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Volumen Extracelular Miocárdico en Pacientes con Estenosis Aórtica

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La estenosis aórtica severa en una enfermedad con una alta mortalidad si no es tratada a tiempo. Son muchas las discusiones basadas en cuál es el momento justo de su intervención. Como sabemos, hoy en día la presencia de sintomatología representa la indicación con mayor aceptación de reemplazo valvular, la cual también nos marca un estadio avanzado de la enfermedad, donde ya se detectan cambios en la morfología ventricular como así también en su funcionamiento. En los últimos años se ha trabajado sobre diferentes marcadores clínicos, químicos e imagenológicos que nos permitan adelantarnos a la toma de decisiones con el fin de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes post intervención valvular. En este estudio “Volumen Extracelular Miocárdico en pacientes con estenosis aórtica” se investigó en forma multicéntrica la asociación entre las medidas basadas en el volumen extracelular miocárdico (VEC) por medio de T1 mapping con resonancia magnética cardiaca y las características clínicas, los marcadores de descompensación del VI y los resultados clínicos posteriores a la intervención valvular.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Pablo Fernando Elissamburu

Buenos Aires, Argentina.

Antecedentes

La estenosis aórtica es la enfermedad valvular más frecuente que requiere tratamiento de sustitución en países de Norteamérica y Europa. Su incidencia se incrementa con la edad, de un 5% entre los 60 a 65 años a un 9.8% a los 80 años(1), y con el aumento de la expectativa de vida de la población se estima que su prevalencia se duplique en los próximos 20 años(2).

Es una enfermedad progresiva que afecta no solo al funcionamiento de la válvula (disminución de la apertura valvular secundario a la rigidez valvar por afectación esclerodegenerativa) sino también al funcionamiento del ventrículo izquierdo, que mediante mecanismo compensatorio como ser la hipertrofia ventricular, disminuye el stress parietal y mantiene el gasto cardiaco. La transición de la hipertrofia a la insuficiencia cardíaca nos marca el punto de inflexión en el que el ventrículo izquierdo falla ante un aumento sostenido de la poscarga, no siendo capaz de mantener un flujo anterógrado efectivo a través de la válvula. Esto presagia la aparición de síntomas, eventos adversos y un mal pronóstico. Si bien la historia natural de esta enfermedad se caracteriza por ser de curso relativamente benigno en pacientes asintomáticos, la aparición de los síntomas marca un estadio avanzado de la enfermedad, con una reducción de la supervivencia de 2 a 3 años sin tratamiento(3,4,5). Dentro de este marco, el remodelado hipertrófico compensatorio da inicio a la aparición de fibrosis miocárdica. Hein y col.(6) establecieron que esta progresión de hipertrofia adaptativa está asociada con un aumento de la apoptosis y la fibrosis de los miocitos y postularon que estos dos procesos eran responsables de la transición de un VI adaptado a uno que ha perdido este mecanismo adaptativo con la consiguiente falla cardiaca.

Diferentes estudios histopatológicos han confirmado que la fibrosis es una parte integral del proceso hipertrófico. Los miofibroblastos se infiltran en el miocardio y secretan proteínas de la matriz extracelular, incluido el colágeno de los tipos I y III. Se observa que las áreas de fibrosis se correlacionan con áreas de apoptosis de miocitos, y se ha sugerido que la fibrosis ocurre como una forma de cicatrización después de la muerte y lesión de los miocitos(7).

La ecocardiografía bidimensional sigue siendo la técnica de imagen de primera línea para establecer el diagnóstico y evaluar la severidad y pronóstico de la enfermedad valvular(4,5,8,9). Según las guías de práctica clínica de la AHA/ACC el diagnóstico de estenosis severa se define como válvula aórtica con un área ≤ 1.0 cm2, velocidad pico sistólica ≥ 4 m/s y gradiente medio ≥ 40 mmHg. A su vez, siempre se debe hacer una valoración no solo de estos tres parámetros cuantitativos, sino también valorar en forma conjunta con el volumen eyectivo, la función ventricular, el tamaño y espesor parietal o hipertrofia del VI. De esta forma con parámetros de flujo, gradiente y área se establecieron cuatro categorías de EA que pueden diferir en el abordaje a seguir según las guías ya mencionadas: EA de alto gradiente; EA de bajo flujo-bajo gradiente con FEVI preservada; EA de bajo flujo-bajo gradiente con FEVI disminuida (FEVI < 50%); y EA de flujo normal-bajo gradiente(10). Por otro lado, se establecen 7 estadios de la enfermedad: A, B, C (C1, C2) y D (D1, D2, D3) considerando la indicación de reemplazo valvular en el estadio D (enfermedad sintomática) y, en el estadio C2 (cuando se establece disfunción ventricular)(10). Con respecto a la técnica ecocardiográfica y su medición cuantitativa sabemos que presenta ciertas limitaciones técnicas, como ser errores en la valoración del área valvular por la ecuación de continuidad (tomando al diámetro del TSVI como un orificio circular), dificultad en la alineación con el flujo, la presencia de ventanas acústicas dificultosas, todas situaciones que nos llevan a posiblemente infra-diagnosticar la enfermedad. Para esto disponemos de métodos por imágenes complementarios, como ser la tomografía computarizada multicorte, la cual brinda una muy alta resolución espacial, que si bien su mayor utilidad está dada en la medición del anillo aórtico entre otros parámetros previo al tratamiento percutáneo valvular, también es de utilidad en los últimos años para cuantificar el grado de calcificación de la válvula aórtica según unidades de Agatston, con lo cual nos permite discriminar una EA severa de una no severa, especialmente en pacientes con discordancias en diferentes parámetros cuantitativos ecocardiográficos. Y la segunda herramienta complementaria es la resonancia magnética cardíaca (RMC) que nos permite evaluar la patología valvular (compromiso valvar como también número de valvas – unicúspide – bicúspide - tricúspide), la afectación miocárdica (grado de hipertrofia, disfunción sistólica y diastólica) y aórtica (por medio de la angioRM para definir dilatación / coartación)(4). Su principal ventaja radica en la capacidad de obtener planos ilimitados de la anatomía cardíaca, lo cual constituye una ventaja crucial en aquellos casos de patologías valvulares donde la ecocardiografía se encuentra limitada como por ejemplo en presencia de ventanas acústicas dificultosas o inadecuadas. A su vez, su mayor resolución de contraste nos brinda una excelente definición endocardio/sangre con lo cual nos da información fidedigna con respecto a valoración volumétrica, de masa y fracción de eyección. Otra de sus principales utilidades es la capacidad de reconstrucción multi-planar y de caracterización tisular, con la cual podemos detectar la presencia de fibrosis, tanto con técnica de RTG como con las nuevas técnicas de mapeo en T1. Y por último, la RMC nos permite realizar valoración de flujo y velocidad por medio de secuencias de fase (phase-contrast), sin olvidarnos las limitaciones que el método presenta infraestimando las velocidades máximas comparado con la ecografía Doppler. La RMC también es útil en el seguimiento de estos pacientes, brindando información que en los últimos años se ha relacionado con valor pronóstico antes y después de la intervención valvular(11).

            Hoy en día el campo de la investigación sobre esta patología en parte se concentra en la búsqueda de elementos clínicos, imagenológicos o químicos que nos estratifiquen el riesgo en pacientes asintomáticos con el objetivo de poder planificar una intervención más precoz y de mejor pronóstico.

            La intervención valvular se plantea sin discusión en casos sintomáticos o con caída de la función ventricular como remarcamos anteriormente. En cambio en los pacientes asintomáticos las guías proponen el tratamiento de sustitución valvular en casos donde exista: disfunción ventricular sin otra causa que lo explique; aparición de síntomas durante el ejercicio; en estenosis muy severas definidas por velocidad pico sistólica > 5.5 m/s; calcificación severa con tasa de progresión de la velocidad pico sistólica ≥  0.3 m/s/anual; elevación del péptido natriurético; y la presencia de hipertensión pulmonar en reposo > 60 mmHg sin otra causa que lo explique(10). La controversia sobre el manejo de estos pacientes se concentra en la usencia de estudios que de forma categórica ayuden a establecer una recomendación general sobre cuando indicar el reemplazo valvular, sin la necesidad de llegar a estadios avanzados de la enfermedad donde el pronóstico post intervención no es del todo tan alentadora.

Siguiendo esta línea de hipótesis, y como se nombró anteriormente, las imágenes de RMC con realce tardío con gadolinio permiten en forma no invasiva, la visualización de la presencia de fibrosis intramiocardico. Esta fibrosis se encuentra presente en hasta el 38% de los pacientes con EA moderada o grave y se ha asociado con una respuesta hipertrófica más avanzada y resultados adversos en el seguimiento, como ser un aumento de hasta 8 veces la mortalidad(7). Por tanto, esta técnica puede servir como marcador pronóstico y como método para detectar la descompensación de la respuesta hipertrófica antes de que aparezcan signos y síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca. Si bien aún el mecanismo del pronóstico adverso sigue sin estar del todo claro, se piensa que en parte es probable que la disfunción diastólica en primer término, y sistólica posteriormente, estén asociados al mecanismo de apoptosis (reducción de la masa contráctil) y fibrosis miocárdica (aumento de la rigidez ventricular)(12,13).

Dentro de los hallazgos de fibrosis intramiocardica se han descripto dos patrones: la fibrosis focal dentro del espesor miocárdico que es detectada por el RTG y la fibrosis miocárdica difusa que es diagnosticada con técnicas de mapeo en T1 por medio de la cuantificación del volumen extracelular (VEC), que predomina en la enfermedad valvular aórtica y se ha relacionado con eventos adversos en este grupo de pacientes. Según una publicación de Treibel TA y colaboradores, han encontrado que, en paciente portadores de EA severa con criterio de reemplazo valvular, la fibrosis miocárdica difusa y la hipertrofia miocárdica post intervención disminuyeron, siendo este mecanismo un evento reversible, no así la presencia de fibrosis focal (escara fibrótica - irreversible) que ha aumentado en el seguimiento en una cohorte de 116 pacientes(14). También demostraron mejoría en la clase funcional, aumento de la distancia en la prueba de caminata de 6 minutos, disminución de la presión de fin de diástole del VI (valorada por la relación onda E/e') y disminución de los valores de NT-proBNP. Por lo tanto, podría ser la fibrosis miocárdica difusa valorada por técnicas de mapeo en T1 una detección precoz de los cambios miocárdicos generados por la enfermedad valvular y a su vez, reversibles que nos adelanten la indicación de sustitución valvular en pacientes asintomáticos.  En base a esta línea de investigación, en el siguiente trabajo a comentar se buscó determinar la asociación entre el VEC% medido por técnica de T1 mapping y marcadores de descompensación del VI y resultados clínicos post intervención valvular.

Resumen del trabajo elegido

Este es un estudio multicéntrico prospectivo donde se reclutaron pacientes portadores de estenosis valvular aórtica severa con criterio de intervención valvular (quirúrgica o percutánea) según el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación del Corazón Americana (AHA). Los centros participantes fueron 10 en total, de Europa, Asia, Estados Unidos y Canadá. A todos los pacientes se les realizó RMC con T1-mapping antes y después de la administración de gadolinio.

Dentro de los criterios de exclusión se indicaron: pacientes portadores de dispositivos implantables; insuficiencia renal avanzada (depuramiento de creatinina < 30 ml/min/1.73 m2); antecedente de reemplazo valvular; y presencia de alguna enfermedad miocárdica como amiloidosis, miocardiopatía hipertrófica o miocarditis.

A todos los pacientes se los sometió a un examen clínico, y el diagnóstico de estenosis valvular aórtica (EA) fue por medio del ecocardiograma transtorácico (ETT) donde el foco fue puesto en la medición de la severidad valvular mediante la velocidad pico sistólica, el gradiente medio y el área valvular. De la tabla de características basales de la población en estudio se puede observar que solo el 4.1% cumplían criterios para EA con bajo flujo, bajo gradiente, y el 7.9% tenían una fracción de eyección del VI (FEVI) < al 50%. A su vez, también podemos remarcar que el 12.7% tenían discordancias ecocardiográficas en las mediciones de severidad, pero sin aclaración de cuál fue el criterio de severidad que se utilizó.

Con respecto a la RMC, fue realizada con diferentes maquinas comerciales, secuencias de T1-mapping y campos de potencia (1.5 T y 3.0 T). Se adquirieron vistas clásicas de cine en eje corto y eje largo del VI. Las imágenes de realce tardío con gadolinio (RTG) fueron adquiridas entre los 5 y 15 minutos posteriores a la administración. Los datos del T1-mapping fueron adquiridos en eje corto medio-ventricular del VI antes y entre los 10 a 20 minutos de la infusión de gadolinio. El análisis del T1-mapping fue realizado siguiendo un protocolo preespecificado. El endocardio y epicardio fue trazado manualmente en el segmento 9 (infero-septal medio) del modelo estándar de 17 segmentos. Los segmentos con un patrón de RTG de infarto de miocardio fueron excluidos del análisis, y si quedaron incluidos aquellos con RTG sin patrón de infarto para el análisis del T1- mapping. Se realizó como se describe en el trabajo el T1 nativo, fracción de volumen extracelular (VEC%) y volumen extracelular indexado a SC (iVEC).

El punto final primario del estudio fue mortalidad por todas las causas, y el punto final secundario fue mortalidad de causa cardiovascular, que estuvo definido como muerte atribuible a isquemia o infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, paro cardiaco (por arritmia o causa desconocida), o accidente cerebrovascular.

Dentro de los resultados, podemos observar quedaron incluidos 440 pacientes de los cuales, al 63% (277 pacientes) se les realizó CRM con 1.5 Teslas, y 37% (163 pacientes) con 3.0 Teslas. El 71% de los pacientes recibió solo cirugía de reemplazo valvular aórtico, 14% fueron cirugías combinadas (by-pass coronario), y un 15% fueron seleccionados para reemplazo valvular percutáneo. Figura 1.

CRM: CardioResonancia Magnética; CRVA: Cirugía de reemplazo valvular aórtico; TRVA: transcateter reemplazo valvular aórtico

Figura 1. Diagrama de flujo de los participantes del estudio.

Cabe mencionar que, dentro de lo esperado y acorde a trabajos previos, los valores de T1 nativo han variado entre diferentes centros y principalmente su variación se vió acentuada (cercano a un aumento del 20%) cuando se utilizaron equipos de 3 Teslas vs 1.5 Teslas (1.213 ± 57 ms vs 1.042 ± 50 ms; p < 0.001). Con respecto a los valores del VEC% fueron consistente a través de diferentes centros, sin diferencias cuando se utilizaron equipos 1.5 T vs 3.0 T (27.7 ± 3.7% vs 27.7 ± 3.5%; p = 0.975), al igual que no se encontraron asociación entre el valor de VEC% y potencia del campo magnético, marca comercial del resonador, y con la secuencia de T1 mapping utilizada.

La media del VEC% fue del 27.7 ± 3.6%. Para realizar la asociación del VEC% y las diferentes variables clínicas, se dividió al total de la cohorte en terciles (tercil 1, <25.9%; tercil 2, 25.9 a 29.1%; tercil 3, >29.1%). Se pudo observar con valor estadísticamente significativo (p < 0.05) que a mayor valor de VEC% (o sea a medida que se progresaba en los terciles) aumentaba la presencia de pacientes con enfermedad coronaria, valor del score de riesgo (STS-PROM y EuroSCORE II) más elevados, pacientes en clase funcional III-IV según la clasificación de NYHA, mayor RTG (mayor fibrosis) y un aumento progresivo del volumen de la AI indexado, volumen del VI indexado, y de la masa indexada del VI. También se remarcó una caída de la FEVI y del VD a través de los terciles. Cuando se realizó el análisis multivariado se observó que solo el incremento de la edad (p = 0.028), FEVI (p = 0.001) y el RTG (p = 0.035) se mantuvieron asociados en forma independiente con el VEC% en forma estadísticamente significativa.

La media del iVEC fue del 22.5 ml/m2 (18.1 a 29.6 ml/m2). El análisis por terciles (tercil 1, <19.5 ml/m2; tercil 2, 19.5 a 26.9 ml/m2; tercil 3, >26.9 ml/m2) mostró un incremento en la proporción de pacientes masculinos, aquellos con enfermedad coronaria y mayor riesgo de cirugía según scores (STS-PROM y EuroSCORE II). Al igual que con el VEC%, los marcadores de descompensación ventricular izquierda (volúmenes de AI, volúmenes del VI, masa del VI y el deterioro de la FEVI y del VD) también progresaron a través de los terciles. Del análisis multivariado, los parámetros clínicos valorados que se asociaron en forma independiente con el iVEC fueron la edad, el sexo masculino, la enfermedad coronaria, la velocidad pico sistólica, el volumen de la AI indexado, el RTG y la FEVI (todos con p < 0.05).

 En base a los resultados clínicos recolectados de los 440 pacientes con una media de seguimiento de 3.8 años (IQR 2.8 a 4.6), se registraron 52 muertes (12%), de las cuales 7 ocurrieron dentro de los 30 días de la intervención. La mortalidad por todas las causas fue incrementándose a través de los terciles de VEC%, siendo del 17.3 muertes para el tercil 1 y del 52.7 muertes por 1000 pacientes/año para el tercil 3; long-rank test p = 0.009. En el análisis univariado por regresión de Cox se demostró una asociación positiva entre el VEC% y mortalidad (HR: 1.15; IC 95%: 1.07 a 1.23; p < 0.001), como también con otros predictores como la edad, sexo masculino, STS-PROM score, EuroSCORE II, fibrilación auricular, volumen indexado de AI, enfermedad coronaria, y el RTG (todos con p < 0.05). El VEC% fue asociado también con mortalidad de causa cardiovascular en el análisis univariado (HR: 1.22; IC 95%: 1.07 a 1.38; p < 0.003), al igual que el RTG (p = 0.012). Tabla1.  Con respecto al análisis multivariado, se realizaron varios modelos con inclusión de variables con el objetivo de evitar un sobreajuste. En base a esto, se observó que el VEC% se mantuvo como predictor independiente para el punto final primario cuando se ajustó por edad y sexo, como así también por la FEVI < 50%, RTG, velocidad pico sistólica aórtica, score de riesgo STS-PROM, y la presencia de enfermedad coronaria, clase funcional III-IV por NYHA, fibrilación auricular, masa indexada del VI y volumen indexado de la AI. Cuando se analizó el valor de iVEC no presentó diferencias estadísticamente significativas en base a la mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Tabla 2.

 
HAZARD RATIO (IC 95%)
p (VALOR)
Edad (años) 1.09 (1.05 - 1.13) <0.001
Masculino 2.45 (1.29 - 4.68) 0.006
STS-PROM score % 1.37 (1.22 - 1.54) <0.001
EuroSCORE II % 1.15 (1.10 - 1.21) <0.001
Enfermedad coronaria 2.32 (1.34 - 4.00) 0.003
Clase Funcional NYHA III-IV 3.03 (1.63 – 5.61) <0.001
Fibrilación Auricular 3.41 (1.87 – 6.22) <0.001
Velocidad pico sistólica, m/s 0.68 (0.48 – 0.96) 0.030
Gradiente medio válvula aórtica 0.98 (0.96 – 0.99) 0.009
Area válvula aórtica indexada, cm2/m2 0.76 (0.09 - 6.20) 0.80
Válvula aórtica bicúspide 0.57 (0.30 – 1.09) 0.088
Fracción de eyección VI < 50% 1.85 (1.00 – 3.42) 0.049
VFD del VI indexado, ml/m2 1.00 (1.00-1.01) 0.60
VE del VI indexado, ml/m2 0.98 (0.95 – 1.00) 0.035
Masa del VI indexada, g/m2 1.00 (0.99 – 1.01) 0.86
Volumen de AI indexada, ml/m2 1.02 (1.01 – 1.03) <0.001
Impedancia Valvuloarterial 1.20 (0.96 – 1.49) 0.11
Presencia de RTG 1.84 (1.05 – 3.23) 0.035
RTG como porcentaje de masa miocárdica, % 1.01 (1.00 – 1.02) 0.009
Fracción de eyección VD, % 0.97 (0.95 – 1.00) 0.031
Hematocrito, % 0.95 (0.90 – 1.01) 0.073
VEC%, % 1.15 (1.07 – 1.23) <0.001
iVEC, ml/m2 1.02 (1.00 – 1.04) 0.120

Tabla 1. Análisis univariado regresión de Cox para mortalidad por todas las causas.

 
VEC%HAZARD RATIO (IC 95%)
p (VALOR)
MODELO 1
VEC% 1.145 (1.068 - 1.228) <0.001
VEC% 1.124 (1.047 – 1.207) 0.003
EDAD, AÑOS 1.086 (1.049 - 1.125) <0.001
MASCULINO 2.921 (1.520 – 5.614) 0.001
MODELO 2
VEC% 1.100 (1.020 - 1.186) 0.013
EDAD, AÑOS 1.093 (1.054 – 1.133) <0.001
MASCULINO 2.649 (1.363 – 5.148) 0.004
Fracción de eyección VI < 50% 1.535 (0.782 – 3.012) 0.213
Presencia de RTG 1.351 (0.738 – 2.475) 0.329
MODELO 3
VEC% 1.088 (1.007 - 1.176) 0.033
EDAD, AÑOS 1.094 (1.054 – 1.135) <0.001
MASCULINO 2.591 (1.325 – 5.067) 0.005
Fracción de eyección VI < 50% 1.527 (0.761 – 3.064) 0.233
Presencia de RTG 1.233 (0.663 – 2.293) 0.508
Velocidad pico sistólica, m/s 0.788 (0.541 – 1.147) 0.213
MODELO 4
VEC% 1.087 (1.009 - 1.171) 0.027
STS-PROM SCORE, % 1.280 (1.125 – 1.457) <0.001
MODELO 5
VEC% 1.091 (1.003 – 1.187) 0.042
Enfermedad coronaria conocida 1.965 (1.077 – 3.585) 0.028
Clase Funcional NYHA III-IV 2.102 (1.103 – 4.007) 0.024
Fibrilación auricular 2.602 (1.223 – 5.538) 0.013
Masa del VI indexada, g/m2 0.994 (0.983 – 1.006) 0.313
Volumen de AI indexada, ml/m2 1.007 (0.996 – 1.018) 0.204
VEC% 1.215 (1.068 - 1.328) 0.003

Tabla 2. Análisis multivariado por regresión de Cox para asociación entre VEC% y mortalidad por todas las causas.

Discusión

La fibrosis miocárdica es definida como la expansión intersticial secundaria a una acumulación excesiva de colágeno. El VEC es una medida cuantitativa del espacio intersticial del miocardio que proporciona una medida robusta y reproducible de la fibrosis miocárdica, en ausencia de un contexto clínico de confusión. Como observamos del estudio actual de Everett y col, la medición de VEC es consistente a través de la intensidad del campo magnético (1.5 T y 3.0 T), la secuencia de imágenes y el proveedor del escáner. La relevancia fisiopatológica del intersticio miocárdico ha sido reconocida durante muchos años, pero solo con el advenimiento de las técnicas RMC con RTC y medición del VEC como marcadores de fibrosis miocárdica, han permitido reconocer en estudios con escalas poblacionales suficientes, las implicancias clínicas que su presencia contrae. A través de la insuficiencia cardíaca, la diabetes, la miocardiopatía y ahora la enfermedad valvular, la fibrosis miocárdica, medida mediante VEC, se ha asociado con resultados adversos en diferentes ensayos clínicos(15,16,17).

Como hemos visto anteriormente, la presencia de fibrosis miocárdica detectada por RMC con RTG en pacientes portadores de enfermedad valvular aórtica es marcadora de mal pronóstico tanto en el seguimiento como así también post intervención valvular(20). También sabemos que conforme aumenta el tamaño de la fibrosis, aumenta la mortalidad de nuestros pacientes. A su vez, como remarcamos previamente, se han establecido dos patrones de fibrosis estudiados en los pacientes con EA: aquellos que presentan escaras fibróticas dentro del espesor miocárdico y que puede ser detectada por el RTG, y aquellos que presentan un estadio prematuro de afectación como ser la fibrosis miocárdica difusa, que puede ser detectada por medio de técnicas de mapeo con T1, y valorada por medio de la cuantificación del aumento del VEC. En el estudio de Treibel y col se ha demostrado que la hipertrofia miocárdica y la expansión de la matriz extracelular (fibrosis difusa) sufren una regresión luego de generado el reemplazo valvular. A su vez también han demostrado que estos cambios tisulares fueron acompañados de mejoras estructurales (regresión de diámetros y volúmenes ventriculares), en la clase funcional (NYHA) y de biomarcadores serológicos (NT-proBNP). Además, en este estudio se evidenció que la presencia de escara fibrótica es sinónimo de pérdida de cardiomiocitos, un evento que como sabemos es irreversible. Estos hallazgos nos proveen de validación para utilizar la CRM para caracterizar y monitorear el compromiso de hipertrofia celular y fibrosis miocárdica, de esta manera pudiendo diferenciar la fibrosis focal (escara – daño irreversible) y la fibrosis miocárdica difusa (reversible) de forma no invasiva. Según diferentes estudios se ha reportado que el remodelado miocárdico reverso posterior al reemplazo valvular se relaciona con una regresión de la hipertrofia del 20 a 30% al año. En el estudio de Treibel y col, se ha podido caracterizar que esta regresión de la hipertrofia miocárdica se asocia con la regresión de hipertrofia celular y de la matriz extracelular(14)

Con respecto al manejo, la estenosis valvular aórtica severa sintomática debe ser tratada en forma quirúrgica o percutánea, porque su mortalidad es elevada sin tratamiento. En base a trabajos que demostraron esto, las diferentes guías toman como indicación IA a este estadio de la enfermedad (Estadio D). En cambio, en paciente asintomáticos la indicación es en ciertos casos controvertida, siendo la única indicación clase IA cuando la FEVI < 50% para la enfermedad valvular aortica aislada (Estadio C2). Tanto el estadio sintomático como el asintomático con caída de la FEVI nos marca un compromiso miocárdico avanzado. Es así como, diferentes estudios intentan demostrar si estadios precoces de esta enfermedad son predictores de buena evolución y poder así tomar una decisión más prematura para la indicación de reemplazo valvular con mejores resultados en el seguimiento. Siguiendo en esta línea de investigación, se ha observado que pacientes con EA con velocidades entre 3 a 3.9 m/s (EA de grado moderada) tienen una sobrevida menor que pacientes de la misma edad y sexo sin EA (18), y que, a su vez, se ha detectado que alrededor del 45% de estos pacientes con velocidad máxima en rango moderado tienen presencia de fibrosis miocárdica focal(19). Esta carga de fibrosis focal ha sido un predictor independiente de mortalidad por todas las causas y sin estar relacionada con la velocidad máxima como en este estudio que analizamos de Everett y col. Por lo tanto, parece que la afectación miocárdica expresada por fibrosis focal comienza en estadios anteriores a los establecidos como EA severa. Según los datos en el estudio de Everett y col, el 12% de los pacientes de la cohorte fallecieron en el seguimiento a pesar de la intervención valvular, vulnerabilidad que podría explicarse por el hallazgo de fibrosis focal que no podría retroceder post intervención como se ha descripto en trabajos anteriores. Por lo tanto, un umbral de 4 m/s como marcador de EA severa podría decirnos que la intervención estaría siendo indicada en estadios muy avanzados de la enfermedad y debiéramos en un futuro poder determinar si la indicación de intervención por factores distintos de las mediciones valvulares, como la fibrosis miocárdica difusa son predictores de mejor evolución.  

Es así como una pregunta que podríamos hacernos: ¿Es la detección de fibrosis miocárdica difusa por RMC con técnica de mapeo en T1 un marcador prematuro de afectación tisular y mala evolución en el seguimiento de pacientes portadores de EA severa? En este estudio de cohorte prospectivo multicéntrico internacional se observó que la cuantificación de fibrosis miocárdica difusa por RMC con T1 mapping en 440 pacientes con EA severa con indicación de intervención valvular es un predictor de mortalidad por todas las causas. El porcentaje (VEC%) y el volumen total (iVEC) de fibrosis difusa se asociaron con mediciones clínicas y de imágenes relacionadas con descompensación del VI. Fue el VEC% el marcador más potente de eventos adversos, por sobre marcadores convencionales como el RTG y la FEVI.

Los índices de VEC basados en T1 mapping son muy prometedores como marcadores cuantitativos de fibrosis miocárdica y descompensación del VI en pacientes con EA. En este estudio dos mediciones basadas en el VEC (porcentaje y volumen total indexado por volumen VI) se valoraron como información adicional complementaria con relación a la fibrosis miocárdica difusa. El VEC% se postula como un marcador sustituto del porcentaje de miocardio compuesto por fibrosis, y el cual ha sido validado frente a muestras histopatológicas con fibrosis en diferentes trabajos(21-23). A diferencia del VEC%, el iVEC (VEC% x volumen del VI indexado) es un marcador de la carga de fibrosis en forma absoluta, el cual permite realizar un mejor seguimiento de los cambios de fibrosis en el tiempo y en respuesta a la intervención valvular. En este estudio los mayores valores de VEC% y de iVEC fueron asociados con múltiples características marcadoras de descompensación del VI en paciente con EA. Pero a su vez, se ha visto una pérdida de la asociación del iVEC con los resultados clínicos como reflejo de la población en estudio, lo cual fue atribuido a que se incluyó una pequeña proporción de pacientes con imágenes diagnósticas con mediciones discordantes, pacientes con diagnóstico de EA con bajo flujo y una cohorte de mujeres que previsiblemente deberían tener una masa ventricular izquierda baja con el correspondiente bajo valor de iVEC calculado.

En este trabajo se ha demostrado que, luego de hacer corrección por otras variables con potencial predictor pronóstico bien establecido, por cada incremento del 1% en el VEC%, se obtuvo un incremento del 10% del riesgo de mortalidad por todas las causas. Estos datos fueron consistentes con estudios previos en los cuales por medio de la RMC y con otros marcadores como ser la fibrosis miocárdica con RTG se demostró una correlación con eventos adversos (24,25). Lo que pudo observarse en este estudio es que la presencia de fibrosis por medio de RTG fue de nuevo asociada con mal pronóstico, y que el valor de VEC% provee información pronóstica incremental. Cabe recordar que la EA es una enfermedad no solo de la válvula sino también del miocardio ventricular. Y que las estrategias de tratamiento deberían estar dirigidas a estadios más precoces de la enfermedad, ya que como hemos visto diferentes parámetros utilizados para estratificar a nuestros pacientes son marcadores de una enfermedad ya avanzada con un pronóstico sombrío. Futuros estudios serán necesarios para valorar si la detección de fibrosis difusa por RMC puede mejorar la detección de descompensación del VI en pacientes con EA para optimizar el tiempo de reemplazo valvular.  

Dentro de las limitaciones del estudio, podemos remarcar:

  1. El T1 nativo si bien tiene potenciales ventajas como marcador de fibrosis miocárdica difusa, en base a que se realiza con una simple medición y sin la necesidad de administración de gadolinio, en este estudio multicéntrico se observó una variación, cercana al 20%, en los valores adquiridos con diferentes equipos. En base a esto, los investigadores realizaron un análisis de corrección del T1 nativo con valores de T1 nativo normal de voluntarios sanos con el mismo pulso de secuencia y equipo resonador. Igualmente, estos valores de T1 nativos ajustados si bien mostraron asociación con marcadores de descompensación del VI, no proporcionaron información pronóstica. Estudios prospectivos con metodología más robusta para la corrección del T1 nativo podría ser exitosa.
  2. Aunque no se demostró ningún efecto de la secuencia de T1 mapping en el VEC%, este resultado no se puede extrapolar a las técnicas de T1 mapping basadas en la recuperación de saturación, que no se examinaron y que pueden producir un valor menor del VEC% comparado con las secuencias de inversión-recuperación.
  3. Por último, no estuvieron disponibles los datos en relación con la admisión hospitalaria por causa de insuficiencia cardiaca, aunque previos estudios han demostrado una cercana asociación entre este punto final y mortalidad por todas las causas.

Conclusión

En pacientes con EA severa la medición del VEC% ha demostrado ser un fuerte predictor independiente de mortalidad luego de la intervención valvular. Futuros estudios son necesarios para determinar cómo estas mediciones pueden ser utilizados para optimizar el momento más adecuado del reemplazo valvular.

Abreviaturas
  • EA: estenosis valvular aórtica
  • RMC: resonancia magnética cardíaca
  • VEC%: fracción de volumen extracelular
  • iVEC: volumen extracelular indexado a SC
  • VI: ventrículo izquierdo
  • VD: ventrículo derecho
  • AI: aurícula izquierda
  • ETT: ecocardiograma transtorácico
  • RTG: realce tardío con gadolinio

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