La obtención de una adecuada medida de strain global longitudinal exige una rutina y técnica muy cuidadosa para conseguir que exista una variabilidad interobservador e intraobservador mínima, es por esto por lo que debemos ser extremadamente precisos. A continuación, mostramos nuestras recetas y trucos:

1 Consigue una adecuada adquisición de los planos apicales evitando un achatamiento de los segmentos del ápex. Para la evaluación de la deformación en sentido longitudinal, se requieren los planos convencionales de 2, 3 y 4 cámaras desde la ventana apical. En cuanto a la calidad de la imagen serán aplicables unos pequeños ajustes para mejorar la resolución; como ajustar la anchura del sector y la profundidad de la imagen, y prescindir de herramientas como el doble foco para alcanzar un frame rate adecuado (60-110 frames/s utilizando Doppler tisular color, y 40-80 frames/s para el análisis por speckle tracking). Es necesario también un buen registro electrocardiográfico, y se deben recoger imágenes de 3 ciclos para el procesado.

2 Analiza cuidadosamente las características de desplazamiento de todos los segmentos antes de trazar el contorno. Para el análisis, el volumen de muestra debe ajustarse a la zona de interés dentro del miocardio durante todo el ciclo cardiaco, es importante que nuestro cerebro se haga una “composición de lugar de por dónde va” el endocardio en su contracción.

3 Sé muy cuidadoso en el marcaje endocárdico, ya sea manual o automático. Esto es muy importante en el marcaje de dónde está el anillo mitral y el ápex. Cuando compruebes si estamos siguiendo bien los contornos:

1. El sistema manual es controlado en todo momento por el operador que analiza las imágenes y sigue la secuencia: apical longitudinal (3 cámaras), apical 4 cámaras y apical 2 cámaras.
   Comenzando por el segmento posterior basal vamos marcando el interior del endocardio hasta llegar al segmento anterior septal basal de la imagen apical 3 cámaras (Figura 1). Enseguida el equipo comienza a reconocer todo el miocardio y superpone un ROI a toda la estructura analizable, siendo en ese momento donde podemos desplazarlo y/o estrecharlo si nos parece oportuno (Figura 2). A continuación, nos muestra los segmentos que pueden ser analizados (Figura 3) para volver a modificar el ROI o conseguir los datos de strain asignados si decidimos aprobarlo (Figura 4).
   Repetiremos el mismo procedimiento marcando el borde endocárdico en las imágenes apical 4 cámaras y apical 2 cámaras.
   El programa calcula los valores de strain para cada uno de los 6 segmentos en los que se divide el ventrículo izquierdo en cada plano, el global para cada plano y el promediado de los tres planos apicales.
2. El sistema automático brinda la posibilidad de realizar el marcaje endocárdico mediante la colocación de tres puntos en cada imagen: dos basales y un último apical, en la misma secuencia de imágenes descrita. (Figura 5).

Figura 1. Marcaje manual del borde endocárdico en imagen apical longitudinal (3C).

Figura 2. Colocación del ROI de análisis sobre todo el miocardio en imagen apical longitudinal (3C).

Figura 3. Propuesta de segmentos analizables por parte del equipo.

Figura 4. Valores de strain por segmentos y valor de strain global.

Figura 5. Marcaje de los puntos de análisis automático en apicales 3C, 4C, y 2C. Representación gráfica del strain longitudinal para cada uno de los planos apicales e imagen de “ojo de buey” en un paciente con infarto de miocardio ínfero-lateral.

4 Analiza cuidadosamente las características de la anchura de la región de interés: “ni muy pequeña ni muy grande” y que “esté donde deba de estar” Debes tratar de que la anchura de la región esté ocupando el miocardio y que no introduzca estructuras que puedan producir errores, es decir; que el ROI sea adecuado, los errores más comunes son introducir músculos papilares, (Figuras 6 y 7) zonas del pericardio, y zonas del anillo introduciéndonos en parte de aurícula o aorta. (Figuras 8 y 9).

Figura 6. Apical 4 C.Análisis erróneo de strain longitudinal en segmentos basal lateral y medial lateral por incorrecta posición del ROI sobre músculos papilares. Las flechas indican la dirección hacia donde debe corregirse.

Figura 7. Apical 4 C Análisis correcto de strain longitudinal en todos los segmentos después de adaptar el ROI al miocardio.

Figura 8. Apical 3C. Análisis erróneo de strain longitudinal en segmento apical posterior por incorrecta posición del ROI hacia el pericardio y hacia AI. Las flechas indican la dirección hacia donde debe corregirse.

Figura 9. Apical 3C. Análisis correcto de strain longitudinal en todos los segmentos después de adaptar el ROI al miocardio.

Bibliografía

1. Mahía Casado. P. Técnicas de estudio de la deformación basadas en speckle tracking. En: Aguilar Torres. Río J, Paré Bardera J. Carles, “Libro Blanco de la Sección de Imagen Cardiaca”. Sociedad Española de Cardiología. 2011. P 55-61

2. Negishi. K, Negishi. T, Kurosawa. K, et al. Practical Guidance in Echocardiographic Assessment of Global Longitudinal Strain. JACC Cardiovascular Imaging. 2015; 8: 489-92