Reflexiones

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27 Dic

El contraste: una vieja Ave fénix Ecocardiográfica

Prof. Dr. Miguel Ángel García Fernández

Según la antigua mitología el Ave Fenix resurgía de sus cenizas cada 500 años con un atractivo nuevo aspecto, dentro de nuestro mundo de la imagen cardíaca el contraste ecocardiográfico ha jugado este papel de renacer continuo, sin duda es un ejercicio sugerente hacer una reflexión sobre su pasado y realidad actual. La historia de la utilidad del contrate en ecocardiografía esta envuelta en grandes luces y sombras en un capítulo apasionante del mundo de la ecocardiografía.

En el año 1968 Gramiak y Shah describen por primera vez el efecto del contraste, desde esta época hasta el año 1985, se desarrolla la etapa inicial de su aplicación y se publican numerosos trabajos que demuestran su utilidad en la valoración de la anatomía cardiaca, en el estudio de las conexiones de los grandes vasos y en el análisis de los shunts intracardíacos. La llegada, en el inicio de la década de los ochenta, del Doppler cardiaco hizo que las técnicas de contraste pasaran a un segundo plano y prácticamente fueran abandonadas en la rutina clínica.

El renacer del contraste surge en la década de los 80, Feinstein sugiere que el uso de sonicadores permitía obtener burbujas estables y de pequeño tamaño, que atravesaban la circulación pulmonar, estos trabajos fueron la base del desarrollo del Albunex, primer contraste comercial del mercado. De aquí, nuevos contrastes comerciales y nuevos avances tecnológicos como el segundo armónico, producen una revolución comercial en el mundo de la ecocardiografía y un renacer de una muy vieja idea planteada por De Maria en 1980: Utilizar el contraste para valorar la perfusión miocárdica. Desde el momento en que se obtiene contrastes estables y seguros, que pasan el filtro pulmonar y alcanzan el ventrículo izquierdo y por tanto la circulación coronaria, se genera una presión espectacular de las casa productoras de contrates que manejan dos criterios muy simples para valorar la potencialidad:

a/ Si un 20%-30 de los estudios son de mala calidad técnica para una correcta visualización del VI ( hablamos de año 2000 , hoy serán menos) , la mejoría de la calidad que produce el contraste sería un gran negocio, efectivamente si utilizásemos el mismo siempre que hubiese una mala ventana acústica serian miles de casos los que se beneficiarían de su utilización y por tanto miles de viales usados y por tanto miles de euros o dólares o yenes gastados y por tanto una buena inversión comercial.

b/ Pero sin duda la perla de la corona es la perfusión miocárdica. Todos somos conscientes de las limitaciones en las pruebas de detección de isquemia la enfermedad reina de las patologías en el mundo actual, sin duda encontrar un método como la ecocardiografía de contraste, era el sueño que buscaba la cardiología hacia mucho tiempo. Efectivamente el estudio de la perfusión miocárdica con ecocardiografía se podría transformar en la técnica estándar al tratarse de un método de bajo coste, alta disponibilidad y una resolución espacial y temporal superior al SPECT y al PET.Sin duda esta posibilidad justificaba el gasto en inversión así como en tiempo de investigación ……¿cual ha sido el resultado final de la aplicación del contraste en ecocardiografia para valorar la perfusión miocárdica? . Veamos….. , veamos cual es la información del mundo de las publicaciones ….y en el mundo real ( Recordemos un viejo principio para los jóvenes que lean estas reflexiones : no todo lo que se publica es aplicable al mundo de nuestra práctica real ):

Mundo publicante: Cientos de trabajos en revistas de alto factor de impacto, que nos transmiten las siguientes ideas (son muchas decenas de aplicaciones del contraste para evaluar la cardiopatía isquémica básicamente , pero me quedo solo con la más relevantes.)

  • El eco de contraste tras la opacificación de la cavidad ventricular izquierda permite una muy adecuada valoración de la función ventricular global y segmentaria y una mejor definición del borde endocardio, esto es muy crítico cuando se realizan los estudios durante el ecocardiograma de estrés.
  • Cuando se compara la ecocardiografia de contraste y la medicina nuclear para la valoración de la perfusión miocárdica, en pacientes con cardiopatía isquémica, existe una gran concordancia entre los dos métodos.
  • La ecocardiografia de contraste en la evaluación del dolor torácico en urgencias muestra de nuevo una gran concordancia de nuevo con los estudios de SPECT.
  • Existe una gran concordancia entre el área de necrosis y área en riesgo determinadas por ecocardiografia de contraste y la medicina nuclear y anatomía patológica.
  • La ecocardiografía de contraste se puede utilizar con éxito en la fase aguda del infarto para detectar la presencia de miocardio aturdido.
  • La ecocardiografía de contraste tiene gran concordancia para la identificación de miocardio hibernado cuando se la compara con el estrés con dobutamina o la medicina nuclear..

Todas estas indicaciones están publicadas y republicadas, por grupos solventes (no me cabe por otra parte la menor duda que algún trabajo, sobre todo de los pioneros, fue un poco imaginativo, y probablemente poco científico.. Pero sobre la mentira en la ciencia hay tratados y es harina de otro costal).... y como se transmite toda este caudal científico al mundo real: veamos …. veamos.:

El mundo real: Son tres claras las indicaciones del contraste en el mundo real:

  • Potenciar la señal Doppler en los casos , cada vez menos frecuentes de que lo obtenemos un señal de pobre calidad (la estenosis aórtica es el ejemplo clásico).
  • Mejoría de la visualización de los bordes endocárdicos del ventrículo izquierdo y en el cálculo de la función ventricular global en casos de malas ventanas .
  • Valoración del foramen oval permeable, utilizando en este caso suero salino agitado .

…………. Y…… paren ustedes de contar……….. La gran aplicación del contraste en la cardiopatía isquémica a quedado en bastante poco y esto se debe una sumación de causas: Ausencia de una metodología adecuada claramente definida para el estudio de la perfusión: No conocemos cual es la dosis ideal, el tipo apropiado de contraste, la vía adecuada de inyección, el papel real del pulso invertido y el Power Doppler y otras distintas metodologías, no sabemos la influencia del equipamiento , no sabemos cual es el método adecuado de cuantificación……. No sabemos, ..no sabemos…pienso que ya era hora de SABER después de tanta información en la literatura ………..

Por otra parte la utilización del contrate en casos de malas ventanas no es tan rutinario como pudiéramos pensar, así se calcula que en un laboratorio estándar se deberían realizar al menos entre un 5% a un 8% de estudios con contraste, en nuestro medio una encuesta realizada hace 4 años en distintos Laboratorios de Imagen, nos demuestra que la cifra de casos en los que se realiza un estudio de contraste, para una mejor visualización de los bordes del ventrículo, es inferior al 2%: Esto es así porque el inyectar contraste implica: Mas tiempo de estudio, más complejidad porque la enfermera no siempre esta disponible , … mas coste en la realización del estudio… y finalmente….. decidimos aplicarlo solo en casos muy restringidos.. a pesar de que es cercano a una mala práctica.

¿Volverá al Ave Fenix ecocardiográfica a resurgir para el estudio de la Perfusión? …difícil ..difícil ..creo honestamente que no será posible……… pero en investigación nunca se puede decir que no y siempre tenemos el derecho a soñar.

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