El estudio de la asincronía y de los efectos de la terapia de resincronización con técnicas de imagen probablemente sea uno de los temas que más publicaciones ha producido en los últimos años si tenemos en cuenta el porcentaje de pacientes en los que estaría indicada la terapia según las guías clínicas.
El racional del uso de la ecocardiografía para evaluar la asincronía mecánica es plausible. No todos los pacientes con bloqueo de rama izquierda tienen asincronía mecánica, por tanto es razonable pensar que la medida de dicha asincronía nos podría ayudar a seleccionar mejor a los candidatos a la terapia disminuyendo el porcentaje de no respondedores.
Esto dio lugar a una extensa producción científica con la definición de múltiples criterios con distintas técnicas de imagen y sorprendentemente, en todos los casos, con unos resultados excelentes. El problema llegó con los resultados del PROSPECT. Fue el primer estudio que analizó y comparó la utilidad de los distintos criterios ecocardiográficos de asincronía. También fue el último. Era un estudio multicéntrico en el que la conclusión fue desalentadora: “dada la baja sensibilidad y especificidad no se podía recomendar ninguna medida ecocardiográfica aislada de asincronía para mejorar la selección de los pacientes”. En la editorial del mismo número de Circulation, Marwick afirmó que “el uso de la ecocardiografía en la toma de decisiones en la resincronización cardiaca había pasado de la ambiguedad a la negatividad”.
Dos meses antes la Sociedad Americana de Ecocardiografía había publicado un documento de consenso en el que se podían intuir los resultados que más tarde aportaría el PROSPECT. Concluían que en la indicación de la terapia debían prevalecer las indicaciones presentes en las guías clínicas independientemente del resultado de las medidas ecocardiográficas de asincronía, quedando reservado la utilidad del ecocardiograma para aquellos pacientes con criterios límites.
Si el uso de la ecocardiografía para identificar la asincronía mecánica posee un racional claro, ¿qué es lo que ha fallado en su aplicación?. ¿Realmente no es útil la determinación de la asincronía mecánica?
Como todo, y más en medicina, es difícil creer que todo es blanco o negro, y la asincronía mecánica determinada por ecocardiografía no va a ser una excepción. Existen varios motivos que pueden haber justificado estos resultados negativos y existen todavía muchas cosas sin resolver:
- Se han descrito múltiples criterios de asincronía, desde modo M hasta el strain 3D, la mayoría útiles en trabajos de investigación pero pocos aplicables a la práctica clínica diaria.
- Las técnicas ecocardiográficas para determinar la asincronía mecánica han demostrado una llamativa variabilidad inter e intraobservador.
- Cada casa comercial ha desarrollado distintas plataformas no estandarizadas ni intercambiables entre sí.
- A pesar de todo, todavía no disponemos de una definición basada en criterios precisos y sobretodo reproducibles, de lo que es asincronía mecánica.
¿En que dirección deberíamos avanzar?
La publicación del consenso de la ASE y de los resultados del PROSPECT no han tenido la influencia suficiente para moderar la producción científica en la búsqueda del “Santo Grial” de la asincronía mecánica mediante ecocardiografía, RNM, TAC o medicina nuclear. Se han seguido publicando estudios realizados en un solo centro y describiendo nuevos parámetros identificadores y predictores de respuesta a la terapia con resultados similares a la era pre-PROSPECT.
Pero existen aspectos importantes y básicos pendientes cuya solución nos podría ayudar a reflexionar y trabajar en la misma dirección para poder obtener resultados coherentes:
- Todavía no existe un consenso uniforme en la definición de respondedores: ¿mejoría de calidad de vida, mejoría de capacidad funcional, mejoría ecocardiográfica?. Los autores utilizan distintas definiciones existiendo además falta de acuerdo entre ellas cuando se comparan y analizan los resultados.
- ¿Qué metodología podemos utilizar para determinar la asincronía mecánica que sea precisa y reproducible?. A pesar de los múltiples criterios explorados no disponemos actualmente de una medida fácilmente aplicable a la práctica clínica diaria, reproducible y que pueda ser utilizada en cualquier máquina de ecocardiografía, para definir la asincronía. Esto no ocurre con otras patologías: la determinación de un gradiente transaórtico está perfectamente estandarizada y la cifra que determina la severidad es la misma independientemente del equipo donde se realice el estudio. ¿No deberíamos buscar lo mismo cuando hacemos un estudio de asincronía mecánica? Cuando los dos aspectos anteriores estén resueltos, posiblemente la realización de un estudio multicéntrico con un número importante de pacientes nos permita establecer la utilidad real de la determinación de la asincronía mecánica en los pacientes candidatos a la terapia.