Reflexiones

Reflexiones

27 Dic

¿Por qué los cardiólogos no ordenan más ecos de ejercicio?

Dr. Jesús Peteiro

Hospital Juan Canalejo - La Coruña

La ecocardiografia de ejercicio es la única técnica de imagen “no invasiva” que es realmente no invasiva, en el sentido de que ni siquiera es necesario insertar una vía endovenosa. Además sabemos que no irradia, que tiene mayor sensibilidad que la prueba de esfuerzo basada en el ECG, que tiene un valor pronostico demostrado sobre todo en pacientes con eco negativo (<1% eventos/año), que tiene una precisión diagnostica similar a la medicina nuclear, que tiene un muy apropiado valor de coste-efectividad, que es la primera opción dentro del eco de estrés para pacientes que pueden caminar…etc.

Siendo así, ¿porque los cardiólogos no ordenan más frecuentemente esta prueba? Pues, en primer lugar porque en el mundo real no existe. Aunque el Eco de ejercicio es la extensión lógica de la prueba de esfuerzo convencional basada en el ECG, y que nos ayudaría a decidir el diagnostico y la extensión de la enfermedad, su naturaleza hace que necesitemos un eco en línea con un ergómetro. Simple, pero no tanto. Todos los servicios de Cardiología tienen al menos 1 ergómetro y 1 ecocardiografo, pero muchas veces en distintas ubicaciones y con diferentes responsables. Tanto es así que en muchos hospitales se realiza solo eco farmacológico, con la consiguiente duplicidad de pruebas (por ejemplo PE convencional+eco dobutamina) y/o resultados dispares.

En segundo lugar, existe el sentimiento en la comunidad cardiológica de que el eco de ejercicio es mucho más difícil de realizar y de interpretar que el eco de estrés farmacológico. Esto es muy discutible: La información de la ergometria simple es muy importante y complementaria para el diagnóstico y hace muchos años que la conocemos. Si un/a paciente realiza un ejercicio equivalente a 5-7 Mets y la prueba es clínica y ECG positiva, aunque no observemos alteraciones de la contractilidad, se trata de un caso positivo (comúnmente enfermedad de la arteria circunfleja, o coronaria derecha). Esta información podríamos no tenerla si lo que hubiéramos realizado hubiera sido un eco de estrés con dobutamina o dipiridamol (el ECG suele no servir y el paciente puede no tener angina o bien síntomas diversos tipo angina-like muchas veces debidos a la medicación). Por otra parte un hipocinesia apical en un eco farmacológico de 1-2 segmentos (¿la tiene?, ¿no la tiene?), se traduce en una importante disinergia en un eco de ejercicio (la tiene), independientemente de los resultados de la prueba de esfuerzo convencional.

En tercer lugar, muchos Centros disponen desde hace muchos años de Servicios asentados y experimentados de Medicina nuclear con los que lógicamente y sobre todo al principio es muy difícil competir. El estrés que usan la mayoría de estos Centros es, en buena lógica, ejercicio y para competir con ellos habría que hacer eco de ejercicio en vez de farmacológico. El principal problema es la radiación, que hace que no debiéramos estar ordenado frecuentemente este tipo de pruebas de imagen en la ingente población de pacientes con enfermedad coronaria crónica.

Por tanto, para implementar en un Centro un programa de estrés basado en eco de ejercicio se necesita una toma de conciencia de sus ventajas para emplazar en una sala de ergometría un simple eco. El mayor impacto en sus inicios se vería en la rapidez de las pruebas y de los informes y en el descenso de otro tipo de pruebas diagnosticas. El examinador debería basarse en la ergometria y no en la imagen pura, siendo la imagen una extensión del ejercicio. Un simple procedimiento que imita el mayor estrés de la vida real y que podemos ahora imaginar: Eco de ejercicio.