Reflexiones

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27 Dic

La TC multicorte en la valoración precoz de la enfermedad coronaria: ¿está lista para su uso rutinario?

Dr. Guillermo Pons Lladó

Director, Unidad de Imagen Cardiaca - Servicio de Cardiología Hospital de Sant Pau - Clínica Creu Blanca - Barcelona

El campo de las técnicas de imagen no invasivas en Cardiología ha vivido a lo largo de las últimas décadas una serie continuada de innovaciones, cada una de las cuales ha propiciado un cambio importante en el proceso diagnóstico de los pacientes con cardiopatía.

La última en incorporarse ha sido la Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD), tras haber demostrado su capacidad para ofrecer imágenes de calidad de las arterias coronarias hasta el punto de suplir, en ocasiones incluso ventajosamente, a la angiografía invasiva convencional.

No obstante, y pese al valor de la información aportada por la TCMD, su introducción en la práctica ha resultado algo convulsa, al haberse levantado voces críticas atribuyéndole poco valor real, más allá de ofrecer bonitas fotos en color de las estructuras cardiacas. Tal visión ha quedado pronto en evidencia ante la evolución meteórica de la TCMD desde el punto de vista tecnológico (3 generaciones de equipos en menos de una década) y el interés que ha despertado en los investigadores, cuyas publicaciones se suceden continuamente.

El caso es que el cardiólogo clínico se encuentra, casi de repente, con una técnica robusta que le ofrece, con una nivel de irradiación relativamente bajo, imágenes de las arterias coronarias de una resolución impensable hasta hace poco, y esto, curiosamente, está resultando de difícil asimilación. Por un lado, hay que considerar que el entorno clínico cardiológico se halla muy bien provisto de técnicas diagnósticas con las que hemos aprendido a manejar a nuestros pacientes de forma razonablemente eficiente. Por otro, no obstante, no parece lógico que, al enfrentarnos a una entidad denominada “enfermedad arterial coronaria”, rechacemos una técnica que nos ofrece información morfológica de dichos vasos de forma segura y fiable, y continuemos basando el proceso diagnóstico en técnicas indirectas de provocación de isquemia cuya negatividad, como bien sabemos, no descarta la presencia de la enfermedad, aunque sea un elemento pronóstico favorable, a corto plazo.

Como era de esperar, la evidencia científica que aparece día a día posiciona a la TCMD en la primera línea de los recursos diagnósticos en la enfermedad coronaria, y las guías más recientes la consideran como de uso apropiado en el paciente sintomático, incluso antes de la propia ergometría. Menos consenso existe, por el momento, en su aplicación para la detección precoz de la aterosclerosis coronaria, dónde las guías no aceptan sino su uso en la detección de calcio arterial coronario para estratificación pronóstica en individuos asintomáticos de riesgo intermedio, pero no recomiendan la angiografía coronaria no invasiva. La argumentación para ello parece lógica, y se basa en la ausencia de estudios que demuestren que la aplicación de la TCMD en población asintomática de riesgo reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. Tales estudios están, sin duda, en marcha en este momento, pero su resultado aún se hará esperar, dado lo reciente de la introducción de la técnica.

Lo que no parece aventurado afirmar, vistos los méritos de la TCMD, es que vamos asistir en breve a la generalización de su uso, tanto en el diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria en el individuo de riesgo como en los pacientes sintomáticos con sospecha de la enfermedad. Pero para que ello suceda, y aparte de la sanción favorable de las guías de práctica clínica, será preciso un cierto cambio en los hábitos clínicos del cardiólogo práctico, dónde se entienda que la información anatómica puede preceder ventajosamente a la funcional, como es habitual en otras disciplinas médicas en las que la imagen, llámese TC, endoscopia o mamografía, es elemento de primera línea en el proceso diagnóstico. En Cardiología no ha sido así hasta ahora, básicamente porque la angiografía coronaria invasiva se ha considerado, por razones obvias, como el último de los recursos diagnósticos. Ese orden establecido es el que, previsiblemente, se va a alterar ahora, y aunque la TCMD de las arterias coronarias seguirá teniendo detractores, lo cierto es que se trata de la innovación diagnóstica más importante en Cardiología en el curso del siglo XXI, cuyo aprovechamiento dependerá del buen uso que se haga de ella. Como todo, en Medicina.