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Reflexiones

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27 Dic

Speckle Tracking 2D-3D, Doppler tisular, Desplazamiento, Velocidad, Strain, Torsión ... ¿Mucho ruido para tan pocas nueces? (reflexión I)

Prof. Dr. Miguel Ángel García Fernández

Creo que no ofrece duda de cual ha sido la técnica ecocardiográfica que mas literatura científica ha generado en los últimos 20 años……: trabajos originales que ha ocupado en ocasiones casi la totalidad de números de nuestras revistas especializadas,….. cientos de abstracts en nuestros congresos , revisiones , congresos específicos…. hablamos de las técnicas de análisis de la deformación miocárdica . Dos de estas técnicas han dominado el campo de investigación en ecocardiografía: el Doppler tisular o Doppler de tejidos basado en la obtención de medidas de velocidad y las técnicas de Speckle Tracking(STE) basadas en medidas de desplazamiento.

Una pregunta, que ofrece una comprometida respuesta ,es la siguiente :¿Han ofrecido estas técnicas , hasta el momento, información útil en nuestra práctica diaria? ¿Podríamos asegurar que la información obtenida con las mismas puede cambiar nuestra información pronostica, evolutiva, diagnostica y lo que es más importante ,la toma de decisiones en nuestros pacientes? . Es imposible responder de una manera sencilla a estas preguntas pero, con el peligro de la síntesis y simplicidad, me gustaría hacer una reflexión del papel real que ocupan en nuestra práctica diaria:

Función diastólica:

Sin duda es la reina de las aplicaciones de estas técnicas diagnósticas . Es conocido que las presiones de llenado obtenidas por cateterismo muestran una buena correlación entre la medida de la onda ¨e¨del anillo mitral determinado con DTI y la onda E del flujo mitral. Una medida E/e´lateral>12 o septal>15 se correlaciona con presiones diastólicas de llenado elevadas, en tanto que una E /e´>8 es indicativo con unas presiones normales de llenado. Sin duda la determinación con DTI de las velocidades del anillo mitral se debe recomendar en la rutina clínica y es la gran aportación de estas técnicas a nuestro hacer diario. ( lean … lean…. J Am Soc Echo 2009;22: 107).

Sin embargo la medidas del Strain o Strain rate durante la diástole, aunque tengan utilidad en aplicaciones de investigación y exista información abundante en la literatura, tienen importantes limitaciones,…… déjenme simplificar : Necesidad de obtener señales con relación señal /ruido muy alta, necesidad de tener alta experiencia en adquisición del registro así como en los algoritmos de análisis , registros con alto frame rate en ocasiones imposibles de obtener, variabilidad interobservador y lo que es más preocupante variabilidad intermáquinas. Todo esto hace que su utilización en el mundo de la rutina real no pueda ser hoy recomendado.

Twisting Motion:

La rotación del corazón juega un papel importante en la función diastólica y sistólica(recordémosla visionario Torrents Guasp), en este sentido el STE es una excelente alternativa al DTI para evaluar la rotación miocárdica y el Twist en numerosas situaciones: así los pacientes con fracaso cardiaco y disminución de la FE muestran una disminución del ángulo del Twist y la velocidades de untwisting. En pacientes con cardiopatía isquémica e infarto subendocárdico y normal FE la mecánica del Twist esta preservada, al contrario que los pacientes con infarto transmural en los que la reducción del ángulo sistólico del Twist se relaciona con la disminución de la FE . En los pacientes con miocardiopatía dilatada existe una disminución del Twist en relación con la disfunción ventricular. Se ha planteado que una mejoría de la rotación inmediatamente después de la resincronizacion seria un probable predictor de respuesta positiva a esta terapia. Igualmente se han reportado que cambios del Twist en diferentes valvulopatías así su incremento en la estenosis aórtica que se normaliza tras cirugía. En la insuficiencia mitral crónica va a depender de la disfunción ventricular subclínica……. Datos y datos y datos del mundo publicante.

Sin embargo la avalancha de evidencia científica de la utilización del Twist en diferentes situaciones clínica, se contrapone con las dificultades en la estandarización de esta medida, ¿Como consideraríamos a la fracción de eyección, si los datos de la misma variaran con la maquina utilizada, o con los algoritmos de registro de la misma?: Sin duda su valor como referencia seria muy controvertido. Pues bien……. algo en esta dirección sucede con la medida de la torsión del corazón. ¿¡ Para cuando grandes estudios ,en grandes grupos de población , con diferentes tipos de maquinas para definir realmente los parámetros de normalidad¡¡?. Sin duda mi consejo es no recomendar su uso para nuestra rutina clínica, y aconsejarlo para tratar de obtener mas evidencia científica que haga que lo podamos utilizar en esa rutina en un futuro ,………esperemos que no muy lejano. ….( Nota para los jóvenes lectores: No confundir el mundo real el de la práctica de todos los días con el mundo científico el de las publicaciones, muchas veces no coinciden sus intereses)

La deformación miocárdica y la disincronía:

Todavía no nos hemos recuperado del Shock que nos produjo el único estudio multicéntrico observacional en el que se evaluó la posibilidad del utilizar el DTI en predecir la respuesta a la terapia de resincronización (PROSPECT; o mejor malvado PROSPECT), y que nos vino a decir que la utilidad del DTI en la selección de pacientes era practicante nula (A pesar de que el estudio tenia muchas limitaciones que probablemente invalidasen alguna de sus afirmaciones), todavía nos queda mucho trabajo por realizar y mucho con STE para que consigamos levantar la losa que significo el PROSPECT y el estudio de la clínica Mayo.

A nivel de nuestros conocimientos hay que tener mucha prudencia para seleccionar los pacientes como posibles respondedores a esta terapia con las técnicas de deformación. Probablemente debemos individualizar cada paciente y a la vista de la evidencia actual hacen falta mas trabajos de base para que podamos introducir estas técnicas en nuestra rutina diaria.