Presentación del caso

Paciente de 24 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia que desarrolla un absceso glúteo como complicación de una inyección intramuscular. El absceso no respondió a tratamiento antibiótico por vía oral por lo que el paciente ingresó para tratamiento con antibióticos endovenoso, previo drenaje del mismo y cultivo, que no mostró germen.

La evolución posterior del paciente es tórpida con episodios febriles diarios y hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus. Por la persistencia del cuadro febril y la mala evolución del paciente se decide realizar un ecocardiograma transesofágico. El estudio muestra una lesión nodular a nivel de anillo tricuspídeo que se interpretó como endocarditis derecha con muy probable absceso del anillo (video 1). Se cambió el tratamiento antibiótico sin mejoría. Un nuevo control con ecocardiograma transesofágico muestra una imagen compatible con un probable absceso pericárdico a nivel tricuspídeo (videos 2 y 3). El paciente es llevado a cirugía por la mala evolución clínica, donde se confirma la presencia de un absceso tricuspídeo con drenaje a pericardio. Tras la resección de la lesión el paciente evolucionó satisfactoriamente y pudo ser dado de alta. Los controles ecocardiograficos demostraron la resolución de la patología de base.

La paciente desarrolló anemia hemolítica en probable relación con el dispositivo y deterioro progresivo produciéndose el éxitus a los 28 días del implante.

Imágenes

Vídeo 1. Imagen de ecocardiograma transesofágico en plano medioesofágico a 0º centrado en cavidades derechas. El anillo tricúspide está marcadamente engrosado y aparece en la imagen con alta densidad ecocardiográfica. Destaca una gran colección de material heterogéneo en el pericardio sobre cavidades derechas.

Vídeo 2. Nueva vista de las cavidades derechas en esta ocasión en un plano medioesofágico a 45%.

Vídeo 3. Detalle de las alteraciones apreciadas sobre las cavidades derechas.

Discusión

La extensión perivalvular de la endocarditis infecciosa más allá de la válvula resulta en abscesos perianulares o sobre las estructuras adyacentes, fístulas intracardiacas y pericarditis purulenta.

La extensión perianular es una complicación común que ocurre en 10 a 40% de los casos de endocarditis sobre válvula nativa y complica la endocarditis de la válvula aórtica con más frecuencia que la válvula mitral o la válvula tricúspide¹. Las fístulas intracardiacas son mucho más infrecuentes, ya que se estima que representan el <1% del total de casos de endocarditis. La fistulización de los abscesos perivalvulares se ha encontrado en el 6 y el 9% de todos casos¹. En el caso de la válvula tricúspide, los abscesos perivalvulares y fístulas intracardiacas son muy raros.

La evidencia ecocardiográfica de absceso tricúspideo es una complicación excepcionalmente reportada en la literatura mundial. La mayor parte de los casos están asociados a endocarditis de dispositivos de estimulación cardiaca². Otra forma de progresión a absceso tricúspideo es el compromiso de una endocarditis de  la válvula aortica hacia el anillo tricúspideo o a la inversa^3-5. Como ejemplo, en una serie clásica de necropsias se mostró que en 95 pacientes con endocarditis infecciosa no operados con 128 válvulas involucradas, sólo dos tenían absceso del anillo tricúspide asociado a absceso aórtico y uno tenia comprimiso aislado de la tricúspide (1/95 1.05%)⁶.

A pesar de ser gérmenes agresivos, la evolución hacia abscesos del anillo tricuspídeo es excepcional; lo que puede ser debido a la gran vascularización de la región y que el anillo de la válvula tricúspide es el más móvil de todos los anillos valvulares con una gran excursión sistólica y diastólica que limita la focalización de la infección.

Se ha demostrado que la endocarditis de la válvula tricúspide no complicada puede ser tratada médicamente con éxito en el 80% de los casos. En el 20% restante, con grandes vegetaciones o mala respuesta a la penetración de los antibióticos, se requiere tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico debe implicar cobertura antibiótica de organismos como S. aureus, estreptococos y enterococos y puede necesitar de las penicilinas resistentes a la penicilinasa o vancomicina, dependiendo de la presencia de S. aureus resistente a la meticilina. Aunque nuestro paciente estaba siendo tratado con vancomicina, la presencia de abscesos hizo necesario la intervención quirúrgica.

Conclusión

El ecocardiograma transesofágico es el método de elección para la detección de los abscesos que se producen como complicación de la endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa es una enfermedad mortal si no es tratada agresivamente con antibióticos parentales, a menudo en combinación con la cirugía. La cirugía cardíaca debe ser considerado en pacientes con absceso y fístula perivalvulares intracardiaca para desbridar abscesos y la reconstrucción de las estructuras cardiacas, la restauración de hemodinámica y el alivio de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Bibliografía

1. Spiliopoulos K, Haschemi A, Fink G, Kemkes BM. Infective endocarditis complicated by paravalvular abscess: a surgical challenge. An 11-year single center experience. The heart surgery forum 2010;13:E67-73.
2. Khan R, Arshed S, Ahmed A, Sen S, Yousif A. Defibrillator-Induced Tricuspid Abscess Presenting as Diabetic Ketoacidosis and Wound Ulceration. Journal of clinical medicine research 2016;8:44-6.
3. Oh HK, Kim NY, Kang MW, et al. Aortic periannular abscess invading into the central fibrous body, mitral valve, and tricuspid valve. The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery 2014;47:283-6.
4. Kim WS, Kang SH, Lee SA, Ryu MS, Park SH. A case of staphylococcal tricuspid valve endocarditis with para-aortic abscess in a patient with bicuspid aortic valve. Korean circulation journal 2011;41:482-5.
5. Parish LM, Liu L, Woo YJ. Endocarditis with massive aortic root abscess and atrioventricular septal destruction. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2009;8:280-2.
6. Arnett EN, Roberts WC. Valve ring abscess in active infective endocarditis. Frequency, location, and clues to clinical diagnosis from the study of 95 necropsy patients. Circulation 1976;54:140-5.