Reflexiones

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27 Dic

Speckle Tracking 2D-3D, Doppler tisular, Desplazamiento, Velocidad, Strain, Torsión… ¿Mucho ruido para tan pocas nueces? (reflexión II. continuación)

Prof. Dr. Miguel Ángel García Fernández

... y acabábamos diciendo en la última reflexión que es posible que las técnicas de deformación miocárdica vayan a ocupar un papel importante en el análisis de la asincronía y en la selección de pacientes candidatos de resincronizacion pero, recordando el refrán castellano que ¨del dicho al hecho hay un buen trecho¨ ………. personalmente creo que el trecho esta siendo demasiado largo.
Pero sigamos valorando la utilidad en nuestra realidad diaria de estas técnicas, porque las aplicaciones del estudio de la deformación implica diferentes situaciones..…….veamos…veamos…:

Isquemia miocárdica

Desde las primeros trabajos experimentales con DTI, muchos de los cuales fueron desarrollados por nuestro grupo de trabajo, sabemos que la isquemia aguda cursa en al análisis con DTI, de una disminución de la onda S e inversión de las ondas regionales e/a, con alargamiento del tiempo de relajación isovolumetrica, igualmente en pacientes con obstrucción crónica podemos encontrar anomalías del acortamiento longitudinal. Aunque estos datos podrían ser útiles en la utilización de la técnica durante el estrés, numerosos trabajos han confirmado la baja reproductibilidad del método, así como importantes limitaciones del mismo, como son la imposibilidad de valorar el apex, puesto que el acortamiento longitudinal a este nivel es mínimo, la variabilidad de las mediciones, los problemas del ángulo de incidencia que falsean los datos al trabajar con señal Doppler ……… es decir:…….. que el DTI standar sirve realmente para muy poco en la isquemia…… aunque nos hemos divertido y aprendido mucho con su estudio…..
……. y el STE.. que nos aporta….. la utilidad del 2D STE permite evaluar el strain para el diagnóstico de disfunción isquémica , en estudios experimentales en cerdos en los que se evalúa los cambios de strain durante la isquemia, en situación basal existe una disminución básicamente del strain longitudinal y circunferencial que se incrementa con la dobutamina .
En teoría cambios precoces en el strain podrían detectar una respuesta isquémica antes de que se manifestase con las imágenes estándar con 2d… fantástico: ¡Mejorar la sensibilidad de las técnicas de detección de isquemia y por tanto la identificación de las zonas de mala contracción por el no experto¡…ese es el ruido , pero….. donde están las nueces ..…….si esto es así de sencillo ¿Porque no estamos utilizando esta metodología en todos los laboratorios de manera rutinaria?…….. pues….: porque las cosas son un poco mas complejas: técnica muy dependiente del operador con reproductibilidad a veces dudosa, difícil de manejar con frecuencia elevadas y que realmente no mejora la sensibilidad cuando el que lee el eco estres es un experto: el strain en teoría no mejora a un ojo experimentado en las puebras de estres……..Actualmente podríamos decir que es arriesgado recomendar estas nuevas herramientas para detectar isquemia inducida en nuestra practica… hay que esperar………de nuevo…. y creo que, hablaremos más adelante de ello, el STE tridimensional (3D–STE) puede ser obligatorio.

Viabilidad

Podemos evaluar la presencia de viabilidad en reposo o valorando la respuesta a la estimulación con ionotropos. La extensión de la de la transmuralidad del la necrosis es una clara marca de viabilidad (recordemos la utilidad del realce tardío y su extensión transmural para el diagnóstico de viabilidad). Según la literatura la reducción del strain radial es una marca de transmuralidad y útil en teoría el reconocimiento de infartos no trasmurales …. perdónenme que añada un interrogante …..(¿???????).
Con respecto a la utilidad del strain durante la infusión con dobutamina, experimentos en animales han demostrado que la mejor manera de evaluar la respuesta al estres es el strain rate mas que el strain, pero queda mucho trabajo por hacer y sería demasiado imprudente trasladar los datos experimentales a la practica clínica. Por tanto de nuevo….sigamos esperando….

Ventrículo derecho

Sin duda el DTI estándar juega un papel importante en el análisis de la disfunción del ventrículo derecho y dentro de la rutina debería indicarse de una manera obligada, en lo informes ecocardiográficos, la medida de la onda sistólica de la contracción de la pared a nivel del anillo tricúspide. Una velocidad superior a 11,5 cm/seg. identifica la presencia de hipertensión arterial pulmonar o disfunción del VD con una alta sensibilidad y especificidad…
Hay de nuevo mucha información en la literatura con el binomio Strain /VD .. pero tratemos de nuevo de ser razonables…….mucho ruido.. pocas nueces : nadie puede decir que su medición tenga algún valor clínico añadido… habrá que seguir esperando…..

Aurícula izquierda

Tanto el DTI como el STE de muestran una utilidad en la valoración de la función global de la orejuela así como en el análisis de la deformación regional de sus paredes. Se ha demostrado una heterogeneidad regional importante en la deformación de las paredes de la orejuela , los valores mas elevados de strain en sujetos normales se obtienen en la cara inferior. Por otra parte la medida del strain parece tener un valor fisiopatológico muy importante, así el pico de strain global se correlaciona inversamente con las presiones telediastólicas, con los volúmenes auriculares y con los índices Doppler de flujo trasmitral (interesante,…..interesante) .
El interés clínico de las medida de la deformación sería el predecir la caída en fibrilación post-cardioversion, y así se sugiere que los valores de strain rate serian un predictor independiente de episodios de fibrilación auricular (esta seria una aplicación 10)… no obstante de nuevo nos faltan mas datos, mas series .. mas nueces…… aunque el reto es apasionante.

Donde están las nueces y como cogerlas ….el Futuro

Sin duda hemos realizado en la últimos años un titánico esfuerzo por entender la utilidad y extender las aplicaciones de las técnicas de deformación en nuestra practica rutinaria. Sin embargo a pesar de que cientos de publicaciones han avalado su utilización en nuestra rutina y en muy diferentes situaciones clínicas, su aplicación real a nuestro trabajo diario es muy discreta todavía.¿Como podemos explicar esta disociación entre el mundo de la publicación y el mundo real de nuestra práctica diaria?.Creo que la explicación esta, no en el fallo de los conceptos y principios de la deformación , sino en la misma debilidad de la técnica utilizada para obtener unos datos fiables. En este sentido dos criticas y una esperanza:

  • Es fundamental que exista una estandarización entre los diferentes equipos para que los resultados sean robustos y homogéneos independientemente del equipamiento empleado.
  • Es fundamental que exista una estandarización de las diferentes parámetros y medidas en las diferentes situaciones clínicas: Saber lo que hacemos y porque lo hacemos.

… pero …… ¿ y si el fallo fuese el método intrínseco a las limitaciones de obtener la información en un solo plano 2D?.... ¿y si los errores que cometemos, al suponer que el speckle esta siempre en el mismo plano de corte a lo largo de el ciclo, fuesen decisivos para invalidar el método?…..
………Mi opinión muy personal es que por ese camino se encuentran la vía de encontrar grandes nueces….. efectivamente el speckle en tres dimensiones(3D–STE) se esta mostrando extraordinariamente robusto (lean……,lean ………..Nesser: Eur Heart J 2009;30:1565) rápido de manejar y con menos variabilidad , a pesar de tener una mas baja resolución temporal… probablemente este es el camino a seguir¡¡¡¡ .

Aunque de nuevo nos queda mucho trabajo para definir la real utilidad del 3D-STE en nuestra rutina diaria, pudiese ser que con esta metódica comenzásemos a ver la luz que ilumina el camino hacia donde se recogen las grandes nueces.