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Efectos de correr súper ultramaratón en la estructura y función cardíacas en hombres de mediana edad

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No está aún claro si los ejercicios de alta intensidad resultan en alteraciones nefastas y una función reducida del músculo cardíaco. Este estudio planteó la hipótesis de que los participantes en una súper ultramaratón de seis días (622 km) con privación del sueño mostrarían cambios seriales en la estructura y función cardíacas antes y después del maratón y durante el período de recuperación.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Hugo Filipe de Mendonça Arruda Gonçalves Café

Gambelas, Portugal.

Antecedentes

Actividad Física y efecto cardiovascular benéfico

La actividad física, definida por la Organización Mundial de Salud como "cualquier actividad realizada por los músculos esqueléticos que requiere gasto de energía"(1),  cuando realizada de modo regular es responsable por múltiplos cambios positivos, teniendo mecanismos biológicos diferentes (pero con solapamiento) según el tipo de ejercicio que predomina a cada momento(1). Existe demonstración conclusiva de que la práctica de actividad física regular (la definición de regular y mínima varía según la condición física y la salud basal de cada individuo, pero 75 minutos de actividad aeróbica intensa o 150 minutos de actividad aeróbica moderada y dos períodos semanales de entrenamiento de fuerza son recomendados como mínimo para obtener resultados en adultos sin patología(1)) reduce la mortalidad prematura en general, y en particular la patología coronaria , hipertensión y diabetes(2). Los mecanismos por lo cual estas mejorías ocurren son variados, pero parecen estar en relación con el aumento de gasto cardíaco de un corazón entrenado y una mayor capacidad de los músculos esqueléticos entrenados realizaren extracción de oxígeno y utilizarlo de modo más eficiente. Ambos benefician de una mayor densidad capilar que se obtiene con la actividad física, que reduce la distancia entre la sangre y el interior de las células y como tal mejora el cambio de gases, substancias y metabolitos(3). Del punto de vista específico cardiovascular, hay dados que sugieren que la actividad física, al provocar pequeños períodos de desequilibrio entre la mayor demanda temporaria de oxígeno y nutrientes que el corazón requiere y aquello que es posible proporcionarle, crea como que un déficit controlable y sistemático (presente por la duración del ejercicio), que fuerza adaptaciones como el aumento de capilares ya descrito o alteraciones morfológicas del musculo cardiaco para limitar los efectos que sufre y acaba por provocar un precondicionamiento a isquemia y permitir protección a futuros eventos isquémicos(4). En enfermos con Angina Estable, ocurre muchas veces un fenómeno denominado de "calentamiento" en que después del enfermo haber realizado un esfuerzo unos minutos antes, si vuelve a intentarlo tiene mejor desempeño en el ejercicio y menos quejas de dolor torácico(4). Esto se atribuye al efecto de precondicionamiento que se comentaba antes, y que podrá incluso justificar las mejorías en pronóstico que el ejercicio físico ofrece mismo si hay patología coronaria presente, como es el caso de los programas de rehabilitación cardíaca, que han demostrado mejoría en calidad de vida, capacidad de ejercicio y mortalidad(5). Quizás más significativo, un estudio por Hambrech et Al(6) hizo la comparación en enfermos con patología coronaria establecida con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40% (utilizando el presupuesto que el grupo ya había demostrado, en un estudio previo,  evidencia de mejoría clínica con actividad física regular en este tipo de enfermos), entre un programa de ejercicio físico (veinte minutos de ciclo ergómetro por día durante doce meses) y realización de coronariografía e angioplastía. El estudio demostró que el grupo de ejercicio tuvo mejor supervivencia libre de eventos cardiacos al final de 1 año. Del punto de vista metabólico, la actividad física regular se encuentra asociada a mejoría significativa en varios marcadores de riesgo cardiovascular(7), como diminución de colesterol(8), glucosa en ayunas(9) o hipertensión arterial(10). Estas mejorías tienen relación con las alteraciones de las vías metabólicas que ocurren con la práctica regular de ejercicio y que permiten obtener mejores parámetros de estos marcadores de riesgo(8,9,10). En un estudio reciente, Koay Et Al(11) han, no obstante, descubierto un hecho curioso. En su estudio, en el que evaluaran jóvenes militares sujetos a las mismas condiciones diarias durante ochenta días, y el metabolito del acido valérico dimetilguanidino  funcionó como un marcador de peor respuesta metabólica al ejercicio. Los sujetos que tenían aumento de ese metabolito tenían un aumento de colesterol LDL, de gordura corporal y presión arterial, pareciendo que hay personas para las cuales, por algún motivo, el ejercicio no proporciona los mismos beneficios y incluso puede causar un aumento potencial del riesgo cardiovascular.

Actividad Física y efecto cardiovascular nefasto

Es importante referir que por veces el hecho de que algo haga un efecto positivo no implica que no hacerlo haga daño. Podría darse el caso de que hacer ejercicio mejoraría la condición cardiovascular basal, pero no hacerlo no tendría cualquier implicación. En este caso, si es verdad que la actividad física regular reduce la mortalidad, la inactividad física se encuentra relacionada con aumento de mortalidad(2) Per Se. Pero, ¿hay posibilidad de maleficio cuando se hace mucho ejercicio? Uno de los estudios primordiales en este punto es el Copenhagen City Heart Study(12). En este estudio se analizó la asociación entre corrida y efecto a largo plazo en mortalidad. En particular, buscaran esa relación considerando el ritmo, cuantidad y frecuencia de periodos de corrida: es un buenísimo estudio, con datos de 1098 corredores y 3950 no corredores (sedentarios) entre 20 y 93 años evaluados desde 2001 a 2003. Los autores verificaran que en comparación con sedentarios, aquellos que corrían 1 a 2.4h por semana tenían la menor mortalidad (con mejores resultados corriendo 2 a 3 veces por semana a un ritmo bajo o moderado). Pero viene aquí la sorpresa después: ¡Aquellos que corrían a mayor intensidad (>12 METS) tenían mayor mortalidad! Esto llevó a la noción de que el efecto del ejercicio tiene más bien una curva en U (Y será el riesgo, con X la intensidad), o sea, hasta un determinado nivel el ejercicio es benéfico pero a partir de ahí se verifican problemas crecentes. Una conclusión que también se obtiene de este estudio sería que los protocolos "clásicos" de entrenamiento, como sean varias sesiones de mayor duración a baja intensidad son la mejor opción del punto de vista cardiovascular. En los últimos tiempos una otra forma de entrenamiento, el High Intensity Interval Training (HIIT, en español entrenamiento interválico de alta intensidad), ha empezado a ser utilizado. Estudios realizados muestran que este tipo de programa de ejercicio puede ser tan eficaz en la adaptación cardiovascular como el "clásico (como el estudio de Foster el Al(13)), mismo si es realizado apenas una vez por semana (por lo menos en la capacidad aeróbica, como muestra Chin et Al(14)). Incluso hay datos relativamente a su uso en enfermos cardiovasculares en programas de rehabilitación cardíaca(15).

Estos datos son importantes en personas "normales", que no son atletas profesionales, pero también se ve este cambio de ventajas para daño con alto nivel de ejercicio en atletas. Múltiplos estudios han demostrado daño miocárdico (en la forma de elevación de troponina, un marcador de sufrimiento cardiaco)  en atletas que realizan esfuerzo intenso y prolongado, como es el caso de las maratonas(16). Hay ya también alguna evidencia de que después de años de entrenamiento de resistencia se pueden observar efectos nefastos, como fibrosis miocárdica, fibrilación auricular y una forma adquirida de cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, además de arritmias ventriculares y aterosclerosis(17). Esto hace del estudio analizado aquí una buena posibilidad de explorar más estos efectos.

Tipo de ejercicio - Aeróbico vs anaeróbico

Una definición fulcral en toda la discusión de actividad física es el concepto de ejercicio aeróbico y anaeróbico. El aeróbico, del griego αέρας "aeros" (aire) y βιο "bio" (vida)(7), representa la noción de vida en presencia de oxígeno y es utilizado para describir los ejercicios que utilizan primariamente oxígeno como substrato. El Colegio Americano de Medicina Deportiva define el ejercicio aeróbico como cualquier actividad que utiliza una gran cantidad de músculos, puede ser mantenida continuamente y tiene un patrón rítmico(3). Mersy Et Al. definen ejercicio aeróbico como aquel que es mantenido utilizando oxígeno presentado a los músculos por la sangre, y refieren que este tipo de metabolismo aeróbico ocurre durante ejercicio de baja intensidad y larga duración(12). La cuestión de baja intensidad es importante, porque es posible realizar ejercicio aeróbico de elevada intensidad si el sujeto está debidamente entrenado. El Colegio Americano de Medicina Deportiva describe esa situación (Y Mersy cita esta situación) al explicar que para desarrollar y mantener un buen nivel de capacidad cardiorespiratoria y composición corporal, un adulto sin patología deberá realizar 15 a 60 minutos de actividad aeróbica continua entre tres a cinco días por semana a una frecuencia cardíaca 60 a 90% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT)(3). Es importante referir que la frecuencia cardíaca máxima teórica aquí es definida según la fórmula de Fox, o sea 220 menos la edad, a pesar de existieren situaciones en que esta fórmula es contestada(18). La práctica tradicional ha sido definir la intensidad de ejercicio según el método de porcentaje relativa, en que se realiza actividad a un porcentaje de la Frecuencia cardiaca máxima teórica(19), y que permite obtener como referencia zonas de intensidad. En adultos, intensidad moderada ha sido definida como equivalente a 3-6 Equivalentes Metabólicos en reposo (METS)(20). La versión más sencilla es la del Center for Diseases Control (CDC) americano, que define actividad física moderada como aquella entre 64% y 76% de la FCMT y actividad física intensa como aquella entre 77% y 93%(20,21). Para atletas de alta competición, esta definición no es adecuada porque se intenta obtener el máximo de ventaja con el entrenamiento, y por lo tanto es importante tener toda la información disponible (además de que un atleta bien entrenado tiene valores de frecuencia cardíaca y respuesta de los mismos al ejercicio diferente que un no atleta(22)). En estes, se utiliza el concepto de Umbral Aeróbico para determinar la máxima capacidad aeróbica posible(22). La idea general es que a medida que un individuo se entrena, su capacidad física aumenta y el umbral aeróbico (el tiempo que tarda en pasar de metabolismo aeróbico - más eficiente - para metabolismo anaeróbico - en que no hay utilización de oxígeno y es menos eficiente del punto de vista energético, formándose lactato como producto final-) aumenta. Este umbral se puede determinar a través de la capacidad máxima de oxígeno utilizado y así determinar el verdadero estado físico del atleta(22). El conocimiento del umbral aeróbico o del nivel de lactato en cada altura del entrenamiento permite cambiar el tipo de intensidad a realizar, de modo a obtener el máximo desempeño del atleta cuando es necesario(23). Hay que no olvidar, no obstante, que la presencia de lactato en la sangre es una medida no solo del metabolismo de glicógeno pero también una función de su producción y de su eliminación, y un músculo entrenado puede ser más eficaz en eliminarlo que un no entrenado, algo que tenemos que contabilizar en nuestra evaluación del umbral aeróbico(24).

Evaluación ecocardiográfica del deportista

Una vez que el ejercicio físico está asociado a alteraciones estructurales cardiacas(25,26), es muy importante hacer una adecuada evaluación de manera a poder percibir cuando una alteración es debida al ejercicio o a otro tipo de problema patológico (los cambios por ejercicio pueden simular patología, y vice-versa), además de evaluar si el tipo de ejercicio realizado esta a provocar daños(26). En general, se considera existir dos grandes patrones de adaptación cardiovascular al ejercício(25,26): el asociado al ejercicio de resistencia (que engloba actividades en que hay un aumento del gasto cardiaco con reducción de las resistencias periféricas, que conlleva un impacto de aumento de volumen en las cavidades cardiacas), como es el caso de la natación, ciclismo y corrida de longa duración; y el asociado al ejercicio de fuerza (que engloba actividades en que el gasto cardiaco es normal o apenas ligeramente elevado con aumento de las resistencias periféricas, que conlleva un aumento de presión en las cavidades cardiacas por aumento de pos-carga), como es el caso de la musculación. Claro, hay varias actividades en las que los dos tipos de entrenamiento se solapan, lo que trae más dificultades a la hora de la evaluación ecocardiográfica. Así, se ha recomendado la clasificación del tipo de ejercicio realizado en 4 grupos Major basados en las características fisiológicas más importantes del entrenamiento: Resistencia, Potencia, Habilidad y Misto(27). Otro problema a la hora de hacer comparaciones tiene que ver con las diferencias entre raza (atletas negros suelen tener mayor hipertrofia)(28)  y género (las mujeres suelen tener menor hipertrofia)(29) que existen(27), además del hecho que las tentativas de normalización de los valores obtenidos se hacen habitualmente por superficie corporal, utilizándose una regresión linear de Dubois que ha sido obtenida en apenas 9 cadáveres, por lo que la posibilidad de errores es importante(28).

Así, y utilizando la clasificación general clásica de 2 patrones de ejercicio ya referida, en términos de masa miocárdica y volumen del ventrículo izquierdo (de lejos la cámara cardíaca que más se ha estudiado) se puede referir que en el ejercicio de resistencia hay mayor impacto de hipertrofia (asociado a los tipos dinámico y estático del otro modelo), de un modo excéntrico, y a aumento del volumen del ventrículo izquierdo. Por otro lado, lo patrón de ejercicio de fuerza está asociado a un aumento ligero de hipertrofia y, cuando los valores son indexados a la superficie corporal, no suelen incluso considerarse hipertrofia(27). Este hallazgo es justificado por el hecho de que, en el ejercicio de fuerza, el estimulo miocárdico es intenso pero de curta duración(27). Asociado a este patrón , prácticamente no hay dilatación o esta es ligera. Es importante referir que los estudios iniciales en ecocardiografia revelaban una relación dicotómica entre resistencia - hipertrofia VI eccentrica + dilatación VI y fuerza- hipertrofia VI excentrica + Sin dilatación(30). Estudios y meta-análisis hechas posteriormente no han encontrado estas alteraciones dicotomicas(31), incluso demostrando (con análisis por ecocardiografia 3D) que la relación entre la masa del ventrículo izquierdo y su volumen telediastólico permanece constante(32). Una vez que la adaptación cardiovascular debe ser harmoniosa, la relación entre la hipertrofia ventricular izquierda y su volumen telediastólico debe efectivamente ser constante, lo que llevo a se considerar un diámetro telediastólico de > 54 mm como demonstración de adaptación fisiológica y no de Cardiomiopatía Hipertrófica(33), porque en esta patología hay aumento de masa ventricular pero no de volumen (este hallazgo es soportado si además existe una aurícula izquierda >40 mm y un e' por TDI del anillo mitral elevado). Otros métodos ecocardiográficos de evaluación para permitir distinguir patología de adaptación son el estudio de la función diastólica y el uso de Speckle  Tracking  Imaging  (Strain, en particular Strain Global Longitudinal) . Los deportistas, fruto de su adaptación cardiovascular, suelen tener una función diastólica normal o mismo supranormal(34), al contrario de las patologías como la cardiomiopatía hipertrófica. La análisis con Strain permiten verificar la verdadera función sistólica, y no apenas la fracción de eyección(35), dando importantes pistas sobre la presencia o no de patología, una vez que puede existir disfunción sistólica subclínica que la FEVI no detecta(36). Una importante información a retener es que hay varios estudios que han demostrado que en atletas de elite puede haber un remodelado extremo, llevando a dilataciones cavitárias > 60mm(37) o fracción de eyección ligeramente deprimida (alrededor de 45-49%)(38). El uso de Strain en estos atletas puede ayudar a valorar la presencia de verdadera disfunción o adaptación cardiovascular, una vez que el ejercicio no provoca Per Se disminución significativa del Strain (hay unos valores ligeramente menores que el normal, pero no significativos)(39).

En el caso de la aurícula izquierda, los estudios muestran la presencia de un aumento ligero de volumen presente en ambos tipos de ejercicio, pero con predominio de aumento en el patrón de resistencia(40). Estos datos tienen que ser planteados Cum Grano Salis, ya que se consideró como dilatación ligera un volumen indexado de 29 a 33 mL/m2 y una dilatación moderada cuando el valor era ≥34 mL/m2 (no hubo definición para dilatación grave)(40). Con estos valores, 24.3% de los atletas tendrían dilatación ligera y 3.2% tendrían dilatación moderada. Si consideramos que las guías actuales (americanas y europeas) indican que el límite superior de la normalidad (para todos los individuos) es de 34mL/m2, la conclusión obvia es que apenas una minoría de practicantes de ejercicio deberá tener dilatación de esta estructura(41). El estudio de referencia más reciente de parámetros ecocardiográficos en la población general, el estudio NORRE, ha obtenido como valores máximos (con dos veces la desviación estándar) 37.2 mL/m2 en hombres y  36.9 mL/m2 en mujeres utilizando el método de Simpson (sin diferencia significativa entre edad y género). Una meta-análisis reciente ha obtenido el valor de 31.0 ± 1.4 mL/m2 para atletas de elite (significativamente diferente de los 22.2 ± 0.9 mL/m2 obtenidos para no atletas)(42), pero prácticamente dentro de los valores de normalidad definidos por las guías. La meta-análisis(42) referida coloca la posibilidad que los valores "normales" definidos  por las guías sean muy elevados, pero lo que parece claro es que valores de volumen indexado de la aurícula izquierda por encima de 37mL/m2 no serán normales. Respecto a la función de esta estructura, hay estudios contraditórios(43). La función de la aurícula izquierda tiene varias fases, que se suelen dividir en Reservorio (capacidad de acumular volumen durante la contracción ventricular y relajamiento isovolumétrico), Conducto (capacidad de transferir pasivamente sangre al Ventrículo izquierdo) y Contracción (que puede llegar hasta los 30%  de volumen eyectado por el Ventrículo Izquierdo en los atletas)(44). El uso de Strain ha permitido una análisis más precisa, y se ha reportado que la función de Reservorio (reflejada por la Strain Global Longitudinal) y la función Contráctil (reflejada por el late Diastolic Strain Rate) eran más bajos en los deportistas(44). Estos resultados podrán ser relevantes cuando se considera el riesgo de arritmias en deportistas.

La raíz de la Aorta (y la aorta ascendente) no suelen tener dilataciones adaptativas a la actividad deportiva(45). En atletas con diámetros de la raíz superiores a 40mm otras causas de la dilatación tiene que ser consideradas(46).

El Ventrículo Derecho sufre significativa alteración por los grandes débitos requeridos en la actividad deportiva, observando-se dilatación global y hipertrofia(47,48). Se ha incluso planteado que el ventrículo Derecho está sujeto a un nivel desproporcionado de estrés hemodinámico durante el ejercicio(49), y aunque hay exposición de ambas cavidades ventriculares al mismo aumento de debito cardiaco la adaptación que ocurre en el lecho vascular es diferente, con reducción de resistencia pulmonar vascular de 30-50% pero reducción de resistencia sistémica de hasta 75% con ejercicio(50). También aquí hay diferencias respecto al tipo de ejercicio, con aumento más significativo de dilatación cuando se evalúa atletas de resistencia. Incluso, en uno de los estudios(47), los percentiles 95 para mediciones del tracto de salida del ventrículo derecho (indexadas) fueran de 18 mm/m2 (en paraesternal eje largo) y 20 mm/m2 (en eje corto), solapándose con criterios diagnósticos para Cardiomiopatía Arritmogénica del Ventrículo Derecho, lo que llevó los autores a plantear que quizás solo los criterios Major definidos (y no los Minor) deban ser utilizados para plantear este diagnostico en atletas. En estos estudios la aurícula derecha también ha aumentado de tamaño como consecuencia de la actividad física, en particular (y de nuevo vemos la misma tendencia) en el ejercicio de resistencia, llegando a atingir 16.4±4.3 cm2 vs los 12.4±4.7 cm2 de los controles(48). La función de la aurícula derecha no ha sido particularmente estudiada, pero del ventrículo derecho si, con resultados contradictorios: Algunos estudios muestran que no hay alteraciones significativas(48) pero otros verifican una alteración de la función sistólica global con niveles elevados de ejercicio cuando evaluados por la fracción de encortamiento del área ventricular(51). Otros estudios, utilizando análisis de strain global longitudinal, han verificado presencia de disfunción ventricular después del ejercicio(52), y incluso como alteración basal en atletas bien entrenados(53). Dado que los cambios en el VD son proporcionales al nivel de intensidad física(53), es importante comprender sus consecuencias, entre otras cosas porque, al contrario de lo que ocurre con el VI, se establecen relaciones entre los cambios en el VD y los parámetros de lesión de  miocardio, como elevaciones de troponina y BNP(53). Además, la demostración de cicatriz miocárdica por Resonancia Magnética Cardíaca en el VD(53) de deportistas demuestra la existencia de lesión, y existe documentación de que una mayor carga arrítmica en deportistas con alteraciones en el VD(54).

Es evidente que estos cambios llevarían a considerar una posible relación con la Cardiopatia Arritmogénica Arritmogénica del VD (CAVD), entidad que no solo se asocia a la dilatación del VD sino también a arritmias cardíacas potencialmente fatales(55).

En la llamada “teoría del umbral”, descrita por ejemplo por Saberniak(56), las alteraciones secundarias al ejercicio se asociaron con las manifestaciones clásicas de la CAVD en personas con mutaciones de la patología. La premisa es que un riesgo genético variable inherente es "desmascarado" por la carga de ejercicio. Para un riesgo genético más alto, pequeñas cantidades de ejercicio pueden ser significativas, mientras que para un riesgo inherentemente bajo solo con cargas de ejercicio muy altas se verían cambios patológicos.

Por otro lado, la hipótesis de la "cardiomiopatía ventricular derecha inducida por el ejercicio" (independientemente de la cuestión genética) fue acuñada por Heidbuchel(57) tras observar ligeros cambios estructurales y funcionales en el VD asociados a una tendencia pro-arrítmica en deportistas de resistencia con entrenamiento intensivo. El grupo de Benito(58) ya había desarrollado una hipótesis, coloquialmente conocida como la "rata maratón", al demostrar que ratones sin predisposición genética a CAVD sometidos a un entrenamiento de resistencia intensivo, desarrollaron fibrosis específica en el VD y una mayor susceptibilidad a arritmias ventriculares inducibles (vs ratones no entrenados). También existe una entidad denominada Cardiomiopatía de Pheidippides(59) que demuestra cambios fisiológicos nefastos asociados a una intensa actividad física. Estos hallazgos parecen sugerir que el ejercicio puede causar cambios patológicos Per Se, independientemente de la susceptibilidad genética a la CAVD.

Resumen del trabajo elegido

Los autores han pretendido observar alteraciones agudas después de una actividad muy intensa, ya que en algunos estudios ya han sido documentadas alteraciones agudas después de actividad física (la diferencia aquí es la intensidad de ejercicio).

El grupo evaluó 15 atletas masculinos (apenas 8 han hecho los exámenes antes y después) entre 40 y 59 años que ya habían realizado un ultramaratón antes (definida como un evento con 200 o 308Km) y realizaran una prueba de esfuerzo (con protocolo bruce) y ecocardiograma transtorácico antes del inicio de la actividad. Esta consistía en una prueba de 622Km en situación de elevada temperatura y humedad que tendría que ser terminada en un máximo de 150 horas, con pausas cada 50Km en las que los atletas podrían recibir comida, bebida, vestuario y otros ítems de familiares. La prueba implica privación importante de sueño, como el límite de 150 horas evidencia. Al final de la prueba (después de 20 minutos para permitir estabilización) se realizó ecocardiograma transtorácico y se repitió 3 y 6 días después (fase de recuperación). Las medidas de "estructura y función miocárdica" fueran evaluadas por M-Mode, y las otras mediciones y cálculos (dimensión telediastólica y telesistólica del Ventrículo Izquierdo, diámetro de la pared posterior y septo, volumen telediastólico del Ventrículo Izquierdo, FEVI, velocidades E e A del flujo trans-mitral, el tiempo de desaceleración trans-mitral, las velocidad tisular E' (no es especificada lateral o medial) y la velocidad a', Volumen latido, debito cardiaco y masa ventricular izquierda) fueran ralizados según las definiciones de la sociedad americana de ecocardiografia.

La análisis estadística fue hecha con un test de Friedman para muestras no paramétricas, seguida de un test Wilcoxon para muestras emparejadas y corregidas con una corrección de Bonferroni. El software utilizado ha sido el SPSS 19, con un nivel de significancia estadística de p<0.05

Los resultados se presentan en la Tabla 1. Relativamente a la función diastólica no han sido observadas diferencias significativas.

 
Pre-ultramaratón
(n = 15)
Pos-ultramaratón
(n = 15)
Día 3
(n = 8)
Día  6
(n = 8)
DTDVI (mm) 50.9 ± 3.8 50.7 ± 4.7 51.4 ± 3.8 51.6 ± 3.7
SIV (mm) 9.5 ± 1.1 12.1 ± 1.1 10.1 ± 1.0† 9.6 ± 1.0
PP (mm) 10.1 ± 1.3 12.0 ± 1.1 10.4 ± 0.8† 9.7 ± 0.9
VTDVI(mL) 124.9 ± 22.4 123.6 ± 26.4 127.2 ± 22.1 128.3 ± 20.4
VL (mL) 90.3 ± 11.5 71.6 ± 9.6 85.9 ± 14.2 87.4 ± 13.1
FEVI (%) 70.4 ± 5.6 58.8 ± 7.3 67.1 ± 4.4† 68.3 ± 5.1

Tabla 1. Resultados. DTDVI - Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, SIV - Septo interventricular, PP - pared posterior, VTDVI - volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, VL - Volumen latido, FEVI - Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
En rojo se presentan los datos estadísticamente significativos respecto al ecocardiograma basal
En azul se presentan los datos estadísticamente significativos respecto al ecocardiograma pos-ultramaratón

En la discusión, los autores justifican el aumento de masa miocárdica en el periodo inmediato pos-prueba con el aumento de espesor del septo y pared posterior. La justificación para esta hipertrofia es una explicación del mecanismo de hipertrofia reactiva crónica ventricular, que ocurre por exposición a mayor volumen-minuto y presión. En su justificación, esto lleva a producción de radicales libres, con aumento de stress oxidativo y consecuente estimulación reactiva de citoquinas, con formación de procolagénio por miofibroblastos que eventualmente llevan a formación de colágeno y de ahí a la hipertrofia muscular. Los autores concluyen que la hipertrofia muscular es un fenómeno que se observa mismo con apenas una semana de ejercicio excesivo.

La disminución del volumen latido y da la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es justificada por fatiga cardíaca extrema acompañada por hipertrofia ventricular.

No es presentada una justificación relativamente a inexistencia de alteraciones diastólicas, a pesar de haber citación de estudios donde esas ocurren en pruebas de longa distancia y en personas con un determinado grado de hipertrofia ventricular. Es planteada, no obstante, la posibilidad de que distancias mas largas resultan en menor intensidad de entrenamiento, y que esto puede tener efectos diferentes en el musculo cardiaco.

Las limitaciones presentadas son la ausencia del control del ambiente de los sujetos estudiados y el número pequeño de sujetos analizados.

Discusión

Lo primero que hay que decir es que sólo la ecocardiografía podría hacer la evaluación en este contexto. El conjunto de parámetros obtenidos no serían posibles de obtener con la misma facilidad con ninguna otra técnica (la Resonancia Magnética Cardíaca puede obtener con mejor fiabilidad los volúmenes e la FEVI, y hay estudios que evalúan la función diastólica con esta técnica(60), pero no sería práctico su uso en este ambiente).

El número de sujetos es de hecho bajo, pero se trata de una circunstancia muy peculiar y la logística de obtener un número grande de sujetos es compleja, por lo que creo que los datos aún son valiosos mismo con estos números (también son todos hombres, pero esto puede se un reflejo de la práctica de la modalidad ocurrir en más hombres). Lo que me parece menos adecuado es la comparación con datos iniciales de 15 sujetos con 8 sujetos después del ultra-maratón.

Los autores documentan que hay una disminución de la FEVI e del Volumen-Latido después del ultra-maratón, y que el primero recupera más rápidamente pero el segundo lo acompaña después de unos días. Estos dados son consistentes con situaciones de fatiga cardíaca asociada a ejercicio prolongado(61), en que se asumen como causa contribuyente para esta disfunción una depleción de glucógeno asociada a disminución del status contráctil, tanto de la tensión máxima como de la velocidad de acortamiento(62) (en el estudio en análisis las alteraciones contráctiles no fueran valoradas). Estas alteraciones ya han sido descritas previamente, y mismo en condiciones no pasibles de provocar agotamiento: En un estudio por Upton et Al(63), la función cardiaca de un hombre entrenado fue evaluada en respuesta a ejercicio máximo y a ejercicio máximo después de 2 horas de ejercicio submáximo, y en el segundo caso el corazón fue incapaz de obtener  un aumento del volumen-latido para valores similares a los documentados en la primera situación, demostrando que hay una disminución de capacidad de respuesta después del ejercicio. En los casos citados(61-63), la alteración fue por disminución de contractilidad general (no segmentar). Una situación interesante a referir, a pesar de no ser aplicable al estudio en análisis, es que el umbral para fatiga cardíaca ha sido también conclusivamente demostrado ser más bajo en sujetos no entrenados que en sujetos entrenados(64). En la bibliografía descrita, hay un aumento progresivo e gradual (normalmente en los primeros 2-3 días) de la función cardíaca hasta valores normales.

Contrariamente a la bibliografía actual sobre ejercicio prolongado como lo que ocurre en un maratón, en este estudio no hubo alteraciones diastólicas significativas. Hay múltiples referencias a que habrá alteraciones diastólicas después de pruebas como un maratón, y incluso que, al contrario de las alteraciones sistólicas, estas pueden ser permanentes (o al menos tardar significativamente más que las sistólicas a recuperar)(65). Los autores tampoco han discutido a fondo esta situación, argumentando apenas diciendo que en una prueba de longa duración la intensidad media es menor y luego podrán no existir alteraciones diastólicas. Esto no hace sentido por lo que ha sido ya descrito pero también por la propia mención de los autores que en pruebas longas (308Km) hubo aumento de NT-ProBNP, un marcador relacionado próximamente con la función diastólica.

Llegamos ahora al punto más polémico de todo el trabajo para mí. Los autores describen que el diámetro del Septo interventricular tuvo un aumento muy significativo inmediatamente al final de la prueba (comparando con antes), y que ese valor se reduce progresivamente hasta normalizar a los 6 días. Hay varios puntos en la argumentación de los autores que me parecen inadecuadas. Lo mejor método (sin considerar la biopsia miocárdica) para estimar que alteraciones ocurren en términos de tejido en la hipertrofia miocárdica es la Resonancia Magnética(66). Varios estudios han demostrado que la hipertrofia de los atletas ocurre por un aumento del compartimiento intra-celular (como es difícil crear más mocitos, ocurre por aumento de tamaño de mocitos) sin alteraciones en el compartimiento extra-celular (matriz extracelular, donde se localiza el colágeno y la vascularización capilar)(65, 66). Más, cuando hay descondicionamiento de los atletas, la reducción de masa muscular ocurre de nuevo por alteraciones en la porción intracelular y que los deportistas tienen un compartimiento extracelular menor que los no deportistas(67). Es verdad que el método utilizado no ha sido validado histológicamente, pero el mismo principio ya ha sido utilizado con buena capacidad discriminativa en ratones(68). También se ha documentado que la hipertrofia de los deportistas es reversible y no lleva a disfunción cardiaca o remodelado nefasto(69). Es verdad que en modelos animales hay resultados interesantes: En ratones sometidos a ejercicio muy intenso durante 2 semanas se demostró activación de AKt con hipertrofia miocárdica reversible secundária(70), pero en los sujetos del artículo en estudio la actividad se limitó a una semana. Más, en condiciones normales de adaptación miocárdica no suele existir deposición de colágeno, y se existe no hay después reversibilidad de la hipertrofia cuando termina la actividad (porque lleva a fibrosis)(71). Si consideramos todos estos dados, es improbable que el razonamiento presentada por los autores pueda justificar una hipertrofia reversible como la que han descrito.

Habrá que encontrar una justificación para una hipertrofia ventricular asociada a una disfunción ventricular (ambas transitorias) sin alteraciones diastólicas y que ocurre después de una actividad física muy intensa y prolongada.

Ya sabemos que la actividad física intensa y prolongada puede provocar alteraciones similares a isquemia en el corazón(72), por el fenómeno que ya he descrito como fatiga miocárdica. En actividad prolongada intensa, no solo la depleción de  glucogéno asociada a disminución del status contráctil se encuentra implicada, pelo también podrá existir exceso de estimulación catecolaminérgica (aunque hay casos demostrados que, con este mecanismo, el daño puede ser permanente)(73). La cuestión de fatiga reversible vs daño miocárdico en actividad física muy significativa aún no está claramente decidida. Hay datos que sugieren que hay alteraciones agudas (como la disminución de la FEVI y elevación de biomarcadores como troponina) después de las pruebas que suelen revertir en los primeros 6-10 días, pero que la ocurrencia sistemática de tales alteraciones (con la práctica de más pruebas) puede llevar a daño irreversible con formación de fibrosis, calcificación coronaria y alteraciones diastólicas(74). Estas alteraciones simulan el efecto de una agresión, como la isquémia, a largo plazo(75). Pero para explicar las alteraciones reversibles observadas, pienso ser más adecuado considerar otros datos: Ya he discutido como las alteraciones adaptativas en el miocárdico responsables por la hipertrofia "benigna" de los deportistas ocurren sobre el componente intracelular. Pero hay cosas que ocurren en el componente extracelular que pueden llevar a hipertrofia y son reversibles. Sabemos que en la isquémia miocárdica hay formación de edema (que más no es que alteraciones a nível extracelular - Una pérdida de equilibrio entre la filtración del fluido microvascular y su posterior remoción por linfáticos del intersticio miocárdico(76)), en particular asociado a reperfusión(77). Cuando hay retorno adecuado de flujo coronario (y en este caso podemos asumir, cuando termina el esfuerzo da la prueba) habrá hinchazón de los cardiomiocitos y un aumento del edema intersticial secundario a hiperemia reactiva y drenaje por los capilares dañados(78). La situación del pós-prueba puede ser descrita como un misto de isquémia prolongada y inflamación reactiva, y ya se ha reportado que el edema por inflamación en la miocarditis (que, a pesar de ser una inflamación reactiva a una infección, es una inflamación y me parece lícito asumir la presunción que muchos mecanismos histopatológicos serán similares si la agresión no es biológica pero si mecánica) está asociado a un aumento de la masa miocárdica(79). Este aumento de masa es reversible, pero con intervalos de tiempo de evaluación significativamente superiores a la reversión que vemos en nuestros atletas.

Es mi opinión que la actividad intensa que los atletas realizaron podrá llevar a un misto de alteraciones isquémicas y inflamatorias, ninguna aisladamente al nivel de un síndrome coronario agudo o de una miocarditis, pero con respuestas histo-patológicas similares pero menos intensas, que podrán llevar a las alteraciones de los cardiomiocitos y al edema intersticial reactivo (y a un aumento del "grosor" miocárdico y luego  de la masa miocárdica) pero con reversibilidad relativamente rápida. Esto más fácilmente explicaría los datos verificados en el estudio.

Como conclusión, el trabajo me parece muy relevante en el sentido de llamar la atención para un tema que cada vez más se revela importante en una sociedad que tiene dos extremos (el del sedentarismo y el de los "guerreros de fin de semana" que hacen pruebas cada vez más intensas), que es que la actividad física  es extremamente valiosa como prevención y modulación de patología cardiovascular, pero que en elevadas intensidades el efecto es dañoso y deberá evitarse. la ecocardiografia es una herramienta rápida y asequible para realizar estudios en deporte, y permite hacerlo muy cerca del final de las pruebas, proporcionando datos inestimables para el avance de la Cardiologia Deportiva.

Parece que estamos destinados a oír las palabras de Δαίδαλος (Dédalo), cuando dice a su hijo Ικάρος (Ícaro) que volara a medio camino entre el Mar y el Sol en la huída del rey Μίνωας (Minos). Como sabemos, Ícaro no ha seguido el consejo de su padre y ha pagado el precio máximo. Quizás nosotros debemos aprender con los errores de los Antiguos.

Conclusión

Un ejercicio de resistencia extrema podría inducir una hipertrofia miocárdica temporal y una reducción de la contractilidad.

Bibliografía

  1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
  2. Singh R. The importance of exercise as a therapeutic agent. Malays J Med Sci. 2002;9(2):7-16.
  3. Patel H Et al  Aerobic vs anaerobic exercise training effects on the cardiovascular system. World J Cardiol. 2017;9(2):134-138. doi:10.4330/wjc.v9.i2.134
  4. Marongiu E Et al  Cardioprotection acquired through exercise: the role of ischemic preconditioning. Curr Cardiol Rev. 2014;10(4):336-348. doi:10.2174/1573403x10666140404110229
  5. Madoka Sunamura Et al  Cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndrome with primary percutaneous coronary intervention is associated with improved 10-year survival, European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes, Volume 4, Issue 3, July 2018, Pages 168–172, https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcy001
  6. Hambrecht R Et al  Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation. 2004 Mar 23;109(11):1371-8. doi: 10.1161/01.CIR.0000121360.31954.1F. Epub 2004 Mar 8. PMID: 15007010.
  7. https://www.vocabulary.com/dictionary/aerobics
  8. Albarrati AM Et al  Effectiveness of Low to Moderate Physical Exercise Training on the Level of Low-Density Lipoproteins: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2018;2018:5982980. Published 2018 Nov 1. doi:10.1155/2018/5982980
  9. Figueira FR Et al  Aerobic and combined exercise sessions reduce glucose variability in type 2 diabetes: crossover randomized trial. PLoS One. 2013;8(3):e57733. doi:10.1371/journal.pone.0057733
  10. Ghadieh AS Et al  Evidence for exercise training in the management of hypertension in adults. Can Fam Physician. 2015;61(3):233-239.
  11. Koay YC Et al  Effect of chronic exercise in healthy young male adults: a metabolomic analysis. Cardiovasc Res. 2020 Apr 1:cvaa051. doi: 10.1093/cvr/cvaa051. Epub ahead of print. PMID: 32239128.
  12. Schnohr P Et al  Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.
  13. Foster C Et al  The Effects of High Intensity Interval Training vs Steady State Training on Aerobic and Anaerobic Capacity. J Sports Sci Med. 2015 Nov 24;14(4):747-55. PMID: 26664271
  14. Chin EC Et al  Low-Frequency HIIT Improves Body Composition and Aerobic Capacity in Overweight Men. Med Sci Sports Exerc. 2020 Jan;52(1):56-66. doi: 10.1249/MSS.0000000000002097.
  15. Dun Y Et al  High-Intensity Interval Training in Cardiac Rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019 Nov;35(4):469-487. doi: 10.1016/j.cger.2019.07.011. Epub 2019 Jul 12.
  16. Leckie T Et al  High-sensitivity troponin T in marathon runners, marathon runners with heart disease and collapsed marathon runners. Scand J Med Sci Sports. 2019 May;29(5):663-668. doi: 10.1111/sms.13392. Epub 2019 Feb 17.
  17. Andrea K.Y. Lee Et al  The Impact of Excessive endurance exercise on the heart. BCMJ, vol. 58 , No. 4 , May 2016 , 203-209
  18. Nikolaidis PT Et Al Age-Predicted Maximal Heart Rate in Recreational Marathon Runners: A Cross-Sectional Study on Fox's and Tanaka's Equations. Front Physiol. 2018 Mar 15;9:226. doi: 10.3389/fphys.2018.00226. PMID: 29599724; PMCID: PMC5862813.
  19.  Jay H. Et Al Cardiorespiratory Adaptations to Training at Specified Frequencies, Research Quarterly. American Association for Health, Physical Education and Recreation, 39:2,295-300
  20. Pate RR, Et Al Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995 Feb 1;273(5):402-7. doi: 10.1001/jama.273.5.402. PMID: 7823386.
  21. https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/measuring/heartrate.htm#:~:text=For%20vigorous%2Dintensity%20physical%20activity,%E2%80%9C77%20and%2093%25%E2%80%9D.
  22. Jensen MT Et Al Elevated resting heart rate, physical fitness and all-cause mortality: a 16-year follow-up in the Copenhagen Male StudyHeart 2013;99:882-887.
  23. Guellich A Et Al Lactate profile changes in relation to training characteristics in junior elite cyclists. Int J Sports Physiol Perform. 2010 Sep;5(3):316-27. doi: 10.1123/ijspp.5.3.316. PMID: 20861522.
  24. Brooks GA. The lactate shuttle during exercise, evidence and possible control. In: Watkins J, Reilly T, Burwits L, editors. Sports Science. E and FN Spon Ltd; London: 1986. p. 69.
  25. Pelliccia  A Et Al The  upper  limit  of physiologic  cardiac  hypertrophy  in  highly  trained  elite  athletes.N Engl J Med1991;324:295–301.2. 
  26. Echocardiography: Profiling of the Athlete's Heart Journal of the American Society of Echocardiography, September 2014 - Timothy E. Paterick et al. J Am Soc Echocardiogr 2014;27(9):940-948
  27. Pelliccia A Et Al recommendations for the indication and interpretation of cardiovascular imaging in the evaluation of the athlete's heart. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1949-1969. doi: 10.1093/eurheartj/ehx532. PMID: 29029207.
  28. Di Paolo FM Et Al The athlete’s heart in adolescent Africans: an electrocardiographicand echocardiographic study.J Am Coll Cardiol2012;59:1029–1036
  29. Pelliccia A Et Al Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athlete
  30. Morganroth J Et Al Comparative left ventricular dimensions in trained athletes.Ann Intern Med. 1975; 82(4): 521–524
  31. Utomi V Et Al Systematic review and meta-analysis of training mode, imaging modality and body size influences on the morphology and function of the male athlete’s heart.Heart. 2013; 99(23): 1727–33
  32. Caselli S Et Al Three-dimensional echocardiographic characterization ofleft ventricular remodeling in Olympic athletes.Am J Cardiol2011;108:141–147
  33. Caselli S Et Al Differentiating left ventricular hypertrophy in athletes from that in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol. 2014; 114(9): 1383–9
  34. Pelà G, Et Al Left and right ventricular adaptation assessed by Doppler tissue echocardiography in athletes.J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17(3): 205–211
  35. Padeletti M Et Al Endurance and Strength Athlete's Heart: Analysis of Myocardial Deformation by Speckle Tracking Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. 2014 Dec;22(4):196-204. doi: 10.4250/jcu.2014.22.4.196. Epub 2014 Dec 26.
  36. Wasfy MM Et Al. Differentiating the athlete's heart from hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2015 Sep;30(5):500-5. doi: 10.1097/HCO.0000000000000203.
  37. Pelliccia A Et Al Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes.Ann Intern Med. 1999; 130(1): 23–31
  38. Abergel E Et Al Serial left ventricular adaptations in world-class professional cyclists: Implications for disease screening and follow-up.J Am Coll Cardiol. 2004; 44(1): 144–149.
  39. Caselli  S Et Al Patterns of left ventricular lon-gitudinal strain and strain rate in Olympic athletes. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:245–253.
  40. D’Andrea A Et Al Left  atrial  volume  index  in  highly  trained  athletes.AmHeart J2010;159:1155–1161
  41. Lang RM Et Al Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update fromthe  American  Society  of  Echocardiography  and  the  European  Association  ofCardiovascular Imaging.J Am Soc Echocardiogr2015;28:1–39.e14
  42. Cuspidi C Et Al Left atrial volume in elite athletes: A meta-analysis of echocardiographic studies. Scand J Med Sci Sports. 2019 Jul;29(7):922-932. doi: 10.1111/sms.13416. Epub 2019 Apr 1
  43. Gjerdalen GF Et Al Atrial size and function in athletes.Int  J  Sports  Med. 2015;36:1170-1176.
  44. Cuspidi C Et Al Left atrial function in elite athletes: A meta-analysis of two-dimensional speckle tracking echocardiographic studies. Clin Cardiol. 2019 May;42(5):579-587. doi: 10.1002/clc.23180. Epub 2019 Apr 9
  45. Pelliccia A Et Al Prevalence and clinical significance of aortic root dilation in highly trained competitive athletes. Circulation. 2010 Aug 17;122(7):698-706, 3
  46. Engel DJ Et Al. Athletic Cardiac Remodeling in US Professional Basketball Players. JAMA Cardiol. 2016 Apr 1;1(1):80-7
  47. D'Ascenzi F Et Al RV Remodeling in Olympic Athletes. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Apr;10(4):385-393.
  48. D'Andrea A Et Al Range of right heart measurements in top-level athletes: the training impact. Int J Cardiol. 2013 Mar 20;164(1):48-57.
  49. Heidbüchel H Et Al Evidence for exercise-induced arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2012 Jun;23(2):82-
  50. Stickland MK Et Al Does fitness level modulate the cardiovascular hemodynamic response to exercise? J Appl Physiol (1985). 2006 Jun;100(6):1895-901.
  51. Oxborough D Et Al The right ventricle of the endurance athlete: the relationship between morphology and deformation. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25(3):263‐271
  52. Elliott AD, La Gerche A. The right ventricle following prolonged endurance exercise: are we overlooking the more important side of the heart? A meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49:724–729.
  53. Teske AJ Et Al Echocardiographic tissue deformation imaging of right ventricular systolic function in endurance athletes. Eur Heart J 2008;30:969–977.
  54. The right ventricle following prolonged endurance exercise: are we overlooking the more important side of the heart? A meta-analysis. Elliott AD, La Gerche A. Br J Sports Med 2014;49:724-9.
  55. High prevalence of right ventricular involvement in endurance athletes with ventricular arrhythmias. Role of an electrophysiologic study in risk stratification, Heidbüchel H et Al,Eur Heart J. 2003 Aug;24(16):1473-80.
  56. Vigorous physical activity impairs myocardial function in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and in mutation positive family members, Saberniak J, Eur J Heart Fail. 2014 Dec;16(12):1337-44.
  57. Ventricular arrhythmias associated with long-term endurance sports: what is the evidence?  Heidbuchel H, La Gerche A, BBr J Sports Med 2012;46(Suppl I):i44–i50
  58. Cardiac arrhythmogenic remodeling in a rat model of long-term intensive exercise training, Benito B et al. Circulation 2011;123:13–22
  59. Phidippides Cardiomyopathy: A Review and Case Illustration, Justin E. Trivax Et Al., Clin Cardiol. 2012 Feb; 35(2): 69–73.
  60. Azarisman SM Et Al Cardiac magnetic resonance assessment of diastolic dysfunction in acute coronary syndrome. Journal of International Medical Research. December 2017:1680-1692. doi:10.1177/0300060517698265
  61. Maher JT Et Al Responses of rat myocardium to exhaustive exercise. Am J Physiol. 1972 Jan;222(1):207-12. doi: 10.1152/ajplegacy.1972.222.1.207
  62. Douglas PS Et Al Cardiac fatigue after prolonged exercise. Circulation. 1987 Dec;76(6):1206-13. doi: 10.1161/01.cir.76.6.1206. PMID: 2960471.
  63. Upton MT Et Al Effect of brief and prolonged exercise on left ventricular function. Am J Cardiol. 1980 Jun;45(6):1154-60. doi: 10.1016/0002-9149(80)90473-7
  64. Seals Dr Et Al Impaired left ventricular contractile function following exhaustive submaximal exercise in men. Fed Proc 44:817, 1985
  65. Neilan TG Et Al Persistent and reversible cardiac dysfunction among amateur marathon runners. Eur Heart J. 2006 May;27(9):1079-84. doi: 10.1093/eurheartj/ehi813.
  66. McDiarmid AK Et Al Athletic cardiac adaptation in males is a consequence of elevated myocyte mass. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9:e003579. doi:10.1161/CIRCIMAGING.115.003579
  67. Swoboda PP Et Al Regression of Left Ventricular Mass in Athletes Undergoing Complete Detraining Is Mediated by Decrease in Intracellular but Not Extracellular Compartments. Circ Cardiovasc Imaging. 2019 Sep;12(9):e009417. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.009417
  68. Woodiwiss AJ Et Al Reduced cardiac stiffness following exercise is associated with preserved myocardial collagen characteristics in the rat. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1998;78:148–154. doi:10.1007/s004210050400
  69. Pelliccia A Et Al Long-term clinical consequences of intense, uninterrupted endurance training in olympic athletes. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 13;55(15):1619-25. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.068
  70. Shiojima I Et Al Disruption of coordinated cardiac hypertrophy and angiogenesis contributes to the transition to heart failure. J Clin Invest. 2005 Aug;115(8):2108-18. doi: 10.1172/JCI24682
  71. Bernardo BC Et Al Molecular distinction between physiological and pathological cardiac hypertrophy: experimental findings and therapeutic strategies. Pharmacol Ther. 2010 Oct;128(1):191-227. doi: 10.1016/j.pharmthera.2010.04.005
  72. Haruki Musha Et Al Myocardial injury in a 100-km ultramarathon, Current Therapeutic Research, Volume 58, Issue 9, 1997, Pages 587-593, ISSN 0011-393X, https://doi.org/10.1016/S0011-393X(97)80085-9.
  73. Rowe WJ. Extraordinary unremitting endurance exercise and permanent injury to normal heart. Lancet. 1992 Sep 19;340(8821):712-4. doi: 10.1016/0140-6736(92)92243-9
  74. Patil HR Et Al Cardiovascular damage resulting from chronic excessive endurance exercise [published correction appears in Mo Med. 2014 Mar-Apr;111(2):135]. Mo Med. 2012;109(4):312-321.
  75. Liu T. Et Al. Current Understanding of the Pathophysiology of Myocardial Fibrosis and Its Quantitative Assessment in Heart Failure. Front Physiol. 2017;8:238. Published 2017 Apr 24. doi:10.3389/fphys.2017.00238
  76. Mehlhorn U Et Al Myocardial fluid balance. (2001) European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 20 (6): 1220-30. doi:10.1016/s1010-7940(01)01031-4
  77. Tada Y Et Al Myocardial Edema on T2-Weighted MRI: New Marker of Ischemia Reperfusion Injury and Adverse Myocardial Remodeling. Circ Res. 2017 Aug 4;121(4):326-328. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311494.
  78. Fernández-Jiménez R Et Al  Pathophysiology underlying the bimodal edema phenomenon after myocardial ischemia/reperfusion.J Am Coll Cardiol. 2015; 66:816–828. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.023.
  79. Zagrosek A Et Al Relation between myocardial edema and myocardial mass during the acute and convalescent phase of myocarditis--a CMR study. J Cardiovasc Magn Reson. 2008 Apr 30;10(1):19. doi: 10.1186/1532-429X-10-19.