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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Al igual que ocurre con la disnea crónica la cuestión fundamental es diferenciar la causa como cardiaca o no cardiaca, especialmente de las de origen pulmonar. Dentro de este apartado las dos patologías que más se pueden beneficiar de la utilización del ecocardiograma son la embolia de pulmón y el edema pulmonar. Las otras patologías (neumonía, neumotórax, etc.) pueden distinguirse con facilidad mediante la utilización de la radiografía de tórax. No obstante, estas dos entidades plantean problemas diferenciales y de manejo muy importantes.

Tromboembolimso pulmonar

La embolia pulmonar aguda es la tercera causa más común de urgencia cardiovascular con una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 30% si no se trata adecuadamente. En pacientes sin patología cardiopulmonar existente, la oclusión vascular pulmonar aguda impone un súbito aumento de la postcarga al ventrículo derecho proporcional al grado de obstrucción. La consecuencia es la dilatación y el incremento de las presiones de llenado de dicho ventrículo. Desde el punto de vista del ecocardiograma se necesita la obstrucción del 25-30% de obstrucción del lecho vascular pulmonar para que aumente de forma significativa la presión pulmonar y se pongan de manifiesto los hallazgos ecocardiográficos típicos de este síndrome.

De forma genérica cabe decir que el ecocardiograma debe ser utilizado para proporcionar información adicional al diagnóstico por imagen mediante otras modalidades. Entre otras cosas porque la sensibilidad del ecocardiograma transtorácico es muy baja para el diagnóstico directo del trombo: sólo en un 4% de casos puede visualizarse (no así con el transesofágico que supera el 90%) (Figura 1). En cambio es muy útil para diagnosticar las consecuencias y para realizar una evaluación funcional y hemodinámica de las mismas. En la Tabla 2 se describen los signos típicos de la embolia de pulmón en el ecocardiograma. Es de destacar el patrón de disfunción contráctil regional, ya que en la embolia pulmonar, a diferencia de lo que ocurre en la hipertensión pulmonar primaria u otras causas de elevación crónica de la presión pulmonar, se produce hipoquinesia desde la base hacia la pared libre pero conservando la motilidad en la región apical.

Figura 1. Imagen de trombo (flecha) en arteria pulmonar (AP) con ecocardiograma transesofágico.

Figura 1. Imagen de trombo (flecha) en arteria pulmonar (AP) con ecocardiograma transesofágico.

 
Tabla 2. Signos ecocardiográficos de embolia de pulmón.

• Visualización directa del trombo (raro).
• Dilatación del ventrículo derecho.
• Hipoquinesia del ventrículo derecho (se conserva el ápex).
• Movimiento anormal del septo interventricular.
• Insuficiencia tricuspídea.
• Dilatación de la arteria pulmonar.
• Desaparición del colapso inspiratorio de la vena cava inferior.

Una de las utilidades más importantes del ecocardiograma es que permite estratificar el riesgo y el pronóstico basado en la dilatación y disfunción del ventrículo derecho, ya que la aparición de estos datos conlleva una elevada morbimortalidad. Por último reseñar que el ecocardiograma permite, en estas circunstancias, la cuantificación de la presión sistólica pulmonar. No obstante debe hacerse notar que en pacientes con embolias masivas la presión pulmonar estará menos elevada que en embolias submasivas dado que un ventrículo derecho normal raramente puede generar presiones pulmonares medias superiores a 40 mmHg.

Edema agudo de pulmón

En los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda el ecocardiograma juega un papel fundamental. En primer lugar puede permitir discriminar entre causas cardiológicas (patología estructural) frente a un origen pulmonar (síndrome de distrés respiratorio o edema de pulmón de origen no cardiogénico) mediante la valoración de la estructura y función ventricular así como la estimación de la presión de llenado.

Por otro lado, la ecocardiografía bidimensional es un procedimiento recomendado como un instrumento fundamental en la evaluación inicial de un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. El estudio morfológico nos permitirá analizar las dimensiones, morfología y contracción global y segmentaria. A este respecto cabe recordar que, dependiendo de las series, hasta el 40-50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca pueden tener una función sistólica preservada (FEVI ≥40%).

Desde el punto de vista morfológico el ecocardiograma permite, en la inmensa mayoría de los pacientes, confirmar la presencia de los rasgos de la miocardiopatía dilatada como son el aumento de los diámetros ventriculares y la disminución de la función sistólica global. También es posible que se puedan observar alteraciones de contracción segmentaria siendo típica la preservación de la contractilidad en los segmentos basales, especialmente en las caras inferior y posterior. Por otra parte, en los pacientes con cardiopatía isquémica encontraremos trastornos más evidentes de contracción segmentaria aunque en casos extremos (dilatación severa con múltiples trastornos de contracción segmentaria) puede ser muy difícil distinguir entre ambos patrones. No obstante, la ecocardiografía también permite diagnosticar otras miocardiopatías potencialmente causantes de insuficiencia cardiaca como son la hipertrófica y la restrictiva. En los casos de edema pulmonar transitorio (flash edema) puede ser posible encontrar anomalías de contracción segmentaria que sugieran la presencia de cardiopatía isquémica como causa del episodio. También se pueden analizar las estructuras valvulares y observar anomalías que pueden estar debajo de un edema pulmonar (por ejemplo prolapso valvular, rotura de cuerdas o músculo papilar, dilatación del anillo, verrugas, etc.). Para mayor información se remite al lector a los capítulos correspondientes.

No obstante, la valoración morfológica debe complementarse con la exploración funcional mediante técnica Doppler (pulsado, continuo y color). Este tipo de análisis nos permitirá, en primer lugar, evaluar la función valvular y reconocer la presencia de lesiones que ocasionen la sintomatología propia del edema pulmonar (insuficiencias o estenosis). Pero, además, puede permitir estimar la situación hemodinámica (presiones pulmonares, presiones de llenado ventriculares, etc.) y evaluar la función diastólica (Figura 2 y Tabla 3). Este último punto es sumamente interesante debido a los datos epidemiológicos previamente expuestos y porque el conocimiento del patrón de llenado diastólico nos permite hacer también una estimación del pronóstico (ver capítulo 9 para una completa exposición de los mismos). En conjunto, diversos autores propugnan la utilización de la ecocardiografía-Doppler para la monitorización no invasiva de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en las unidades de tratamiento intensivos.

Figura 2. Parámetros utilizados en eco-Doppler para evaluar la función diastólica (ver textos).

Figura 2. Parámetros utilizados en eco-Doppler para evaluar la función diastólica (ver textos).

 
Tabla 3. Parámetros de doppler que se correlacionan con presiones telediastólicas o capilares elevadas.

• Tiempo de deceleración (TD) de onda E < 160 mseg.
• Relación E/A > 2.
• Onda S de la vena pulmonar (VPS)< onda D de la vena pulmonar (VPd).
• Duración de onda A de vena pulmonar (VPa)> 30 mseg y > duración de onda A mitral.
• Relación E/A disminuye >0,5 con maniobra de Valsalva.
• E/E’ > 15.
• E/Vp > 2.
• Tiempo de deceleración de la onda D de la vena pulmonar <160 mseg.

E, onda de llenado precoz mitral; E/A, relación entre las velocidades pico de las ondas de llenado mitral precoz y tardía; S, onda sistólica de venas pulmonares; D, onda diastólica de venas pulmonares; E/E’, relación de velocidades del llenado precoz mitral a velocidad precoz de Doppler tisular del anillo; E/Vp, relación de velocidades del llenado precoz mitral a la velocidad de propagación por modo M color.