Reflexiones

Reflexiones

27 Dic

¿Porqué todavía no ingresó el calculo rutinario de la reserva coronaria en nuestros laboratorios de ecocardiografía?

Prof. Jorge Lowenstein

Buenos Aires, Argentina.

Si entre muchas verdades, eliges una sola, y la sigues ciegamente, ella se convertirá en falsedad, y tú, en un fanático.
Riszard Kapuscinski (1932 - 2007). Poeta, escritor y periodista Polaco

En cardiopatía isquemica TODO PASA por la Reserva Coronaria (RC).Este viejo concepto que  L. Gould  definiera, hace casi 40 años, como la diferencia entre el flujo de reposo y el máximo flujo  capaz de ser alcanzado ante una creciente demanda metabólica.

Las  pruebas funcionales que utilizamos a diario (la ergometría, el eco estrés, la perfusión miocárdica) tratan de reemplazar a la medición directa de la RC y evalúan  las consecuencias de una alteración de la circulación coronaria, con pérdida de la capacidad de mantener un flujo coronario efectivo, ante la necesidad de perfundir  adecuadamente al miocardio. Todo sabemos que  estos  estudios, que utilizamos diariamente en nuestra rutina, están lejos de la  perfección  y en el mejor de los casos tendremos un falso positivo y un falso negativo cada diez pruebas  y por supuesto que la prueba ergométrica es mucho menos exacta, sino preguntadle a Jesús (Peteiro, en La Coruña).

Hoy es  imprescindible la evaluación de los pacientes coronarios desde el punto de vista clínico-funcional y la determinación directa de la RC por ecotrastorácico ofrece una oportunidad única para conocer el significado funcional de las estenosis coronarias. Razones como la excesiva movilidad, el tamaño y la relativa inaccesibilidad, dificultaban la evaluación de las arterias coronarias por la vía transtorácica . Pero sin duda , con los transductores  matrix o de alta resolución y banda ancha, con el segundo armónico,el cine loop de los nuevos equipos digitales y fundamentalmente con la información que aporta el Doppler color, se ha podido incrementar la capacidad para definir su anatomía, identificar las estenosis, medir los flujos y evaluar la RC, especialmente en el territorio medio-distal de la arteria descendente anterior.

La cifra normal de la RC por eco transtorácico se puede estimar en un valor ≥ 2 denominado el número mágico, porque divide las aguas entre una RC adecuada, que descarta una lesión hemodinámicamente significativa  y una RC baja que es inespecífica, generalmente nos indica la presencia de una lesión coronaria severa  en el territorio estudiado.

Todos los días nos preguntamos :¿nuestros pacientes tienen  lesiones coronarias que pueden ensombrecer  su pronóstico?; ¿ cual es el resultado de una CRM  o de una stentización’?; ¿como podemos valorar  a nuestro paciente portador de  BCRI, donde la contractilidad es difícil de evaluar  y la perfusión no es específica para descartar isquemia?;  ¿cual es la  inte­gridad microvascular pos-IAM?; ¿cual es la etiología de una míocardiopatía dilatada?;¿cual es el pronóstico de mi paciente con coronarias normales  o portador de una  míocardiopatía?,¿ Cual estudio puede ayudar a responder estos interrogantes de nuestra práctica diaria : Una cifra, un  simple número,  que nos ofrece la  RC, responde a cada una de estas preguntas que, incorporada al contexto clínico, nos ayuda a interpretar y tratar mejor a  nuestros enfermos y fundamentalmente  posponer una intervención y seguir con la terapéutica no invasiva  que, al final del cuento, parece ser tan buena  o mejor, en el paciente estable, que cualquier otra conducta intervencionista. Si esto es asi…........¿porqué su uso no se ha difun­dido si realmente es tan bueno?: Indudablemente algo que SÓLO  unos pocos realizan, o no es reproducible, o es difícil o los resultados no reflejan la verdad :  ¿Son mentirosos los trabajos de  P .Voci, T. Hozuni, S. Iliceto,  H.Lambertz, F Rigo,  R. Sicari, E.  Picano, L. Cortegiani , P.Meimun, J Yokihawa,  K. Yoshida , H. y N. Watanawe,  M.Takeuchi , E. Murata,  H Youn,  M Krzanowski, por nombrar  sólo algunos autores que desde el año 1997 nos llenaron de bibliografía.?.........Evidentemente NO: nuestra experiencia, que no es poca (en el año 2001 presentamos nuestros primeros 1000 enfermos consecutivos)reproduce exactamente los mismos resultados. Es tan difícil hacerlo?,pues tampoco: todo medico en entrenamiento puede aprender en 1 semana a reconocer de un golpe de vista  el flujo de la ADA en casi todos los pacientes  y con un poco mas  de tiempo en la mitad de ellos, los flujos de la derecha y circunfleja.

Sres no es ni  laborioso, ni difícil ni necesita entrenamiento especial ni experiencia especifica. Por supuesto que el equipamiento debe ser con maquinas  de alta definición y transductor pediátrico para la descendiente anterior , si no  se dispone de un Matrix. Es verdad  que (y esto es una verdadera limitación) , no tenemos todavía acceso a todos los territorios arteriales,pero de seguro que la arteria más importante, la descendente anteryor, ya no se nos escapa y cada vez podemos cruzamos más fronteras.

Que solamente es factible con drogas, es también cierto, porque no podemos durante un ejercicio, olvidar un instante lo que pasa con la contractilidad  parietal y buscar simultáneamente la ADA , mientras que el paciente hiperventila y el corazón se translada y late a 140 latidos; es por ahora imposible ( sólo por ahora?)

Cada uno opina del mercado según como le fue en la feria;  a nosotros nos esta yendo de maravillas, los médicos de cabecera están contentos, los henodinamistas se sorprenden con los  aciertos y por supuesto cometemos errores pero  hoy no me imagino nuestro laboratorio sin esa información complementaria que  Eugenio (Picano) reconoce como la segunda generación del eco estrés farmacológico. Que  las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, en sus  recomendaciones para eco estrés,  ni siquiera nombra  la estimación de la reserva coronaria no me sorprende y  aunque su contenido es para muchos la biblia científica y siguen sus preceptos al pie de la letra, Norte América, con todo respeto,…….. no es el Universo¡¡.

Les recuerdo que:

1) en los Estados Unidos, los estudios los hacen técnicos que no tienen experiencia, porque los cardiólogos no les enseñaron,

2) creen que en la población obesa no es factible determinar la RC , cuando el mismo M Takeuchi demostró en Chicago que salvo raras excep­ciones la ADA siempre es visible,

3) suponen que se puede realizar sólo con dipiridamol cuando está demostrado que con dobutamina es igualmente factible,

4) no aceptan prolongar un estudio, cuando en realidad son 5 minutos adicionales bien invertidos y

5) la razón más importante, no lo hacen porque no está reconocido como una práctica con retribución económica.

Llama la atención que  Pat (Pellikka ) directora del laboratorio de ecoestrés de la Clínica Mayo”, en una  editorial titulada  “Going for the money”: Transthoracic assessment of coronary artery flow reserve” ( 2004 :700-3), Despues de referirse a  todas las bondades e indicaciones de la RC dice en  su última frase: “ It is very appropriate that these investigations be performed noninvasively in the echocardiography laboratory” ; sin embargo nos consta que en la práctica diaria no lo utiliza nunca (un ejemplo más de las “dos caras de Juno); muchas veces lo que se publica como valioso no es exactamente lo que se hace en el propio laboratorio…… (¿se lo escucharon decir alguna vez a Miguel Ángel?)………Coincidimos totalmente con la última guía de la Asociación Europea de Ecocardiografía cuando resalta que la RC evaluada por eco transtorácico agrega otra dimensión a la ecocardiografía de estrés.

Estamos esperando un método infalible. Pues, ……. no lo hay ni lo habrá¡¡¡¡.; sin embargo el  buscar mejores resultados es el motor que nos hace avanzar y crecer.

No vamos a  ser fanáticos de una idea, ni de un procedimiento, queremos compartir algo que nos parece de utilidad ,… El día que varios médicos que lo probaron digeran,  yo lo  utilicé y no me fue útil, entonces tal vez cambiemos de parecer.

El hombre nunca sabe de lo que es capaz hasta que lo intenta, dijo otro poeta…….por que no lo intentaís? y después hablamos…