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Ángel Domínguez Vega
Oscar González Fernández
Sandra Rosillo
Juan Caro Cordón
Silvia Cayetana Valbuena López
Teresa López-Fernández
Servicio de Cardiología. Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital Universitario La Paz. IdiPAz. Madrid. España
Presentación del caso
Se trata de un varón de 61 años que en el año 2008 fue sometido a cirugía de revascularización miocárdica y de reparación mitral y tricúspide, así como ligadura de orejuela izquierda. Cuenta, además, con historia de fibrilación auricular crónica para la que recibía tratamiento con warfarina (por alergia al acenocumarol) hasta que tuvo un episodio de sangrado digestivo bajo, por diverticulosis colónica, que conllevó a un cambio de régimen anticoagulante por heparinas de bajo peso molecular, con una consecuente mala adherencia terapéutica.
Acude al servicio de urgencias por disnea rápidamente progresiva hasta hacerse de reposo. A su llegada se encuentra en fibrilación auricular a 130 lpm, con una saturación basal de oxígeno del 89% y una presión arterial de 100/60 mmHg. Con el diagnóstico de primer episodio de insuficiencia cardíaca descompensada, se decide realizar una ecocardiografía transtorácica que objetiva disfunción biventricular severa no conocida (Vídeo 1) y una insuficiencia mitral excéntrica de difícil valoración. Con la sospecha de taquimiocardiopatía se programa una ecocardiografía transesofágica para descartar la presencia de trombos intracavitarios y reevaluar el grado de insuficiencia mitral, previamente a la realización de una cardioversión eléctrica. El Vídeo 2 muestra la imagen tridimensional de la plastia mitral desde la perspectiva auricular. Se aprecia un engrosamiento del anillo posterior (Vídeo 2, Figura 1), así como la sutura de ligadura de la orejuela izquierda. La imagen con color (Vídeo 3, Vídeo 4, Figura 2) muestra una insuficiencia mitral excéntrica de grado severo (planimetría de la vena contracta de 0,45 cm2). En la exploración de la aurícula derecha se aprecia imagen nodular en el interior de la orejuela, cerca de su desembocadura en la aurícula, que corresponde a un trombo de 15 x 18 mm, con base de implantación en la pared anterior de la orejuela (Vídeo 5 y Vídeo 6, Figura 3 y Figura 4).
Se realizó una TC de arterias pulmonares que descartó embolización en la circulación pulmonar, y que confirmó la presencia de una masa redondeada de bordes bien definidos en la aurícula derecha sugestiva de trombo (Figura 5).
Durante el ingreso hospitalario el paciente evolucionó de forma favorable tras controlar la frecuencia cardíaca y optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se ajustó la terapia anticoagulante con enoxaparina mediante controles anti-Xa, siendo dado de alta para seguimiento en consultas de Cardiología.
Estudio por imagen
Conclusión
La incidencia de trombos en aurícula derecha en ecocardiografía es inferior al 1 por 1.000(1, 2), la mayoría descritos como “trombo en tránsito”(3). La formación de trombos in situ suele ser más frecuente en pacientes con coagulopatías o cardiopatías congénitas. Aunque el hallazgo de un trombo en la orejuela derecha es excepcional, es imprescindible explorar esta estructura en pacientes en fibrilación auricular, con anticoagulación subóptima y antecedentes de cirugía tricúspide. En caso de encontrar un trombo en la orejuela derecha se recomienda potenciar la anticoagulación y realizar un seguimiento estrecho(4, 5).
- En un estudio transesofágico destinado a descartar fuente embólica es necesario explorar tanto la orejuela izquierda como la derecha para descartar la presencia de trombos.
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- Schwartzbard AZ, Tunick PA, Rosenzweig BP, Kronzon I. The role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and treatment of right atrial thrombi. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 64-69.