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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Valoración anatómica y morfológica

En la hipertensión arterial, como en otras patologías cardíacas, el ecocardiograma nos va a proporcionar información de la morfología de la cavidad ventricular, de los espesores ventriculares, de la contracción de los diferentes segmentos que constituyen la pared del ventrículo y, como consecuencia de todo ello, de la función sistólica global. Estos últimos aspectos se mencionarán en los apartados dedicados a la valoración funcional.

Valoración de la hipertrofia ventricular

El ecocardiograma es el método de referencia en la cuantificación de la hipertrofia ventricular izquierda y de la masa ventricular en el hipertenso. La prevalencia de la hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión varía ampliamente desde el 20 al 49% dependiendo de las diferentes condiciones hemodinámicas y demográficas de las diferentes poblaciones. El modelo geométrico de la HVI varía también en función de la edad, siendo la hipertrofia excéntrica el más común en sujetos jóvenes y en aquéllos con sobrecarga de volumen.

El estudio de la hipertrofia ventricular generalmente se realiza en modo M dado que es más simple que con el ecocardiograma convencional, asumiendo una determinada geometría ventricular, en concreto la de una elipsoide con una relación de eje largo/eje corto de 2:1. Por tanto, las medidas que nos encontremos en un informe ecocardiográfico estándar serán, en general, las realizadas mediante el modo M, generalmente en la proyección paraesternal de eje largo (o corto). Por otra parte, en la práctica clínica rutinaria la estimación de la hipertrofia se realiza mediante la cuantificación de los espesores ventriculares del septo y de la pared posterior. Se admite que existe hipertrofia si el grosor de las paredes es igual o superior a los 12 mm. (Figura 1 y 2). No obstante, el método más fiable para la valoración de la hipertrofia es la estimación de la masa mediante la aplicación de determinadas fórmulas que veremos a continuación. Por último comentar que las limitaciones del modo M en la valoración de la masa son las siguientes: alteraciones de la contractilidad segmentaria, dilatación severa ventricular, el movimiento paradójico del septo y la hipertrofia asimétrica marcada.

Figura 1. Cuantificación de los espesores y diámetros ventriculares izquierdos según el método ASE (ver texto) en un eco normal.

Figura 1. Cuantificación de los espesores y diámetros ventriculares izquierdos según el método ASE (ver texto) en un eco normal. SIV: septo interventricular; PP: pared posterior; DTD: diámetro telediastólico; DTS: diámetro telesistólico.

Figura 2. Modo M paraesternal longitudinal en un paciente con aumento severo de los espesores del septo interventricular (SIV) y de la pared posterior (PP).

Figura 2. Modo M paraesternal longitudinal en un paciente con aumento severo de los espesores del septo interventricular (SIV) y de la pared posterior (PP).

Análisis de la masa ventricular izquierda

La cuantificación del grosor miocárdico midiendo un diámetro único no tiene en cuenta el tamaño global de la cavidad ventricular. Por ello se ha intentado calcular la masa total ventricular para lo cuál se tiene en cuenta el volumen ventricular izquierdo y el grosor de la pared ventricular. Los dos métodos más utilizados que han demostrado una buena correlación con estudio de autopsias son el método de la Asociación Americana de Ecocardiografía (ASE) modificado por Devereux y el método PENN modificado. En ambos casos son fórmulas cúbicas que utilizan el modo M en eje paraesternal guiado por 2D y se diferencian por la diferente metodología de realizar las mediciones de los espesores parietales, que se hace en telediástole (al inicio del QRS). En ambos casos se miden los diámetros ventriculares en sístole y diástole.

El método ASE incluye los ecos endocárdicos en el grosor de la pared/cavidad posterior. Sobreestima la masa verdadera en torno al 20% y por eso Devereux propuso la corrección por un factor de 0,8. La fórmula queda como sigue:

Masa de VI = 0,8 x {1,04 x (DdVI + Gdsepto + GdPP)3 – DdVI3} + 0,6 g

El método PENN difiere del anterior en que los ecos endocárdicos no se incluyen en el grosor de la pared correspondiente, quedando como sigue:

Masa de VI = 1,04 x (DdVI + Gdsepto + GdPP)3 – DdVI3) 13,6 g

En ambas fórmulas: DdVI es el diámetro diastólico del VI, Gdsepto es el grosor diastólico septal, GdPP es el grosor diastólico de la pared posterior y 1,04 es la gravedad específica del miocardio. El método más empleado es el ASE.

Generalmente los valores hallados en gramos se suelen normalizar dividiendo por la superficie corporal en m2. Se consideran valores normales <134 g/m2 en el varón y <110 g/m2 en la mujer. Sin embargo, muchos autores creen que es mejor normalizar por la altura en metros dado que las dimensiones cardíacas no se correlacionan directamente con la superficie corporal y porque de esta forma se disminuye la contribución de la obesidad al aumento de la masa ventricular. Si estimamos la masa en relación con la altura entonces se considera normal <134 g/m en los varones y <102 g/m en las mujeres. El cálculo de la masa ventricular tiene interés clínico porque el estudio Framingham demuestra que el aumento de la misma se correlaciona, de forma continua, con una mayor mortalidad tanto cardiovascular como total y con un número mayor de eventos cardiovasculares, de forma independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Este hecho, en parte, se debe a que conforme aumenta la edad aumenta la proporción de pacientes con un incremento anormal de la masa ventricular y, además de la HTA, hay otros mecanismos o causas de producción de este incremento de masa. No obstante, dicho estudio ha demostrado que por cada 50g/m de aumento en la masa ventricular (corregida por altura) se incrementa el riesgo relativo de mortalidad en un factor de 1,73 (incluso en sujetos sin evidencia aparente de patología cardiovascular).

Grosor parietal relativo (GPR)

Este parámetro permite analizar la distribución de la masa ventricular en función de la morfología y tamaño del ventrículo. Se calcula con la siguiente fórmula:

GPR = 2 x GdPP/DdVI

donde GdPP y DdVI son los mismo términos que en la fórmula de la masa ventricular (convención ASE). El valor normal es <0,45 (es adimensional).

La combinación del cálculo de la masa ventricular con el grosor parietal relativo permite clasificar a la población hipertensa en cuatro grupos anatómicos (Figura 3 y Tabla 2). Tiene interés práctico puesto que aunque el aumento de la masa por sí solo conlleva un peor pronóstico, también influye la estructura de la misma. Así, se sabe que los individuos con sólo remodelado concéntrico tienen una mayor tasa de eventos cardiovasculares que los que son normales (15% frente a 95). Dentro de los sujetos con aumento de la masa ventricular, aquéllos que presentan hipertrofia concéntrica tienen una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares que aquéllos que tienen hipertrofia excéntrica (30% frente a 25%).

Figura 3. Patrones morfológicos en la HTA relacionando el índice de masa de VI con el grosor parietal relativo.

Figura 3. Patrones morfológicos en la HTA relacionando el índice de masa de VI con el grosor parietal relativo.

 
Tabla 2. Patrones de hipertrofía ventricular.
Patrón Masa GPR
Normal Normal ≤ 0,45 (normal)
Remodelado concéntrico Normal > 0,45 (aumentado)
Hipertrofia concéntrica Aumentada > 0,45 (aumentado)
Hipertrofia excéntrica Aumentada ≤ 0,45 (normal)

Valoración de la anatomía/geometría ventricular

El ecocardiograma permite, además de estimar la masa ventricular y su distribución espacial en relación a la cavidad, valorar y analizar la propia morfología ventricular en cuanto al tamaño y geometría. En este sentido el ecocardiograma 2D ofrece ventajas pues permite un abordaje en múltiples planos y permite evaluar los ventrículos con deformaciones geométricas importantes (p.ej., aneurismas, dilataciones severas, etc.) La valoración de estos parámetros es importante puesto que la dilatación ventricular (sistólica o diastólica) y la pérdida de una geometría elipsoidal normal para hacerse esferoidal comportan un claro peor pronóstico, con un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

La medición de los ejes largo y corto y su cociente permite valorar la pérdida de la geometría normal. En el ventrículo normal, la relación eje corto/eje largo es 0,45-0,62. Estudios en pacientes hipertensos con función sistólica normal muestran que esta relación varía desde 0.52 ± 0,04 en los que tienen remodelado concéntrico a 0,63 ± 0,03 en los que presentan hipertrofia concéntrica. Cuando se produce evolución hacia la disfunción ventricular esta relación tiende a aumentar y acercarse a 1 reflejando una morfología más esferoidal que, como consecuencia, altera el estrés parietal, la distribución de la postcarga ventricular y afecta a la función de bomba del ventrículo. Estos son hechos típicos de la miocardiopatía dilatada en fases avanzadas.