Reflexiones

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27 Dic

El Área de Radiología (¿) del siglo XXI… o una especialidad en busca de su identidad

Dra. Ángeles Franco

Jefa Servicio Radiología, Fundación Jimenez Diaz. Madrid

Ha terminado la primera década del siglo hace tan solo unos meses. Se cumplen ahora 30 años desde el día que comencé la residencia, allá por el año 1981. Llevo ejerciendo este noble oficio de la radiología desde entonces, pasando por todos los grados del escalafón de este tipo de departamentos. A pesar del tiempo trascurrido, la experiencia acumulada, y la amplia perspectiva que me han procurado los distintos puestos, sigo preguntándome por el futuro de una especialidad tan prometedora.

¿Por qué me inquieta tanto? ¿Seré la única?¿es una preocupación “global”? Trataré de resumir los aspectos, que a mi juicio son más importantes en la corta historia de esta especialidad (poco más de un siglo) y de cuya evolución depende no solo el futuro de la misma sino probablemente el de todo el sistema sanitario:

La repercusión de las pruebas de Imagen en la sostenibilidad del sistema

Hemos asistido en estos 30 años, casi sin darnos cuenta, a unos avances tecnológicos espectaculares: hemos pasado de los 16 segundos necesarios para hacer un corte de TC en los años 80 a hacer un estudio de cuerpo entero en 5 ó 6 segundos, con mucha más resolución espacial, temporal y en contraste. Estamos prácticamente al máximo de resolución: la anatomía macroscópica es ya nuestra. La resonancia magnética también ha tenido una escalada espectacular en todas las áreas con avances funcionales en el cerebro y de composición tisular en todo el organismo.

Las repercusiones beneficiosas de estos avances son evidentes pero…hemos criado generaciones nuevas de médicos, que alentados por un sistema sanitario perverso, en muchos casos, en vez de pensar en lo que le puede pasar al paciente, por qué y como solucionarlo, piden pruebas, a veces sin ningún sentido.

Veamos algún ejemplo, de los todos los días. Paciente de 70 años con probable aumento de grosor del miocardio en ecografía, sin clínica de ningún tipo a la que se le solicita una RM cardiaca sin que en la historia figuren sus cifras tensionales, u otro paciente con una imagen hepática de angioma típico descubierta en una ecografía de próstata (no habría que hacerle nada más) a la que se le remite por un lado a la consulta de digestivo y se le pide, al mismo tiempo, RM. Tampoco tenía hechas unas simples transaminasas.

El abuso de las pruebas de imagen es algo evidente para todos los que trabajamos en este medio. En el mundo se calcula que se realizan unos cinco billones de test de imagen al año de los que, al menos un tercio ,son total o parcialmente inapropiados.

Hemos perdido la costumbre de “pensar”. El razonamiento clínico cada vez es más escaso y como dice un amigo mio: ”sabemos perfectamente como es el paciente por dentro pero no tenemos ni idea de lo que le pasa”. Los médicos tienen grandes esperanzas diagnósticas en las pruebas complementarias cuando el dato que sigue siendo más útil en medicina es la respuesta a las preguntas clínicas (¿Qué le pasa? ¿desde cuando?¿a que lo atribuye?). He visto en alguna comisión a cirujanos afilando los cuchillos porque un pobre joven de 25 años tenía un ganglio más grande de lo preceptivo en el mesenterio (¡ visto casualmente en un TC realizado por un traumatismo de cadera!). En este caso, se impuso el sentido común, se ahorró la cirugía, su ganglio volvió a su estado normal y aquí paz y después gloria. Hubo suerte. No así a una pobre paciente también con un ganglio grande, pero que esta vez captante en el PET-TC, resultó en este caso imposible contenerlos y fue operada de una estupenda hiperplasia folicular.

¡¡¡Cuidado con la imagen!!! Nunca hay que descontextualizarla de la clínica. Debemos tener mucha precaución con las decisiones que se toman en pacientes asintomáticos, con los controles sin fin de los hallazgos incidentales y tratar de no utilizar las pruebas en cadena, que es un bonito método, cuando uno quiere, de no tomar decisiones. ¿Será eso lo que ocurre en medicina? ¿Tenemos miedo a tomar decisiones? Se ha inventado una nueva exploración: la “ecotomoresocontrol” (ETRC) y vuelta a empezar con las pruebas.

Mientras contestamos a estas preguntas una cosa si tengo clara: en un mundo en que los recursos están disminuyendo deberíamos todos de tomar conciencia de la importancia que tiene la sostenibilidad del sistema y tratar de pedir solamente las pruebas necesarias, que son simplemente aquellas de cuyo resultado va a depender el cambio en el tratamiento del paciente.

Pero ¿Quién le pone el cascabel al gato? Los políticos quieren que el cliente (ahora le llaman así) esté contento para que los vote. Los gerentes, cada vez más alejados del conocimiento clínico, quieren cifras y eficacia para que el político los deje en su puesto o los ascienda. Los clínicos tienen que darle cifras al gerente: consultas, cirugías, estancia media. Todos sabemos que no se puede estudiar en diez minutos adecuadamente a un paciente, por lo tanto piden y piden y piden para tratar de suplir con pruebas, a veces carísimas la falta de tiempo para la entrevista o la simple exploración física (es más rápido pedir una RM de pie que descalzar al abuelito). Además así todo el mundo le da al de arriba lo que el de arriba quiere: números. Pero ¿esto es lo que verdaderamente necesita el paciente? ¿No seria mejor que alguien lo escuchara?

Me olvidaba del radiólogo, pobre. El también le tiene que dar cifras al gerente y cuanto más haga mejor, y para hacer mucho, mejor sencillo que complicado…y al fin y al cabo nosotros vivimos de esto…La perversidad del sistema

¿Cómo podemos solucionar esto? Solamente desde arriba de la pirámide. La sanidad no se debe utilizar nunca para conseguir votos. Solamente un pacto sanitario que nos permita organizar el sistema con criterios científicos y que busquen, no el voto, sino la salud y el bienestar de nuestros ciudadanos puede conseguir acabar con todo este absurdo montaje. Deberíamos aprender del Reino Unido que para ahorrar dinero , ha dado más poder a sus médicos de primaria, No pierdo la esperanza de que algún día alguien decida, aunque solo sea por la apretura económica que nos ocupa , arreglar esta jaula de grillos.

Relaciones con otras especialidades

Volvamos al principio …..la radiología que empecé yo a vivir, hace ahora 30 años, era la de la semiología y las listas de diagnósticos diferenciales. El radiólogo reinvindicaba, por aquel entonces, sus conocimientos médicos y empezaba a tratar a sus colegas de tu a tú. Un buen radiólogo era, el que conocía las entidades, habituales y raras y era capaz de diagnosticarlas con presteza. Recuerdo aquellos radiólogos brillantes que conocían y hacían gala de conocer todas las displasias óseas ¡que tiempos aquellos!

Imperceptiblemente, al principio, los tiempos empezaron a cambiar. La tecnología comenzó un avance imparable a una velocidad de vértigo que trajo como consecuencias inmediatas varios acontecimientos clave en nuestra vida: la aparición de métodos de imagen con una capacidad de resolución espectacular del que ya hemos hablado…y todo ello con un cambio radical en el mundo de la información, los ordenadores e Internet.

En este escenario tan diferente al que había hace 30 años, algunos radiólogos todavía pretenden que todo siga como entonces. Pero ni siquiera nosotros somos los mismos. Nadie se estudia ya tablas interminables de diagnósticos diferenciales (remember el gamut) ni diagnostica la causa de una obstrucción intestinal con una Radiografía simple de abdomen.

Pero incluso los que vemos el cambio como algo inexorable no sabemos para donde debemos virar sin perder el rumbo de nuestras vidas y haciendas.

Empezamos por el nombre: Radiología. Gran parte de las fuentes de energía que usamos para obtener nuestras imágenes ya no son la radiación ionizante. El rimbombante radiodiagnóstico, que se acuñó entonces todavía es más inapropiado ya que de nuevo tropieza con el radio y excluye todos los procedimientos terapéuticos que se realizan en nuestros Servicios. ¿Qué nos queda? Lo primero es cambiar de nombre, no podemos seguir utilizando un nombre de las cavernas. ¿Cuál seria el apropiado? Yo creo que debemos de empezar a llamar a nuestros viejos servicios de radiología Departamento de Imagen.

Un gran Servicio de Imagen central en un Hospital será un área donde confluirá toda la tecnología de imagen necesaria para el diagnóstico y tratamiento con control de imagen de los pacientes. En el trabajarán no solo radiólogos sino todos aquellos especialistas que utilicen la maquinaria situada en este gran Departamento o Servicio. ¿Tendrán que ser radiólogos? No necesariamente. Podrá haber cardiólogos, digestólogos, traumatólogos, cualquier “ólogo” o incluso rehabilitadotes, como en nuestro caso. Si de verdad creemos en la multidisciplina tendremos que convivir con otros especialistas, nos enriqueceremos trabajando con ellos y mejorará la calidad de la atención de nuestros pacientes. En este nuevo Departamento de Imagen también estarán nuestros amigos los nucleares porque este es el mundo que nos queda por explorar. No podemos progresar ya más prácticamente en el mundo de la resolución espacial y en contraste. El futuro serán los métodos de imagen híbridos y para ello es imprescindible la convivencia con otras especialidades como la medicina nuclear, los biólogos e ingenieros con ellos de la mano exploraremos el mundo de los trazadores entrando de lleno en el estudio de la función.

No puedo olvidar que cuando yo llegué a la Fundación Jiménez Díaz todavía se respiraba el aire de haber sido el mejor, o uno de los mejores hospitales de España. Aquí estaban los números del 1 al 5 del MIR. El servicio de radiología, sin embargo era un pequeño lío organizativo: los digestólogos (Dr: Marina Fiol) hacían sus exploraciones, los vasculares las suyas y los urólogos idem. Por eso me pregunto si ahora que las máquinas son cada vez mejores y es más fácil obtener las imágenes. Imágenes que viajan y pueden ser interpretadas desde cualquier punto geográfico ¿podríamos dar la vuelta atrás y desaparecer como especialidad? O lo que es peor ¿acabaremos siendo radiólogos de la placa de tórax?

Nuestra supervivencia dependerá de nosotros mismos. Tenemos que ser capaces de mantener nuestro valor añadido en la organización sanitaria y ¿Cuál es? ¿Dónde reside nuestra aportación al sistema que nos pueda hacer imprescindibles?

Hay tres puntos clave que el radiólogo debe cuidar si queremos seguir existiendo:
1º) La gestión de las máquinas, 2º) los conocimientos de los aspectos técnicos y en la elaboración de protocolos de adquisición y 3º) las habilidades y conocimientos generales de la Imagen médica.

Si los radiólogos (¿tendremos que llamarnos imagenólogos?) conservamos nuestra razón de ser sobreviviremos a todos los avatares del destino. Si no lo hacemos en tiempo y hora podemos desaparecer sustituidos por especialistas de la imagen relacionados con las diferentes áreas del conocimiento médico.

El escenario que yo deseo para nuestros Servicios de Imagen en este siglo es éste. Un gran departamento donde se centralicen todos los aparatos de alta gama para optimizar su rendimiento al máximo. Donde convivan en paz y armonía los especialistas en imagen con los de otras especialidades. Donde se realicen las exploraciones necesarias y se interpreten siempre en el contexto clínico del paciente. Donde las decisiones se tomen de acuerdo a criterios científicos. Donde se midan los resultados, se investigue y se innove.

Creo firmemente en ello, por eso debo darme prisa, al siglo le quedan 90 años, pero a mi, sin duda muchos menos, Me siento tentada ya a dejar de escribir y ponerme a trabajar en ello, pero en este mundo global no podré dar un solo paso si colectivamente no estamos convencidos de que algo tiene que cambiar en el mundo de la Imagen.