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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Pautas diagnósticas ante un paciente con ictus isquémico

El primer paso básico ante un paciente con cuadro de ictus es definir el origen isquémico o hemorrágico del mismo ya que este primer paso diagnóstico va a orientar toda la cascada de toma de decisones y tratamiento subsiguiente. En la Tabla 2 se indican las pruebas inmediatas que deben realizarse al ingreso en el hospital.

Tabla 2. Pruebas inmediatas ante un paciente con ACV.
• TAC craneal sin contraste.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de Tórax.
• Hemograma.
• INR.
• A PTT.
• Glucemia.
• Electrolitos.
• Gases si hay datos de hipoxemia.
• Punción lumbar si se sospecha hemorragia subaracnoidea.

Habitualmente las técnicas de TAC son las más estandarizadas para diferenciar el origen hemorrágico o isquémico del ictus; más aún si tenemos en cuenta que la clínica y presentación tienen mucho solapamiento en ambos orígenes etiológicos.

Una vez establecido el inicial tipo etiologoico y ante la sospecha de cardioembolismo, nuestras recomendaciones son las siguientes.

Indicaciones de realización de ecocardiograma transtorácico. Se debe realizar eco transtorácico en todo paciente con sospecha o para despistaje de cardioembolismo. Habitualmente con ECG y exploración clínica podemos alcanzar a diagnosticar alrededor de un 8-10% de origen cardioembólico. Con la llegada del eco estándar esta cifra alcanza cerca de un 15-17%. Hoy en día el ecocardiograma es una técnica básica de rutina integrada de tal manera en la clinica cardiológica que consideramos no se justifica su exclusión en base a un bajo rendimiento. Por otra parte en nuestra experiencia casi un 25% de los pacientes con enfermedad carotídea demostrada tiene a su vez otra causa embólica secundaria, por lo que el hallazgo positivo después del estudio de troncos supraórticos, no excluye la práctica de un eco transtorácico.

Indicaciones mayores de realización de ecocardiograma transesofágico. Sin duda el motivo más común es el paciente joven con ictus. En estos casos la búsqueda de foramen oval permeable hace obligatorio el ETE, al igual que en todos aquellos casos en los que se sospecha la presencia de embolismo paradójico. Igualmente se debe hacer ETE a toda prótesis cardiaca con cuadro de ACV. Por último, todo ETT que ofrezca dudas diagnosticas o ante una mala ventana con sospecha de cardiembolismo exigen de la realización de un ETE.

Indicaciones de probable realización de ecocardiograma transesofágico. Los pacientes con ACV con alta sospecha de arteriesclerosis aórtica en búsqueda de placas complicadas ateromatosas así como los casos con lesion mitral o fibrilacion auricular embolígena deberían probablemente ser tributarios de la realización de un ETE.