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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Soplos diastólicos

Soplos mesodiastólicos

  • Válvula aurículoventricular estenótica:
    • Estenosis mitral: se presenta tanto si el paciente está en ritmo sinusal como en fibrilación auricular y sigue a un chasquido de apertura más audible en el área mitral. Se debe a una reducción del área mitral que dificulta el paso de la sangre entre las cavidades izquierdas. Su origen es generalmente reumático que lleva a una fusión de las comisuras valvulares engrosamiento y deformación de las valvas con acumulo de calcio y afectación del aparato subvalvular.
      El parámetro básico que define la severidad es el área valvular mitral, normalmente entre 5 y 6 cm2 (Tabla 3). El ecocardiograma aclara de manera precisa el diagnostico y la severidad, la repercusión sobre el resto del corazón y la presencia de lesiones asociadas.
      El eco bidimensional nos muestra todos los componentes del aparato valvular mitral, pudiendo establecer con claridad las características de las valvas, grado de engrosamiento, flexibilidad fusión de comisuras, integridad del aparato subvalvular y depósitos de calcio.
      En el plano transverso podemos valorar el área y definir la severidad. También vemos otras estructuras que pueden afectarse, como la aurícula izquierda que cuando la estenosis es severa puede medir hasta 70 mm. Con el doppler podemos realizar la valoración hemodinámica para lo cual calculamos el gradiente diastólico mitral medio, dato de gran valor.
Tabla 3. Severidad de la estenosis mitral.
  Leve Moderada Severa
Área valvular mitral 1,5 a 2,5 cm2 1 a 1,5 cm2 < 1 cm2
Gradiente medio presión < 5 mmHg. 6 a 12 mmHg. > 12 mmHg.
    • Estenosis tricúspide: este soplo se ausculta en el area tricuspidea y va a aumentar con la inspiración.
    • Soplo de Austin Flint: es un soplo mesodiastólico mitral que se ausculta en presencia de insuficiencia aortica severa y se debe ala presencia de una estenosis mitral funcional causada por la reducción de la apertura de la valva anterior de la mitral durante la fase de llenado ventricular rápido debido al empuje ejercido por el chorro de regurgitación sobre ella. En el ecocardiograma modo M se evidencia de manera indirecta el choque del chorro de la insuficiencia aórtica sobre el velo anterior de la mitral que también es visible con Doppler color.

Soplos diastólicos precoces o de regurgitación

  • Insuficiencia aórtica: es un soplo que comienza inmediatamente después del componente aortico del segundo tono (cierre de la válvula aortica), al disminuir la presión ventricular izquierda por debajo de la aorta lo que crea una gran diferencia de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo en diástole, el chorro es de alta velocidad y por ello el soplo de alta frecuencia, su morfología es in decrecendo. Se ausculta en el borde esternal izquierdo, para mejorar la auscultación el paciente debe estar en posición sentada inclinado hacia adelante y en espiración forzada.
    La incompetencia de la válvula puede estar ligada a la existencia de anomalías o a daño del aparato valvular aórtico o bien a alteraciones estructurales de la aorta.
    La etiología mas común es la reumática, le sigue la hipertensión arterial y la endocarditis infecciosa. Es la valvulopatía donde se encuentra una aplicación real de todas las modalidades del estudio ecocardiográfico. Con el modo M calculamos los diámetros ventriculares, fracción de eyección y acortamiento que constituyen índices pronósticos y evolutivos. Con el eco bidimensional podemos conocer el origen etiológico ya que nos muestra las características anatómicas de la válvula y de la aorta. Con Doppler valoramos de manera cuantitativa la severidad de la lesión (Tabla 4) Con el doppler color establecemos el diagnostico de insuficiencia aortica ya que vemos el jet que se introduce en el ventrículo izquierdo (Figura 9). El doppler va a ser superior que cualquier técnica invasiva o no invasiva para realizar el diagnóstico de insuficiencia aórtica.
    El diagnostico etiológico se puede realizar através del eco bidimensional ya que se puede ver un amplio estudio anatómico: podemos ver las valvas si presentan fibrosis, fusión comisural, acumulos de calcio, también se pueden poner en evidencia la presencia de alteraciones estructurales congénitas como la presencia de una aorta bicúspide. En el caso de endocarditis se verán las vegetaciones al igual que en las valva de la mitral.
Tabla 4. Severidad de la insuficiencia aórtica.
  Leve Moderada Severa
Mapeo del jet TSVI Hasta el vértice de la VM Hasta la mitad apical del VI
Flujo holodiastólico reverso en la Ao des torácica No
Flujo holodiastólico reverso en la Ao abdominal No No
Pendiente < 2 m/seg. 2 a 4 m/seg. > 4 m/seg.
Fracción regurgítante < 25 % 25 a 50% > 50%
Vol rergurgitante < 25 cc 25 a 50 cc > 50 cc
Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal donde se aprecia jet de regurgitación aórtica (flecha).

Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal donde se aprecia jet de regurgitación aórtica (flecha). AO: aorta; AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

  • Insuficiencia pulmonar: se puede producir por hipertensión pulmonar o malformaciones congénitas de la válvula pulmonar. Cuando es por hipertensión pulmonar la dilatación de la arteria pulmonar y del anillo valvular van a impedir la coaptación adecuada de las sigmoideas pulmonares en la diástole por lo que se produce una regurgitación de sangre desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho para producir un soplo de alta frecuencia in decrescendo y que comienza inmediatamente después del componente pulmonar del segundo tono.
    El soplo de insuficiencia pulmonar debido a la malformación congénita de la válvula es de menor frecuencia y mas tardío, de morfología crescendo decrescendo. Ambos se auscultan en el foco pulmonar y a lo largo del borde esternal izquierdo.
    El ecocardiograma bidimensional nos muestra las características anatómicas de la válvula y con el eco doppler se puede realizar la cuantificación de la severidad de la insuficiencia pulmonar.

Soplos continuos

Son soplos que comienzan en la sístole y se extienden sin interrupción hasta la diástole. Para que se produzca tiene que haber una comunicación entre dos estructuras que mantengan una diferencia de presión tanto en sístole como en diástole. Las causas pueden ser:

  • Comunicación entre aorta y arteria pulmonar:
    • Conducto arterioso persistente.
    • Defecto septal aorto pulmonar.
    • Terapéuticas.
    • Aneurisma de un seno de mansalva perforado a una cavidad derecha.
  • Fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas.
  • Alteración del patrón de flujo normal en arterias y venas.
    • Coartación de la aorta
    • Colaterales dilatadas y tortuosas de la coartación aortica.
    • Estenosis de las ramas de la arteria pulmonar.
    • Zumbido venoso.
  • Conducto arterioso persistente: (Figuras 10 y 11). Es un soplo continuo que se acentúa con el segundo tono, se ausculta en la región subclavicular izquierda y se irradia a la región escapular izquierda. Cuando el calibre del conducto es pequeño el soplo va a ser de alta frecuencia y continuo. Cuando el calibre es mayor y cuando hay hipertensión pulmonar, el soplo queda confinado solo a la sístole o a la protosístole.
Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un flujo (flecha) en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a través de un conducto arterioso persistente.

Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un flujo (flecha) en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a través de un conducto arterioso persistente.

Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.

Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.