Soplos sistólicos

Soplos sistólicos de eyección

Soplos inocentes y funcionales, se presentan en un gran porcentaje de la población en algún momento de su vida.

Soplo inocente pulmonar

En la raíz de ambas grandes arterias pero en especial en la de la arteria pulmonar de manera fisiológica el flujo durante la sístole es turbulento, esto se comprueba fácilmente con el Doppler color.

Es un soplo de muy baja intensidad por lo cual no se ausculta frecuentemente en adultos, ocupa la mesosístole de muy corta duración, mejor audible en el foco pulmonar y en el borde esternal izquierdo.
Como ya se menciono en este tipo de soplo la ecocardiografía a través del Doppler color nos muestra la perdida del flujo laminar a nivel de la raíz de las grandes arterias, sin presencia de alteraciones anatómicas. También es de notar que en lactantes se puede evidenciar un aumento de la velocidad del flujo al bifurcarse la arteria pulmonar sin que esto tenga ningún significado patológico (Figura 1).

Figura 1. Se aprecia cambio de velocidad del flujo entre tronco de la arteria pulmonar y rama izquierda, creando un mínimo gradiente sistólico fisiológico.

Soplo de Still

Es otro soplo característico de niños y jóvenes, mesosistólico, auscultable en el borde esternal izquierdo y en el área mitral se produce por la vibración de algunas estructuras cardiacas. En este caso la ecocardiografía seria normal. Ocasionalmente se han asociado a la presencia de falsos tendones intraventriculares.

Soplos funcionales

Son soplos que se presentan en estados circulatorios hiperquinéticos, sobrecargas de volumen ventricular y en dilataciones de las 2 grandes arterias. No se les considera patológicos ya que se presentan como consecuencia indirecta de la patología de base.

El ecocardiograma bidimensional y Doppler pondría en evidencia el aumento de la velocidad del flujo y la turbulencia del mismo. Además de aclarar la presencia de alguna alteración anatómica que se pueda presentar en la patología de base que lo está causando.

Soplos producidos por la obstrucción a la eyección ventricular

• Estenosis aórtica valvular: Puede ser congénita, adquirida (reumática) o degenerativa. El soplo que se presenta es meso sistólico, comienza después del periodo de relajación isovolumétrica en el momento que la presión sistólica del ventrículo izquierdo supera la presión de la aorta y se abre la válvula. Es más audible en el foco aórtico y se va a irradiar a las carótidas y área mitral.
  La estenosis aórtica es la valvulopatía más común del mundo actual, no suelen presentarse síntomas hasta estados avanzados de la enfermedad y no fue hasta el advenimiento de la ecocardiografía cuando de manera no cruenta se pudo realizar la cuantificación exacta de su magnitud, y además se logro un seguimiento periódico sencillo y sin riesgos para el paciente. Por medio de la ecocardiografía bidimensional se puede apreciar el daño anatómico de la válvula, la fusión de sus comisuras, y la presencia o no de calcio. También a través del Doppler color, pulsado y continuo podemos medir la velocidad de flujo trans aórtico y así calcular gradientes y área valvular que van a ser determinantes para la decisiones terapéuticas que se tomaran en el paciente.
• Valoración de la lesión. Los tipos principales de daño valvular aórtico son:
  • Estenosis valvular degenerativa: propia del paciente anciano y representa la progresión de una esclerosis crónica. En el ecocardiograma se aprecia engrosamiento y calcificación de los diferentes componentes valvulares, así como la restricción a la apertura. La medida más precisa la constituye el cálculo del área valvulara aórtica mediante al ecuación
    de continuidad, con Doppler (Figura 2).

Figura 2. Plano transverso de grandes vasos, donde se aprecia la válvula aórtica calcificada y desectructurada.

• Estenosis aórtica en válvula bicúspide: es una alteración anatómica donde existen sólo dos velos valvulares. El eco bidimensional nos muestra las características morfológicas y función de dichas valvas (Figura 3).

Figura 3. Plano transverso de grandes vasos donde se observa válvula aórtica bicuspide.

• Estenosis valvular reumática: el ecocardiograma demuestra engrosamiento y calcificación valvular con fusión comisural. La valoración de la severidad de la lesión estenotica (Tabla 1). Se realiza a través del doppler cardiaco cuantificando el gradiente transvalvular aórtico el cual se calcula a partir de la velocidad máxima de expulsión aplicando el teorema de Bernoulli. Y la ecuación de continuidad nos permite calcular otro parámetro básico como es el área valvular. También con el eco podemos valorar el tamaño de cavidades así como el espesor parietal del ventrículo izquierdo.

(+) cuando la función ventricular izquierda esta conservada. American College of Cardiology 2000.

• Miocardiopatía hipertrófica: cuando esta patología se acompaña de movimiento anterior sistólico de la válvula mitral se va a producir obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, dando lugar a un soplo sistólico de eyección más audible en el borde esternal izquierdo bajo y área mitral. Va a aumentar de intensidad con maniobras de Valsalva y disminuyen con aquellas que elevan la presión arterial sistólica.
  En la miocardiopatía hipertrófica la ecocardiografía constituye hoy el método diagnóstico mas útil para su identificación y aporta gran información de interés clínico como la determinación no invasiva del tipo de obstrucción, la búsqueda selectiva de portadores de la enfermedad y la evolución clínica de los pacientes ya diagnosticados.
  A través de la ecocardiografía bidimensional y modo M se puede evaluar la alteración anatómica característica que es el engrosamiento parietal y los cambios del miocardio a través del tiempo. (Figura 4). También el Doppler puede darnos información de las alteraciones funcionales que acompañan a la miocardiopatía hipertrófica como son el aumento de la velocidad del flujo por obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
  Las técnicas actuales de Doppler tisular pueden evidenciar alteraciones parietales funcionales que se presentas mucho antes de iniciar la sintomatología.

Figura 4. Ecocardiograma bidimensional, eje largo para esternal donde se aprecia la gran hipertrofia ventricular izquierda (flecha).

Soplos producidos por la obstrucción a la eyección del ventrículo derecho

• Estenosis valvular pulmonar: se trata de un soplo mesosistólico más audible en el foco pulmonar irradiado al resto del precordio y región escapular izquierda.
  El ecocardiograma nos da información sobre el estado de la válvula y su funcionamiento.
• Estenosis pulmonar infundibular con defecto septal interventricular: forman parte de una cardiopatía congénita cianótica compleja. En ella, la ecocardiografía muestra la anatomía compleja de dicha cardiopatía.

Soplos de regurgitación

• Insuficiencia mitral: el soplo característico es pansistólico ya que la diferencia de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda permanece durante toda la sístole, la zona de máxima auscultación es el área mitral y la irradiación va a depender de la valva comprometida. Si es la anterior, se auscultara también en la región axilar izquierda y región escapular izquierda. Si es la valva posterior se irradia al borde esternal izquierdo. Si el origen es reumático por lo general se asocia a estenosis presentando también un soplo meso diastólico.
  Cuando se presenta de manera aguda la causa mas frecuente de su origen es la ruptura de una cuerda tendinosa. El prolapso de la válvula mitral se produce por la presencia de valvas redundantes que protruyen en sístole a la aurícula izquierda el soplo por lo general es sistólico tardío. Si la insuficiencia mitral es funcional se debe a la dilatación del anillo mitral y a la alteración dinámica del aparato subvalvular distorsionado por la dilatación del ventrículo izquierdo, lo que va a impedir la coaptación adecuada de la válvula durante la sístole.
  Tenemos que recordar que la insuficiencia mitral se produce por una alteración de la integridad funcional de los componentes anatómicos del complejo aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares, anillo mitral, pared libre del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda). Una valoración adecuada del enfermo con insuficiencia mitral exige cuatro aspectos: establecer el diagnostico, determinar el origen etiológico y cuál es el componente o componentes afectados, determinar la relación entre el estado clínico del enfermo y la lesión y evaluar la severidad de la lesión. En todos los aspectos antes mencionados juega un papel importante la ecocardiografía, ya que con el modo M y el bidimensional se puede precisar con mayor exactitud que ningún otro método diagnóstico, cuál o cuáles son los componentes del aparato mitral implicados, vemos las características de las valvas, movilidad, presencia o no de prolapso, si están engrosadas o fusionadas sus comisuras, la presencia de calcio, la integridad del aparato subvalvular, el crecimiento de aurícula izquierda o la dilatación del ventrículo izquierdo. Con lo anterior ya se puede acercar a la etiología de la lesión.
  Con Doppler color en sus diferentes modalidades podemos determinar la severidad de la insuficiencia. Midiendo el área que en color ocupa el jet de regurgitación a nivel de la aurícula izquierda y si este es mayor de 8 cm² se considera severa.
  También con el color, a través del calculo del área de isovelocidad (PISA), y vena contracta que es el tamaño del jet mas próximo al orificio, métodos de gran utilidad hoy (Tabla 2).
  Se realizan el análisis de los flujos como el de las venas pulmonares con Doppler color y pulsado, lo cual va a constituir otro parámetro de análisis. El primer punto a valorar en el eco de la insuficiencia mitral es detectar por técnica doppler un flujo anormal en la aurícula izquierda durante la sístole ventricular (Figura 5). Luego se determinará la etiología que va a estar dada por las características anatómicas del aparato valvular mitral cuyas alteraciones principales son: prolapso valvular, insuficiencia mitral reumática, ruptura de cuerdas tendinosas, endocarditis. También se puede ver la calcificación de los componentes del aparato valvular mitral y la dilatación de cavidades.

Figura 5. Plano apical de cuatro cámaras en un paciente con regurgitación mitral. Donde se aprecia un flujo anormal en aurícula izquierda durante la sístole ventricular.

• Insuficiencia tricúspide: Cursa con un soplo pansistólico, auscultable en el foco tricúspide el cuál aumenta con la inspiración. La causa mas frecuente es la funcional que es secundaria a hipertensión pulmonar u otras patologías.
  La afectación reumática de esta válvula es poco frecuente. Si existe, por lo general se acompaña de algún grado de estenosis.
  Con la aparición de la ecocardiografía el diagnóstico de insuficiencia tricúspide adquirió un extraordinario valor. El eco Doppler es el método estándar para el diagnostico, el cual se establece por la detección de un jet de regurgitación durante la sístole ventricular en la aurícula derecha (Figura 6), donde va a presentar diversas direcciones. Su distribución permite cuantificar la severidad de la misma. se debe calcular la velocidad máxima de la misma ya que nos permite calcular indirectamente la presión sistólica de la arteria pulmonar; utilizando la ecuación de Bernoulli se determina el gradiente entre las cavidades derechas y al mismo se le suma de la presión venosa central (para efecto práctico se le suma 14), así se obtiene la presión sistólica de la arteria pulmonar (Figura 7).
  Por eco bidimensional podemos suponer la etiología, si es funcional veremos la dilatación de las cavidades derechas y del anillo valvular. En caso de endocarditis se evidenciara la presencia de vegetaciones sobre las valvas las cuales tienen un movimiento anárquico. En cuanto a su cuantificación el método mas usado es la medición del área de regurgitación con doppler color siendo leve cuando es menor de 4 cm² y severa si ocupa mas de 8 cm².

Figura 6. Plano apical de cuatro cámaras donde se registra un “jet” codificado de azul en aurícula derecha durante la sístole ventricular.

Figura 7. Doppler continuo en presencia de una regurgitación tricúspide. Se registra un flujo negativo pansistolico.

• Defecto septal interventricular: es la cardiopatía congénita mas frecuente. Se manifiesta con un soplo pansistólico, auscultable en barra a nivel de precordio e irradiado a la zona interescapular.
  El eco Doppler color ha aumentado la sensibilidad y especificidad del diagnostico en esta patología.
  El tabique interventricular es una compleja estructura anatómica y los diferentes tipos de comunicación se clasifican en función del tejido que les rodea de manera simple se les puede dividir:
  • Perimembranosas que se localizan en el tabique membranoso y pueden extenderse a estructuras adyacentes (Figura 8).
  • Musculares.
  • Del tabique trabeculado.
  • Subarteriales.
  Por eco Doppler se debe intentar localizar el defecto para así determinar la magnitud del cortocircuito, calcular la presión de la arteria pulmonar, descartar malformaciones asociadas y poder clasificarla como restrictivo no susceptible de tratamiento quirúrgico o no restrictivo. Con Doppler color generalmente se evidencia un cortocircuito bidireccional. Con Doppler pulsado o continuo podemos registrar la velocidad máxima de flujo y calcular el gradiente transventricular através de la ecuación de Bernoulli. Velocidades mayores de 3 m/seg. son suficientes para clasificar la comunicación interventricular como restrictiva.

Figura 8. Plano apical de cuatro cámaras donde se aprecia defecto septal interventricular perimembranoso (flecha). VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha.