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Virginia Ruiz Pizarro*
Julián Palacios Rubio*
Juan Carlos Gómez Polo*
Pedro Martínez Losas*
Ana Bustos García de Castro**
José Juán Gómez de Diego*
* Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España
** Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España
Presentación del caso
Varón de 18 años, fumador de 20 cigarrillos al día, en tratamiento con isotretinoína por acné vulgaris, es trasladado a urgencias por presentar dolor torácico de tipo quemazón, no irradiado, sin disnea, ni cortejo vegetativo. En el electrocardiograma se aprecia ascenso del segmento ST en cara inferior y V5-V6 y descenso del ST en V1-V4 (Figura 1). Se realiza una ecocardiografía portátil evidenciándose VI dilatado, con FEVI moderadamente deprimida y acinesia de caras inferior, posterior y lateral.
Tras administrar 300 mg de carga de ácido acetilsalicílico y 180 mg de ticagrelor, se realiza una coronariografía emergente, que muestra oclusión trombótica aguda de la arteria circunfleja en su segmento proximal (Vídeo 1) con abundante contenido trombótico, sin aparente placa ulcerada, tras examen con imagen intracoronaria, que se trata con tromboaspiración e implante de dos stents bioabsorbibles, con buen resultado angiográfico final (Vídeo 2). También presenta aclaramiento sugerente de trombo a nivel de la DA distal, que es ya un vaso de escaso calibre, por lo que se decide tener una actitud conservadora y realizar tratamiento con abciximab.
Tras la coronariografía el paciente queda asintomático, sin dolor torácico, ni nuevos cambios electrocardiográficos. Durante su ingreso se mantuvo clínicamente estable, sin eventos arrítmicos en la telemetría salvo alguna taquicardia ventricular no sostenida en las primeras horas tras la revascularización, sin objetivarse tampoco datos de insuficiencia cardíaca. El análisis de tóxicos fue negativo. El perfil lipídico y glucémico son normales.
Ya en la planta del servicio de cardiología, se solicita una ecocardiografía reglada (Vídeo 3, Vídeo 4 y Vídeo 5) que muestra un ventrículo izquierdo de tamaño normal, con acinesia inferior, posterior y lateral. El miocardio acinético se encuentra muy engrosado y con ecogenicidad aumentada, con una imagen que sugiere edema miocárdico importante. La función ventricular se encuentra moderadamente reducida con FEVI calculada en 40% por Simpson biplano.
En la resonancia magnética cardíaca se aprecian alteraciones similares a las encontradas en la ecocardiografía, con acinesia lateral e inferoposterior evidente en las secuencias de cine (Vídeo 6 y Vídeo 7). Además, en las imágenes de la secuencia de sangre negra potenciada en T2 realizadas para buscar edema se observa un engrosamiento marcado de la zona infartada y un defecto de perfusión central en forma de semiluna, rodeado de una zona hiperintensa con patrón compatible con hemorragia intramiocárdica y edema circundante (Figura 2). En las secuencias de realce tardío se observa una línea blanca muy bien definida de captación de gadolinio subepicárdica en la cara inferior y lateral que bordea una región amplia del miocardio de color oscuro similar al del miocardio sano del septo. Esta región corresponde a una zona muy amplia de obstrucción microvascular (Figura 3).
El paciente evolucionó favorablemente. En una consulta de revisión a los 2 meses tras el evento se solicitó una nueva ecocardiografía que mostró un ventrículo gravemente dilatado con función sistólica moderadamente disminuida (FEVI del 45%), con acinesia y adelgazamiento parietal lateral y posterior medio y basal, con discreta expansión diastólica (Vídeo 8 y Vídeo 9). También presenta hipocinesia inferior y septal basal posterior. La afectación de la cara posterior es especialmente marcada, como se ve en el estudio de strain regional (Vídeo 10).
Estudio por imagen
Discusión
La angioplastia primaria ha supuesto una significativa reducción de la mortalidad por infarto de miocardio y una mejora del pronóstico a largo plazo de estos pacientes(1). No obstante, dos elementos siguen planteando cuestiones importantes: el daño por reperfusión y la obstrucción microvascular, que en su grado más avanzado conduce a hemorragia intramiocárdica. La fisiopatología que se halla detrás de estas lesiones es poco conocida, con un probable origen multifactorial compuesto por embolización distal, vasoespasmo, daño y disrupción endotelial con edema y, si hay progresión, extravasación de hematíes y trasformación hemorrágica(2). Estos hallazgos son predictores de remodelado negativo y ausencia de recuperación funcional en la evolución del miocardio reperfundido(3). Por tanto, la RM puede ser útil en la valoración de los pacientes tras la reperfusión, ya que la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto medidos por cardio-RM dan información pronóstica adicional a la obtenida por variables clínicas, angiográficas o ecocardiográficas en cuanto a eventos cardiovasculares adversos(4).
Conclusión
La obstrucción microvascular y la hemorragia intramiocárdica, cuya presencia se puede detectar fácilmente con resonancia magnética, es una complicación frecuente después de la reperfusión miocárdica y un predictor independiente de remodelado ventricular izquierdo adverso.
- La obstrucción microvascular y la hemorragia intramiocárdica son complicaciones posibles tras un IAMCEST.
- La obstrucción microvascular es una causa frecuente de interpretación incorrecta de las imágenes de realce tardío.
- Predicen peor pronóstico a largo plazo.
- Son fácilmente valorables por resonancia magnética cardíaca.
Bibliografía
- Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Miocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673-679.
- Carrick D, Haig C, Ahmed N, et al. Myocardial hemorrhage after acute reperfused ST-segment—elevation myocardial infarction: Relation to microvascular obstruction and prognostic significance. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9: e004148.
- Ganame J, Messalli G, Dymarkowski S, et al. Impact of myocardial haemorrhage on left ventricular function and remodelling in patients with reperfused acute myocardial infarction. European Heart Journal 2009; 30: 1.4401.449.
- Eitel I, de Waha S, Wöhrle J, et al. Comprehensive Prognosis Assessment by CMR Imaging After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 64 (12): 1.217-1.226.