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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Pericarditis constrictiva

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Un engrosamiento importante de las hojas pericárdicas, con fusión y con fibrosis importante de las mismas, que incluso pueden llegar a calcificarse, se puede traducir fisiopatológicamente en que sea imposible de llevar a cabo la relajación diastólica normal de los ventrículos. Al principio de la diástole se producirá un rápido llenado de los ventrículos, pero pasada la primera fase de la diástole, el llenado del ventrículo puede cesar bruscamente puesto que “la caja rígida” en que se ha convertido el pericardio, no dejará llenar más al ventrículo. Como consecuencia se produce un aumento de la presión diastólica y secundariamente un importante aumento de la presión venosa retrógrada que explica los hallazgos clínicos de presión venosa elevada, ascitis y habitualmente los edemas que suelen presentar estos pacientes.

La constricción pericárdica puede producirse tras repetidos episodios de pericarditis, después de cirugía cardíaca, radiación, tras hemopericardio no evacuado, y frecuentemente es de etiología tuberculosa. Sin embargo cerca de un 50% de las pericarditis constrictivas comienzan sin ningún tipo de antecedente claro, no encontrándose su origen etiológico.

El diagnóstico de pericarditis constrictiva, en muchas ocasiones se difiere, porque los síntomas clínicos pueden ser muy inespecíficos y de hecho es una de las cardiopatías en el adulto que más errores diagnósticos provoca. El ecocardiograma M y 2D va a presentarnos una serie de signos indirectos, como son el engrosamiento de hojas pericárdicas, habitualmente difícil de valorar, así como la herniación de la aurícula izquierda por detrás del plano del miocardio izquierdo (Figura 7), la presencia de un movimiento protodiastólico del septo interventricular anómalo, la dilatación de la cava y las venas hepáticas. La técnica Doppler va a mostrarnos la anormal hemodinámica de la pericarditis que se obtendrá del análisis del estudio del flujo mitral y del flujo de las venas cavas y de la vena pulmonar (Figura 8). De nuevo estos signos no son específicos y será la suma de todos los datos Eco-Doppler, en un paciente con sospecha diagnóstica, lo que nos permitirá establecer el diagnóstico.

Figura 7. Herniación de la pared de la aurícula izquierda por detrás del plano de la pared posterior del ventrículo izquierdo (flechas).

Figura 7. Herniación de la pared de la aurícula izquierda por detrás del plano de la pared posterior del ventrículo izquierdo (flechas). Este dato puede encontrarse en pacientes con pericarditis constrictiva, aunque es inespecífico. También se produce un aumento de reflectancia de ecos secundarios al derrame pericárdico. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; M: válvula mitral; VI: ventrículo izquierdo.

 Figura 8. Patrón de flujo diastólico mitral típico de constricción pericárdica.

Figura 8. Patrón de flujo diastólico mitral típico de constricción pericárdica. La onda E está muy elevada, con una onda A muy pequeña y una tiempo de desaceleración muy corto (en este caso el tiempo de hemipresión era 40 mseg).

Ocasionalmente el Eco-Doppler puede establecer el primer dato de sospecha en pacientes en los que no se había considerado esta posibilidad, como pueden ser casos con ascitis o hepatomegalia sin historia cardíaca previa. Si el ecocardiograma no es definitivo hay que recordar que muchas veces el diagnóstico de pericarditis constrictiva es prácticamente imposible de realizar de manera segura al cien por cien con ningún método diagnóstico.

Una ayuda importante para intentar dar más sensibilidad a los hallazgos ecocardiográficos es el encontrar la calcificación del pericardio por radiografía de tórax, hecho que sucede casi en el cincuenta por ciento de los pacientes con constricción pericárdica. Aunque otras técnicas de imagen como CT o la resonancia magnética pueden ser importantes en el análisis del engrosamiento pericárdico, igualmente presentan muchas limitaciones diagnósticas.

El método cruento de referencia cuando la enfermedad no está claramente definida es la cateterización derecha e izquierda con registro simultaneo de las presiones. La técnica hemodinámica puede también demostrar dificultades en el diagnóstico con otras lesiones que cursan con muy parecidos patrones fisiopatológicos, como la miocardiopatía restrictiva. Ocasionalmente hay que llegar a la toracotomía exploratoria para establecer un diagnóstico definitivo.