Presentación del caso

Los aneurismas coronarios constituyen una entidad de baja prevalencia, con un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde su descubrimiento casual en pacientes asintomáticos (gran mayoría) a condiciones graves como la tromboembolia con síndrome coronario agudo o la ruptura. Se definen como la dilatación localizada de un vaso coronario que excede 1,5 veces el diámetro del segmento coronario más amplio o del segmento adyacente¹. Puede adquirir grandes dimensiones, considerándose aneurisma gigante cuando excede los 20 o 40 mm de diámetro según distintos autores².

Presentamos el caso de una paciente de 37 años de edad, con hipertensión arterial en estadio I, con antecedentes de un episodio de dolor precordial 8 meses atrás, en el que se detecta derrame pericárdico que evoluciona en forma favorable con antiinflamatorios.

En control ambulatorio refiere disnea de esfuerzo en clase funcional II y se detecta un soplo continuo en mesocardio. Un ecocardiograma Doppler cardíaco mostró dilatación de cavidades derechas, con una estructura compleja auricular, por lo que fue remitida a estudio transesofágico.

Estudio de imágenes

Vídeo 1. Cavidades izquierdas de tamaño y dinámica normales. Reflujo mitral leve. Aurícula derecha con estructura móvil hipoecoica.

Vídeo 2. La cavidad de la aurícula derecha se encuentra ocupada por una estructura anecoica, de paredes delgadas.

Vídeo 3. La estructura tiene un diámetro de 55 mm, hace cuerpo con el septum interauricular, no interfiere la movilidad tricuspídea.

Vídeo 4. En el eje largo de VI se aprecia la dilatación del segmento inicial de la arteria coronaria derecha que se hace luego tortuosa.

Vídeo 5. Se observa la continuidad de la arteria coronaria derecha con la estructura anecoica en la aurícula derecha.

Vídeo 6. El flujo en la arteria coronaria derecha proximal es turbulento, así como el de la curvatura inicial del trayecto anómalo.

Figura 1. La arteria coronaria derecha proximal presenta flujo continuo de alta velocidad (hasta 3,5 m/seg).

Vídeo 7. Se observa flujo turbulento en la cavidad del aneurisma de la arteria coronaria derecha, y el sitio de ruptura hacia la cavidad auricular derecha.

Vídeo 8. Para mejor apreciación anatómica se efectuó una tomografía computada multicorte. En la secuencia de cortes se observa la dilatación leve inicial de la arteria coronaria derecha, su tortuosidad, dando origen a un aneurisma coronario gigante, que se extiende hacia la aurícula derecha, cuya cavidad tiene un área limitada. Visualizamos pequeñas calcificaciones de su pared. La vena cava superior presenta dilatación leve y contraste heterogéneo. No se observan trombos en la luz del aneurisma. La raíz aórtica, los senos de Valsalva, el tronco de la coronaria izquierda y la aorta ascendente presentan dimensiones normales.

Figura 2. Los cortes tomográficos transversales sucesivos muestran los sectores más altos del aneurisma coronario (*), el origen de la arteria coronaria derecha dilatado, la cavidad del aneurisma y su sitio de ruptura hacia la aurícula derecha, generando una fistula. En distintos cortes la cavidad mide 98 * 54 mm, y 25 mm en su boca.

Figura 3. Se observa la protrusión del aneurisma hacia la aurícula derecha y su relación con el septum interauricular.

Figura 4. La reconstrucción 3D permite apreciar la tortuosidad del aneurisma y la relación con la arteria coronaria derecha distal que es de calibre adecuado.

Figura 5. Imágenes intraoperatorias. A: Apertura de la pared del aneurisma bajo circulación extracorpórea y canulación bicava (La cánula superior recibe sangre mas clara que la inferior, por mezcla auricular con flujo arterial). Una cánula permite la perfusión distal de la arteria coronara derecha (CD). B: Pinza a través del orificio de fistulización a aurícula derecha. C: Se efectúa transección de la aorta ascendente para poder abordar en forma más adecuada los planos bajos del aneurisma. D: Aspirador pasando desde aurícula derecha a través del orificio de fistulización.

Se efectuó la resección parcial de la pared del aneurisma, cerrando la cavidad remanente y cerrando la arteria coronaria derecha proximal con un parche de pericardio, más puente venoso aortocoronario hacia el tercio medio de coronaria derecha, con anastomosis termino terminal.

Vídeo 9. La masa ligada al septum interauricular y en relación a la aorta es la cavidad remanente desfuncionalizada del aneurisma coronario.

Vídeo 10. No se detecta señal de Doppler color dentro de la misma, observando flujos normales en vena cava superior (azul) y vena pulmonar superior derecha (rojo).

En el postoperatorio presentó pericarditis recurrente, con buena evolución en el seguimiento posterior.

Discusión

La prevalencia de aneurismas coronarios varía entre 0,15 y 4% de las coronariografías, los aneurismas gigantes se reconocen en 0,02 to 0,20 % y los que exceden los 50 mm de diámetro representan solo el 0,02% de las arteriografías coronarias.

Su etiología es variada. En adultos predomina la ateroesclerosis, en niños y jóvenes la enfermedad de Kawasaki. Se han descrito aneurismas congénitos, traumáticos, en entidades inflamatorias como el lupus eritemtoso, sarcoidosis, enf de Behcet, secundarios a angioplastia coronaria, aterectomía direccional, o post implante de stents liberadores de fármacos.

Predominan los localizados en la arteria coronaria derecha proximal, luego en la arteria descendente anterior, riendo raros los que comprometen el tronco de coronaria izquierda o la arteria circunfleja. El aneurisma puede ser fusiforme (probablemente ateroesclerótico) o sacular, condición que favorece la ruptura, la trombosis o la fistulización. La dilatación modifica el perfil de flujo, con éstasis, mayor tendencia a la trombosis con oclusión y/o embolización e hipoperfusión distal con angina de pecho³.

En su evolución, además de la tromboembolia pueden ir a la ruptura, fistulización a cavidades (predominantemente de baja presión, como aurícula derecha, arteria pulmonar, ventrículo derecho, seno coronario, más raramente a cavidades izquierdas o vena cava superior) o bien a pericardio con taponamiento. Pueden generar compresión de estructuras adyacentes⁵.

Corresponde el diagnóstico diferencial con los aneurismas de senos de Valsalva y los muy infrecuentes pseudoaneurismas coronarios espontáneos.

En este caso el ecocardiograma transesofágico ha permitido un análisis detallado de la vinculación de la estructura con la arteria coronaria derecha y ha permitido conocer la dinámica circulatoria peculiar y la ausencia de trombosis y muestra la compleja relación con el septum interauricular⁴.

La tomografía computada precisa la anatomía, sugiere el origen ateroesclerótico al señalar las calcificaciones parietales, permitiendo la valoración de los segmentos distales de la coronaria derecha, que fueron mal visualizados en la coronariografía selectiva por dilución del contraste en la fistula a aurícula derecha.

En pacientes que reciben reparación de lesiones complejas es imprescindible disponer de imágenes transesofágicas intraoperatorias o del postoperatorio inmediato, como dato comparativo en la evolución, ya que las estructuras residuales por reparaciones no convencionales (como la cavidad aneurismática) pueden ser confundidas con abscesos o colecciones.

Los aneurismas coronarios han sido tratados con embolización de coils, con implante de stents recubiertos y en caso de tromboembolia distal con antiagregación y/o anticoagulación. La cirugía es el camino preferido cuando existe compresión de estructuras adyacentes, fistulización o ruptura contenida en pericardio. La fistulización requiere el cierre de los orificios proximal y distal, y la eventual revascularización del lecho distal.

Bibliografía

1. Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, Vignola PA, Judkins MP, Kemp HG, Mudd JG, Gosselin AJ. Aneurysmal Coronary Artery Disease Circulation. 1983 Jan;67(1):134-8.
2. Zhu Z, Wang Y, Xu R, Li D, Wang T, Li B, Zhang S, Liu K. Giant aneurysm of the left main coronary artery with fistulous communication to the right atrium. Journal of Cardiothoracic Surgery (2015) 10:117
3. Banfi C, Vincentelli A, Ennezat PV, Midulla M, Alibrahim M, Rousse N, Prat A, Juthier F. A covered rupture of a giant right coronary artery aneurysm in the right atrium wall. Int J Cardiol. 2014 Jul 1;174(3):e120-1.
4. Sawai T, Nakahira J, Minami T. Usefulness of intraoperative transesophageal echocardiography for evaluation of circumflex coronary artery fistula with ruptured aneurysm draining into coronary sinus J Anesth. 2015 Dec;29(6):962-6
5. Pahlavan PS, Niroomand F. Coronary artery aneurysm: a review. Clin Cardiol. 2006 Oct;29(10):439-43.