Presentación del caso

Varón de 75 años remitido de otra institución al servicio de cirugía cardiovascular de nuestro centro por infarto de miocardio inferoposterior evolucionado, complicado con shock cardiogénico por insuficiencia mitral severa debida a rotura del músculo papilar posteromedial. En su centro de origen se había realizado una coronariografía en la que se había apreciado tronco coronario, descendente anterior y circunfleja con ateromatosis difusa no significativa y coronaria derecha con lesión excéntrica ostial significativa y con oclusión distal visualizada por circulación colateral heterocoronaria. En la ecocardiografía se aprecia función sistólica preservada con acinesia de cara inferior y posterior y rotura del músculo papilar posteromedial que prolapsa desde el ventrículo a la aurícula izquierda con insuficiencia mitral muy severa dirigida hacia la pared lateral de la aurícula izquierda con efecto Coanda.

Ante esta situación clínica, el paciente pasa de forma emergente a la sala de cirugía, donde se sustituye la válvula mitral por una prótesis biológica y se revasculariza la coronaria derecha con un puente de vena safena a arteria posterolateral. Tras la intervención, el paciente tiene una evolución lenta a la mejoría con retiro progresivo del soporte circulatorio.

Ya en planta, se solicita una ecocardiografía transtorácica de control que encuentra acinesia de la cara inferoposterior y septal con hipocinesia de la cara lateral y una cavidad muy llamativa de 2,8 x 1 cm en la región media de la cara inferior, debida a una solución de continuidad en la pared ventricular con una puerta de entrada de 1,5 cm compatible con pseudoaneurisma/rotura contenida postinfarto. La función sistólica global estaba moderadamente deprimida con FEVI calculada en 40% (Vídeo 1, Vídeo 2 y Figura 1).

Se solicita estudio con cardio-TC para valorar con mayor grado de detalle la lesión y su relación con el bypass recién colocado como preparación a una nueva cirugía. Se realiza una adquisición helicoidal con sincronización retrospectiva con equipo de 64 cortes tras administración de contraste yodado con posteriores reconstrucciones multiplanares y volumétricas en múltiples fases cardíacas, encontrando una rotura contenida en el segmento medio de la cara inferior del ventrículo izquierdo de 19 mm de diámetro que da lugar a un pseudoaneurisma, que presenta movimiento sistólico paradójico abombando hacia pericardio en sístole y disminuyendo en profundidad en diástole (Vídeo 3, Vídeo 4 y Figura 2).

La cardio-TC mostró además que el bypass de safena a la posterolateral tiene un recorrido que pasa muy cerca (a menos de 1 cm) del borde posterior del defecto miocárdico (Figura 3).

Tras valorar con cuidado la situación clínica del paciente, se decide reintervenir para corregir el defecto. La cirugía no tuvo complicaciones y el paciente pudo ser dado de alta tras haber sobrevivido a un infarto de miocardio con dos complicaciones mecánicas.

Estudio por imagen

Vídeo 1. Vista de cuatro cámaras con alteraciones en la motilidad lateral y apical.

Vídeo 2. Vista de dos cámaras en donde se aprecia pseudoaneurisma en tercio medio de cara inferior con movimiento sistólico paradójico del mismo.

Figura 1. Vista de dos cámaras en diástole (A) y sístole (B) del pseudoaneurisma en cara inferior.

Vídeo 3. Imagen de eje corto, funcional de cine con cardio-TC del ventrículo izquierdo.

Vídeo 4. Imagen de eje largo de dos cámaras, funcional de cine con cardio-TC del ventrículo izquierdo.

Figura 2. Reconstrucción volumétrica de la cavidad ventricular izquierda del VI. En esta imagen se ve el “molde” del relleno de contraste en orientación frontal (A) y lateral (B). Esta imagen demuestra de forma muy evidente la morfología del pseudoaneurisma ventricular (flechas).

Figura 3. Reconstrucción volumétrica cardíaca con cardio-TC. A: la imagen volumétrica muestra la relación estrecha entre el bypass de safena (flechas) y la cavidad del pseudoaneurisma; B: la segmentación de las estructuras hace aún más sencillo valorar la relación anatómica.

Discusión

El pseudoaneurisma ventricular fue descrito en 1797 por Corvisart. Posteriormente en 1967, Roberts y Morrow hacen una primera revisión de la literatura acerca del tema⁽¹⁾. La ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo es una complicación catastrófica del infarto agudo de miocardio que ocurre aproximadamente en el 4% de los pacientes con síndrome coronario agudo y en cerca del 23% de los pacientes con muerte súbita⁽²⁾.

La causa más frecuente de pseudoaneurismas es el infarto agudo de miocardio seguido por la cirugía cardiaca, trauma e infección. El infarto inferior suma más casos (aproximadamente el doble) que el anterior⁽³⁾. Una de las explicaciones de este fenómeno puede ser que los pseudoaneurismas en cara anterior son más susceptibles de rotura y descenlace fatal por lo que su diagnóstico hallazgo es generalmente postmortem. Los síntomas reportados más frecuentemente son disnea y dolor torácico pero hasta en 10% de los pacientes pueden ser asintomáticos. La auscultación y los cambios electrocardiográficos ayudan poco ya que las alteraciones son inespecíficas.

Los pseudoaneurismas casi siempre son detectados de manera incidental por ecocardiografía u otras modalidades de imagen. El principal reto diagnóstico es diferenciar entre aneurisma (cavidad con pared formada por miocardio o cicatriz de infarto) y pseudoaneurisma (cavidad contenida por restos de trombo y pericardio sin tejido miocárdico apreciable). El criterio clásico es comparar el diámetro del cuello con el diámetro máximo de la cavidad producida por la lesión. Cuando el cuello es más pequeño que la cavidad el diagnóstico se debe orientar a pseudoaneurisma, mientras que cuando el cuello del defecto es mayor o igual al diámetro de la cavidad se debe pensar en un aneurisma⁽⁴⁾. Sin embargo, este crtierio tiene muchas limitaciones muchas veces el diagnóstico definitivo se hace por el patólogo al comprobar la composición de los restos de la pared de la cavidad.

Aunque existen reportes de supervivencia hasta por 6 años⁽⁵⁾, la recomendación soportada en la actualidad es la corrección quirúrgica por la alta posibilidad de ruptura que se produce en hasta un 30-45% de los pacientes. Además, es frecuente que el pseudoaneurisma se asocie con la aparición de trombos⁽⁶⁾ por lo que puede haber embolias sistémicas hasta en el 13 % de los pacientes⁽⁷⁾. Los pacientes que son llevados a cirugía presentan una tasa de mortalidad entre el 10-23% comparado con la mortalidad de los no operados del 48%⁽⁸⁾.

Conclusión

El pseudoaneurisma ventricular es una complicación infrecuente del infarto. Se debe tener una alta sospecha diagnóstica en aquellos pacientes con infartos extensos y evolucionados, especialmente de cara inferior por lo inespecífico de sus síntomas. El ecocardiograma y, en casos seleccionados, las imágenes multimodalidad, permiten valorar las características de la lesión y dan herramientas al cirujano acerca del abordaje y estimación del riesgo quirúrgico. A pesar de ser una complicación con una alta tasa de mortalidad, su detección precoz da una oportunidad de reevaluar y tratar a los pacientes antes de que aparezcan las complicaciones.

1. Roberts WC, Morrow AG. Pseudoaneurysm of the left ventricle: An unusual sequelae of myocardial infarction and rupture of the heart. Am J Med 1967; 43: 639e644.
2. Pollak H, Nobis H, Miczoc J. Frequency of left ventricular free-wall ruptures complicating acute myocardial infarction since the advent of thrombolysis. Am J Cardiol 1994; 74: 184-186.
3. Dogan K, Demirci S, Tavli L, Buken B. Pseudoaneurysm originating from the left ventricle aneurysm: An autopsy case and Review of literature. Journal of forensic and legal medicine 2013; 20: 941-943.
4. Gatewood RP, Nanda NC. Differentiation of left ventricular pseudoaneurysm from true aneurysm with two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1980; 46: 869-878.
5. Hurst CO, Fine G, Keyes JW. Pseudoaneurysm of the heart. Report of a case and review of literature. Circulation 1963; 28: 427e436.
6. Moreno R, Gordillo E, Zamorano J, et al. Long term outcome of patients with postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Heart 2003; 89: 1144e1146. Natarajan MK, Salerno TA, Burke B, et al. Chronic false aneurysms of the left ventricle: management revisited. Can J Cardiol 1994; 10: 927e931.
7. Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. JACC 1998; 32 (3): 557-561.