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Roberto Flórez Gómez
Ana Alonso Ladreda
Laura López Maldonado
Unidad de Imagen Cardíaca. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
Presentación
Paciente de 72 años, con antecedentes de hipertensión en tratamiento con enalapril. Vida activa hasta hace 6 meses en que consulta por ligero deterioro de su clase funcional. Se remite al laboratorio de imagen cardíaca con el diagnóstico de soplo mitral.
Se realiza ecocardiografía en ritmo sinusal a 75 lpm. PA: 135/80 mmHg (Vídeo 1, Vídeo 2, Vídeo 3, Vídeo 4, Vídeo 5 y Vídeo 6).
Tras completar la adquisición de las imágenes se realiza una cuantificación por el método de PISA de la insuficiencia mitral. PISA permite calcular el área del orificio regurgitante en las insuficiencias. El concepto PISA se emplea para describir la observación de que, cuando un flujo se acelera para pasar por un orificio de pequeño tamaño, las partículas del flujo que tienen la misma velocidad tienen una forma en el espacio de hemiesfera. Aprovechando el efecto de saturación de la señal (aliasing) del Doppler color, es posible medir el radio de la hemiesfera y su velocidad cuando alcanza la velocidad de Nyquist.
La Figura 1 resume todos los datos necesarios para realizar la cuantificación del orificio regurgitante mitral con el método de PISA. Aunque en la práctica diaria se usa este método tanto en insuficiencias centrales como excéntricas hay que ser conscientes de sus limitaciones para dar fiabilidad a los cálculos.

La gravedad de la insuficiencia mitral varía a lo largo del ciclo cardíaco. Esta variación es más llamativa en los pacientes con prolapso mitral, en los que la insuficiencia es de predominio telesistólico, y en las insuficiencias funcionales, siendo menos llamativa en las reumáticas.
La Figura 2 muestra las variaciones del radio de PISA y de la velocidad máxima que se pueden registrar a lo largo del ciclo cardíaco. La Figura 3 muestra un ejemplo de insuficiencia mitral reumática pansistólica; en estos casos concuerdan el máximo radio de PISA con la velocidad máxima de la insuficiencia mitral.


Como en otros problemas ecocardiográficos, el diagnóstico no debe establecerse con un único parámetro y es necesario tener en cuenta datos indirectos de insuficiencia mitral grave, como los que se muestran en la Figura 4 y Figura 5 (volumen de aurícula izquierda, patrón de llenado mitral, relación E/E´ y presión sistólica pulmonar) antes de completar el diagnóstico. La Tabla 1 muestra los criterios de gravedad de la insuficiencia mitral.


Insuficiencia mitral. Criterios de gravedad |
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Conclusión
La conclusión del estudio ecocardiográfico fue:
- Prolapso del velo mitral posterior que genera insuficiencia mitral excéntrica de grado grave.
- Ventrículo izquierdo no dilatado con fracción de eyección conservada.
- Dilatación grave de aurícula izquierda.
- Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica global conservada.
- Hipertensión pulmonar moderada en reposo.
- El método de PISA permite cuantificar la severidad de la insuficiencia mitral en la práctica clínica diaria.
- Es necesario conocer sus limitaciones y trucos para optimizar el resultado.
- El método de PISA puede infraestimar la insuficiencia mitral en orificios no circulares y en insuficiencias mitrales que varíen a lo largo del ciclo cardíaco.
Bibliografía
1. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: An executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2013; 14: 611-644.