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Características y asociaciones pronósticas de la hipertensión pulmonar ecocardiográfica con función sistólica ventricular izquierda normal en pacientes de 90 años.

Por 

La hipertensión pulmonar (HP) es un problema de salud importante a nivel mundial. Hoy en día existe un aumento de la prevalencia de la HP en la población anciana, esta se asocia con un peor resultado en este grupo etario. El diagnóstico definitivo de HP requiere la demostración hemodinámica mediante cateterismo cardíaco derecho; no obstante, es un procedimiento invasivo asociado con morbilidad y mortalidad. Es necesario realizar mayores esfuerzos de investigación global para establecer estrategias diagnósticas y tratamientos preventivos para la HP, especialmente en la población mayor. En comparación con el cateterismo cardiaco derecho, la ecocardiografía Doppler es un método no invasivo, económico y ampliamente disponible, que resulta atractivo no solo como herramienta de detección de HP sino también como método para monitorear la progresión de la enfermedad.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Williams Oswaldo Caguana Núñez

Santiago de Chile, Chile.

Antecedentes

Para poder realizar una comparativa de los hallazgos de Shimada et al(13)., se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Biblioteca Cochrane, y en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS). Esta última que indexa artículos de MEDLINE, IBECS, SCIELO y LILACS. La búsqueda fue realizada mediante ecuaciones de búsquedas formuladas a partir de las palabras clave traducidas al lenguaje controlado o científico. El lenguaje controlado es un amplio vocabulario de lenguaje controlado formado a través de descriptores perteneciente al tesauro MeSH (Medical Subject Headings) de PubMed. Los términos utilizados para la búsqueda se muestran en la tabla 1.

Término
Lenguaje libre
Lenguaje controlado
Cardiopatía izquierda. Cardiopatía izquierda. Left heart disease, Heart valve disease.
Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar Pulmonary hypertension.
Ecocardiograma. Ecocardiograma. Echocardiogram.
Función sistólica. Función sistólica. Systolic function.
Ancianos. Ancianos. Elderly.

Tabla 1. Fuente: elaboración propia.

Los términos de búsqueda fueron combinados mediante el uso de operadores lógicos o booleanos (AND y OR). Las búsquedas realizadas con estas combinaciones en las diferentes bases de datos se muestran a continuación en la tabla 2 junto con los resultados obtenidos en cada una de las bases de datos.

Ecuaciones utilizadas:
Pubmed
Cochrane
BVS
Left heart disease AND Pulmonary hypertension AND Systolic function AND Echocardiogram AND Elderly. 381 1 27
Heart valve disease AND Pulmonary hypertension AND Systolic function AND Echocardiogram AND Elderly. 174 0 9

Tabla 2. Ecuaciones utilizadas y resultados de la búsqueda en las diferentes bases de datos.

Para afinar los resultados de la búsqueda de artículos se aplicaron los siguientes criterios de selección:

Se obtuvo un total de 592 artículos, procediendo a descartar 542 artículos duplicados en las diferentes bases de datos y artículos cuyo título no tenía relación con el tema de investigación, seleccionando así 50 artículos para ser leídos a texto completo. De estos 50 artículos, fueron descartados 32 artículos que no correspondían con los criterios de inclusión de nuestra investigación. Finalmente se seleccionaron 18 artículos en texto completo, tanto en inglés como en español, cuya población estaba conformada por pacientes mayores de 90 años, en donde se aplicaron protocolos de investigación y estudios sobre el uso de la ecocardiografía Doppler en la detección de HP, y en el monitoreo de la progresión de esta enfermedad.

Para ofrecer una visión más simplificado de los artículos que han sido revisados, se han elaborado unas tablas resumen que contiene las principales características de cada estudio (Tabla 3).

Autor/es
Año
Título
Objetivo
Tipo de estudio
Lau et al1. 2017. Epidemiology and treatment of pulmonary arterial hypertension. Proporciona una actualización completa sobre la epidemiología y la farmacoterapia de la HP arterial. Revisión bibliográfica.
Vonk-Noordegraaf et al2. 2013. Right heart adaptation to pulmonary arterial hypertension: physiology and pathobiology. Discutir los conceptos emergentes de la patobiología del corazón derecho en la HP. Revisión bibliográfica.
Humbert et al3. 2014. Advances in therapeutic interventions for patients with pulmonary arterial hypertension. Revisar los avances recientes en la terapia farmacológica en la HP en adultos, incluidos enfoques de tratamiento actuales y posibles estrategias futuras. Revisión bibliográfica.
Simonneau et al5. 2013. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. Actualizar la clasificación clínica de la HP. Revisión bibliográfica.
Galiè et al6. 2016. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Establecer las directrices para el diagnóstico y tratamiento de la HP. Guía clínica.
Janda et al7. 2011. Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Realizar una revisión sistemática y metanálisis cuantitativo para determinar la correlación de presiones pulmonares obtenidas por ecocardiografía versus cateterismo del corazón derecho y para determinar la precisión diagnóstica de la ecocardiografía para la HP. Revisión sistemática y metanálisis.
van Empel et al8. 2014. Interaction between pulmonary hypertension and diastolic dysfunction in an elderly heart failure population. Investigar la relación de la gravedad de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con la HP precapilar y poscapilar en una población anciana con insuficiencia cardíaca. Observacional.
Kane et al9. 2011. Progression of left ventricular diastolic dysfunction and risk of heart failure. Medir los cambios en la función diastólica a lo largo del tiempo y determinar la relación entre la disfunción diastólica y el riesgo de insuficiencia cardíaca posterior. Estudio de cohortes.
Metra10 2017. Heart failure. Realizar una revisión actualizada de la clasificación, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la HP. Revisión bibliográfica.
Moreira et al11. 2015. Prevalence of Pulmonary Hypertension in the General Population: The Rotterdam Study. Describir la distribución de la presión sistólica de la arteria pulmonar evaluada ecocardiográficamente (ePASP) en la población general, estimar la prevalencia de HP e identificar factores asociados. Estudio de cohortes.
Hoeper et al12. 2016. A global view of pulmonary hypertension. Resumir la incidencia global y prevalencia de HP y derivar implicaciones para los proveedores de atención médica, los responsables de la formulación de políticas y futuras estrategias de investigación. Revisión bibliográfica.
Shimada et al13. 2020. Characteristics and Prognostic Associations of Echocardiographic Pulmonary Hypertension With Normal Left Ventricular Systolic Function in Patients ≥90 Years of Age. Conocer las características clínicas de la HP ecocardiográfica y los factores pronósticos en pacientes ≥90 años. Retrospectivo.
Shah et al14. 2019. Echocardiographic Features of Patients With Heart Failure and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Caracterizar la estructura y función cardíacas, cuantificar sus asociaciones con los resultados clínicos y contextualizar estos hallazgos con otros estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Ensayo clínico aleatorizado.
Pugh et al15. 2014. Causes of Pulmonary Hypertension in the Elderly. Probar la hipótesis de que la HP es poco común en pacientes ancianos y describir las características de estos pacientes en un gran centro de referencia. Descriptivo.
Raymond et al16. 2002. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension Evaluar las relaciones entre los hallazgos ecocardiográficos y los resultados clínicos en pacientes con HP primaria grave. Ensayo clínico aleatorizado.
Imazio & Adler17. 2013. Management of pericardial effusion. Resumir y evaluar críticamente los conocimientos actuales sobre el tratamiento del derrame pericárdico. Revisión bibliográfica.
Doutreleau et al18. 2016. Right Heart Hemodynamics in Pulmonary Hypertension - An Echocardiography and Catheterization Study. Probar la exactitud y precisión de diferentes ecuaciones ecocardiográficas en comparación con el cateterismo cardíaco derecho. Ensayo clínico aleatorizado.

Tabla 3. Características principales de los artículos incluidos en la revisión. Fuente: elaboración propia.

A continuación se realiza un análisis del problema clínico tratado en este trabajo, fundamentado en los hallazgos de la revisión realizada.

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad crónica y trastorno cardiopulmonar grave causado por la proliferación y fibrosis de las células de las pequeñas arterias pulmonares, lo que da como resultado un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP)(1). Aunque la patogenia de la HP comienza en la circulación pulmonar, el fracaso funcional del corazón derecho es la principal causa de morbilidad y mortalidad(2). Las estrategias terapéuticas actuales en HP implican la orientación de las vías de señalización disfuncionales en la vasculatura pulmonar, con el objetivo de reducir la poscarga ventricular derecha y prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca derecha y muerte(3).

Según los criterios de clasificación vigentes, la HP puede ser idiopática (definida por la ausencia de un factor de riesgo subyacente), hereditaria (en presencia de una mutación de la línea germinal en BMPR2), inducida por fármacos o toxinas, o asociado con condiciones tales como enfermedad de los tejidos conectivo, enfermedad cardíaca izquierda y congénita, hipertensión portal, infección por VIH o esquistosomiasis (Tabla 4)(4, 5).

Hipertensión arterial pulmonar
HP idiopática

HP hereditaria:

  • Mutaciones BMPR2
  • Otras mutaciones
Inducido por fármacos o por toxinas

Asociado con:

  • Enfermedades del tejido conectivo
  • Infección por VIH
  • Hipertensión portal
  • Cardiopatías congénitas
  • Esquistosomiasis
Enfermedad venooclusiva pulmonar y / o hemangiomatosis capilar pulmonar
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda:

  • Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
  • Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
  • Enfermedad valvular del corazón
  • Obstrucción de la entrada / salida del corazón izquierdo congénita / adquirida y miocardiopatías congénitas

Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y / o hipoxia:

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Otra enfermedad pulmonar con patrón restrictivo mixto y obstructivo
  • Alteraciones respiratorias del sueño
  • Trastornos de hipoventilación alveolar
  • Exposición crónica a grandes alturas
  • Enfermedad pulmonar del desarrollo

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y otras obstrucciones de la arteria pulmonar:

  • Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
  • Otras obstrucciones de la arteria pulmonar

Hipertensión pulmonar multifactorial y pocos mecanismos claros:

  • Trastornos hematológicos
  • Trastornos sistémicos
  • Trastornos metabólicos

Tabla 4. Clasificación de la HP. Fuente: Lau et al(5).

Un diagnóstico definitivo de HP requiere la demostración hemodinámica mediante cateterismo cardíaco derecho de una presión arterial pulmonar media ≥25 mmHg, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar ≤ 15 mmHg y RVP > 3 unidades Wood6. La principal desventaja del cateterismo cardíaco derecho es que es un procedimiento invasivo y se asocia con cierta morbilidad (1,1%) y mortalidad (0,055%) incluso cuando se realiza en centros experimentados. La ecocardiografía Doppler se utiliza con frecuencia como método de detección inicial para estimar las presiones pulmonares. En comparación con el cateterismo cardiaco derecho, la ecocardiografía Doppler no es invasiva, es barata y está ampliamente disponible, por lo que resulta atractivo no solo como herramienta de detección de HP sino también como método para monitorear la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo(7).

Durante las dos últimas décadas, la epidemiología y el tratamiento de la HP han cambiado considerablemente. La HP se diagnostica cada vez más en personas de edad avanzada, muchas de las cuales tienen comorbilidades preexistentes que dificultan su manejo(5).

La presencia de HP y posterior insuficiencia del ventrículo derecho (VD) se asocia con peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda (ICI)(8). La HP se puede dividir en HP poscapilar y precapilar. En la PH poscapilar, las presiones pulmonares aumentan como consecuencia de un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (VI) (evaluado por el aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar), mientras que la HP precapilar se asocia con presión telediastólica del VI normal, pero con aumento del gradiente de presión transpulmonar (PTP) y resistencia vascular pulmonar (RVP). Esta RVP aumentada es el resultado de la desregulación del tono del músculo liso vascular y puede ser inicialmente reversible con descarga del VI, pero si no se trata puede resultar en remodelación estructural en gran parte irreversible de la vasculatura pulmonar. En la ICI, puede haber una combinación de HP poscapilares y precapilar, donde el aumento de las presiones pulmonares es desproporcionado en comparación al aumento de la presión telediastólica del VI(9).

Se cree que la HP debida a la ICI está determinada en gran medida por la gravedad de la disfunción diastólica. Estudios de población han demostrado que cierto grado de función diastólica es muy común en personas mayores; sin embargo, solo un pequeño porcentaje de estos individuos tiene ICI y / o HP, aunque existe una creciente evidencia de que la HP es más común en pacientes ancianos de lo que se pensaba anteriormente. Hasta ahora, la contribución de la disfunción diastólica a la fisiopatología de la HP no se comprende bien(10).

La hipertensión pulmonar es un importante problema de salud mundial. El aumento de la edad de las poblaciones en todo el mundo está provocando un marcado cambio en la distribución y fenotipos de pacientes que presentan HP. Un estudio poblacional de 3381participantes en Rotterdam, Países Bajos, informó signos ecocardiográficos sugestivos de hipertensión pulmonar en el 2 a 6% de la población general. La prevalencia de signos de posible hipertensión pulmonar en la ecocardiografía fue superior en personas mayores (8,3% en los mayores de 85 años en comparación con el 0,8% en las personas de entre 65 años y 70 años)(11).

Las estimaciones actuales sugieren una prevalencia de HP de aproximadamente el 1% de la población mundial, cifra que aumenta hasta un 10% en personas de más de 65 años. En casi todas partes del mundo, las enfermedades cardíacas y pulmonares del lado izquierdo se han convertido en las causas más frecuentes de HP. Aproximadamente el 80% de los pacientes afectados viven en países en desarrollo, donde la hipertensión pulmonar se asocia con frecuencia con cardiopatías congénitas y diversos trastornos infecciosos, como esquistosomiasis, VIH, y cardiopatía reumática. No obstante, estas formas de HP se presentan predominantemente en personas menores de 65 años. Independientemente de la enfermedad subyacente, el desarrollo de HP se asocia con deterioro clínico y un riesgo de mortalidad sustancialmente mayor. Por lo que se considera necesario realizar mayores esfuerzos de investigación global para establecer estrategias diagnósticas y tratamientos preventivos para los distintos tipos de HP, especialmente en la población mayor(12).

Resumen del trabajo elegido

El estudio seleccionado se fundamenta en el aumento de la prevalencia de la HP en la población anciana, debido a que esta patología se asocia con un peor resultado en este grupo etario en comparación con la población más joven, por lo tanto es necesario comprender la causa y los factores pronósticos de la HP, ya que de ello dependen los ajustes terapéuticos que deben realizarse en pacientes extremadamente ancianos que tienen muchas comorbilidades. Sin embargo, debido a que pocos estudios han incluido a pacientes ≥ 90 años de años, Shimada et al(13)., investigaron los factores pronósticos en esos pacientes, fundamentados en la hipótesis de que la HP poscapilar debido a la enfermedad del corazón izquierdo es más común en pacientes ≥ 90 años.

Para ello, revisaron retrospectivamente la base de datos de ecocardiografía transtorácica de 317 pacientes ≥ 90 años de edad con HP ecocardiográfica (presión arterial pulmonar sistólica máxima [PAM]) ≥ 40 mm Hg) y función sistólica ventricular izquierda normal. Los pacientes fueron estudiados durante el periodo comprendido entre mayo de 2012 y mayo de 2014. Se excluyeron los pacientes con imágenes insuficientes del modo B (n = 6), sin historia clínica (n = 1), con lo que finalmente fueron estudiados un total de 310 pacientes restantes.

Las variables analizadas incluyeron datos sociodemográficos como la edad, el sexo, y datos clínicos como el tamaño corporal, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad de las arterias coronarias, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial y apnea obstructiva del sueño. Al inicio de la investigación se evaluó la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA). La embolia pulmonar se diagnosticó mediante tomografía computarizada contrastada  (n = 2), gammagrafía de ventilación / perfusión pulmonar (n = 1) y diagnóstico médico (n = 1). La enfermedad renal crónica se definió como una estimación de la tasa de filtración glomerular ≤ 60 ml / min / 1,73 m2.

Shimada et al(13)., realizaron una ecocardiografía transtorácica bidimensional completa en todos los pacientes, utilizando un sistema de ultrasonido (sonda S5-1, IE33; Philips, Andover, Massachusetts). En este estudio los ecocardiógrafos entrenados obtuvieron ecocardiogramas transtorácicos en reposo en todos los pacientes. Se midió el espesor de la pared posterior ventricular izquierda y del tabique interventricular telediastólico, la proyección paraesternal del eje longitudinal y la masa del ventrículo izquierdo se determinó según lo recomendado. Se utilizó el método biplano de discos para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Se realizó Doppler de onda pulsada en la vista apical de cuatro cámaras para obtener velocidades de entrada mitral y evaluar el llenado del ventrículo izquierdo. La hipertrofia ventricular izquierda se definió como un índice masa ventricular > 115 g / m2 en hombres y > 95 g / m2 en mujeres. Las mediciones del flujo de entrada mitral incluyeron las velocidades pico de llenado temprano (onda E), llenado diastólico tardío (onda A) y la proporción E / A. La velocidad anular mitral diastólica temprana (e') se obtuvo de la cara lateral del anillo mitral, y E / e' también se calculó para identificar la disfunción diastólica. El área auricular derecha fue evaluada desde la vista apical de cuatro cámaras al final de la sístole, justo antes de la apertura de la válvula tricúspide, trazando la interfaz sangre-tejido de la aurícula derecha, excluyendo el área bajo el anillo de la válvula tricúspide. El diámetro telediastólico del ventrículo derecho en la base fue medido desde la vista apical de cuatro cámaras enfocada del ventrículo derecho. El cambio de área fraccional se definió como (área telediastólico - área telesistólica) / área telediastólico obtenido trazando el endocardio ventricular derecho incluyendo las trabéculas en sístole y diástole.

La disfunción sistólica del ventrículo derecho se definió como un cambio de área fraccional del ventrículo derecho <35%. El volumen de la aurícula izquierda indexado se calculó utilizando el área-longitud del método biplano al final de la sístole en vistas apicales de cuatro y dos cámaras con indexación por superficie corporal. La PAM se midió mediante la siguiente fórmula: 4 × (pico de velocidad de eyección tricúspidea [m / s])2 + presión auricular derecha (mm Hg). La presión de la aurícula derecha se estimó a partir del diámetro de la vena cava inferior y cambia de la siguiente manera: 3 mm Hg (diámetro de la vena cava inferior <2,1 cm, colapso con > 50%) y 15 mm Hg (diámetro de la vena cava inferior ≥ 2,1 cm, colapso con <50%) y 8 mm Hg (diámetro de la vena cava inferior y el colapso que no encaja en las opciones anteriores). La HP fue definida como PAPSM ≥ 40 mm Hg y HP grave como PAPSM ≥ 60 mmHg. Excepto por la velocidad máxima del chorro de regurgitación tricuspídea, otras mediciones fueron promedios de cinco latidos en pacientes con fibrilación auricular. El derrame pericárdico se definió como la separación sistólica y diastólica de las capas pericárdicas posteriores del corazón en el vistas desde el eje longitudinal paraesternal y eje corto.

La gravedad de la enfermedad cardíaca valvular fue definida mediante el uso de métodos semicuantitativos y parámetros cuantitativos según los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Ecocardiografía. Concerniente a la disfunción diastólica del corazón izquierdo, la pauta actual incluye la velocidad máxima del chorro de regurgitación tricúspidea como parámetro de disfunción diastólica. Sin embargo, en este estudio fue excluido el parámetro del pico de velocidad eyección tricúspide para la evaluación de la disfunción diastólica, esto debido a que todos los pacientes tenían una alta velocidad del chorro de regurgitación tricúspidea. Por lo tanto, Shimada et al(13)., definen disfunción diastólica ventricular izquierda con presión auricular izquierda elevada como dos o tres hallazgos positivos de los siguientes parámetros ecocardiográficos; índice de volumen auricular izquierdo> 34 ml / m2, velocidad lateral e' <10 cm / s, lateral E / e’ > 13.

Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos; el grupo 1 con HP con enfermedad del cardiaca izquierda, el grupo 2 con HP con enfermedad del cardiaca izquierda y enfermedad pulmonar crónica (EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, apnea obstructiva del sueño) o embolia pulmonar (HP combinada), y el grupo 3 HP sin enfermedad del cardiaca izquierda (HP-sin enfermedad del cardiaca izquierda). La enfermedad cardiaca izquierda incluye las valvulopatías del lado izquierdo moderada o grave, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica cardíaca con presión auricular izquierda elevada. La información de seguimiento fue obtenida de los registros médicos y el criterio de valoración fue la muerte por cualquier causa a los 2000 días después del diagnóstico.

En todos los pacientes, el 92% de estos tenían enfermedad del cardiaca izquierda. El 73% de los pacientes presentó HP con enfermedad del cardiaca izquierda, siendo este el tipo más común de HP seguido de la HP combinada (19%) y finalmente la HP-sin enfermedad del cardiaca izquierda en un 8% de los pacientes, siendo este el tipo de HP más infrecuente. La mediana de edad fue de 92 años (con un rango entre 91-95 años) y la mayoría eran mujeres (65%). La edad, el sexo, la superficie corporal y la presión arterial sistémica fueron similares entre los grupos. En comparación con HP sin enfermedad del cardiaca izquierda, los pacientes con HP con enfermedad del cardiaca izquierda y HP combinada tuvieron una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca según la NYHA ≥ II. La EPOC se encontró con mayor frecuencia en HP combinada que en pacientes con HO sin enfermedad del cardiaca izquierda. Ninguno de los pacientes tenía enfermedad del tejido conectivo. Los resultados de laboratorio (hemoglobina, albúmina sérica, tasa de filtración glomerular, péptido natriurético cerebral) no fueron diferentes entre los grupos estudiados.

En cuanto a las características ecocardiográficas al diagnóstico de HP. La proporción de valvulopatías no fue diferente entre el grupo con HP con enfermedad cardiaca izquierda y la HP combinada. Los valores medios de la PAM en todos los pacientes eran de 50 mm Hg (rango 45-58 mm Hg). Aunque la HP combinado tenía otras causas además de la enfermedad cardiaca izquierda, en comparación con la HP con enfermedad cardiaca izquierda, los valores de la PAM fueron similares entre estos grupos.

Durante la mediana de seguimiento de 367 días (rango 39-1028 días), ocurrieron 151 muertes por todas las causas (49%). Se encontraron 6 factores de riesgo potenciales para muerte por cualquier causa (NYHA ≥ II, EPOC, enfermedad de las arterias coronarias, cambios en el área fraccionada del ventrículo derecho <35%, derrame pericárdico, albúmina sérica <3,5 g / dl). También se encontró que el cambio del área fraccional del ventrículo derecho <35%, efusión pericárdica, EPOC, albúmina sérica <3,5 g / dl y NYHA ≥ II fueron factores de riesgo significativos para todas las causas de muerte a los 2.000 días de seguimiento. La HP grave (PAM ≥ 60 mm Hg) y el sexo femenino no fueron predictores significativos de muerte por todas las causas en este estudio. Finalmente, cuando se analiza a los pacientes con y sin derrame pericárdico, los pacientes con derrame pericárdico tenían una albúmina sérica más baja y una remodelación y función similar de la aurícula y el ventrículo derecho en comparación con pacientes sin derrame pericárdico.

Discusión

Este estudio mostró 2 hallazgos principales en pacientes ≥ 90 años con HP ecocardiográfica y función sistólica ventricular izquierda normal: el primero de ellos es que la mayoría de los pacientes (92%) tenían enfermedad cardiaca izquierda como causa de HP, y el segundo hallazgo fue que los factores comórbidos en el momento del diagnóstico (cambio del área fraccional del ventrículo derecho <35%, efusión pericárdica, hipoalbuminemia, EPOC y clase ≥ II de la NYHA) fueron factores predictores peores resultados en estos pacientes(13).

Un dato resaltante de los hallazgos antes mencionados es que estos representan el primer reporte de causas y pronóstico en pacientes ≥ 90 años con HP ecocardiográfico, lo que puede considerarse una gran fortaleza de dicha investigación. No obstante, es necesario mencionar algunas debilidades que pueden haber interferido con los resultados, una de ellas se debe a los criterios de inclusión, ya que las características de los pacientes incluidos en este estudio pueden reflejar la alta prevalencia de enfermedad cardiaca izquierda en pacientes de edad más avanzada (≥ 90 años) en comparación con otros estudios en donde generalmente se incluyen pacientes ≥ 65 años. Tal es el caso del estudio de Shah et al(14)., quienes llevaron a cabo una investigación de diseño similar para estudiar las características ecocardiográficas de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. Estos autores realizaron una ecocardiografía en 1.097 pacientes, de los cuales la edad promedio fue de 74 ± 8 años; sin embargo en cuanto al sexo concuerdan con las características de los pacientes incluidos en el estudio de Shimada et al(13)., ya que el 53% de los pacientes eran mujeres. El 94% tenía hipertensión y el 35% tenía fibrilación auricular. La fracción de eyección media del VI fue de 58,6 ± 9,8%, la prevalencia de hipertrofia del VI fue del 21%, la prevalencia de agrandamiento de la aurícula izquierda fue del 83%, la prevalencia de la relación E/e' elevada fue del 53% y la prevalencia de HP fue de 31%. En este caso, la hospitalización por insuficiencia cardíaca o la muerte cardiovascular se produjo en 288 pacientes con una mediana de seguimiento de 2,8 años. El mayor índice de masa del VI, la relación E/e', la presión sistólica de la arteria pulmonar y el área telediastólica del ventrículo derecho se asociaron significativamente cada uno con este compuesto, mientras que no ocurrió lo mismo con la fracción de eyección del VI y el tamaño de la aurícula izquierda. Se observaron diferencias apreciables en la estructura cardíaca en comparación con otros ensayos clínicos de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, a pesar de la relación E/e', la presión sistólica de la arteria pulmonar y las tasas de eventos similares. Por lo tanto, podría decirse que la disfunción diastólica, el agrandamiento de la aurícula izquierda y la hipertensión pulmonar fueron comunes en estos pacientes. La hipertrofia del ventrículo izquierdo, las presiones elevadas en los lados izquierdo y derecho y el agrandamiento del ventrículo derecho fueron factores predictivos independientes de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. Las diferencias ecocardiográficas entre estos estudios y pesar de tasas de eventos clínicos similares, resaltan la heterogeneidad de esta patología. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, hubo una variabilidad considerable de las características ecocardiográficas Doppler. Aquellos con mayor masa VI, medidas de llenado y presión del VI y VD, y el agrandamiento del VD enfrentaron mayor riesgo de hospitalización por IC y muerte CV (Figura 1)(14).

Figura 1. Relevancia pronóstica para la primera hospitalización por IC o muerte CV. Coexistencia de anomalías del índice de masa del VI, la relación E / é y la velocidad del chorro de regurgitación tricúspide y su aditivo. Fuente: Shah et al14.

Figura 1. Relevancia pronóstica para la primera hospitalización por IC o muerte CV. Coexistencia de anomalías del índice de masa del VI, la relación E/é y la velocidad del chorro de regurgitación tricúspide y su aditivo. Fuente: Shah et al(14).

En otro estudio invasivo anterior realizado por Pugh et al(15)., en pacientes ancianos ≥ 65 años con HP (n = 246, media 72 años), el 45% de los pacientes fueron diagnosticados con HP por elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo por enfermedad cardiaca izquierda; 28% de los pacientes con HP eran debidas solo a enfermedad cardiaca izquierda, el 17% debido a enfermedad cardiaca izquierda y otras causas precapilares. Este estudio incluyó pacientes remitidos para evaluación de hipertensión arterial pulmonar. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no tenían una valvulopatía cardíaca significativa, lo que lo diferencia del estudio de Shimada et al(13). No obstante, el predominio de la enfermedad cardiaca izquierda como causa de HP coincidió con los hallazgos de Shimada et al(13). Sin embargo, estos últimos autores encontraron una prevalencia de enfermedad cardiaca izquierda mucho mayor que la de este estudio de Pugh et al(15), esto podría deberse a que en el estudio de Shimada et al(13)., se incluyeron valvulopatías del lado izquierdo significativas dentro de las causas de enfermedad cardiaca izquierda, y el 53% del total de pacientes tenían algún tipo de estas valvulopatías, lo que se ve reflejado en la alta prevalencia de enfermedad cardiaca izquierda en pacientes de edad más avanzada (≥ 90 años).

Varios estudios previos han demostrado que la existencia de derrame pericárdico es considerada un factor predictor independiente de resultado adverso en pacientes con HP primaria(16).  También se ha sugerido que el derrame pericárdico es una manifestación de insuficiencia cardíaca derecha, y en estos casos probablemente se deba a un drenaje linfático venoso deficiente debido a una elevación de la presión de la aurícula derecha. Por el contrario, los resultados del estudio de Shimada et al(13)., sugieren que la remodelación y la función de la aurícula derecha y del ventrículo derecho son similares entre los pacientes con y sin derrame pericárdico. Sin embargo, la albúmina sérica fue menor en los pacientes con derrame pericárdico que en aquellos que no lo tenían. Por lo tanto, podría pensarse que una causa de derrame pericárdico en el estudio de Shimada et al(13)., sea la hipoalbuminemia, lo que concuerda con estudios anteriores(17). Además, estos autores demostraron que la hipoalbuminemia se asoció con los peores resultados incluso en el seguimiento más prolongado (mortalidad a 2.000 días y 30 días, respectivamente).

Tomando en cuenta que el derrame pericárdico, el agrandamiento de la aurícula derecha y el desplazamiento del tabique son anomalías ecocardiográficas que reflejan la gravedad de la insuficiencia cardíaca derecha y predicen resultados adversos en pacientes con HP primaria grave. Estas características pueden ayudar a identificar a los pacientes apropiados para una terapia médica más intensiva o un trasplante más temprano(16). La ecocardiografía juega un papel clave tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de la HP. Se han publicado muchas ecuaciones para evaluar la actividad hemodinámica del corazón derecho utilizando este método diagnóstico. Un ejemplo de ello es el estudio de Doutreleau et al(18)., cuyo objetivo fue probar la exactitud y precisión de diferentes ecuaciones ecocardiográficas en comparación con el cateterismo cardíaco derecho. Estos autores obtuvieron de forma prospectiva evaluaciones hemodinámicas del corazón derecho completas de 115 individuos (edad media 66 ± 1 años; 57 varones) que tenían HP conocida o sospechada. Se probaron varias ecuaciones para la estimación de la presión auricular derecha, la presión arterial pulmonar media y sistólica (MPAP), el gasto cardíaco, la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) y RVP. La precisión de las ecuaciones ecocardiográficas fue buena, con una diferencia media <2 mmHg para todos los cálculos de presión y ± 0,6 l / min para el gasto cardíaco. Sin embargo, la estimación de la RVP fue débil. Para todos los parámetros, la precisión de ecuaciones ecocardiográficas fue moderada (Tabla 5). El cálculo de MPAP detectó PH con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 83%. Sin embargo, la ecocardiografía infradiagnosticó la HP poscapilar.

 
HR (95% IC)
Valor p
Predictores multivariables significativos de muerte
Derrame pericárdico (Sí/No) 4.38 (1.41–13.67) 0.011
Aleatorización a prostaciclina (Sí/No) 0.25 (0.08–0.76) 0.014
6 minutos a pie (500 pies) 0.56 (0.29–1.08) 0.082
Predictores multivariables significativos del punto final compuesto
Venosa mixta O2 (10%) 0.73 (0.56–0.94) 0.016
Índice de área RA (5 cm2/m) 1.24 (0.96–1.61) 0.106

Tabla 5. Resultados del modelado multivariable: cocientes de riesgo, Intervalos de confianza del 95% y valores p para valores predictores multivariables de resultado en modelos que incorporan variables ecocardiográficas, clínicas y hemodinámicas.
Fuente: Doutreleau et al(18). Los cálculos del índice de riesgo y del intervalo de confianza se basaron en los cambios indicados entre paréntesis para cada variable continua y sobre la presencia o ausencia del atributo declarado para variables categóricas. Intervalo de confianza de IC; HR: hazard ratio; RA: auricular derecha.

Las tres variables ecocardiográficas más asociadas con una mal resultado en el estudio de Doutreleau et al(18), fueron el índice de área auricular derecha, índice de excentricidad diastólico y puntuación de derrame pericárdico. Todos pueden ser vistos como indicadores de descompensación del ventrículo derecho. Por lo tanto, es posible identificar variables ecocardiográficas que predicen resultados desfavorables en pacientes con HP primaria severa. Estos predictores reflejan la gravedad de la insuficiencia cardíaca derecha e incluyen el área de la aurícula derecha indexada, derrame pericárdico y grado de desplazamiento del tabique. Una evaluación de estas variables puede ayudar a identificar pacientes apropiados para terapia médica más intensiva o trasplante más temprano. A medida que se disponga de nuevos enfoques para el tratamiento de la HP primaria y se desarrollan ensayos clínicos, estas variables deben ser consideradas. Finalmente es necesario mencionar que el estudio de Shimada et al(13)., presentó algunas limitaciones, una de ellas es el diseño retrospectivo en un solo centro, y que se estudiaron a los pacientes remitidos únicamente para ecocardiografía. Por lo tanto, este análisis puede no ser generalizable a la comunidad. Los autores tampoco lograron diferenciar entre HP precapilar, poscapilar y mixta, debido a que el estudio se basó en ecocardiografía. Por otra parte, las comorbilidades fueron confirmadas por registros médicos, y no fue posible evaluar la relación entre la gravedad de las comorbilidades y la gravedad de la HP y el pronóstico.

Conclusión

La HP ecocardiográfica en pacientes ≥ 90 años se asoció significativamente con enfermedad cardiaca izquierda.

Abreviaturas
  • EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • HP: hipertensión pulmonar.
  • ICI: insuficiencia cardíaca izquierda.
  • MPAP: presión arterial pulmonar media y sistólica.
  • NYHA: New York Heart Association.
  • PAM: presión arterial pulmonar sistólica máxima.
  • PCWP: presión de enclavamiento capilar pulmonar.
  • PTP: presión transpulmonar.
  • RA: auricular derecha.
  • RVP: resistencia vascular pulmonar.
  • VD: ventrículo derecho.
  • VI: ventrículo izquierdo.

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