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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

El ecocardiograma permite valorar la función ventricular tanto de la función sistólica (global y regional) como de la diastólica. En ambos casos la trascendencia es grande porque tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas.

Valoración de la función sistólica

El estudio de los diámetros ventriculares permite estudiar la función sistólica. Este estudio se puede realizar mediante el modo M o el 2D.

Mediante el modo M podemos estimar la fracción de acortamiento que expresa el porcentaje de la reducción del diámetro del VI con la sístole. Los valores normales son >28%. Otro cálculo relevante es el de la fracción de eyección mediante el método de Teichholz. Este método permite calcular los volúmenes telediastólico y telesistólico mediante las siguientes fórmulas:

Volumen diastólico (VD) = [7/(2,4 + DdVI] x DdVI3 Volumen sistólico (VS) =[7/(2,4 + DsVI] x DsVI3

donde DdVI es el Diámetro diastólico ventricular izquierdo y DsVI es el Diámetro sistólico ventricular izquierdo.

Sobre estas fórmulas se aplica la de la fracción de eyección (FE) = VD-VS/ VD x 100. Este método tiene la ventaja de su simplicidad y es aplicable siempre que el ventrículo no esté dilatado, no tenga anomalías de la contracción segmentaria y mantenga una morfología normal. Los valores normales están por encima del 55-60%. Si no se cumplen estas premisas no puede aplicarse para estimar la función sistólica global.

La valoración mediante el ecocardiograma 2D es superior pues obvia las alteraciones morfológicas que limitan el modo M. El problema es que suele ser engorroso su cálculo. Por ello muchas veces se realiza una valoración cualitativa.

Los estudios ecográficos de la función sistólica en reposo llevados a cabo en hipertensos generalmente demuestran que es normal o incluso ligeramente aumentada independientemente de la hipertrofia. Algunos autores sugieren que el aumento de la función sistólica en algunos pacientes puede ser el resultado de una postcarga disminuida debida a la disminución del estrés telesistólico causado por un incremento excesivo del espesor parietal (recordar a este respecto la ley de Laplace según la cuál la tensión parietal o postcarga es Pr/2h, siendo P la presión de V, r el radio interno del VI y h el espesor parietal; por tanto el aumento de los espesores causaría una reducción de la tensión parietal respecto de la cuál la función sistólica es muy sensible). Sin embargo, esta fracción de eyección supranormal se asociaría con un mayor daño de órganos diana periféricos que una fracción de eyección de eyección menor (aunque dentro de límites normales) con menos hipertrofia. En el otro extremo estarían los pacientes con evolución desfavorable, dilatación y disfunción sistólica, superponibles a aquéllos con miocardiopatía dilatada.

Valoración de la función diastólica

El ecocardiograma, mediante la técnica de Doppler, permite estudiar la función diastólica. En los últimos años ha habido un aumento considerable del interés por su estudio debido a las claras implicaciones en el manejo de estos pacientes. No obstante, sigue siendo un problema complejo su estudio. La diástole se define como el período de tiempo durante el cuál el miocardio pierde su capacidad para generar fuerza y acortamiento y vuelve a un estado de longitud y fuerza sin estrés (Figura 4). Se extiende desde el momento del cierre de la válvula aórtica hasta el cierre de la válvula mitral, y su duración suele ser de dos tercios del ciclo cardíaco en reposo. Por extensión, la disfunción diastólica ocurre cuando estos procesos se prolongan, se ralentizan o se hacen de forma incompleta. No obstante, esto no implica la existencia de insuficiencia cardíaca. Se define la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada (ICFSP) o IC diastólica un síndrome caracterizado por los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, una función sistólica preservada, medida ésta como fracción de eyección y una función diastólica anormal. Desde un punto de vista conceptual este síndrome tiene lugar cuando la cámara ventricular no puede aceptar un volumen adecuado durante la diástole, con una presión diastólica normal, para mantener un volumen latido adecuado a las demandas metabólicas. Estas alteraciones se deben a un deterioro en la relajación ventricular y/o a un aumento de la rigidez de la cámara ventricular. La prevalencia de este síndrome es variable según los estudios y las diferentes metodologías de investigación, pero actualmente se reconoce que es muy alto y tiene a aumentar en las poblaciones con más edad, oscilando ente el 40% y el 71% con una media del 56%. Por otro lado su impacto en el pronóstico es muy importante dado que su presencia se asocia a un aumento de mortalidad (se multiplica por 3) y morbilidad, básicamente a expensas de los ingresos hospitalarios.

Figura 4. Fases del ciclo cardiaco.

Figura 4. Fases del ciclo cardiaco. La línea continua representa la presión ventricular. La línea intermitente representa la presión auricular medida simultáneamente. 1: relajación isovolumétrica. 2: llenado precoz. 3: diástasis. 4: contracción auricular. 2, 3 y 4 constituyen la relajación auxotónica.

La técnica Doppler nos permite analizar una serie de parámetros sencillos del llenado ventricular. Estos parámetros tienen interés puesto que es conocida su correlación con la situación funcional. Son los siguientes (Figura 5 y Tabla 3):

  • La velocidad máxima (“altura”) de las ondas E y A.
  • La relación entre ambas (relación E/A).
  • El tiempo de desaceleración mitral (EDT).
  • El tiempo de hemipresión (THP).
  • El tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV).
  • Otros parámetros como la velocidad de propagación (Vp) del flujo de llenado o la velocidad de la onda E tisular.
Figura 5. Presiones de VI y AI durante diástole, Doppler transmitral, velocidad de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular.

Figura 5. Presiones de VI y AI durante diástole, Doppler transmitral, velocidad
de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de relajación isovolumétrica; E: velocidad del llenado precoz; A = Velocidad de la contracción auricular; PV:Velocidad en vena pulmonar; S/D: sistólico/diastólico; a: velocidad en vena pulmonar por la contracción auricular; Sm: velocidad miocárdica durante la sístole; Em: velocidad miocárdica durante el llenado precoz; Am: velocidad del miocardio durante el llenado por la contracción auricular. Los número 1 a 4 reflejan los distintos patrones descritos en el texto.

Tabla 5. El Doppler en el estudio de la disfunción diastólica.
  Leve Relajación lenta Pseudonormal Restrictivo
E/A (cm/seg) > 1 < 1 1-2 > 2
EDT (mseg) < 220 > 220 150-200 < 150
S/D < 1 ó > 1* ≥ 1 < 1 < 1
ARdur-Adur < 35 < 35 ≥ 35* ≥ 25*
Vp (cm/seg)b > 50 < 45 < 45 45
Em (cm/seg)b > 10 < 8 < 8 <8

* Normalmente ≥1 pero puede ser <1 en sujetos muy jóvenes o atletas.
bVp = 45-50 y Em 8-10 cm/seg constituyen rangos intermedios.
E/A: relación entre onda de llenado ventricular temprano y contracción auricular. EDT: tiempo de desaceleración de la onda de llenado ventricular temprano. S/D: relación entre onda sistólica y diastólica del flujo venoso pulmonar. ARdur-Adur: diferencia entre la duración de la onda de contracción auricular retrógrada del flujo venoso pulmonar y la onda de contracción auricular anterógrada en el llenado ventricular. Vp: pendiente de la velocidad de propagación del flujo ventricular por modo M color. Em: velocidad diastólica del miocardio obtenida por Doppler tisular durante el llenado temprano.

El estudio de estos parámetros permite distribuir a los pacientes en cuatro grupos:

1. Patrón de llenado normal.

Se caracteriza por una onda E prominente, con aceleración rápida con desaceleración gradual. La amplitud de la onda E la determina la relajación rápida. La onda A es menor por el bajo volumen auricular al final de la fase de llenado temprano y, por tanto, E/A es < 1. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagación (Vp) >45 cm/seg, y en el Doppler tisular Em >8 cm/seg.

2. Patrón de relajación lenta (trastorno de relajación).

Debido a la disminución de la velocidad de relajación de las fibras miocárdicas, la amplitud de la onda E se reduce. Por otro lado, la contracción auricular empieza antes de que se complete la relajación ventricular y, en consecuencia, el volumen en la aurícula al final del llenado temprano es mayor de lo normal, lo cuál, a su vez, incrementa el volumen de eyección auricular originando una onda A de mayor amplitud. Las mediciones muestran una relación E/A <1 y EDT>240 mseg. Este patrón se observa con frecuencia en sujetos ancianos y en enfermos con cardiomiopatía hipertensiva, hipertrófica e isquémica. El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular un una velocidad Em < 8 cm/seg. Este patrón se suele acompañar de galope por cuarto ruido en la auscultación.

3. Patrón de llenado pseudonormal.

Conforme aumenta la disfunción diastólica, disminuye el gasto y aumenta la retención de sodio y agua, lo que conduce al aumento de la presión auricular izquierda e induce cambios en sentido opuesto a los del patrón de relajación lenta. La elevación de la presión auricular acorta el tiempo de relajación isovolumétrica ya que se adelanta la apertura mitral. Aumenta la amplitud de la onda E y disminuye la A por la reducción en la distensibilidad ventricular. Todo ello conduce a un patrón parecido al del llenado normal y se puede observar en la miocardiopatía dilatada, la hipertrófica y en la restrictiva. Existen, no obstante, algunos datos que ayudan a distinguir el patrón normal del pseudonormal, como son la presencia de patología estructural (hipertrofia, disfunción sistólica, dilatación auricular, etc.). El flujo en las venas pulmonar suele demostrar una duración en la onda AR >35 cm/seg con una ARdur>Adur. El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular un Em<8 cm/seg.

4. Patrón de llenado restrictivo.

El incremento excesivo de la presión auricular acaba produciendo un acortamiento muy importante del tiempo de relajación isovolumétrica. Además, el tiempo de desaceleración del llenado precoz (EDT) también se acorta por la reducida distensibilidad del ventrículo. Junto con todo ello, la amplitud y duración de la onda A se reducen. Este patrón de relaciona con la presencia de signos y síntomas congestivos y, en la auscultación, con el galope por tercer ruido. Tiene un valor pronóstico importante, asociándose a una significativa mayor mortalidad. Este patrón se caracteriza por una relación E/A >2 y un EDT <150 mseg. La onda reversa de la contracción auricular (AR) es prominente, a menos que la función auricular esté deteriorada. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagación (Vp) <45 cm/seg y el Doppler tisular un Em <8 cm/seg.