Reflexiones

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27 Dic

La ecocardiografía y su práctica por el no cardiólogo: ¿Un error? ¿Una necesidad?

Prof. Dr. M. A. García Fernández

Todos somos conscientes de que la ecocardiografía ha significado una de las mas espectaculares revoluciones en el campo de la Cardiología de los últimos cien años. Si en la reflexión previa del día 1-10-2010, decíamos que deberíamos sentirnos orgullosos por la editorial del New England Journal of Medicine, en la que se considera a las técnicas de imagen como uno de los diez avances diagnósticos en la Medicina del último milenio. Sin duda la ecocardiografía ha tenido un impacto comparable y no menor, que la revolución producida por Einthoven y el electrocardiograma , el otro gran pilar en el que se basa el diagnostico clínico en Cardiología.

El transvase de la práctica de la ecocardiografía a otras especialidades médicas comenzó en el quirófano como auxilio del anestesista. En un principio los cardiólogos que trabajábamos en la técnica, nos desplazábamos al área quirúrgica para dar la solución a problemas concretos de los anestesistas . Este trabajo extra se convirtió en una larga carga, como siempre sucede con la rutina,… rutina que no podíamos asumir….. y empezamos a entrenar a los equipos de anestesia… y estos empezaron a equiparse con ecocardiografos… y empezaron a caminar aisladamente sin necesidad de nuestro apoyo o puntualmente con el mismo. Ante la evidencia de la necesidad de su formación las Sociedades Científicas (en este caso la Sociedad Española de Cardiología y de Anestesia) publicaron unas normas para adecuar la formación de los mismos (Rev Esp Cardiol. 2000;53:1325-8, Rev Esp Cardiol. 2000;53:1380-3).

Sin embargo el desbordamiento de la técnica , fuera del campo estricto de la Cardiología ,parece producirse en diferentes frentes y es complejo obtener una visión objetiva, que nos muestre a donde nos debemos dirigir y por tanto que deben apoyar las diferentes Sociedades Científicas.

¿Ecocardiografía para todos o… solo para el Cardiólogo experto en la técnica? Difícil… difícil pregunta. La primera respuesta que se nos ocurre es que solo nosotros, los cardiólogos , podemos realizar con garantías de éxito, una técnica tan manual dependiente como la nuestra, y para la que nos hemos entrenado con esfuerzo, habiendo luchado durante años para la obtención de estándares de formación, acreditación individual y de laboratorios, … ¿Porque ahora vamos a rebajar los estándares de formación? …. Sin duda esta primer razonamiento es absolutamente cierto y nos encamina a la negación de que otros profesionalesno cardiólogos utilicen por si la técnica… aquí cerraríamos la discusión: Normas de la Sociedad Española de Cardiología.. Aplíquense¡¡¡: La formación de un ecocardiografista experto exige una formación de especialista en Cardiología y 9 meses de formación en un laboratorio acreditado para la misma… Pero hay mas puntos de vista y me gustaría que me acompañasen a una visita a dos lugares distintos de nuestro mundo y después… reflexionen.

- 2005 Nueva York. Hospital de reconocido prestigio. Esta es la apuesta: Comparar en un grupo de pacientes el diagnóstico proporcionado por la exploración de los cardiólogos senior, usando únicamente la exploración física estándar y comparar con la que obtienen los estudiantes (si¡¡¡si¡¡¡ he dicho estudiantes de Medicina) auxiliándose de la ecocardiografia (entrenamiento de los estudiantes 16 horas ¡!!!!!!!) y mediante un equipo portátil. Solución : La habilidad de los estudiantes para detectar disfunción ventricular, dilatación de cavidades , hipertrofia y lesión valvular fue espectacularmente superior a la de nuestros doctores seniors expertos (lean ¡¡¡lean ¡¡¡ Am. J Cardiol 2005,96:1002-1006)… hay muchos trabajos en la literatura que con pequeñas variantes nos viene a decir lo mismo: El ecocardiograma supera las limitaciones que tiene la exploración cardiovascular (que hoy se hace extraordinariamente mal: pero esa otra reflexión .. y quiero llegar pronto a otra parte del mundo)……….

- 1 de Febrero del 2010-9,30 de la mañana. Pueblo pequeño de la provincia de Murcia …o Rosario en Argentina... o pueblo cerca de Monterrey, México o… pongan lo que ustedes quieran. El paciente PPPP va a la consulta por astenia , dudosa disnea, aporta una radiografía de tórax con dudosa cardiomegalia (de las que hace 70 años solo interpretaban los radiólogos). Es enviado al Cardiólogo, que ante la sospecha de dilatación de ventrículo solicita un ecocardiograma , que le realizan en un Hospital situado a 80 Km. con una cita previa de 22 días. El paciente esta puntual el día 25 de febrero. A las 10 de la mañana le realizan el estudio ecocardiográfico, que es informado por el Dr XXX y recogido a las 48 horas por nuestro paciente. (comentario del Dr. XXX tras realizar el estudio ecocardiográfico: Estoy harto de realizar ecos que no tienen nada… pasadme el siguiente estudio). El internista vuelve a recibir al paciente PPPP, que aporta el informe del ecocardiograma con cita previa el día 10 de Marzo-2010 y le comunica que todo es normal, aunque llama la atención unas pruebas hepáticas anormales, por lo que es remitido al experto en digestivo… fin de la historia. Que ha fallado en el sistema: muchísimas cosas… Pero… ¿que hubiese sucedido si nuestro generalista hubiese estudiado en New York, en un Hospital donde la enseñaron a reconocer solo cinco datos de un estudio no reglado ecocardiográfico (Los Big Vive): fracción de eyección, tamaño de VI, tamaño de AI, grosor del miocardio, y presencia de derrame pericardio… y hubiese podido realizar un estudio con un eco portátil? Pues… que a las 10 de la mañana del día 1 de Febrero, tras valorar al paciente PPP, nuestro generalista Dr. GGGG hubiese comentado a su enfermera: estoy harto de ver pacientes que no tienen nada cardiaco.

Obviamente con un coste por equipo de 35.000 euros, no habría duda que un primer nivel de atención no podría rentabilizar un equipamiento… pero…… con los equipos portátiles que en breve van a costar 3000 o 4000 euros : ¿Quien va a poner las famosas puertas al campo…?.

Hace dos meses la Sociedad Española de Medicina Interna me invitó a pronunciar una charla en su Congreso Nacional (bella ciudad Oviedo) con el tema: Ecocardiografia para el no cardiólogo: realidad o fantasía… al final de la charla en un coloquio muy animado, pregunte a la audiencia: ¿ alguno de ustedes se ha comprado con su dinero personal un equipo portátil?: Levantaron la mano 7 u ocho asistentes (habría unas 300 personas), me quede perplejo… todos pertenecían a la medicina pública y no había un aspecto económico en esa compra, en su hospital no les van a pagar mas por trabajar con un equipo portátil… la compra del equipo era motivada únicamente por el hecho de querer hacer una mejor práctica médica: la famosa vocación médica… algo así hicimos hace muchos años cuando nos compramos el fonendoscopio Tycos, algunos recordaran que costaba mas de un sueldo……y ……las preguntas surgen y surgen:

  • ¿Quien les va a dar una formación reglada para hacer una ecocardiografía básica, que conteste a los cinco Big five del ecocardiograma para el generalista o internista: Fracción de eyección, tamaño de VI, tamaño de AI, grosor del miocardio, y presencia de derrame pericardio?
  • ¿Quien le va a enseñar que la frontera de lo que pueden hacer con garantías a este nivel y que hay un limite del cual no deben pasar?
  • ¿Van a ser capaces de no traspasar este límite?
  • ¿Quien les va a enseñar que no son ecocardiografístas ni cardiólogos?
  • ¿Merece la pena que seamos nosotros los que les formemos y les marquemos los límites?
  • ¿Cuanto puede mejorar la asistencia a nivel primario y la sobrecarga de los laboratorios de eco a nivel terciario?
  • ¿Se pueden poner puertas al campo?

De todas estas preguntas solo tengo realmente clara la última: No…, definitivamente no se pueden poner puertas al campo. Pero añadiría… pero si vallas para regularlo.

DEFINICION DE UN ESTUDIO CON ECOCARDIOGRAFO PORTATIL NO HECHO POR CARDIOLOGOS

  • No se hace informe reglado, solo un comentario en la historia
  • Puede no tener una grabación estandarizada
  • Solo debe servir para estudio de los Big Five ( véase supra)
  • No implica coste adicional para el paciente (tampoco se cobra por auscultar)
  • No implica beneficio económico para el medico que lo realiza (tampoco se cobra por auscultar)

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