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Manual de Ecocardiografía Básica

Manual de Ecocardiografía Básica

Derrame pericárdico

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Todas aquellas enfermedades que puedan producir una pericarditis aguda pueden igualmente generar un derrame pericárdico. Ocasionalmente podremos encontrar derrames pericárdicos sin etiología conocida, que pueden persistir durante años como un derrame pericárdico crónico, sin producir ningún compromiso hemodinámico.

La fisiopatología que va a producir la presencia de líquido entre las hojas pericárdicas, va a depender básicamente de la cantidad de líquido acumulado entre las mismas, así como de la velocidad de instauración del derrame pericárdico. La acumulación escasa de líquido (alrededor de 100 cc) pero instaurado muy agudamente, puede producir un importante aumento de las presiones intrapericárdicas, con severas alteraciones clínico-hemodinámicas. En el lado contrario un derrame pericárdico importante (500-1000 cc) que se instaura de una manera crónica, puede producir únicamente una ligera elevación de la presión intrapericárdica, sin causar compromiso hemodinámico importante, y por tanto siendo tolerado perfectamente por el paciente.

Ecocardiográficamente, cuando existe líquido anormal en el saco pericárdico, el espacio que resulta entre las hojas pericárdicas se va a traducir en una zona de densidad acústica disminuida. Curiosamente este fue el primer diagnóstico que se estableció con la técnica de ecocardiografía hace más de treinta años. La facilidad con que el ecocardiograma en modo M detectaba la presencia de derrame pericárdico fue el motivo fundamental por el que la técnica de ecocardiografía empezase a difundirse entre el mundo científico norteamericano.

En ausencia de enfermedad pericárdica previa o cirugía cardíaca el derrame pericárdico suele mostrar una distribución homogénea, rodeando uniformemente al corazón (Figura 2).

Figura 2. Derrame pericárdico severo analizado en distintos planos.

Figura 2. Derrame pericárdico severo analizado en distintos planos:
A: plano longitudinal paraesternal de ventrículo izquierdo: derrame pericárdico importante tras la pared posterior del ventrículo izquierdo; B: plano paraesternal transversal: derrame pericárdico severo que rodea homogéneamente el corazón sin tabicaciones en su interior; C: plano paraesternal transversal de grandes vasos: confirma la existencia de derrame severo circunferencial; D: plano apical de cuatro cámaras: pueden verse ambos ventrículos rodeados homogéneamente por derrame pericárdico, que se introduce entre los senos posteriores rodeando parte de la aurícula izquierda; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; M: válvula mitral; T: válvula tricúspide; Ao: aorta; D: derrame pericárdico.

El estudio con diferentes planos de corte nos va a permitir analizar la extensión del derrame pericárdico y su distribución espacial alrededor de la víscera cardíaca. Especial interés tiene el estudio con la vía subcostal, puesto que mediante esta incidencia se registra más adecuadamente que con ninguna otra, la relación entre la cara posterior del corazón y el diafragma que es, por efecto gravitatorio, el lugar habitual de localización del líquido del saco pericárdico.

En algunos pacientes podemos registrar una ausencia de ecos en la zona anterior del corazón, que suele corresponder a presencia de grasa pericárdica y que no se debe confundir con la existencia de un derrame pericárdico. En pacientes con derrame pericárdico de larga evolución, se pueden encontrar frecuentemente bridas y tabicaciones entre las hojas pericárdicas. En algunos pacientes existe una distribución no homogénea del derrame, que se localiza más importantemente en alguna zona del corazón. Este hallazgo puede ser importante si se precisa de una pericardiocentesis para extracción del líquido y con la exigencia de conocer si la zona donde vamos a realizar la punción corresponde a la localización del derrame.

Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericárdico severo con compromiso.

Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericárdico severo con compromiso. El ECG muestra alternancia eléctrica debido al movimiento de bamboleo del corazón en el saco pericárdico lleno de líquido. En el ecocardiograma es muy difícil poder identificar estructuras debido a este fenómeno. DP: derrame pericárdico.

Aunque la técnica en dos dimensiones es básica para establecer la distribución del líquido pericárdico, la técnica en modo M puede ser muy útil fundamentalmente en presencia de pequeños derrames, en estos casos registramos la separación sistólico-diastólica entre las hojas pericárdicas y el aplanamiento del movimiento de la hoja del pericardio posterior (Figura 1). La cuantificación del derrame se ha tratado de llevar a cabo con diversas clasificaciones. De una manera práctica la separación del pericardio visceral y parietal puede ser muy sugerente de la cuantía del derrame. Así una separación de hojas pericárdicas inferior a 0,5 cm es sugerente de derrame pericárdico ligero, entre 0,5 y 1,5 cm derrame de grado moderado, entre 1,5 y 2,5 cm derrame moderado-severo, y superior a 2,5 cm de grado severo (Figura 3). Esta clasificación implica una distribución homogénea del derrame. Ocasionalmente podríamos encontrar un derrame loculado localizado en un sector muy restringido del corazón con una separación por ejemplo de 2 cm y corresponder a derrames no significativos.