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Eco-Doppler en las complicaciones de la cardiopatía isquémica

La ecocardiografía es de gran ayuda en el diagnóstico del paciente que sufre un deterioro hemodinámico súbito en el contexto del infarto agudo de miocardio, puesto que permite establecer o confirmar el diagnóstico de las complicaciones mecánicas del mismo. Los posibles hallazgos encontrados los separaremos en los siguientes grupos:

a) Rotura de pared libre.
b) Comunicación interventricular.
c) Insuficiencia mitral aguda por rotura o disfunción de músculo papilar.
d) Infarto o disfunción isquémica de ventrículo derecho.
e) Rotura y disfunción isquémica de la válvula tricúspide.
f) Aneurisma verdadero de ventrículo izquierdo.
g) Trombosis intracavitaria.

Rotura de pared libre

Es una de las complicaciones mecánicas más frecuentes durante el infarto agudo de miocardio: ocurre en el 6% de los infartos agudos de miocardio trasmurales y es la causa del 10% de las muertes por infarto agudo de miocardio.

La rotura de pared libre es más frecuente en pacientes de sexo femenino, de avanzada edad, con antecedentes de hipertensión arterial y habitualmente con el primer infarto transmural, siendo más frecuente en infartos de localización anterior. La rotura de pared libre puede evolucionar de tres formas:

1. Rotura aguda. Suele cursar con disociación electromecánica irreversible de la que generalmente el paciente fallece.

2. Rotura subaguda. El diagnóstico se realiza por la clínica (generalmente dolor persistente y/o un episodio de hipotensión arterial), la hemodinámica (criterios hemodinámicos de taponamiento cardíaco) y la ecocardiografía. El diagnóstico ecocardiográfico habitualmente se basa en signos indirectos, puesto que la localización del defecto anatómico en la pared ventricular es muy compleja:

a) Derrame pericárdico. Este signo, por sí solo, es muy poco específico, ya que en el 35% de los infartos agudos de miocardio se detecta derrame pericárdico. Cuando existe derrame pericárdico superior a 5mm con imágenes intrapericárdicas de gran densidad tiene mayor especificidad de rotura cardíaca (Figura 4).

 Figura 4. Derrame pericárdico (DP) en un caso de rotura cardíaca.

Figura 4. Derrame pericárdico (DP) en un caso de rotura cardíaca. La flecha señala el trombo o fibrina superpuesto sobre la pared del ventrículo derecho (VD).

b) Signos ecocardiográficos de taponamiento. Cuando la presión intrapericárdica es mayor que la presión de ventrículo derecho y de aurícula derecha, se produce colapso sistólico de aurícula derecha y diastólico de ventrículo derecho. Estos signos tampoco son específicos de rotura cardíaca, pero añadido a la existencia de imágenes intrapericárdica son muy sugestivos de rotura de pared libre (especificidad del 90% cuando coexisten los dos criterios).

3. Pseudoaneurisma: Es una complicación muy rara, se trata de una rotura miocárdica que se cubre de reacción pericárdica y hematoma, formando un falso aneurisma, que comunica directamente la cavidad ventricular a través del orificio de la rotura (Figura 5). Ecocardiográficamente, el diagnóstico diferencial con el aneurisma verdadero, en ocasiones puede ser complejo: en general el pseudoaneurisma presenta un “cuello” con dimensiones más reducidas que el aneurisma verdadero. Un criterio ecocardiográfico del pseudoaneurisma es que alguno de sus diámetros debe ser mayor o igual al doble que el diámetro del orificio de entrada.

Figura 5. Imagen de un pseudoaneurisma (PA) del ventrículo izquierdo (VI).

Figura 5. Imagen de un pseudoaneurisma (PA) del ventrículo izquierdo (VI). Obsérvese el cuello del mismo (flecha).

Rotura del septo interventricular

Esta complicación se produce en el 2 al 4% de los infartos agudos de miocardio. El intervalo desde el infarto agudo de miocardio a la rotura del septo suele tener una media de 4 días, siendo más frecuente en pacientes con enfermedad de un solo vaso.

El diagnóstico de la comunicación interventricular se realiza sobre todo por los datos clínicos (hipotensión arterial, fallo biventricular, soplo sistólico de nueva aparición, thrill en 50% de los casos, aumento de la presión venosa y aparición de un tercer tono) apoyado por los signos hemodinámicos (existencia de salto oximétrico entre aurícula derecha y arteria pulmonar).

El diagnóstico ecocardiográfico de rotura septal es habitualmente sencillo y se basa, tanto en los datos de ecocardiografía bidimensional como del Doppler cardíaco. El análisis con la técnica de imagen, nos facilita localizar el defecto anatómico del septo, así como su localización (Figura 6). El estudio con Doppler puede ser definitivo en aquellos casos en los que el ecocardiograma bidimensional no sea concluyente. Habitualmente, registramos una turbulencia sistólica de flujo a nivel del septo interventricular dirigiéndose hacia ventrículo derecho.

Figura 6. Comunicación interventricular postinfarto.

Figura 6. Comunicación interventricular postinfarto. Obsérvese la zona de rotura en el septo (flechas). La imagen inferior con Doppler color permite observar el flujo izquierda derecha. VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; SIV: septo interventricular.

En todos los casos es básico, además de localizar la comunicación interventricular, estudiar la función del ventrículo derecho, puesto que el pronóstico del paciente depende en gran parte de la afectación de esta cavidad. La mortalidad es mayor en pacientes con comunicación interventricular en el contexto de un infarto agudo de miocardio de localización inferior, porque tienen con más frecuencia roturas complejas (rotura anfractuosa, lacerada) que son más difíciles de reparar quirúrgicamente y con mayor frecuencia se acompaña de disfunción de ventrículo derecho (existe una relación muy directa entre disfunción de ventrículo derecho y disminución del índice cardíaco).

Insuficiencia mitral

Las causas de insuficiencia mitral después de infarto agudo de miocardio suelen corresponder a tres variantes anatómicas:

a) Disfunción de músculos papilares.
b) Dilatación de ventrículo izquierdo secundaria a insuficiencia cardíaca o a aneurisma verdadero.
c) Rotura de una cuerda o músculo papilar.

Dependiendo del tipo de afectación del complejo valvular mitral, existirán distintos grados de insuficiencia mitral, que van de la mínima o transitoria, que es muy frecuente, producida por disfunción mínima de músculos papilares, a la severa producida por rotura compleja de un músculo papilar (Figura 7), que produce un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda y shock, que conlleva una elevada mortalidad si no se repara quirúrgicamente. Esta complicación ocurre con más frecuencia en infarto agudo de miocardio de pequeña extensión, en pacientes con enfermedad de un solo vaso y, con más frecuencia, entre los días 2º y 7º después del mismo. Suele ser más frecuente la rotura del músculo papilar posteromedial (corresponde a la arteria descendente posterior) que la rotura del musculoanterolateral (arteria descendente anterior o circunfleja).

Figura 7. Imagen de una rotura del músculo papilar posterior (MP, flecha) visto en eco transesofágico.

Figura 7. Imagen de una rotura del músculo papilar posterior (MP, flecha) visto en eco transesofágico. Esta complicación es causa de insuficiencia mitral severa. VI: ventrículo izquierdo.

El diagnóstico de la insuficiencia mitral aguda tras infarto agudo se realiza por la clínica que depende de la severidad de la insuficiencia mitral (soplo sistólico de nueva aparición, 3º y 4º ruidos, taquicardia, hipotensión arterial y otros datos de insuficiencia ventricular izquierda) y el ecocardiograma. Mediante el eco bidimensional se puede distinguir si se trata de una rotura del músculo papilar o de disfunción del mismo: la disfunción del músculo papilar ocurre más frecuentemente en infartos más extensos, con alteraciones de la contracción segmentaria. En caso de rotura se ve el desplazamiento de la valva y a veces del aparato subvalvular que prolapsa en la aurícula izquierda durante la sístole.

Mediante Doppler color se detecta el chorro de regurgitación hacia la aurícula izquierda, correspondiendo a jets habitualmente excéntricos y con altos niveles de turbulencia. El análisis de las características del jet, nos permitirá valorar la severidad de la insuficiencia mitral, siendo frecuentemente necesario realizar un ecocardiograma transesofágico, para analizar las características del flujo de venas pulmonares, o si la ventana paraesternal no permite el diagnóstico.

Igualmente, es básico valorar mediante la ecocardiografía la función ventricular izquierda en los pacientes con insuficiencia mitral severa, con vistas a la cirugía urgente, puesto que pacientes con insuficiencia mitral severa y fracción de eyección menor del 30% tienen un gran riesgo quirúrgico.

Infarto o disfunción isquémica del ventrículo derecho

El infarto de ventrículo derecho aislado es muy raro, pero es detectado en el 20% de los casos de infarto de ventrículo izquierdo. Las alteraciones de la contractilidad segmentaria de ventrículo derecho, se pueden visualizar desde distintas posiciones del transductor paraesternal, apical y subcostal, tanto en el eje largo, corto, como en el cuatro cámaras (Figura 8).

Figura 8. Dilatación del ventrículo derecho (VD) en un paciente con infarto agudo.

Figura 8. Dilatación del ventrículo derecho (VD) en un paciente con infarto agudo. A la izquierda, plano subcostal; a la derecha, plano apical de 4 cámaras.

En el infarto de ventrículo derecho se pueden identificar áreas de asinergia en todos los segmentos del mismo: cara lateral, anterior, posterior y tracto de salida, siendo en la cara posterior, la más frecuentemente implicada, es por esto que el abordaje subcostal en el eje corto, es el plano de elección para su detección. Habitualmente, existe una relación muy estrecha entre las alteraciones hemodinámicas y la presencia y extensión de las anomalías de la contractilidad segmentaria por el eco: así, los pacientes, con mayor disfunción de ventrículo derecho (presión de aurícula derecha mayor que la presión capilar pulmonar), tienen mayor número de segmentos afectados, incluso estas alteraciones pueden permanecer después de normalizarse la disfunción hemodinámica.

La mayoría de los pacientes con infarto de ventrículo derecho, presentan, además, afectación del septo interventricular (en un 50%), sobre todo en su porción posterior. Por último, podremos evaluar la dilatación del ventrículo derecho que puede ocurrir tanto en infartos agudos como crónicos.

Rotura y disfunción de la válvula tricúspide

La insuficiencia tricúspide, es una complicación que puede ser debida a una de estas cuatro causas:

  • Dilatación del anillo tricuspídeo, secundario a disfunción de ventrículo derecho.
  • Disfunción isquémica de los músculos papilares tricuspídeos.
  • Asinergia de la pared de ventrículo derecho.
  • Rotura de uno o varios músculos papilares.

La causa más frecuente de insuficiencia tricúspide en el infarto de ventrículo derecho es la secundaria a incompetencia del anillo por dilatación de ventrículo derecho. La causa menos frecuente es por rotura de un músculo papilar.

Aproximadamente, y en nuestra experiencia, el 65% de los pacientes con infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho tienen insuficiencia tricúspide, siendo en el 55% de los casos la insuficiencia tricúspide ligera y en el 45% la insuficiencia tricúspide de moderada a severa.

El diagnóstico por Eco-Doppler de la insuficiencia tricúspide, se identifica como un flujo turbulento en la aurícula derecha. Por Doppler continuo permite medir la presión de ventrículo derecho y la presión sistólica pulmonar. Con la codificación en color, se detecta un flujo anormal en aurícula derecha, que nos permite establecer la cuantificación de la severidad de la insuficiencia tricúspide en base a la mediada del área del jet.

Aneurisma verdadero de ventrículo

El aneurisma ventricular se define como una deformación de la pared ventricular, que existe en la diástole y que se acentúa en la sístole y la causa parece ser la expansión del infarto. Aparece en el 12 al 15% de los pacientes con infarto agudo y puede afectar tanto al ventrículo derecho como al izquierdo.

Las paredes del aneurisma pueden ser discinéticas o acinéticas (Figura 2). La localización preferente es en el ápex cardíaco o en las paredes septal, anterior y lateral distales. Es necesario, como siempre, combinar los diferentes planos de sonido para analizar la extensión y características del aneurisma y delimitar el miocardio sano. La existencia de un aneurisma puede generar y asociarse a un gran número de complicaciones tal como: insuficiencia cardíaca, angina recurrente, arritmias ventriculares malignas y trombos intracavitarios. En ocasiones es difícil establecer si se trata de un aneurisma verdadero o de un pseudoaneurisma (Figura 5).

En líneas generales, se puede decir que los pacientes con aneurisma ventricular que presentan síntomas de insuficiencia cardíaca y con menos del 50% de miocardio normofuncionante, no son aptos para cirugía.

Trombosis intracavitaria

La ecocardiografía bidimensional es el mejor método para el diagnóstico, siendo muy superior al estudio angiocardiográfico. La característica acústica de los trombos, menor impedancia acústica que el miocardio, obliga a una búsqueda cuidadosa con diferentes planos, sobre todo en la zona apexiana, cara anterior y, desde luego, en cualquier zona con mala contractilidad. Habitualmente los trombos se registran como una masa ecocardiográfica, que ocupa un espacio en la cavidad miocárdica y se sitúa en una anormal zona de contracción segmentaria, suelen tener un tamaño que varía desde 0,5 cm hasta 2-3 cm (Figura 9), su borde suele ser protruyente, anfractuoso o adheridos en media luna. Ocasionalmente podemos registrar el movimiento libre del borde del trombo y en estos casos el riesgo de embolismo puede ser más importante.

Figura 9. Imágenes correspondientes a trombos intraventriculares (flechas) en pacientes postinfarto.

Figura 9. Imágenes correspondientes a trombos intraventriculares (flechas) en pacientes postinfarto. A: septal; B: trombo pediculado apical; C: trombo sésil apical; VI: ventrículo izquierdo.

Los estudios seriados pueden demostrar la evolución hasta la total desaparición del trombo.

Los trombos del ventrículo derecho son más infrecuentes y más difíciles de localizar, puesto que la presencia de una gran trabeculación hace que sea difícil distinguir los trombos adheridos a la pared.