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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Cardiomegalia de origen cardíaco

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A lo largo del presente manual se ha mostrado la posibilidad que ofrece el ecocardiograma de realizar cortes seriados a todos los niveles con el sector ultrasónico. Esta propiedad nos va a permitir evaluar todas las cámaras cardíacas en su tamaño, morfología y anatomía. Si a eso añadimos la posibilidad de interrogar funcionalmente las diversas estructuras valvulares y vasculares mediante la técnica Doppler es fácilmente comprensible que el ecocardiograma sea el método de elección para establecer la presencia o no de una lesión cardiaca y su repercusión funcional en un paciente con cardiomegalia radiológica. En resumen, las dos posibilidades a analizar serán la dilatación de las cavidades o la hipertrofia.

Dilatación de ventrículo izquierdo

Es el diagnóstico más frecuente en los pacientes con agrandamiento de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax (Figura 2). Desde el punto de vista radiológico, cuando la vasculatura pulmonar es normal, las lesiones cardiacas con sobrecarga de volumen tienden a presentar un mayor grado de cardiomegalia que las lesiones con sobrecarga de presión aislada. Es decir, en las regurgitaciones valvulares (con sobrecarga de volumen), deberemos esperar que la dilatación sea mayor que en la hipertensión arterial o en la estenosis aórtica aislada (sobrecarga de presión) siempre y cuando el flujo pulmonar (valorado en la situación radiológica de los vasos) sea normal.

Figura 2. Imagen radiológica de cardiomegalia con insuficiencia cardíaca y derrame pleural derecho.

Figura 2. Imagen radiológica de cardiomegalia con insuficiencia cardíaca y derrame pleural derecho.

Desde el punto de vista ecográfico, el estudio con modo M y bidimensional nos permitirá confirmar las sospechas radiológicas y analizar las causas. Se deberán determinar los diámetros ventriculares telediastólico y telesistólico – lo cuál nos permitirá diagnosticar si el origen de la cardiomegalia es la dilatación ventricular así como determinar su gravedad – y la morfología del ventrículo, así como analizar las funciones sistólica (contracción segmentaria y global) y diastólica. Estos datos nos permitirán conocer el funcionamiento global del ventrículo (función sistólica global, función diastólica) y, por tanto, la repercusión funcional de la lesión que causa la dilatación. También, con el análisis de la contracción segmentaria, podremos sospechar la presencia de cardiopatía isquémica como causa del problema. Tras el estudio de la función, tamaño y geometría ventriculares se debe realizar el estudio mediante técnica Doppler (pulsado, continuo y color) de la situación funcional de las válvulas aórtica y mitral para diagnosticar o descartar si el origen de la dilatación ventricular está en las mismas. También debe estudiarse la válvula tricúspide con el fin de estimar la presión pulmonar, dado que es una buena medida de la repercusión de la disfunción ventricular y/o valvular.

Patrón de miocardiopatía dilatada

A esta situación se llega por diferentes vías como, por ejemplo, miocardiopatía dilatada idiopática, infecciones (p.e. enfermedad de Chagas), hipertensión arterial con disfunción ventricular, enfermedad valvular evolucionada, etc (Figura 3 y 4).

Figura 3. Ventrículo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado por 2D en paciente con miocardiopatía dilatada.

Figura 3. Ventrículo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado por 2D en paciente con miocardiopatía dilatada. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; SIV: septo interventricular.

Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cámaras del mismo paciente con cardiomegalia debida a miocardiopatía dilatada.

Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cámaras del mismo paciente con cardiomegalia debida a miocardiopatía dilatada. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

Independientemente de la enfermedad que haya originado la disfunción ventricular los datos que nos encontramos son, invariablemente, los mismos (Tabla 2).

Tabla 2. Patrón de miocardiopatía dilatada.
  • Aumento de los diámetros telesistólico y telediastólico.
  • Geometría esférica del ventrículo en lugar de elipsoide.
  • Disminución de la función sistólica global (normalmente medida como fracción de eyección.
  • Espesores parietales normales o disminuidos (p. ej., en zonas de escara por infarto previo).
  • Patrón contráctil variable en función de la etiología:
    • Con cardiopatía isquémica: Segmentos normales y segmentos con contracción disminuida.
    • Sin cardiopatía isquémica: Alteraciones difusas de contracción aunque es posible ver ciertas “alteraciones segmentarias” (ver texto). El patrón es inespecífico e independiente de la etiología (idiopática, tóxica, infecciosa, etc).
  • Frecuentemente se puede encontrar insuficiencia mitral más o menos severa.

Aunque es típico encontrarse en la miocardiopatía dilatada no isquémica alteraciones segmentarias en la contracción, lo típico es observar que las porciones proximales de las paredes inferoposterior y posterolateral tienen una función relativamente preservada mientras que los segmentos más distales, el septo y el ápex están comprometidos de una forma más importante. Este patrón de contracción segmentaria puede inducir a error y a confundirlo con enfermedad coronaria. No obstante, la ausencia de escaras o aneurismas y la ausencia de segmentos verdaderamente normofuncionantes deben conducir al médico a realizar el diagnóstico adecuado de miocardiopatía dilatada. Por otra parte debe señalarse que este patrón de contracción es inespecífico para las causas de una miocardiopatía dilatada no isquémica (idiopática, alcohólica, adriamicina, viral, hipertensiva, etc.).

Además de los datos descritos previamente, el ecocardiograma (M y 2D) nos permitirá cuantificar el tamaño de las cavidades auriculares y del ventrículo derecho así como realizar una estimación de la función sistólica de este último. Esta valoración es importante pues con mucha frecuencia encontraremos afectación biventricular. Por otra parte, las cavidades auriculares frecuentemente estarán dilatadas debido al aumento de presión telediastólica ventricular y a la presencia de fibrilación auricular en muchos casos.

Por último, el análisis de la función valvular con técnica Doppler nos permitirá obtener información sobre la situación de las diferentes válvulas. En este sentido es especialmente relevante la válvula mitral pues frecuentemente presenta insuficiencia más o menos grave que suele ser consecuencia de la dilatación del anillo ventricular. Además, la interrogación de la válvula mitral permite establecer el patrón de llenado ventricular que, a su vez, se correlaciona con las presiones telediastólicas ventriculares y el pronóstico. Por último el estudio de la válvula tricúspide nos permitirá estimar la presión pulmonar.

Patrón de cardiopatía isquémica

El segundo patrón ecocardiográfico con cardiomegalia radiológica es el debido a disfunción ventricular por infartos previos de miocardio o a extensas zonas de miocardio hibernado contundido en sitiaciones con afectación extensa del árbol coronario. En este caso, la radiología puede aportar algunos datos importantes como, por ejemplo, en los pacientes con aneurismas diagnosticables en la radiografía de tórax (Figura 5). No obstante, en la mayoría de los casos no será posible distinguirla del patrón previamente descrito puesto que únicamente encontraremos cardiomegalia.

Figura 5. Imagen radiológica de aneurisma calcificado (izquierda proyección posteroanterior, derecha lateral). Las flechas señalan las calcificaciones.

Figura 5. Imagen radiológica de aneurisma calcificado (izquierda proyección posteroanterior, derecha lateral). Las flechas señalan las calcificaciones.

Desde el punto de vista ecocardiográfico lo típico será encontrar, además de la dilatación ventricular, alteraciones regionales o segmentarias de la contracción. Además es posible encontrar aneurismas de la cavidad ventricular (Figura 6).

Figura 6. Cardiomegalia por cardiopatía isquémica: aneurisma apical y septal con trombo (flecha).

Figura 6. Cardiomegalia por cardiopatía isquémica: aneurisma apical y septal con trombo (flecha). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

Debe decirse, no obstante, que en casos extremos con dilataciones severas ventriculares, sin aneurismas evidentes, acompañados de disfunción ventricular severa con hipoquinesia global, los hallazgos ecográficos serán prácticamente indistinguibles de los encontrados en la miocardiopatía dilatada. También en este caso podremos estudiar con Doppler el patrón de llenado ventricular, la presencia o no de insuficiencia mitral (debida en este caso a dilatación del anillo y/o disfunción del aparato subvalvular) y la presión pulmonar.

Dilatación ventricular izquierda sin disminución de la función sistólica

En otros pacientes la dilatación de los diámetros ventriculares se acompaña de una función sistólica ventricular normal o, incluso, aumentada (estado hipercontráctil). Este patrón se da sistemáticamente en pacientes que presentan sobrecarga de volumen. En los cardiópatas esta situación ocurre básicamente cuando se desarrollan insuficiencias valvulares (mitral y/o aórtica). No obstante en pacientes sin patología cardíaca puede ocurrir si existe sobrecarga de volumen como por ejemplo en insuficiencia renal con sobrecarga de líquidos.

Según se ha descrito previamente estas situaciones dan lugar a una gran dilatación radiológica del ventrículo izquierdo que es muy superior a la que ocurre con las sobrecargas de presión si no hay datos de insuficiencia cardiaca significativa (Figura 7).

Figura 7. Cardiomegalia y dilatación de aorta ascendente (flechas) en un paciente con insuficiencia aórtica severa.

Figura 7. Cardiomegalia y dilatación de aorta ascendente (flechas) en un paciente con insuficiencia aórtica severa.

Desde el punto de vista ecocardiográfico (Figura 8 y 9) el estudio debe incluir, al igual que en caso del patrón de la miocardiopatía dilatada, la cuantificación de los diámetros ventriculares así como la estimación de la función ventricular. En este caso, además, el estudio valvular con técnica Doppler nos permitirá diagnosticar la lesión valvular y su cuantificación.

Figura 8. Proyección apical de cuatro cámaras en un paciente con dilatación severa de ventrículo izquierdo (VI).

Figura 8. Proyección apical de cuatro cámaras en un paciente con dilatación severa de ventrículo izquierdo (VI). AI: aurícula izquierda.

Figura 9. Insuficiencia aórtica severa vista con Doppler color (flecha) en proyección apical de cinco cámaras.

Figura 9. Insuficiencia aórtica severa vista con Doppler color (flecha) en proyección apical de cinco cámaras. AO: aorta; VI: ventrículo izquierdo.

Dilatación del ventrículo derecho

La dilatación del ventrículo derecho es muy infrecuente como hallazgo aislado. Casi siempre acompaña a la disfunción del ventrículo izquierdo. En estadíos iniciales la dilatación de esta cavidad resulta muy difícil de diagnosticar radiológicamente pues la misma suele situarse hacia delante y no modifica el borde derecho del corazón. Por otro lado, si el ventrículo derecho está severamente dilatado puede llegar a ocupar casi todo el borde cardíaco izquierdo radiológico incluyendo la punta del corazón. El ventrículo derecho dilatado puede desplazar la aurícula derecha hacia la derecha, lo que se traducirá en un aumento claro de los diámetros transversos del corazón. Por todas estas razones, la valoración de la dilatación del ventrículo derecho mediante la radiología es poco sensible.

El ecocardiograma bidimensional sí va a conseguir que podamos valorar la participación del ventrículo derecho en la dilatación del corazón (tanto si se observa radiológicamente como si no). Respecto de la dilatación aislada de las cavidades derechas cabe decir que lo más frecuente es que se debe a enfermedad pulmonar que, secundariamente, las dilata. En esta situación, además de poder valorar el tamaño de las cavidades el análisis mediante técnica Doppler de la insuficiencia tricúspide nos permitirá estimar la presión pulmonar sistólica y el grado de severidad del incremento de la misma. Otra posibilidad de afectación aislada o fundamental del ventrículo derecho sería la displasia arritmogénica de dicho ventrículo. No obstante, el diagnóstico aislado de esta entidad mediante ecocardiograma es muy difícil y requerirá de otras técnicas para confirmarlo. No obstante sí que puede permitir su sospecha.

Con mucha frecuencia la dilación del ventrículo derecho se acompaña de datos compatibles con sobrecarga de volumen y presión, con aplanamiento y movimiento paradójico del septo interventricular. Este patrón es típico de cortocircuitos auriculares o drenaje anómalo de venas pulmonares. También se puede encontrar en presencia de tromboembolismo pulmonar o insuficiencia tricúspide severa (Figura 10).

Figura 10. Dilatación del ventrículo derecho (VD) en proyección paraesternal eje corto.

Figura 10. Dilatación del ventrículo derecho (VD) en proyección paraesternal eje corto. Se observa aplanamiento del septo interventricular (SIV) y una verruga en la vávula tricúspide (flecha).

Dilatación de las cavidades auriculares

La aurícula izquierda está representada en la proyección posteroanterior por un segmento ligeramente cóncavo en el borde cardiaco izquierdo. Su dilatación puede sospecharse cuando este segmento se hace recto o convexo lateralmente. Otro signo importante es la elevación del bronquio principal derecho ocasionando que el ángulo carinal sea superior a los 75º. No obstante hay patología no vascular que puede simular la dilatación de la aurícula izquierda. Por ejemplo, un fibroma o un quiste pericárdicos, un linfoma, un timoma, neoplasias mediastínicas o pleurales, etc. Esta difícil valoración radiológica exigía clásicamente utilizar la proyección oblicua, en la que el espacio retrocardiaco estaba totalmente obliterado y la curva normal de la aurícula izquierda, dibujada por el esófago lleno de bario, estaba aumentada y desplazada hacia atrás. Por todos estos motivos la valoración de la aurícula izquierda está actualmente superada por la valoración ecocardiográfica.

En el ecocardiograma bidimensional se puede valorar de forma concluyente el tamaño de la cavidad auricular y analizar la participación de la misma en la cardiomegalia radiológica (Figura 11). En muchos casos, especialmente en pacientes geriátricos, hipertensos o con fibrilación auricular, podremos observar dilataciones discretas del tamaño auricular izquierdo (diámetros anteroposteriores de 45-50 mm) sin que las mismas tengan traducción radiológica.

Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatación de aurícula (AI) y ventrículo (VI) izquierdos.

Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatación de aurícula (AI) y ventrículo (VI) izquierdos. Proyección apical cuatro cámaras.

Hipertrofia ventricular izquierda

En el Capítulo de "Cardiopatía Isquémica y sus Complicaciones" se comentaron los diferentes patrones de hipertrofia ecocardiográfica del ventrículo izquierdo. Es posible encontrar diámetros normales del ventrículo izquierdo con aumento de la masa ventricular y del espesor parietal que se pueden traducir en cardiomegalia radiológica. Como ya se comentó estos casos producen menos cardiomegalia que los debidos a sobrecarga de volumen. Las causas más frecuentes son la hipertensión y la obstrucción a la eyección ventricular bien sea por estenosis valvular, supravalvular o infravalvular. En este último caso las posibilidades son la obstrucción fija o la obstrucción dinámica debida a una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. No obstante, ésta última puede cursar con hipertrofia más o menos importante pero sin obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Mientras que la placa de tórax no puede distinguir las posibilidades descritas más arriba, la combinación de ecografía bidimensional e interrogación mediante Doppler nos va a permitir cuantificar la severidad de la hipertrofia y, si existe, el nivel de la obstrucción (supra, infla o valvular). Además, en el caso de las miocardiopatías hipertróficas nos permitirá definir la distribución de la hipertrofia (Figura 12). También nos permitirá, como se describió en el Capítulo de "Cardiopatía Isquémica y sus Complicaciones", estimar la masa ventricular mediante la aplicación de las fórmulas pertinentes.

Figura 12. Proyección apical cuatro cámaras en paciente con hipertrofia severa concéntrica.

Figura 12. Proyección apical cuatro cámaras en paciente con hipertrofia severa concéntrica. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; SIV: septo interventricular.