Déficit de Cardiólogos en España que continuará en el 2020

Uno de los elementos característicos de la Cardiología como especialidad ha sido que sus técnicas de diagnóstico y de tratamiento han sido desarrolladas y realizadas por cardiólogos. Este hecho, además de representar una carga formativa adicional, durante y tras la finalización de la especialidad, ha permitido un gran desarrollo de la especialidad con métodos de diagnóstico y tratamiento que son propios y cuyos resultados óptimos se alcanzan por profesionales enormemente cualificados y entrenados. En la mayoría de los países europeos y de norte América se prevé que en las próximas décadas habrá déficit de cardiólogos aún mayor que el actual. Por este motivo se propone aumentar la cantidad de nuevos cardiólogos y redistribuir responsabilidades en la atención sanitaria con mayor participación de médicos de familia, internistas y otros especialistas en la atención de los pacientes con cardiopatías.

En España, con aproximadamente 43 cardiólogos por millón de habitantes (hab.) en activo en el año 2004, se estimaba un déficit aproximado del 14% sobre los necesarios. Las proyecciones para el año 2020, basadas en predicciones de crecimiento de la población y en estándares asistenciales acordes con nuestra organización asistencial y prevalencia de enfermedad cardiovascular, estimaban unas necesidades de cardiólogos de 2348 profesionales, un 22% más que en 2004, Dado que la necesidad de cardiólogos tiende a aumentar con el envejecimiento de la población y cuando se reduce la mortalidad por problemas cardiovasculares, al ocasionar un aumento de su prevalencia, se podría estar infraestimando la necesidad real. Si la cifra óptima de cardiólogos, para 2020, fuese de 52 por millón de hab., como se ha propuesto recientemente, serían necesarios 2691 cardiólogos.. Sean 2348 o de 2691 los cardiólogos necesarios, parece verosímil que en 2020 persistirá un déficit moderado de cardiólogos en España.

Ecocardiografía Asistencial: Demanda y complejidad en aumento

La ecocardiografía se caracteriza por ser la más barata, más accesible, y más segura de entre las técnicas de diagnóstico por la imagen en la práctica de la cardiología. Por estas razones, una técnica que en nuestro país es realizada fundamentalmente por cardiólogos, sigue siendo la más frecuentemente empleada en la atención de problemas cardiovasculares. Pese a las mejoras introducidas, dada la rápida expansión de las aplicaciones de la ecocardiografía, el desarrollo de nuevas modalidades y la extensión de sus ámbitos de aplicación en los últimos años, con frecuencia la dotación de recursos, humanos y tecnológicos, son insuficientes para la demanda generada en la muchos de los centros sanitarios de nuestro país. Esta situación hace que las listas de espera en pacientes ambulatorios sean frecuentes y siguen existiendo demoras en pacientes hospitalizados que repercuten negativamente en los indicadores asistenciales de los servicios de cardiología y de otros servicios hospitalarios Por otro lado el aumento de la demanda y la complejidad de los estudios, que requieren más tiempo de médico, dificulta tareas fundamentales para la práctica asistencial como la revisión y discusión de casos, lo que pone en peligro el control de calidad y también supone un obstáculo muy importante para la docencia y la investigación, cerrando un círculo vicioso del que no hay salida sino implicando a más profesionales.

Del Gabinete de Ecocardiografía al Laboratorio de Imagen Cardiaca:

A los argumentos anteriores hay que añadir que en las últimas décadas, con la intención de dar mejor cobertura a las necesidades de diagnóstico por la imagen de los pacientes, una buena parte de los entonces llamados Gabinetes de Ecocardiografía, se han transformado en Unidades de Imagen Cardiaca. La incorporación de la resonancia magnética o la tomografía computarizada al arsenal diagnóstico de los servicios de cardiología ha supuesto importantes cambios en las unidades de imagen cardiovascular tanto a nivel organizativo como de formación de especialistas en diferentes técnicas de imagen. La distribución de los tiempos para cumplir con estas nuevas necesidades asistenciales, es aún más difícil cuando no se puede prescindir de los expertos en imagen porque son necesarios para la ejecución de un importante número de exploraciones ecocardiográficas en sus laboratorios respectivos.

Alternativas al déficit de cardiólogos ecocardiografistas

Si se prevé un déficit de cardiólogos dedicados principalmente a la ecocardiografía, se podría recurrir a algunas de las siguientes soluciones que no son excluyentes:

• Reducir el número de exploraciones ecocardiográficas solicitadas
• Destinar mayor proporción de cardiólogos a la realización de ecocardiogramas
• Formar a otros especialistas, no cardiólogos en la ecocardiografía
• Promover la incorporación de técnicos en ecocardiografía

1.- Reducir el número de exploraciones ecocardiográficas solicitadas

La dotación de médicos especializados en ecocardiografía, depende claramente de la demanda que de esta técnica tiene el sistema de salud. En un momento de crisis, en el que una proporción cada vez más importante del gasto sanitario se destina a técnicas de diagnóstico por la imagen, hay que insistir en el establecimiento de mecanismos de control que permitan basándose en las evidencias científicas y en los estándares de calidad asistencial, disminuir las solicitudes inapropiadas (inadecuadas). Teniendo en cuenta que la ecocardiografía transtorácica (ETT) es una técnica barata y prácticamente libre de riesgos, la valoración de beneficio/riesgo o beneficio/coste se hace muy difícil, ya que a poca aportación diagnóstica o pronóstica que tenga un ecocardiograma, el fiel de la balanza casi siempre podría resultar favorable a la realización de la prueba. No obstante, cuando los recursos disponibles son limitados hacer pruebas inapropiadas tiene consecuencias en términos de coste de oportunidad: estudios realmente necesarios que dejan de hacerse o se demoran porque se han programado estudios cuya indicación no estaba justificada, el decidir no hacer una prueba no indicada puede constituir una práctica de responsabilidad. Las guías de indicaciones apropiadas existen, aunque tengan limitaciones y una indicación deba juzgarse con más criterios que los de uso adecuado, pero es evidente que la autoridad del médico experto que conoce bien la técnica y sus indicaciones, debería imperar para contribuir a una mejor selección de casos y prevenir ecos incorrectamente solicitados que, en algunas situaciones, llegan a alcanzar una proporción de hasta un 30% de los estudios ETT.

2.- Destinar mayor proporción de cardiólogos a la realización de ecocardiogramas

El criterio de la Sección de Imagen de la SEC, definido en su Sistema de Acreditación, es que todo especialista en Cardiología está capacitado para la práctica de la ETT, con los criterios de calidad exigibles. No obstante, como ya se ha comentado en el capítulo 4, la mayor complejidad y capacidad diagnóstica de una técnica exige un constante esfuerzo por parte de los profesionales para mantenerse al día en su práctica de una forma responsable. La importancia actual de la ecocardiografía hace deseable un reconocimiento actualizado del nivel de formación en esta técnica, para asegurar que un estudio ecocardiográfico cumple unos mínimos requisitos de calidad en la realización e interpretación. Por este motivo la Sección de Imagen de la SEC desarrolló un programa de “Acreditación de Experto en Ecocardiografía Avanzada”, cuyos requisitos han sido superados por aproximadamente 150 cardiólogos en los últimos 7 años. El espíritu de esta acreditación de expertos no es convertirlo en un requerimiento para la práctica médica, ni interferir o restringir las actividades de profesionales que carezcan de esta acreditación, sino elevar los niveles de calidad asistencial en este campo. De este modo, el sistema es percibido como un proceso de calidad interno de la SEC que promueve que a cada área se dediquen los que más se han preparado para ella. La sub-especialización de cardiólogos, sin apartarse de la formación común básica que reciben durante su etapa de formación como residentes, representa un importante gasto en recursos de formación, un importante esfuerzo individual y colectivo, que se ve recompensado con creces con los resultados obtenidos en la práctica asistencial de la Cardiología. El problema de que haya déficit de cardiólogos en general y no sólo de los que se dedican a la imagen cardiaca, es que reforzar los turnos de ecocardiografía, habitualmente es a expensas de afectar otras actividades implicando además a profesionales menos entrenados en la imagen.

3.- Formar a otros especialistas, no cardiólogos en la ecocardiografía

Con el abaratamiento de la tecnología y la difusión de equipos ultraportátiles que no permiten hacer ecocardiogramas completos, sino estudios ultrasonográficos parciales del corazón, se tiene la percepción errónea de que el ecocardiograma es accesible a cualquiera capaz de encender una máquina. Con frecuencia desde fuera, se ignora, como en otras técnicas de diagnóstico por la imagen, que los operadores que realizan, interpretan e informan los estudios son más importantes que el equipo y la tecnología. En opinión de las principales sociedades científicas dedicadas a este área (EAE, ASE, SEC), la complejidad de ciertos procedimientos diagnósticos, como la ecocardiografía, exigen formación teórica y entrenamiento continuados, sin los cuales las competencias y habilidades no pueden adquirirse ni mantenerse. En la cardiología, ha sido demostrado que en la atención de diversos problemas cardiovasculares los resultados son mejores cuando los pacientes son atendidos por cardiólogos en lugar de otros médicos, este hecho se atribuye, además de a otros factores, a su entrenamiento. Al margen de tentaciones gremialistas, la solución que ofrecen las Sociedades es promover la formación en ecocardiografía de algunos profesionales de especialidades relacionadas (Anestesiología, Cuidados Críticos,…) cuyos pacientes se pueden beneficiar de la técnica, a través de la formación en cardiología y ecocardiografía y fomentando la cualificación profesional y la Acreditación. Si otros médicos especialistas no cardiólogos quieren hacer uso de la ecocardiografía, sin supervisión, la solución no es devaluar la técnica para hacerla accesible a más profesionales, recordar además que el exceso de oferta fomenta la sobreutilización, sino aprender y entrenarse en la técnica cumpliendo los requisitos de formación y entrenamiento que racionalmente establezcan las sociedades científicas.

4.- Promover la incorporación de técnicos en ecocardiografía: un cambio cualitativo en el paradigma del funcionamiento de las unidades de imagen

La formación de técnicos en ecocardiografía, tal como se contempla en la actualidad, exige de una formación previa como técnico en radiología o diplomado en enfermería. La SEC ha desarrollado un programa de formación, con mil cien horas presenciales a lo largo de nueve meses, que incluye la formación práctica en centros reconocidos para adquirir las habilidades necesarias. Es deseable, que una vez formados los técnicos en ecocardiografía se incorporen al mercado laboral en los puestos para los que han sido preparados. Como puede comprenderse, la presencia de técnicos en los laboratorios de ecocardiografía no se dirige a hacer desaparecer plazas de cardiólogos consultores, sino a incorporar profesionales que supervisados por expertos en ecocardiografía, contribuyan a mejorar el rendimiento productivo.

Con la aparición, aunque a pequeña escala, de los técnicos es obligado, definir el nuevo tipo de puesto profesional no médico y reorganizar la actividad en los laboratorios de ecocardiografía. En lo referente a cuántos técnicos en ecocardiografía serían necesarios para un país como España, se pueden hacer varios tipos de estimaciones. La estimación menos realista es mirar a un modelo donde la figura del técnico en ecocardiografía está implantada con bastante éxito desde hace décadas: el del Reino Unido (RU), donde los ecocardiogramas transtorácicos son realizados por médicos consultores y por técnicos. Se calcula que aproximadamente entre el 28 y el 30% de consultores en las plantillas de cardiología del RU dedican la mayoría de su actividad a la Ecocardiografía. En este país, las necesidades estimadas serían de aproximadamente 28 a 40 técnicos por millón de hab. Si estas estimaciones se aplicasen a España, usando el límite inferior de 28 técnicos en ecocardiografía por millón de hab., se requerirían 1288 técnicos. Con el ritmo actual de formación en España 20 técnicos/año, se necesitarían más de 60 años (y compensar las jubilaciones) para ponernos a su nivel.

Otra estimación de necesidades es la que puede derivarse de las recomendaciones y estándares asistenciales de las Unidades Asistenciales del Área del Corazón del Mº de Sanidad y Política Social, según las cuales “la plantilla de laboratorio dependerá de circunstancias locales, pero es importante recordar que es deseable tener una máquina de ecocardiografía por persona de plantilla, y en el caso de que existan técnicos en ecocardiografía deberá existir, al menos, un cardiólogo por cada dos técnicos”

. De forma resumida se podría deducir como deseable la colaboración de, al menos, un técnico por cada 2-3 máquinas de ecocardiografía. Una propuesta realista, y que fomentaría la consolidación del sistema de técnicos sería en los próximos años: incorporar a algunos centenares de técnicos, preferentemente en hospitales de 3er nivel, en donde por la estructura de las unidades de imagen cardiaca, la variedad de patología y el “mix” de complejidad de casos, y la experiencia de los consultores, facilitarán su entrenamiento, su supervisión, y el mantenimiento de la habilidad en la técnica y promover que se sigan formando nuevas promociones.

Proyecto de Acreditación de Técnico en Ecocardiografía

Una vez formados y entrenados los técnicos en ecocardiografía, el trabajo de la Sección de Imagen de la SEC y la AETE no debería terminar aquí. Las sociedades científicas deben proveer documentos de recomendaciones y guías, y facilitar mecanismos para su formación continuada. Además, sería deseable que en el futuro se desarrollara, como en otros países, un Sistema de Acreditación de Técnicos que a través de un conjunto de normas y evaluaciones permitan comprobar el estado de las habilidades, conocimientos y aptitudes que permiten garantizar la calidad asistencial adaptándose a los cambios y avances en la tecnología y en sus aplicaciones clínicas. Básicamente los objetivos de un sistema de acreditación serían alcanzar y mantener los máximos niveles de calidad asistencial en la práctica de la ecocardiografía para lograr el mayor beneficio de los pacientes. Los principios o fundamentos en los que se debería sustentar este sistema de Acreditación serían comunes con el de Expertos en Ecocardiografía:

• Voluntariedad por parte del profesional para acceder a la acreditación.
• Credibilidad y objetividad del proceso.
• Adecuación de los requisitos del sistema (estándares, procedimientos de evaluación, resultados, etc.) a la realidad sanitaria de nuestro país.
• Independencia, credibilidad y capacidad de generar consenso del Comité Acreditador.

La implantación efectiva de este tipo de sistema requerirá, por un lado, del apoyo de los profesionales sanitarios, los que realizan la prestación de los servicios sanitarios y, por otro, de las Administraciones Sanitarias respectivas, responsables de garantizar a los ciudadanos la calidad de la asistencia.

El Sistema de Acreditación tendrá en cuenta y se apoyará en los requisitos de otras entidades como Sociedades científicas o Fundaciones que han realizado aportaciones científicas en este tema. De igual modo, las normas deberán ser respetuosas y se subordinarán a las regulaciones administrativas de las distintas administraciones públicas del Estado Español y de sus Comunidades Autónomas, por lo que será conveniente contar con el apoyo de los servicios jurídicos que asesoran a la SEC.

El Sistema de Acreditación debería tener, por tanto, tres elementos fundamentales:

• Estructura organizativa del sistema de acreditación: deberá incluir la composición, funciones, dependencia, reuniones y renovación de los distintos comités que integran el sistema, Acreditación, Evaluadores, Juntas Directivas,…
• Manual de Norma: requisitos para la acreditación, titulación previa, formación teórico-práctica, entrenamiento y experiencia previa en la Ecocardiografía.
• Procedimiento: deberá describir el sistema de evaluación desde la solicitud, pasando por la descripción de las pruebas de capacitación, teóricas (tipo de examen, test,..) prácticas (realización de estudios, revisión de estudios almacenados o informados,…).

Idealmente, cualquiera de los tres elementos debería ser discutido y pactado conjuntamente por representantes de la Sección de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología y de la Asociación Española de Técnicos en Ecocardiografía (AETE).

Un aspecto importante a tener en cuenta, es que aunque pocos, en el país existen técnicos en ecocardiografía que llevan trabajando en algunos casos más de 10 años, con gran dedicación y experiencia, y en muchas ocasiones participando en las tareas de formación de los nuevos técnicos que están cursando sus estudios de diplomatura. Si bien, el reconocimiento de la titulación universitaria exige cursar los estudios, con vistas a la acreditación y reconocimiento profesional de estos profesionales sería conveniente establecer una vía excepcional con una convocatoria única de acreditación que permitiese el reconocimiento profesional los técnicos en Ecocardiografía no diplomados aunque no se conceda titulación universitaria específica.

En Europa el sistema más desarrollado de formación y acreditación de profesionales en ecocardiografía (cardiólogos y técnicos) es el de la British Society of Echocardiography (BSE). La BSE considera su programa de acreditación como una prueba de competencia entre los profesionales. Los nombres de los miembros (cardiólogos y técnicos) de la BSE, que han superado el proceso de acreditación en las distintas modalidades son publicados en listas que se pueden consultar sin restricciones de acceso en su página web. Aunque con algunas diferencias, relacionadas con la regulación de las profesiones entre el sistema británico y el español, el modelo de acreditación en ecocardiografía de la BSE incorpora muchos elementos muy enriquecedores ya probados y se encuentra muy bien descrito. En la tabla 1, se muestran los principales objetivos de sus programas de acreditación en ecocardiografía.

Conclusiones

Como se puede comprobar tras la lectura del capítulo, se realiza una exposición de las necesidades de nuevos profesionales basada en estimaciones, más o menos fiables, de nuestro entorno y en proyecciones a medio plazo. No se pueden ofrecer las soluciones unilateralmente por parte de la Sección de Imagen de la SEC, pero será deseable que las partes implicadas: los propios técnicos, la Sociedad Española de Cardiología, las Universidades, el Ministerio de Sanidad, y las otras administraciones implicadas, sean capaces de sentarse juntos para adoptar las medidas que permitan resolver de la mejor forma posible las nuevas necesidades de personal cualificado que se han generado en los laboratorios de imagen cardiaca en España.

El objetivo es alcanzar un sistema maduro, en el que se disponga de un número adecuado de profesionales no cardiólogos, los técnicos de ecocardiografía, con un sistema de formación académica y entrenamiento reglados, cualificados, reconocidos profesionalmente, y con deberes y responsabilidades bien definidas como la acreditación-reacreditación. Estos profesionales se deberán encontrar plenamente integrados y con derechos, para poder seguir apoyando el trabajo de los expertos en ecocardiografía para la mejor atención a los pacientes con patología cardiovascular. El modelo que se persigue, de formación académica y entrenamiento reglado, formación continuada y sistema de acreditación no es novedoso, y ya ha sido implantado en otros sistemas sanitarios hace muchos años habiendo demostrado su capacidad de simplificar el trabajo en los laboratorios de ecocardiografía, mejorar su rendimiento y permitir que los expertos en imagen cardiaca puedan abarcar nuevos retos del diagnóstico por la imagen que sin duda redundarán en el beneficio de nuestros pacientes en los próximos años.