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Con la colaboración de Grupo CTO

Cierre percutáneo de dehiscencias (leaks) periprotésicas

Se presenta el caso de una paciente añosa, con enfermedad mitroaórtica y endocarditis mural y mitral que requirió reemplazo mitroaórtico con prótesis biológicas, evolucionando con insuficiencia cardíaca de difícil manejo secundaria a dehiscencias paravalvulares de prótesis mitral. La ecocardiografía transesofágica tridimensional (ETE 3D) permitió caracterizar adecuadamente los defectos y guiar el cierre de los mismos en esta paciente de alto riesgo quirúrgico.

Revista original

Puede ver el contenido de la revista original en este enlace

Autores
Cynthia Kudrle*
Pablo Sorensen**
José A Álvarez***
Sciegata, Alberto****
Osvaldo Daniel Manuale*****

* Sección Ecocardiografía. Hospital Británico de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina
** Médico de Planta. Servicio de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina
*** Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Hospital Británico de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina
**** Servicio de Hemodinamia. Hospital Nacional de Pediatría J. P. Garrahan. Servicio de Hemodinamia pediátrica Hospital Británico. Hospital Alemán y Sanatorio Mater Dei. Buenos Aires. Argentina
***** Servicio de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina

Presentación del caso

Mujer de 82 años, hipertensa, con antecedente de valvulopatía mitroaórtica con función sistólica ventricular izquierda conservada. Presenta endocarditis por Streptococcus bovis, con compromiso mural de aurícula izquierda y de anillo mitral posterior (Vídeo 1), que requirió reemplazo valvular mitral y aórtico con prótesis biológicas por insuficiencia cardíaca, tras completar tratamiento antibiótico. Precisó reintervención por sangrado posquirúrgico y presentó fibrilación auricular y fiebre con urocultivos y hemocultivos positivos para Escherichia coli, por lo que recibió tratamiento antibiótico, habiéndose descartado vegetaciones por ETE.

Tras el alta hospitalaria evoluciona con insuficiencia cardíaca y soplo regurgitante mitral, diagnosticándose leak periprotésica con regurgitación grave por ecocardiografía transtorácica.

La ecocardiografía transesofágica permitió confirmar la presencia de dos leaks (Vídeo 2, cortes ortogonales). Por el alto riesgo quirúrgico que presenta la paciente se decide intentar el cierre percutáneo. El procedimiento se realiza 5 meses tras la cirugía, con hemocultivos de control negativos. Se utiliza la vía anterógrada, intentando atravesar el foramen oval inicialmente (Vídeo 3), pero debiendo realizarse punción transeptal. El Vídeo 4 muestra el intento de cateterismo por ETE 3D en tiempo real de uno de los defectos, que fue dificultoso debido a la grave dilatación de la aurícula izquierda. Se procede luego a la progresión del primer dispositivo (Amplatzer® Occluder II, aunque el Plug III se considera el dispositivo ideal para este tipo de defectos, Vídeo 5 y Vídeo 6)(1) y su liberación (Vídeo 7).

Posteriormente se procede al cateterismo del segundo defecto (Vídeo 8), que fue más sencillo al tener la referencia del dispositivo implantado. El Vídeo 9 muestra cómo se progresa el segundo dispositivo y el Vídeo 10 la posición final de ambos dispositivos correctamente implantados.

Explorando con Doppler color se puede observar una leve insuficiencia residual (Vídeo 11), por lo que el procedimiento se consideró exitoso.

La paciente evoluciona con mejoría clínica y disminución de requerimiento de diuréticos. La ecocardiografía transesofágica de control realizada 2 meses después mostró insuficiencia periprotésica de grado moderado (Vídeo 12).

Estudio por imagen

Vídeo 1. ETE 3D: Vista de válvula mitral desde aurícula izquierda: vegetaciones murales en aurícula izquierda con extensión al anillo, e imágen de cuerda rota.

Vídeo 2. ETE vista medioesofágica: cortes ortogonales donde se visualizan los dos leaks perirotésicos.

Vídeo 3. ETE 3D: Vista desde aurícula derecha observando catéter intentando atravesar el foramen oval.

Vídeo 4. ETE 3D: Vista desde aurícula izquierda, se observa catéter intentando atravesar el primer defecto.

Vídeo 5. ETE 3D: catéter atravesando uno de los leaks.

Vídeo 6. ETE: Progresión del primer dispisitivo a través del defecto.

Vídeo 7. ETE 3D: Ubicación del segundo dispositivo previo a su liberación.

Vídeo 8. ETE 3D: Catéter atravesando el segundo defecto, en proximidad del primer dispositivo colocado.

Vídeo 9. ETE 2D: Progresión del segundo dispositivo.

Vídeo 10. ETE 3D: Resultado final con ambos dispositivos implantado.

Vídeo 11. ETE 2D: exploración por Doppler color, observando leve regurgitación residual peridispositivo.

Vídeo 12. ETE 2D 2 meses post cierre: evidencia regurgitación peridispositivos de grado moderado.

Conclusión

La dehiscencia periprotésica es una complicación poco frecuente, pero con significativas consecuencias clínicas, principalmente insuficiencia cardíaca y anemia hemolítica. (1,2,3)

El cierre percutáneo de dehiscencias periprotésicas es un procedimiento seguro, pero técnicamente reservado para pacientes de alto riesgo quirúrgico. Tiene aceptables resultados a corto plazo, pero en muchos casos se necesitarán nuevas intervenciones(1,5). La ecocardiografía tridimensional permite una mejor caracterización del defecto y facilita la guía del procedimiento, disminuyendo los tiempos de realización del mismo. (1,3,4,5)

Ideas para recordar
  • Procedimiento destinado a pacientes de alto riesgo quirúrgico.
  • La ETE 3D facilita la guía del procedimiento.
  • Se considera éxito terapéutico la disminución en al menos un grado de insuficiencia.
  • Complicaciones: anemia hemolítica, interferencia con discos protésicos, requerimiento de reintervención.
  • La ecocardiografía tridimensional permite una mejor caracterización del defecto y facilita la guía del procedimiento, disminuyendo los tiempos de realización del mismo.

Bibliografía

  1. Kliger C, et al. Review of surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure. Eur Heart J 2013; 34 (9): 638-649.
  2. Sorajja P, Cabalka AK, Hagler DJ, Rihal CS. Percutaneous repair of paravalvular prosthetic regurgitation. Acute and 30 day outcome in 115 patients. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 314-321.
  3. García-Borbolla Fernández R, et al. Cierre percutáneo de las dehiscencias periprotésicas mitrales. ¿La alternativa a una cirugía de alto riesgo? Rev Esp Cardiol 2009; 62: 438-441.
  4. Zamorano JL, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J 2011; 32: 2.189-2.214.
  5. Sánchez-Recalde A, et al. Immediate and mid-term clinical course after percutaneous closure of paravalvular leakage. Rev Esp Cardiol 2014; 67 (8): 615-623.

Información adicional

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