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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

La disnea crónica constituye, sin duda uno de los problemas más frecuente a los que tiene que hacer frente un médico general en su consulta. A diferencia del paciente con disnea aguda que será derivado al hospital, el enfermo con disnea crónica será manejado, preferentemente en consulta externa. Esta premisa obliga, desde el punto de vista del tratamiento, a una correcta clasificación del enfermo. Y en este apartado la información que aporta el ecocardiograma va a ser fundamental. Dividiremos la exposición en disnea de causa pulmonar y disnea de causa cardiológica para describir, de forma ordenada las características que podemos encontrar en las mismas desde el punto de vista ecocardiográfico.

Ecocardiografía en la disnea crónica por enfermedad pulmonar

Básicamente podemos encontrar dos grandes grupos fisiopatológicos dentro de este apartado: la patología debida a la alteración parenquimatosa pulmonar y la ocasionada por enfermedad vascular pulmonar. Ambos se discutirán a continuación.

Enfermedad parenquimatosa del pulmón

Esta patología se carcateriza por la distorsión, alteración y destrucción del parénquima, con las consiguientes alteraciones en el funcionamiento del mismo. Los síndromes fundamentales son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad pulmonar intersticial.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La EPOC causa unas 70.000 muertes anuales en los Estados Unidos y es la causa pulmonar que más frecuentemente causa disfunción del ventrículo derecho. De hecho, hasta el 40% de los enfermos con EPOC tienen cor pulmonale en la autopsia. Desde el punto de vista ecocardiográfico estos pacientes plantean el problema de una calidad subóptima de la imagen y, por ejemplo, es más difícil obtener una imagen espectral adecuada de la insuficiencia tricúspide para calcular la presión sistólica pulmonar. También ocurre en estos pacientes que una ventana ultrasónica adecuada suele ser la subcostal debido a la hiperinsuflación pulmonar y el aplanamiento de los diafragmas.

En estos enfermos hay varios datos fundamentales: tamaño y función del ventrículo derecho, insuficiencia tricúspide y presión sistólica de la arteria pulmonar (Figura 3). El ventrículo derecho, por razones de imagen y geometría, generalmente sólo es posible analizarlo de forma cualitativa, pero podremos saber si está dilatado o no y en que grado, así como se podrá estimar la función sistólica. Estos datos son muy importantes pues la presencia de dilatación del ventrículo derecho que caracteriza el cor pulmonale comporta un peor pronóstico en la evolución de la enfermedad. De hecho la presencia de un episodio de insuficiencia cardiaca derecha y dilatación del ventrículo comportan una mortalidad a los 4 años del 73%. La interrogación de la válvula tricúspide mediante técnica Doppler nos permitirá conocer la existencia de insuficiencia, su severidad –que, a su vez, influirá en la función sistólica del ventrículo derechoy, a través de la misma, estimar la presión sistólica pulmonar que será la misma, en ausencia de estenosis pulmonar, a la presión sistólica ventricular derecha. Este dato es clave en los pacientes con EPOC puesto que se sabe que se correlaciona directamente con el pronóstico: un estudio demostró que si es >35 mmHg, el sujeto es mayor de 70 años y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo es <30% del valor esperado, la supervivencia está significativamente acortada. Por último señalar que también es útil el análisis de la curva espectral de la válvula pulmonar pues en la hipertensión pulmonar se acorta el tiempo de aceleración (el tiempo que transcurre desde el inicio del flujo hasta su valor máximo o pico): si este parámetro es <100 mseg, hace el diagnóstico de hipertensión pulmonar significativa con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 94%.

Figura 3. Plano apical de cuatro cámaras donde se observa la dilatación de cavidades derechas en un paciente con cor pulmonale.

Figura 3. Plano apical de cuatro cámaras donde se observa la dilatación de cavidades derechas en un paciente con cor pulmonale. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Enfermedad pulmonar intersticial

Esta patología causa engrosamiento y fibrosis de las paredes alveolares con disrupción de la unidad alveolocapilar. La incidencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes es alta, aunque el grado de elevación de la presión pulmonar es usualmente moderado hasta los estadíos finales y, por tanto, el cor pulmonale suele ocurrir tardíamente en la evolución. No obstante, el grado de hipertensión pulmonar se correlación el de hipoxia y, al igual que en la EPOC, es un importante predictor de mortalidad.

Enfermedad vascular pulmonar

Las enfermedades de la vasculatura pulmonar causan una obstrucción anatómica del lecho vascular y, en consecuencia, aumentan la postcarga del ventrículo derecho y presentan mayores grados de severidad en la hipertensión pulmonar que las enfermedades parenquimatosas. A continuación exponemos las más frecuentes.

Hipertensión pulmonar primaria (HPP)

Se trata de una enfermedad infrecuente pero de muy mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de 2,8 años. Los criterios para el diagnóstico incluyen una presión pulmonar media >25 mmHg en reposo o >30 mmHg con esfuerzo. No obstante la media suele estar en 60 mmHg y la magnitud de su incremento se asocia con una supervivencia acortada. También mediante el ecocardiograma se puede estimar el tamaño y la función sistólica global del ventrículo derecho (Figuras 4 y 5). La dilatación del ventrículo y el deterioro de la función sistólica se asocian, también en estos pacientes, con una reducción de la supervivencia.

Figura 4. Proyección paraesternal longitudinal en paciente con hipertensión plumonar primaria.

Figura 4. Proyección paraesternal longitudinal en paciente con hipertensión plumonar primaria. Obsérvese la dilatación del ventrículo derecho (VD), con tamaño normal de ventrículo izquierdo (VI), y el aplanamiento del septo interventricular (SIV).

Figura 5. Cálculo de la presión sistólica pulmonar mediante Doppler continuo de la insuficiencia tricúspide (IT).

Figura 5. Cálculo de la presión sistólica pulmonar mediante Doppler continuo de la insuficiencia tricúspide (IT).

Recientemente se han propuesto índices mediante análisis Doppler para intentar diferenciar la hipertensión pulmonar secundaria HPP de la producida por enfermedad tromboembólica.

Debe destacarse, por último, la utilidad del ecocardiograma para el seguimiento no invasivo del tratamiento en estos pacientes (evaluación de la presión pulmonar y de la función del ventrículo derecho).

Enfermedad pulmonar tromboembólica

Esta patología es una causa importante de hipertensión pulmonar secundaria y, a su vez, puede empeorar la HPP. El papel del ecocardiograma en esta enfermedad es similar al de la HPP: ayudar al diagnóstico y contribuir en el seguimiento y manejo de los pacientes (monitorización de la respuesta hemodinámica).

Ecocardiografía en la disnea crónica de origen cardiológico

No siempre es fácil discernir la causa de la disnea y llegar a la conclusión de que el origen es el corazón. No obstante, algunos datos en la historia ayudan a establecer el origen cardiaco de la misma como es la disminución progresiva de la intensidad del esfuerzo necesario para producir los síntomas. No obstante, cuando la etiología no está clara el ecocardiograma puede documentar o descartar las causas más comunes de la congestión pulmonar: valvulopatías, disfunción sistólica, disfunción diastólica y las cardiomiopatías. A este respecto, el ecocardiograma es el instrumento básico e inicial para establecer el diagnóstico cuando la historia, el examen físico y las pruebas rutinarias no consiguen confirmar o descartar una enfermedad cardiaca. Los grandes síndromes que se incluyen son las valvulopatías, la cardiopatía isquémica o hipertensiva, las miocardiopatías y la disfunción diastólica. Cada una de estas patologías se discuten en sus respectivos capítulos por lo que no se realizará aquí un repaso exhaustivo.

La primera información que nos da el ecocardiograma en el paciente con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es la estimación de la función sistólica del ventrículo izquierdo medida como fracción de eyección. En este sentido debe hacerse notar que, dependiendo de las series, hasta un 50% de los pacientes tienen una fracción de eyección puede ser normal. En personas ancianas este porcentaje puede ser, incluso, mayor. La trascendencia de este dato es obvia por cuanto puede cambiar drásticamente la actitud terapéutica.

Miocardiopatía hipertrófica

El ecocardiograma realiza el diagnóstico definitivo de esta enfermedad, de su severidad y de su distribución. Además, la técnica Doppler permitirá localizar la existencia de obstrucciones dinámicas y su nivel, evaluar el estado de la función diastólica y verificar la presencia, y gravedad en su caso, de una posible insuficiencia mitral asociada. En esta enfermedad el ecocardiograma también tiene interés en los aspectos terapéuticos como son evaluar la respuesta a la terapia farmacológica, a los marcapasos, a la ablación septal con alcohol y a la miectomía quirúrgica. Con respecto a la ablación septal está aceptada la utilidad de la ecocardiografía de contraste para guiar el procedimiento de ablación septal con alcohol que se realizan en los laboratorios de hemodinámica.

Miocardiopatía restrictiva

En esta patología los hallazgos básicos son un ventrículo con tamaño y función sistólica normales o casi normales, con dilatación auricular que frecuentemente es importante. Son clásicas las alteraciones en la reflectancia y el aumento de la masa ventricular en la amiloidosis como causa de miocardiopatía restrictiva. El estudio de los flujos valvulares aurícula ventricular y de las venas pulmonares y cavas demuestra los patrones típicos de restricción con picos de llenado muy elevados y deceleración rápida con velocidades pequeñas asociadas a la contracción auricular. Es frecuente encontrar acortamiento del tiempo de relajación isovolumétrica y un flujo inverso de la onda diastólica de venas pulmonares.

Insuficiencia cardíaca con dilatación ventricular y disfunción sistólica

Es uno de los patrones más frecuentes que se encuentran en el paciente con disnea crónica secundaria a cardiopatía estructura y, por tanto, encuadrable en un síndrome de insuficiencia cardiaca. El ecocardiograma demostrará dilatación más o menos importante del ventrículo y, posiblemente, alteraciones de contracción segmentaria. Estas serán más evidentes en los pacientes con cardiopatía isquémica pero, como se señaló en el apartado de la disnea aguda, también podemos encontrarlas en la miocardiopatía dilatada idiopática o secundaria a otras patologías (hipertensión, alcohólica, etc.). También en estos casos la interrogación con técnica de Doppler es fundamental para valorar la patología valvular asociada, tanto regurgitaciones (las más frecuentes), como estenosis aórticas que también pueden causar dilatación y disfunción sistólica. La técnica Doppler también nos permitirá valorar la función diastólica, pues como se describe en otros capítulos de este libro (ver capítulo 9) la presencia de los patrones pseudonormalizado o restrictivo tienen implicaciones pronósticas importantes. También podremos estimar las presiones de llenado.

En este contexto el ecocardiograma-Doppler es muy útil para valorar el seguimiento de posibles toxicidades medicamentosas. Con ello se hace referencia a la conocida toxicidad cardiaca relacionada con las antraciclinas (adriamicina, doxorrubicina). Estos fármacos pueden causar disfunción sistólica ventricular indistinguible de la miocardiopatía dilatada y se ha impuesto el uso del ecocardiograma como técnica de elección para evaluar las funciones sistólica y diastólica de forma seriada antes y durante el tratamiento con estos fármacos con el fin de detectar dicha toxicidad. A este respecto debe recordarse que las alteraciones en la función diastólica suelen preceder a las de la función sistólica: en muchos pacientes que han recibido dosis de doxorrubicina de 200-300 mg/m2 y que presentan una fracción de eyección normal es posible demostrar alteraciones diastólicas.

Cardiopatías congénitas del adulto

Normalmente un adulto con una cardiopatía congénita será referido para estudio ecocardiográfico como consecuencia de una patología no descubierta en la infancia que da algún tipo de síntoma o clínica (cianosis, soplo, disnea, ECG o radiografía de tórax anormal, etc.) o porque siendo conocida ha sido operada y está en seguimiento o es inoperable y también tiene seguimiento. En cualquier caso el paciente puede estar estable o haber empeorado. En este último caso puede presentar múltiples alteraciones como disnea, cianosis, arritmias, etc.

En esta situación, en manos experimentadas, el ecocardiograma (transtorácico y transesofágico) es una herramienta imprescindible para definir la patología y sus consecuencias fisiopatológicas y hemodinámicas (Figura 6).

Figura 6. Septum primum (flecha) con cortocircuito izquierda-derecha visto por Doppler color (imagen inferior).

Figura 6. Septum primum (flecha) con cortocircuito izquierda-derecha visto por Doppler color (imagen inferior). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; SIA: septo interauricular; VT; válvula tricúspide; VM: vávula mitral.

Si el ecocardiograma está correctamente realizado (utilizando tanto el transtorácico como el transesofágico) puede ser suficiente para indicar la cirugía sin otros procedimientos adicionales, especialmente en aquellos pacientes jóvenes que no precisen de la realización de una coronariografía diagnóstica. No obstante, en la actualidad (y también en centros experimentados), se suele combinar con la resonancia magnética, puesto que la combinación de ambas aumenta la rentabilidad diagnóstica.

En la Tabla 4 se exponen los objetivos que se buscan conseguir en un paciente adulto con una cardiopatía congénita cuando se realiza un ecocardiograma.

Tabla 4. Objetivos diagnósticos y fisiopatológicos del ecocardiograma en las cardiopatías congénitas.

• Evaluar el tamaño de las cámaras cardiacas y el septo interauricular.
• Evaluar las funciones sitólicas y diastólicas de VI y VD.
• Definir la presencia, lugar y magnitud relativa de los cortocircuitos.
• Definir la presencia, magnitud y lugar de la obstrucción valvular y/o tracto de salida de VI y VD.
• Evaluar las insuficiencias valvulares.
• Evaluar la presión pulmonar.
• Definir la relación de las venas, aurículas, ventrículos y grandes vasos.
• Visualizar la coartación de la aorta y estimar el grado de obstrucción.
• Definir la presencia, lugar y magnitud de los cortocircuitos intracardiacos o vasculares mediante la utilización de la ecocardiografía de contraste y del Doppler color.
• Demostrar la existencia de trombos murales (intracavitarios o vasculares) y las fístulas.
• Describir la anatomía y funcionalidad de las válvulas aurículoventricualres.
• Visualizar los conductos y “parches” intracardiacos en pacientes sometidos a cirugía paliativas (procedimientos de Mustard, Rastelli y Fontan).
• Identificar los lugares de origen y el curso inicial de las arterias coronarias así como la existencia de fístulas de las mismas.

VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho

Como punto final a este capítulo la Tabla 5 resumen las indicaciones recomendadas por el American Collage of Cardiology/American Heart Association/American Society of Echocardiography para realizar un ecocardiograma en un paciente con disnea.

Tabla 5. Recomendaciones para indicar un ecocardiograma en un paciente con disnea (ACC/AHA/ASA).
Clase I  
Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo
  1. Valoración del tamaño y función del VI en pacientes con sospecha de cardiomiopatía o diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca.
  2. Edema con elevación de la presión venosa central si se sospecha una etiología cardiaca o si la presión venosa central no se puede estimar pero sigue habiendo sospecha clínica elevada de patología cardiaca.
  3. Disnea con signos clínicos de insuficiencia cardiaca.
  4. Hipotensión inexplicada, especialmente en las unidades de tratamiento intensivo.
  5. En pacientes expuestos a agentes cardiotóxicos, para determinar la conveniencia de aumentar la dosis.
  6. Reevaluación de la función de VI en pacientes con cardiomiopatía establecida cuando se ha documentado un cambio en la situación clínica o para guiar el tratamiento médico.
  7. Sospecha de cardiomiopatía hipertrófica basado en la historia, exploración física, ECG o historia familiar.
  8. Evaluación mediante ecocardiografía de contraste de la zona de infarto durante una intervención de ablación septal con alcohol en la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
Clase IIb
Evidencia conflictiva, pero en la que la utilidad no está bien establecida
  1. Reevaluación de pacientes con cardiomiopatía establecida cuando no hay cambios en la situación clínica pero los resultados podrían cambian el manejo clínico.
  2. Reevaluación de los pacientes con edema cuando ya se ha demostrado una causa cardiaca.
Clase III
Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento no es útil y puede ser perjudicial
  1. Evaluación de la fracción de eyección de VI en pacientes con una determinación angiográfica reciente de la fracción de eyección.
  2. Reevaluación rutinaria en pacientes clínicamente estables en los que no se prevé un cambio en el manejo y para los que el resultado no va a significar un cambio en el tratamiento.
  3. En pacientes con edema, presión venosa central normal y sin evidencia de patología cardiaca.