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Con la colaboración de Grupo CTO

Cierre percutáneo de comunicación interventricular postinfarto

Mujer de 81 años diagnosticada de comunicación interventricular que debuta con inestabilidad hemodinámica tras una semana de presentar un infarto anterior parcialmente revascularizado. Tras descartarse cirugía por muy alto riesgo quirúrgico se decide realizar un abordaje de cierre percutáneo del defecto. El uso de la ecocardiografía resulta crucial en el diagnóstico de la comunicación interventricular. Las técnicas avanzadas de ecocardiografía transesofágica tridimensional permiten realizar una adecuada evaluación de las dimensiones de la comunicación interventricular, así como guiar el procedimiento de cierre percutáneo y determinar los resultados del mismo.

Revista original

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Autores
Óscar González-Fernández
Carlos Álvarez-Ortega
Ricardo Mori-Junco
Guillermo Galeote-García
Teresa López-Fernández

Presentación del caso

Mujer de 81 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con amlodipino, sin otros factores de riesgo ni historia cardiovascular previa que acudió al servicio de emergencias por dolor torácico. Ante la presencia de elevación del segmento ST en derivaciones anterolaterales del electrocardiograma, la paciente fue trasladada a la sala de hemodinámica para realización de angioplastia primaria. La coronariografía evidenció una oclusión trombótica aguda de la arteria descendente anterior en su segmento medio afectando al origen de la segunda rama diagonal, sin presentar otras lesiones en el resto de arterias coronarias. Ante dicho hallazgo se procedió a la revascularización de la arteria descendente anterior mediante el implante de dos stents convencionales, persistiendo al final del procedimiento una suboclusión a nivel de la rama diagonal que no pudo ser revascularizada. La paciente permaneció hospitalizada presentando una evolución favorable y se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró disfunción sistólica ventricular izquierda moderada con aquinesia anterior, septal y de todos los segmentos apicales (video 1, video 2). Finalmente la paciente fue dada de alta bajo tratamiento con aspirina, prasugrel, bisoprolol, enalapril, espironolactona y atorvastatina.

Pasados tres días tras el alta hospitalaria la paciente consultó nuevamente en el servicio de emergencias por malestar general y dolor epigástrico. A la exploración la tensión arterial era de 80/52 mmHg, la frecuencia cardíaca de 85 lpm y la saturación de oxígeno del 96%. La auscultación cardíaca mostró un soplo holosistólico en mesocardio con irradiación al tercer espacio intercostal derecho. A la auscultación pulmonar se evidenciaron crepitantes bibasales.

Mediante la realización de un ecocardiograma transtorácico se objetivó un adelgazamiento significativo del septo interventricular con una solución de continuidad entre sus segmentos medio y apical, lo que originaba una comunicación interventricular de gran tamaño con flujo sistólico izquierda-derecha. La función sistólica ventricular izquierda se encontraba moderadamente deprimida, presentando un ventrículo derecho moderadamente dilatado y con disfunción sistólica moderada (vídeo 3, vídeo 4). La paciente fue hospitalizada en la unidad de cuidados agudos cardiológicos, procediéndose al implante de un balón de contrapulsación intraórtico de forma precoz. Tras consultar con el servicio de cirugía cardíaca se desestimó la realización de cirugía de reparación de la comunicación interventricular por presentar muy alto riesgo quirúrgico, decidiéndose realizar un abordaje de cierre percutáneo de la misma.

A los dos días del diagnóstico se procedió al cierre percutáneo de la comunicación interventricular guiado por ecocardiografía transesofágica tridimensional. La ecocardiografía transesofágica mostró una comunicación interventricular de 18x12 mm en la región posterior del septo entre sus segmentos medio y apical (figura 1). Mediante el uso de un doble acceso, arterial femoral y venoso yugular, se progresó de forma guiada por ecocardiografía una guía a través de la comunicación interventricular hasta el ventrículo derecho que fue capturada mediante el uso de un lazo capturador en dicho ventrículo. Posteriormente se introdujo una vaina de 10F a través del acceso yugular, por donde se avanzó un dispositivo Amplatzer VSD Muscular Occluder de 22 mm que fue implantado a nivel del septo interventricular (vídeo 5, vídeo 6, vídeo 7). Tras el procedimiento se objetivó un shunt intradispositivo leve con flujo sistólico izquierda-derecha.

La paciente fue trasladada nuevamente a la unidad de cuidados agudos cardiológicos, donde se procedió de forma precoz a la extubación y retirada del balón de contrapulsación intraórtico. Tras el procedimiento la paciente desarrolló fracaso renal agudo de probable origen mixto, hipoperfusión renal por shock cardiogénico y nefropatía por contraste, precisando el uso de terapia de depuración extrarenal con hemofiltración venovenosa continua. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró el dispositivo normoposicionado a nivel de los segmentos medio y apical del septo interventricular (vídeo 8). A nivel del dispositivo se identificaron dos flujos sistólicos izquierda-derecha, uno sugerente de shunt residual peridispositivo dirigido hacia la región apical del ventrículo derecho, y otro sugerente de shunt intradispositivo leve (vídeo 9).

La paciente desarrolló anemia hemolítica en probable relación con el dispositivo y deterioro progresivo produciéndose el éxitus a los 28 días del implante.

Estudio por imagen

Vídeo 1. Plano apical cuatro cámaras. Se identifica un ventrículo izquierdo con aquinesia apical y septal, así como disfunción ventricular moderada.

Vídeo 2. Plano apical dos cámaras. Ventrículo izquierdo con aquinesia apical y anterior media. Disfunción ventricular izquierda moderada.

Vídeo 3. Plano apical cuatro cámaras. Solución de continuidad a nivel del septo medio-apical. Ventrículo derecho moderadamente dilatado y disfuncionante.

Vídeo 4. Plano apical cuatro cámaras color. Se identifica flujo entre ventrículo izquierdo y ventrículo derecho a nivel medioapical septal.

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica con X-plane a nivel del septo interventricular, mostrando dos planos ortogonales en los que se identifica la comunicación interventricular.

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica con X-plane a nivel del septo interventricular, mostrando dos planos ortogonales en los que se identifica la comunicación interventricular.

Vídeo 5. Imagen radioscópica que muestra el dispositivo Amplatzer durante su liberación a nivel del septo interventricular.

Vídeo 6. Ecocardiografía transesofágica tridimensional. Imagen tridimensional que muestra la liberación del dispositivo en ventrículo izquierdo previamente a su liberación en ventrículo izquierdo.

Vídeo 7. Plano medioesofágico a 0º. Dispositivo de cierre de comunicación interventricular normoposicionado a nivel del septo medioapical.

Vídeo 8. Plano apical cuatro cámaras. Se identifica dispositivo normoposicionado en septo.

Vídeo 9. Plano apical cuatro cámaras color. Dispositivo de cierre interventricular con dos flujos sistólicos izquierda-derecha. Flujo intradispositivo y flujo peridispositivo leves.

Discusión

La comunicación interventricular postinfarto es una complicación mecánica con una incidencia decreciente desde la aparición de nuevas técnicas de revascularización coronaria1. En el caso clínico la paciente desarrolla la sintomatología pasada una semana del infarto agudo. Clásicamente se considera que esta complicación suele aparecer entre el tercer y quinto día postinfarto, pudiendo ocurrir hasta dos semanas después del mismo2. Las manifestaciones clínicas resultan variadas, presentando inestabilidad hemodinámica con desarrollo de shock cardiogénico en un elevado porcentaje de pacientes3. El tratamiento inicial debe consistir en medidas de soporte, como el uso de fármacos inotrópicos, vasodilatadores y balón de contrapulsación intraaórtico4. En nuestro caso, la paciente precisó del uso de balón de contrapulsación intraórtico ante la situación de shock cardiogénico.

La cirugía se considera el tratamiento definitivo de elección, si bien los resultados del procedimiento difieren en función del tiempo transcurrido desde el infarto, con un mayor éxito transcurridos más de 7 días del mismo5,6. La aparición de dispositivos de cierre percutáneo en la última década se postula como alternativa a la cirugía o puente a la misma en pacientes con alto riesgo quirúrgico7. Si bien, los casos realizados son excepcionales y requieren de una anatomía favorable para el implante. El uso de ecocardiografía transesofágica tridimensional intraprocedimiento permite realizar una adecuada valoración del defecto, así como guiar el procedimiento y determinar los resultados del mismo8.

Conclusión

La ecocardiografía transesofágica tridimensional permite monitorizar y guiar el implante de dispositivos de cierre percutáneo de comunicación interventricular. Tras el implante del dispositivo se debe realizar una valoración adecuada de los resultados del mismo. El uso de dispositivos de cierre percutáneo es una técnica en desarrollo creciente, y fundamentalmente se debe plantear en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Ideas para recordar
  • El cierre percutáneo de la comunicación interventricular postinfarto ha de ser considerado como una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
  • El uso de técnicas de ecocardiografía transesofágica avanzada resulta crucial durante el intervencionismo.

Bibliografía

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