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Con la colaboración de Grupo CTO

Resonancia Magnética Cardíaca en la Miocardiopatía Hipertrófica: Un paso más allá del diagnóstico

La miocardiopatía hipertrófica es la enfermedad genética más frecuente en el mundo. Ha sido asociada con la muerte súbita en uno de cada tres personas jóvenes y deportistas. Su diversidad fenotípica fue estudiada por la ecocardiografía durante años.

La resonancia magnética nos brinda otra visión de esta patología. El estudio de las diferentes hipertrofias, fibrosis, edema miocárdico, el disarray de fibras y cambios morfológicos que ocurren antes de la hipertrofia ventricular son algunos de los aportes que nos brinda el método. La utilización de estos hallazgos hará en un futuro cercano más correcta la toma de decisiones para una prevención primaria en estos pacientes.

Revista original

Puede ver el contenido de la revista original en este enlace

Autor
Ricardo Oscar Obregón

Jefe de área de Resonancia Magnética Cardiovascular. Servicio de Ecocardiografía y Doppler. Instituto de Cardiología de Corrientes. Argentina.

Introducción

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad hereditaria más frecuente en el mundo con una prevalencia de 1:500 nacidos vivos, teniendo como rasgos principales su diversidad fenotípica, disímiles cursos clínicos y sobre todo, diferentes pronósticos(1). En la actualidad es considerada la principal causa de muerte en individuos jóvenes y atletas(2) siendo de vital importancia su diagnóstico precoz, tipificación y seguimiento por métodos no invasivos.

Los rasgos característicos de la MCH son la hipertrofia ventricular (HV) inapropiada con pérdida de la función diastólica, fibrosis intramiocárdica, disarray de fibras, alteración de la microvasculatura con obstrucción dinámica o no del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI)(3). A pesar de contar con múltiples características, el diagnóstico primario de la MCH se fundamenta en la demostración del aumento del espesor parietal por cualquier método de imágen (ecografía, resonancia magnética o tomografía computada). El método por excelencia para el diagnóstico clínico de la MCH es la ecocardiografía Doppler y últimamente la resonancia magnética cardíaca (RMC). Esta revisión se centrará en las utilidades de la RMC para evaluar esta patología (Tabla 1).

Técnica
Secuencias
Utilidad clínica

Evaluación de hipertrofia ventricular

T1,T2, Eco de gradiente (cine)

Diagnóstico, clasificación, pronóstico. Signos indirectos: Criptas, longitud valva anterior de la mitral, MHC apical. Mala implantación de músculos papilares

Obstrucción del TSVI

T1,T2, Eco de gradiente (cine), Contraste de fases

Pronóstico, evalúa mecanismos de la obstrucción

Fibrosis miocárdica

T1 inversion recóvery con Gadolinio (contraste tardío)

Sin fibrosis o menor 5% sin riego. Mayor del 20% pronostica MS e IC.

Edema miocárdico

T2 y T2*

Define la agudeza del cuadro y el grado compromiso miocárdico

Enfermedad microvascular

Perfusión del primer pasaje

Isquemia microvascular, generalmente sub-endicárdica en las áreas de mayor hipertrofia.

Matríz extracelular de colágeno

T1 mapping con contraste de Gadolinio

Magnitud de la matriz extracelular de colágeno, para diferenciar la MCH de las fenocopias

Tabla 1. Cuadro de resumen de las utilidades de la RMC. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico de la MCH se exige la presencia de aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo o derecho que no se pueda explicar por condiciones de carga anómalas(4-5). En los adultos se requiere un espesor parietal ≥ 15 mm en cualquier segmento ventricular, aunque podrían aceptarse espesores menores (de 13 a 14 mm) cuando otros datos indican fuertemente la presencia de MCH o cuando es el ápex ventricular el que está comprometido(6).

Por otro lado, en sujetos en los que se ha detectado un gen familiar de MCH, se les puede exigir espesores parietales menores a 15 mm para hacer el diagnóstico, pues estos podrían tener una expresión fenotípica menor o inclusive no tener hipertrofia ventricular. En estos pacientes la RMC es superior a la ecocardiografía para hacer el diagnostico de MCH(7).

Hipertrofia ventricular izquierda

Se considera como hipertrofia ventricular el aumento de la masa por aumento del número y/o el tamaño de los miocitos, reflejado en un aumento del espesor parietal de los ventrículos. Para evaluar la presencia de HV, la ecografía transtorácica es el primer método de screening utilizado, seguido por la RMC que ocupa un lugar destacado en el estudio de esta patología, actualmente considerada gold-standard para la evaluación de la masa, volúmenes y función bi-ventricular(8). El valor de la RMC se potencia en aquellos casos donde la ecocardiografía es dificultosa, pudiendo visualizar bien la cara lateral y el ápex ventricular, regiones donde la ecografía tiene problemas técnicos. Esto lo demuestra Rickers y col. al comparar los hallazgos de la RMC vs. la ecocardiografía estudiando 48 pacientes con sospecha de MCH y observando que en tres pacientes (6%) el eco no pudo ver el espesamiento parietal patológico a pesar de tener gran hipertrofia en la cara anterolateral, uno de 20 mm y dos 17 mm correctamente diagnosticados por la RMC(9). Si bien la ecocardiografía ha intentado mejorar estos aspectos de visualización con el uso de contraste(10) su utilización no es habitual debido a problemas de disponibilidad y coste.

La presencia de HVI con predominio septal es lo habitual, pero en el 12% de los pacientes las hipertrofias ventriculares son "localizadas" comprometiendo uno o dos segmentos ventriculares, generalmente la cara antero lateral, septum posterior o ápex del ventrículo izquierdo(11,12). La MCH que cursan con engrosamiento parietal localizado no presentan necesariamente aumento de la masa ventricular global.

Un tipo especial de MCH es el denominado miocardiopatía hipertrófica apical. Este tipo de hipertrofia fácilmente diagnosticada por RMC, fue descrita por primera vez en Japón por Sakamoto(13) y Yamguchi(14) y se caracteriza por grandes ondas T negativas en el electrocardiograma con aumento del espesor parietal del ápex ventricular ≥15mm (entre 12-15 mm) y con una relación mayor a 1.5 con respecto a la cara posterior del ventrículo. Con una mortalidad anual menor al 0.1%, no asociada a muerte súbita y con una sobrevida del 95% a los quince años, se coloca en un espectro clínico relativamente más benigno que el resto de las MCH(15).(Video 1).

Vídeo 1. RMC secuencias de cine RMC donde se observan en cuatro pacientes diferentes grados de hipertrofias apicales. Todas los pacientes presentaban cambios en el electrocardiograma sugestivos de cardiopatía isquémica. Los grados menores (las primeras imágenes de la izquierda) mostraron un comportamiento progresivo en el tiempo, la última imagen de la derecha fue catalogada en primer momento como una miocardiopatía restrictiva por la ecocardiografía.

Fibrosis miocárdica

La fibrosis miocárdica se puede estudiar con RMC por medio de la captación tardía de gadolinio y es un factor de riesgo independiente prácticamente en cualquier patología(16,17). El mecanismo del realce tardío de gadolinio en la MCH es diferente al observado en el infarto de miocardio. En el infarto la captación se debe a un aumento del volumen de distribución del contraste por rotura de las membranas plasmáticas, mientras que en la MCH la concentración del contraste se debe a una expansión del espacio extracelular del miocardio(18).

En la MCH la presencia del contraste tardío en el miocardio aumenta 2.92 veces el riesgo de muerte súbita y 5.68 veces la probabilidad de muerte e insuficiencia cardíaca como lo demuestra un estudio con 1063 pacientes seguidos por más de tres años(19). Cuando observamos una hipertrofia ventricular de menor magnitud, pero segmentaria, la presencia de fibrosis puede tomarse como un signo confirmatorio de esta miocardiopatía. (Video 2) Para el análisis de la captación del Gadolinio solo basta comparar la intensidad de la señal en el territorio hipercaptante con la intensidad en otro territorio miocárdico sin captación del contraste(20). La cuantificación porcentual de la fibrosis en relación con la masa total, es pronostica de muerte súbita, como lo publicaron Chan y Co.(21) Si el porcentaje de fibrosis está entre el 1 y el 5% no se ha observado aumento en el riesgo de muerte súbita en el seguimiento. Pero si el porcentaje de fibrosis es mayor, el riesgo de muerte súbita aumenta un 40% cada 10% de aumento de la fibrosis miocárdica. Un porcentaje mayor al 20% de fibrosis aumentó tres veces el riesgo de muerte súbita. En los pacientes considerados de "bajo riesgo" por los criterios clásicos, la presencia de 15% de fibrosis es la línea de corte que empieza a agregar un mal pronóstico a los mismos (Video 3).

Vídeo 2. Imagen de RMC. Izquierda, cine RMC en corte de cuatro cámaras donde se aprecia una HVI apical de 14 mm. Derecha, secuencia de inversion recovery, mostrando captación de contraste tardío de Gadolinio, donde se aprecia captación del contraste en la región apical del ventrículo izquierdo (flecha). En este caso la captación del contraste en la región hipertrófica confirma el diagnóstico.

Vídeo 3. Imagen de la izquierda, se observa una secuencia de cine RMC con Gadolinio, en eje corto con una importante HVI que compromete todo el septum interventricular. La cara lateral no se observa comprometida. Imagen de la derecha, con secuencia de doble inversion recovery cuantificando los parches de fibrosis (remarcadas en blanco) coincidentes con las segmentos más hipertróficos, en este caso los la fibrosis comprometía el 5% de la masa total del miocardio. Estos parches ya se insinuaban en las imágenes de la izquierda.

La fibrosis observada en la MCH compromete habitualmente a los segmentos hipertróficos, ubicándose en el miocardio intramural y focalmente en los puntos de inserción entre los ventrículos derecho e izquierdo(22). (Figuras 1, 2 y 3)

Figura 1. Imagen de RMC, izquierda secuencia de cine RMC con Gadolinio donde se observa una HVI septal severa insinuándose una captación intramiocardica del contraste. Derecha, secuencia de doble inversion recovery para análisis del contraste tardío, donde se puede observar los parches de fibrosis miocárdica en el septum interventricular (Flechas

Figura 1. MCH septal asimétrica con fibrosis miocárdica. Imagen de cardio-RM. A: secuencia de cine con gadolinio donde se observa una HVI septal grave insinuándose una captación intramiocárdica del contraste; B: secuencia de doble inversion recovery para el análisis del contraste tardío, donde se puede observar los parches de fibrosis miocárdica en el septum interventricular (flechas).

Figura 2. Izquierda, secuencia de T1 doble inversion recovery, en eje corto del corazón con captación precoz difusa del contraste (edema) con una típica y puntual hipercaptación en la unión de ambos ventrículos (flechas). Derecha, contraste tardío donde solo puede distinguirse la fibrosis puntual plexiforme demarcada con la flecha.

Figura 2. Izquierda, secuencia de T1 doble inversion recovery, en eje corto del corazón con captación precoz difusa del contraste (edema) con una típica y puntual hipercaptación en la unión de ambos ventrículos (flechas). Derecha, contraste tardío donde solo puede distinguirse la fibrosis puntual plexiforme demarcada con la flecha.

Figura 3. Imagen de RMC con secuencia de T1 con doble inversion recovery, con contraste tardío de Gadolinio, se puede observar el ventrículo izquierdo en su eje largo (izquierda) y en el cuatro cámaras (derecha), en la imagen de la izquierda la cara anterior del ventrículo presenta hipercaptación miocárdica difusa del contraste y en la cara inferior imágenes hipercaptantes compatibles con criptas miocárdicas (flechas finas) y captación difusa en la cara anterior (flecha gruesa) habitualmente vistas en la MCH. En la imagen de la derecha, en corte de cuatro cámaras, se observa la hipercaptación difusa en la cara lateral del ventrículo.

Figura 3. Imagen de RMC con secuencia de T1 con doble inversion recovery, con contraste tardío de Gadolinio, se puede observar el ventrículo izquierdo en su eje largo (izquierda) y en el cuatro cámaras (derecha), en la imagen de la izquierda la cara anterior del ventrículo presenta hipercaptación miocárdica difusa del contraste y en la cara inferior imágenes hipercaptantes compatibles con criptas miocárdicas (flechas finas) y captación difusa en la cara anterior (flecha gruesa) habitualmente vistas en la MCH. En la imagen de la derecha, en corte de cuatro cámaras, se observa la hipercaptación difusa en la cara lateral del ventrículo.

Rudolph y col. utilizando esta técnica de realce de gadolinio estudiaron a 440 pacientes pudiendo "diferenciar" la HVI secundaria a hipertensión arterial, estenosis aortica, o MCH. En este estudio encontraron fibrosis miocárdica en el 50%, 62%, y 72% de las patologías respectivamente(23). La fibrosis en las estenosis aorticas fue difusa y se asoció a mayores volúmenes ventriculares, mientras que en las MCH la fibrosis tuvo un típico patrón de distribución en parches con ventrículos normales o pequeños. El mayor grado de fibrosis no se correlacionó con la OTSVI. Es interesante observar cómo la MCH produce fibrosis miocárdica sin tener alteraciones de la carga, esta pérdida de dependencia de la carga queda subrayada en la fibrosis observada en la miocadiopatía hipertrófica apical(24). Moon y col. han sugerido que existe una predisposición genética para desarrollar fibrosis miocárdica en esta patología, encontrando una asociación de entre fibrosis y ciertas mutaciones de la troponina I(25).

La "fibrosis miocárdica difusa" (Video 4) es más difícil de evaluar por la imposibilidad de comparar dos territorios "diferentemente" comprometidos. Para estudiar este tipo de fibrosis se han creado secuencias especiales de resonancia denominadas "T1 mapping", con las que es posible hacer una aproximación a la estructura del miocardio y estimar el volumen de la matriz extracelular(26). En las HVI verdaderas esta matriz aumenta proporcionalmente al aumento del musculo cardíaco, mientras que en las miocadiopatías infiltrativas la matriz extracelular aumenta de forma desproporcionada, causando espesores parietales elevados sin una HVI real y estos cambios pueden ser diferenciados por el T1 mapping. Su análisis se realiza en imágenes basales y posterior a la inyección de contraste de gadolinio, obteniéndose valores "netos" del acortamiento en los tiempos de T1, siendo diferentes a los del miocardio normal.

Vídeo 4. Paciente de 48 años con antecedentes de MS con un cardiodesfibrilador implantado. Izquierda, imagen de cine RMC mostrando la HVI severa y los artefactos lineales en la región superior de la imagen provocados por el marcapasos. Se puede observar además el catéter ubicado en el ventrículo derecho. Derecha, se observa RMC doble inversion recovery evaluando el contraste tardío, donde se puede observar la dificultad para estimar el porcentaje de fibrosis cuando esta tiene una distribución "difusa", el software de cuantificación solo marco un 5% de fibrosis neta (áreas marcadas), no evaluándose la "fibrosis difusa" en un paciente de real alto riesgo.

Obstrucción del tracto de salida del VI

La OTSVI en reposo o provocado está presente en más del 70% de los pacientes con MCH, y es un marcador de mal pronóstico(27). El eco Doppler es actualmente el método que mejor estudia este fenómeno. La RMC también puede estimar las velocidades en el TSVI, pero su mayor contribución es la valoración de los mecanismos por los que la válvula mitral y su aparato sub-valvular causan esta obstrucción.

En un principio, se consideró que la causa de la OTSVI era el engrosamiento del septum basal o medial que provocaba una aceleración del flujo con succión de valva anterior de la mitral y/o las cuerdas tendinosas (efecto Venturi). Si bien esto en parte es así, existen otros cambios morfológicos en el aparato mitral ya descriptos por Maron hace más de veinte años(28). Estos han cobrado relevancia al tener un correlato genético en esta patología. Maron y col. demostraron la relación entre la longitud de la valva anterior de la mitral y la OTSVI, teorizando que la mayor longitud de la valva anterior es la primera expresión fenotípica en algunas MCH, pudiendo aparecer aún antes que la hipertrofia ventricular(29). Siguiendo esta línea de investigación Schantz y col. han observado con RMC, que en esta patología existe un compromiso de "ambas" valvas de la mitral, las que presentan una mayor longitud comparándola con la población normal, (28.4 ± 4.9 vs. 25.2 ± 3.6 mm, p = 0.013 y 16.3 ± 3.0 vs. 13.1 ± 2.3 mm <0.0001, respectivamente)(30), a pesar de tener las valvas de mayor tamaño esto no se asoció a una mayor OTSVI.

Otro mecanismo propuesto que favorece la OTSVI en la MCH es la anormal implantación de los músculos papilares que provocan una mala alineación tanto de las cuerdas tendinosas como de la valva anterior de la mitral provocando OTSVI e insuficiencia mitral secundaria. Cuando el genotipo está presente los fenómenos obstructivos pueden ocurrir aún con grados menores de hipertrofia septal(31).

Se debe tener en cuenta que la RMC tiene dificultades para realizar un adecuado análisis de los flujos del tracto de salida ventricular. Los desfasajes intravoxel provocados por los flujos turbulentos en el TSVI provocan una pérdida de señal haciendo dificultosa la cuantificación de las velocidades (Video 5). Además, la provocación de la OTSVI con el ejercicio es muy difícil de realizar durante el estudio de RMC, por esto el eco Doppler continúa siendo el gold-standard para analizar los cambios dinámicos que ocurren en esta patología.

Vídeo 5. Imagen de RMC en secuencias de cine, arriba: eje largo ventricular en diástole y sístole donde se observa la obstrucción del TSVI, flujo turbulento obscuro entre el septum y la anteposición de la valva anterior de la mitral. En la cara postero-lateral se puede observar un área con miocardio no compacto o criptas ventriculares Flechas). Esto se magnifica en las imágenes de abajo, en el eje corto, donde se observa el colapso sistólico de estas trabéculas, mecanismo propuesto para la formación de trombos y posterior embolismos observados en esta patología. (Video 2)

El 90% de las MCH presentan OTSVI, pero entre el 1% al 2% de los pacientes pueden presentar una obstrucción en la porción medioventricular(32). Estos pacientes se caracterizan por tener hiperdinamia en los segmentos mediales del ventrículo y pueden desarrollar aneurismas apicales que pueden ser causas de arritmias y/o trombo apicales (Figura 4). En algunas ocasiones este cuadro puede confundirse con síndrome de Toko-Tsubo pero las imágenes de RMC pueden aclarar el diagnóstico sin mayor dificultad(33).

Figura 4. MCH con estenosis medioventricular con realce tardío del contraste. Cardio-RM en un paciente con MCH que provoca un gradiente medioventricular. A: secuencias de cine en diástole y sístole, respectivamente, donde puede observarse en la segunda imagen la obstrucción medioventricular vista como turbulencia lineal oscura por resonancia (flecha); B: se observa el eje largo ventricular con captación del contraste y la presencia de un aneurisma apical (flecha); C: eje corto con realce tardío con gadolinio donde se aprecian parches de fibrosis en la zona de la HVI, en este caso comprometiendo el 29% de la masa ventricular izquierda, además del adelgazamiento apical del ventrículo con la constitución de un pequeño aneurisma.

Figura 4. MCH con estenosis medioventricular con realce tardío del contraste. Cardio-RM en un paciente con MCH que provoca un gradiente medioventricular. A: secuencias de cine en diástole y sístole, respectivamente, donde puede observarse en la segunda imagen la obstrucción medioventricular vista como turbulencia lineal oscura por resonancia (flecha); B: se observa el eje largo ventricular con captación del contraste y la presencia de un aneurisma apical (flecha); C: eje corto con realce tardío con gadolinio donde se aprecian parches de fibrosis en la zona de la HVI, en este caso comprometiendo el 29% de la masa ventricular izquierda, además del adelgazamiento apical del ventrículo con la constitución de un pequeño aneurisma.

Perfusión miocárdica

Una de las características histopatológicas de la MCH es la presencia de isquemia microvascular(34) que puede ser evaluada con RMC con perfusión miocárdica de primer paso de gadolinio en reposo y estrés(35). Las áreas con déficits de perfusión habitualmente coinciden con las regiones más hipertróficas(36) y no siempre coinciden con los parches de fibrosis(37). La presencia de fibrosis miocárdica puede sobrestimar la alteración microvascular hasta en un 28%(38).

Edema miocárdico

El edema miocárdico se diagnostica con RMC utilizando secuencias de T2. En la MCH las áreas con edema coinciden con las aéreas de fibrosis miocárdica solamente en un 33% de los casos(39). El edema miocárdico has sido atribuido a la isquemia miocárdica por insuficiente desarrollo de la vasculatura coronaria para la magnitud de la hipertrofia ventricular y a alteraciones "propias de la microvasculatura"(40) o a un proceso de inflamación miocárdica(41). No es infrecuente la coexistencia de edema y fibrosis en un mismo territorio miocárdico(42). (Figura 5)

Figura 5. MCH apical con demarcación de fibrosis y edema. Paciente mujer de 46 años, con disnea, cambios de la onda T en la cara anterior del ECG y aumento de la TNT. En el cateterismo se observaron coronarias angiográficamente normales. A: secuencia de T1 de cardio-RM de cuatro cámaras donde se observa hipertrofia apical del ventrículo izquierdo; B: contraste tardío con gadolinio mostrando la captación tardía apical del contraste indicativa de fibrosis; C: secuencia de T2 de cardio-RM donde se observa aumento global de la intensidad de la señal miocárdica con predominio en la cara septal y laterobasal (flechas).

Figura 5. MCH apical con demarcación de fibrosis y edema. Paciente mujer de 46 años, con disnea, cambios de la onda T en la cara anterior del ECG y aumento de la TNT. En el cateterismo se observaron coronarias angiográficamente normales. A: secuencia de T1 de cardio-RM de cuatro cámaras donde se observa hipertrofia apical del ventrículo izquierdo; B: contraste tardío con gadolinio mostrando la captación tardía apical del contraste indicativa de fibrosis; C: secuencia de T2 de cardio-RM donde se observa aumento global de la intensidad de la señal miocárdica con predominio en la cara septal y laterobasal (flechas).

Esta coexistencia se podría explicar como un fenómeno evolutivo continuo, primero aparece la isquemia miocárdica y el edema en su fase aguda, terminando con la necrosis y los parches de fibrosis cicatrizal como se observó en modelos animales(43). El edema demostrado con las secuencias el T2, nos define la agudeza del cuadro clínico, siendo necesario un seguimiento del mismo para no tomar una conducta definitiva sobre un escenario clínico inestable.

Evolución clínica

El curso clínico de la enfermedad puede variar de ser, en la mayoría de los pacientes, un hallazgo metodológico que no afecta la calidad de vida(44,45), hasta ser causante de muerte súbita, insuficiencia cardíaca progresiva o debutar con una fibrilación auricular y accidente cerebrovascular secundario(46,47). Para detectar los pacientes con MCH que tendrán mala evolución se definieron cinco factores de riesgo:

  1. Historia de muerte súbita en un familiar de primer grado.
  2. Sincope de origen desconocido en persona menor de 30 años.
  3. HVI mayor a 30 mm.
  4. Taquicardia ventricular no sostenida en el Holter.
  5. Comportamiento anormal de la tensión arterial en la prueba de esfuerzo. Sin embargo el uso de estos criterios no es muy preciso para definir la implantación de un cardiodesfibrilador, porque solo el 13% de los pacientes recibieron una descarga apropiada del dispositivo, y un 25% de ellos recibieron descargas inapropiadas(48).

Últimos avances en la RMC

Una característica histológica de la MCH es el disarray o desorganización de las fibras miocárdicas observadas sobre todo en los segmentos hipertróficos. Actualmente la RMC, con secuencias denominadas "difusor de tensión" o relaxometría de T1, puede estimar el disarray de fibras y hacer mapas del miocardio para cuantificarlo(49). El valor clínico de estas novedosas imágenes tendrá que estudiarse en el futuro.

El estudio de la deformación miocárdica con el strain y el strain rate es frecuentemente utilizado en ecocardiografía. La RMC fue la impulsora de esta técnica y también puede puede evaluarlo y cuantificarlo. Bogarapu y col. estudiaron el strain con RMC en pacientes pediátricos con MCH observando que las regiones más hipertróficas tenían un menor strain longitudinal y mayor fibrosis. Además, destacaron que un umbral de strain ≤ -12.8 detecta fibrosis miocárdica con una sensibilidad del 91% y un especificidad de 89%(50). Concluyendo que la MCH presenta un strain longitudinal y radial disminuido sobre todo en los territorios con fibrosis miocárdica.

Genotipos, fenotipos y fenocopias

La MCH está asociada a más de 1500 mutaciones genéticas en más de 11 genes mayores que codifican las proteinas sarcoméricas. Genotípicamente es considerada una enfermedad hereditaria autosómica dominante(51,52,53), pero también se la puede encontrar ligada al cromosoma X y en este caso pasar a ser de tipo recesiva siguiendo la línea materna. No es infrecuente encontrar varias mutaciones genéticas en un solo paciente(54).

Existe un grupo de pacientes denominados "genotipos positivos-fenotipos negativos" en los que el fenotipos de la patología todavía no se ha expresados, por lo que suponen todo un desafío diagnóstico. Ho y col. han logrado detectar estos pacientes cuando presentan una fracción de eyección ≥ 68% con una caída en la onda E del anillo mitral(55), la RMC también los puede detectar analizando los cambios morfológicos(56), como son la OTSVI con "mínima" hipertrofia septal, anormalidades en la válvula mitral y músculos papilares(57), o la captación del contraste tardío de gadolinio inclusive antes de que aparezca la HVI. (Figura 6)

Figura 6. Hallazgos secundarios para el diagnóstico de MCH por cardio-RM. A: criptas ventriculares, con alta prevalencia en los pacientes con MCH, asociadas a "genotipo positivo", en ocasiones con "fenotipo negativo"; B: hipertrofia de músculos papilares: hasta 10 mm se consideran normales, pueden dar cambios en el ECG similares a las MCH apicales; C: medición de la valva anterior de la mitral: valores superiores a 26 mm con algún otro hallazgo para MCH ayudan a un diagnóstico positivo ante grados menores de HV; D: hipertrofias ventriculares segmentarias en muchas ocasiones no visualizadas por ecocardiografía. Los pacientes con un genotipo positivo familiar con cualquiera de estos hallazgos por cardio-RM deberán tener un cuidadoso seguimiento debido a la conocida plasticidad fenotípica de la MCH.

Figura 6. Hallazgos secundarios para el diagnóstico de MCH por cardio-RM. A: criptas ventriculares, con alta prevalencia en los pacientes con MCH, asociadas a "genotipo positivo", en ocasiones con "fenotipo negativo"; B: hipertrofia de músculos papilares: hasta 10 mm se consideran normales, pueden dar cambios en el ECG similares a las MCH apicales; C: medición de la valva anterior de la mitral: valores superiores a 26 mm con algún otro hallazgo para MCH ayudan a un diagnóstico positivo ante grados menores de HV; D: hipertrofias ventriculares segmentarias en muchas ocasiones no visualizadas por ecocardiografía. Los pacientes con un genotipo positivo familiar con cualquiera de estos hallazgos por cardio-RM deberán tener un cuidadoso seguimiento debido a la conocida plasticidad fenotípica de la MCH.

En los casos de MHC familiar se puede detectar una mutación genética entre el 60 y 65% de los pacientes. Si no tienen una incidencia familiar la mutación genética se detecta entre el 10 al 50% en los pacientes. Las mutaciones más frecuentemente identificadas ocurren en 2 genes, el MYH7 cadena pesada de beta miosina y MYBPC3 proteína C de unión a miosina. Los sujetos que son genotipo positivo pero con fenotipo negativo tienen un bajo riesgo de muerte súbita, similar al de la población general(58,59).

Existen mutaciones genéticas que provocan cambios en la producción mitocondrial del ATP y no una mutación sarcomérica, desencadenando un fenotipo muy similar a la MCH. A estas patologías se los denomina "fenocopias"(60). Las fenocopias más frecuentes, que imitan a la MCH, son la enfermedad de Fabry caracterizada por deficiencia de la ά-galactosidasa A y la mutación de la subunidad λ2 de la AMP-quinasa, observada entre el 0.5 al 1 % de los pacientes con diagnóstico de MCH. Si bien en la enfermedad de Fabry la HVI es concéntrica debemos diferenciarla de la MCH; en las etapas tardías de esta enfermedad, la RMC puede demostrar fibrosis miocárdica intramural limitada a los segmentos latero basales del ventrículo izquierdo(61). Las secuencias de T1 mapping, que evalúan el volumen extracelular en el miocardio, demostraron que en el Fabry los tiempos de T1 fueron significativamente más cortos pudiendo diferenciar esta patología de otros tipos de HVI(62).

La otra fenocopia que le sigue en frecuencia es amiloidosis sistémica familiar relacionada con la transtiretina. En la RMC la amiloidosis cardíaca se caracteriza por una captación sub-endocárdica de gadolinio(63,64), aunque no siempre tiene esta distribución "típica", cuando la presenta es altamente diagnóstica para amiloidosis. Si la captación del contraste es en parches, deberá analizarse en el contexto clínico del paciente, ya que si se observa la presencia de sustancia amiloidea en otro órgano, puede asumirse, en forma reversa, que estamos en presencia de una amiloidosis cardíaca65.

Existen otras fenocopias como la enfermedad de Danon, Pompe, Leopard y Noonan pero de menor incidencia clínica, no profundizaremos en estas patologías porque su análisis excedería los alcances de esta revisión(66).

Ideas para recordar
  • El primer método para el estudio de la MCH es eco Doppler, la RMC ayuda a cuantificar HV, definir el diagnóstico cuando el eco no es concluyente, evaluar la verdadera magnitud de la HV y fibrosis.
  • Una HV mayor a 30 mm en cualquier ubicación del VI predice mal pronóstico al paciente.
  • La ausencia de fibrosis define un paciente de bajo riesgo. La fibrosis miocárdica menor al 5% el riesgo no es significativo, si la fibrosis compromete más del 20% el riesgo de muerte súbita aumenta un 40% cada 10% de aumento de la fibrosis miocárdica.
  • En la MCH los pacientes con "genotipo negativo/fenotipo positivo" tiene un mejor pronóstico que a los que se les detecta un "genotipo positivo".
  • Para definir la implantación de un desfibrilador como prevención primaria o secundaria debe tenerse en cuenta las variables clínicas y de imagen. Aun así, no es seguro que seleccionemos adecuadamente el paciente.
Abreviaturas

MCH: Miocardiopatía hipertrófica

HV: Hipertrofia ventricular

OTSVI: Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo

RMC: Resonancia magnética cardíaca

MS: Muerte súbita

Bibliografía

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