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Dilatación de la raíz aórtica en el accidente cerebrovascular criptogénico relacionado con el foramen oval permeable: Un análisis emparejado por puntuación de propensión

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Los accidentes cerebrovasculares son la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en todo el mundo(1), una cuarta parte de estos eventos son criptogénico y se presentan en población menor de sesenta años, desde hace décadas esta patología ha sido un desafío, para cardiólogos y neurólogos, por su complejidad y sobre todo por su dificultad a la hora definir sus posibles causas, algunos estudios sugieren que podría existir una marcada relación entre el foramen oval permeable y estos eventos. En este artículo se da la importancia de los estudios ecocardiográficos en la medición de la dilatación de la raíz aórtica, la movilidad del septum interauricular y su relación con el foramen oval permeable, como desencadenantes de un evento cerebrovascular isquémico, lo que ayudaría a los clínicos a tomar decisiones acerca de la conductas apropiadas en estos pacientes.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Erick Jesús Burgos Marrugo

Bogotá, Colombia.

Antecedentes

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un grupo heterogéneo de condiciones patológicas cuya característica común es la disfunción focal del tejido cerebral por un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno y otros substratos. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ECV se define como los síntomas y signos de compromiso neurológico focal, de inicio brusco que llevan a la muerte o que duran más de veinticuatro horas y que no pueden ser atribuibles a otra causa aparente que la vascular(2).

Según esta misma institución quince millones de personas a nivel mundial sufren de accidentes cerebrovasculares anualmente, de estos cinco millones pierden la vida, cinco millones quedan con un grado de discapacidad permanente y los otros cinco con una discapacidad leve(3).

El 87% de todos los accidentes cerebrovasculares son de tipo isquémico, un 10% hemorrágicos intraparenquimatosos y 3% son hemorrágicos subaracnoideos(4). La mayoría de las personas que presentan ACV (Accidente Cerebro Vascular) están por encima de los 65 años de edad, tienen más predisposición la población de raza negra y sexo femenino y con relación a los hábitos y factores de riesgo se encuentran en primera línea la hipertensión el consumo de cigarrillo, enfermedad cardiovascular de base y dislipidemias(5).

Según la clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)(6), la enfermedad cerebrovascular se divide en cinco categorías según la etiología: Cardioembólico, Ateroesclerosis de grandes vasos, infarto aterotrombótico, Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial o infarto lacunar, y el infarto criptogénico o indeterminado, este último se define como infarto cerebral que no es atribuible a una fuente definitiva cardioembólica, de aterosclerosis o de vaso pequeño, a pesar de una extensa evaluación vascular, cardiaca y serológica. Este a su vez se divide en tres categorías que son: Por estudios no realizados, por más de una causa, y causa desconocida por estudios normales(7). Se estima que entre un 10 a 40% de la enfermedad cerebrovascular es criptogénica(8).

El infarto cerebral isquémico criptogénico, recibe este nombre, debido a que es difícil esclarecer su etiología sobre todo en pacientes jóvenes, a pesar de las investigaciones sistemáticas dirigidas a descartar su origen cardiaco, alteraciones de la coagulación o cualquier otro tipo de enfermedades vasculares.

Por ejemplo un estudio basado en población, examino una cohorte de 2555 pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, encontró que el 32% eran criptogénicos(9). Estadística bastante alta y por lo tanto requiere atención de los profesionales que prestan atención a esta población. Es frecuente que surjan muchos interrogantes cuando en la práctica ecocardiográfica, se observa un foramen oval permeable, pues como indican algunos estudios aquí relacionados, el foramen oval por si solo en la mayoría de los casos no causa derivación del flujo y para que esto suceda debe existir una alteración funcional y no solo anatómica, que podría corresponder a la dilatación aórtica, que es el objeto del estudio que realizaron Beyls y colaboradores, que es el escogido para este trabajo de final de master y entonces nos vemos enfrentados a la necesidad de hacer una evaluación rigurosa, en la que entre otros, podamos estar seguros de escoger la mejor técnica de imagen que se debe usar para llegar a un diagnóstico que permita mejorar la condición de los pacientes, evitar recurrencia del evento y escoger cual es el mejor tratamiento, tomando cada caso como particular; pero asociando sus características a lo que las investigaciones nos presentan.

Algunos otros estudio refieren que el foramen por sí solo, puede producir el mecanismo para que se presente el ACV criptogénico y la mayoría de los estudios están de acuerdo en que entre más grande sea su tamaño, más riego de embolización. Se puede entonces deducir que los mecanismos causantes de ataque asociado a presencia de foramen oval permeable, aún son motivo de investigación y los esfuerzos de los profesionales, se dirigen a identificar pacientes de alto riesgo, con el fin de hacer prevención, entre los cuales están: Ser menor de 55 años, ataque recurrente, hallazgo de cortocircuito de derecha a izquierda espontáneo en la ecocardiografía, hipermovilidad del septum primum; foramen oval permeable y estados procoagulantes de la circulación(10).

Es importante entender las características fisiopatológicas del foramen oval permeable, sus asociaciones con otras condiciones, que ayudan a relacionarlo o no, como causa de accidentes cerebrovasculares isquémicos, algunos artículos mencionados aquí nos ayudan a concebir el foramen oval permeable de una forma práctica.

Foramen Oval Permeable

El foramen oval permeable (FOP) es común y se encuentra en casi el 25% de las personas sanas. La mayoría de los pacientes con FOP permanecen asintomáticos y no tienen un mayor riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular(11).La prevalencia es alta y disminuye con la edad, llegando a ser de 20% en pacientes mayores de 80 años. No se han encontrado diferencias significativas en prevalencia entre varones y mujeres; sin embargo, su importancia clínica radica principalmente en que su presencia es mayor en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, lo que sugiere que puede haber un cantidad de pacientes con FOP que de hecho corren riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, respecto a esto se plantea la hipótesis de la embolización paradójica de trombos venosos a través del FOP, que ingresan a la circulación arterial, lo que explica esta relación(12).

El foramen oval permeable es un remanente del desarrollo embriológico del corazón que ocurre cuando, al nacimiento o en días posteriores, la fusión del septum primum con el septum secundum es inadecuada. En las primeras semanas de gestación, la yuxtaposición del septum primum con el septum secundum permite, durante la vida intrauterina, un flujo unidireccional de derecha a izquierda de sangre oxigenada proveniente de la placenta por la vena cava inferior a la aurícula derecha y de aquí a la aurícula izquierda y a la circulación sistémica.

El foramen oval es la derivación principal para evitar que la sangre llegue a los pulmones. La sangre oxigenada en la placenta se desvía de la circulación pulmonar a través de esta estructura a medida que los pulmones colapsan y no funcionan y se bañan en líquido amniótico(13). Cuando nace el feto, el acto de expansión pulmonar durante la respiración inicial cierra el conducto arterioso y reduce la resistencia a lo largo de las arterias pulmonares, lo que resulta en una disminución aguda de la presión intratorácica y permite un mayor flujo de sangre para perfundir los vasos pulmonares. La presión más alta en la aurícula izquierda resultante del aumento del flujo venoso pulmonar, hace que el septum primum del tabique interauricular cierre la abertura. Con el tiempo, el tejido sellará el foramen y se convertirá en la fosa oval(14-15).

Algunos autores en sus estudios se encargan de explicar la relación estrecha entre el tamaño del foramen permeable y el accidente cerebrovascular criptogénico, en esta revisión se encontraron varias estudios que ayudan a orientar sobre las medidas del foramen oval y fisiológicamente, es claro que a mayor tamaño, será más fácil el paso de trombos por el agujero, algunos estudios hablan que el tamaño del FOP varía desde 1 a 19 mm (media 4,9 mm) y aumenta con la edad. En la primera década de la vida el diámetro medio es de 3,4 mm y alcanza 5,8 mm en pacientes mayores de 90 años. Puede variar entre las personas, normalmente el foramen oval tiene forma de ovalo y se ha demostrado que ocupa el 33% de todo el tabique auricular en desarrollo. Hagen y colaboradores(16), encontraron en una serie de necropsias la presencia de un foramen oval permeable en el 27,3% de los sujetos con un diámetro medio de 5mm oscilando entre 1 y 19 milímetros, en los cuales existe la posibilidad de un cortocircuito derecha-izquierda interauricular, sobre todo en relación con presiones de aurícula derecha más altas, ya sea de forma patológica (patología cardíaca derecha, EPOC, hipertensión arterial pulmonar, enfermedad de Ebstein) o de forma fisiológica (maniobra de Valsalva)(17). Las series necrópsicas publicadas en la literatura, muestran una frecuencia entre un 17 y un 37% de la población sana. En resumen, el diámetro medio del FOP está entre 5 y 6 milímetros, con un rango entre 1 y 22 milímetros(18).

El foramen oval permeable, suele asociarse a otras entidades por ejemplo con el aneurisma del septo interauricular, se considera que esta presente cuando una parte o la totalidad del septo interauricular presenta una dilatación que protruye en la aurícula derecha o la izquierda durante el ciclo respiratorio. Aunque existen distintas definiciones, en general se considera que el aneurisma del septo interauricular, debe tener al menos un desplazamiento medio-lateral mayor a 15 mm(19).

Otra condición que se asocia con el foramen oval es la Red de Chiari que un remanente embriológico de la válvula derecha del seno venoso, presente en un 2-3% de la población Por ecocardiografía aparece como una imagen lineal, hipermóvil y refractante, en continuidad con el techo de la aurícula o el septo interauricular. En adultos, la red de Chiari mantiene el flujo desde la vena cava al septo interauricular. Un 83% de los individuos con red de Chiari presentan foramen oval permeable y el 24% aneurisma del septum auricular 18. Además, es más frecuente en los pacientes con infarto cerebral criptogénico lo que indica que podría facilitar la embolia paradójica(20).

Otras situaciones en las que aumenta la presión en la aurícula derecha, como la estenosis mitral, la insuficiencia mitral, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha o la embolia pulmonar, podrían facilitar la dilatación del foramen oval y causar un cortocircuito derecha-izquierda(21).

El cierre no correcto del foramen oval puede conducir a múltiples afecciones, que depende del área afectada y que van desde un foramen oval permeable hasta defectos del tabique auricular. La repercusión clínica según el tamaño de la abertura y las derivaciones, pudiendo encontrar desde insuficiencia cardíaca congestiva temprana en el caso de un defecto del tabique auricular importante hasta asintomático en el foramen oval permeable pequeño que es relativamente común(22).

La primera publicación de una embolia paradójica a través del foramen oval se atribuye a Julius Cohnheim (1839-1884)(23) quien presentó la hipótesis del papel del foramen oval permeable como origen de embolismo paradójico apoyándose en el estudio patológico post morten de una mujer que había fallecido a consecuencia de un ACV.

En el siglo 20 hacia 1988 Lechat y colaboradores publicaron un estudio en donde explicaban la estrecha relación encontrada entre el foramen oval permeable y el accidente criptogénico y para la misma época Webster y colaboradores, escribieron sobre la misma asociación encontrada por medio de ecocardiografía, desde ese momento se han generado varios estudios que apoyan esta relación(24). Otros más, como Mojadidi y colaboradores(25) por ejemplo hallaron que en su estudio la prevalencia fue casi del 50%. El estudio llamado SPARC (Stroke Prevention: Assesment of Risk in a Community(26) realizado en quinientos ochenta y ocho adultos sanos mayores de 45 años en donde se utilizó el ecocardiograma transesofagico como técnica de diagnóstico encontró una relación aproximada en el 25% de su población. Un meta-análisis de estudios retrospectivos realizado por Overell y colaboradores(27), estableció que en individuos de todas las edades la prevalencia de accidente cerebrovascular con foramen oval permeable fue tres veces mayor que en los controles normales y seis veces superior en pacientes menores de 55 años que sufrieron ataque isquémico criptogénico, comparado con la población que había sufrido un ataque de causa conocida. Otra conclusión importante de esta revisión y que está de acuerdo con el articulo de Beyls, es la presencia de foramen oval permeable, aneurisma del septum auricular o la combinación de ambos, se asoció de manera significativa en los pacientes que hicieron parte del estudio de Overell.

El papel que juega el foramen oval permeable en el origen del ACV criptogénico es incierta a pesar de que su prevalencia en los pacientes con esta condición es alta, existen varias causas que explican la presencia de ataque cerebrovascular que van desde fibrilación auricular y enfermedad aterosclerótica avanzada, las más importantes en pacientes mayores(28) hasta las cardioembólicas idiopáticas y arteriopatías no ateroscleróticas en pacientes más jóvenes(29), pero es imprescindible conocer que 35% a 40% de todos los ataques y en todos los grupos de edad, la causa es desconocida(30). Lo que genera dificultades en el momento de tratar a estos pacientes, de ahí la importancia de encontrar una relación entre dilatación aórtica, el foramen oval y el accidente cerebro vascular Criptogénico, pues nos ayudaría a esclarecer el panorama de causales de este tipo de patología y no quedarnos con la información simplista de dejar a la deriva al 35% o más de los pacientes con accidente cerebro vascular isquémico criptogénico, a los que se dejan como causa a relacionar.

En un estudio realizado por Sabater colaboradores(31) en el que analizaron las posibles causas de platipnea-ortopnea concluyeron que el foramen oval permeable es frecuente en la población general y normalmente carece de significado clínico; sin embargo, puede asociarse a embolismo paradójico, con accidente cerebrovascular y excepcionalmente, a ortopnea. Según el estudio debe coexistir un componente anatómico en forma de comunicación interauricular y otro funcional que produce deformidad del septo auricular condicionando un cambio de dirección del flujo que en la mayoría de los casos es una dilatación de la aorta ascendente, que hace que el flujo de la cava inferior se direccione al foramen oval permeable produciendo desplazamiento al septum primum permitiendo la entrada de sangre no oxigenada en la aurícula izquierda.

Algunos artículos sobre este tema también fueron tenidos en cuenta en el análisis del articulo científico escogido para este trabajo final de master, en pro de su objetivo de encontrar correlación entre el Foramen ova, la presencia de aneurisma aórtico y el ataque criptogénico, por ejemplo en el que presenta un caso clínico de platipnea -ortodesoxia , que concluyen con ayuda de un ecocardiograma transesofágico de contraste en el que se demostró una gran derivación de derecha a izquierda a través del foramen oval permeable y un tabique interauricular severamente deformado por un aneurisma, ellos presumieron que la apertura del foramen oval se dio por el aneurisma que encontraron en la aorta y el del tabique interauricular(32) y que resulta explicable en mi concepto debido a la tracción que ejercen las dos condiciones sobre el foramen oval que podría desembocar en un aumento del tamaño de su apertura. De igual forma Patane(33), en su artículo deja claro que no encontraron muchas descripciones en las que se relacione este síndrome con un aneurisma aórtico; pero presenta un caso clínico en el que encontraron esta relación en un hombre mayor de setenta años, en el que observaron también por medio de imágenes como influía el aneurisma aórtico en la desviación paradójica del flujo, hacia el foramen oval, que era la causa de deficiencia en la posición erecta de este paciente, se encontró otro artículo también un caso clínico en donde los autores evidencian, la misma conclusión que el anterior artículo(34).

Dentro de los antecedentes es importante tener en cuenta la anatomía y medición ecocardiográfica de la raíz aórtica para entender como Beyls y colaboradores, concluyen que el aneurisma en esta parte anatómica del corazón se debe asociar con la hipermovilidad del tabique interauricular como mecanismo etiológico del accidente cerebrovascular criptogénico en presencia de un foramen oval permeable.

Una definición sencilla de la raíz aórtica, que ayuda a comprender mejor su funcionamiento es considerarla como la porción del tracto de salida del ventrículo izquierdo que contiene las valvas aórticas limitada hacia arriba por la unión sino tubular y hacia abajo por el anillo basal a nivel de la implantación de las valvas aórticas(35).

Es importante en el contexto del artículo en revisión, tener en cuenta los cambios de expansión y contracción actuando como un complejo hemodinámico durante el ciclo cardiaco ya que su aumento de diámetro puede cambiar esta dinámica y generar alteraciones en el foramen oval.

La raíz aórtica es una estructura compleja compuesta por las siguientes estructuras las cuales trabajan conjuntamente para lograr el funcionamiento perfecto durante todo el ciclo cardiaco. Su evaluación hace parte de la rutina en la ecocardiografía transtorácica y transesofágica.

  1. La Unión aortoventricular
  2. Triángulos intervalvares
  3. Zona de inserción de las valvas y las comisuras
  4. Las valvas aórticas
  5. Los senos de valsalva
  6. Unión sinotubular

Cada uno de estos componentes está diseñado para permitir el paso de grandes cantidades de sangre con flujo laminar y ejerciendo la mínima resistencia posible así como el mínimo estrés y daño tisular y todo ello en diferentes situaciones hemodinámicas(35).

El anillo aórtico tiene forma de corona y es el sitio donde se insertan las valvas, formando de esta manera tres comisuras en el sitio de unión más alto entre las mismas y tres senos de Valsava. De acuerdo con algunos estudios no es una estructura anatómica verdadera o visible, es un anillo virtual que puede ser definido por la unión de la fijación basal, o el nadir, de las tres valvas aórticas. La porción distal de las valvas, la más superior, en forma de una corona, forma un verdadero anillo anatómico(35-36).

Las valvas aórticas son tres estructuras fibrosas triangulares que coaptan entre sí en forma de copa, poseen mayor consistencia en su borde libre y son más relajadas en su cuerpo.

Los senos de Valsalva son dilataciones saculares de la raíz aórtica. Están limitados por la pared de aorta, de menor espesor a esta altura, y su valva respectiva. En condiciones normales las arterias coronarias nacen respectivamente del seno coronariano derecho e izquierdo, dejando un tercer seno no coronariano.

Las dimensiones de la raíz aórtica se modifican con el ciclo cardiaco para facilitar la eyección del ventrículo izquierdo en sístole y el cierre de la válvula aórtica durante la diástole.

El Septum interauricular: Está formado por la valva del foramen oval y la parte inferior del borde muscular, el borde posterosuperior es una invaginación de la pared de la aurícula que se conoce como septum secundum, el sector anterosuperior se relaciona con la raíz aórtica que tiene una posición central en el corazón, profundamente acuñada entre las válvulas auriculoventriculares. En la parte anterior, el borde está constituido por la eminencia de Eustaquio y el vestíbulo de la aurícula y en la inferior por el septum venoso que separa la apertura de la vena cava inferior del seno coronario.

Aunque durante la revisión bibliográfica realizada se encontraron pocos artículos(37-38) que describan la relación de la dilatación aórtica, foramen oval permeable, accidente cerebrovascular, las bases fisiológicas explicadas en algunos estudios nos ayudan a dar claridad sobre esta relación(37), en donde queda claro que la raíz aórtica y el septum auricular están relacionados y que la alteración de uno afecta al otro.

En el artículo escogido como referencia publicado por Beyls no realizan discusión acerca de que técnica ecocardiográfica es la mejor para medir la raíz aórtica o el foramen oval; se encontró en esta revisión bibliográfica algunos artículos que hacen referencia que para estudiar el foramen oval permeable el método diagnostico más sensible es la ecocardiografía transesofágica con inyección periférica de solución salina agitada(24).

Resumen del trabajo elegido

El título del trabajo escogido: Dilatación de la raíz aórtica en el accidente cerebrovascular criptogénico relacionado con el foramen oval permeable: Un análisis emparejado por puntuación de propensión.

Los autores de este estudio hacen una revisión bibliográfica extensa sobre las consideraciones anatómicas y fisiológicas del foramen oval permeable, la dilatación de raíz aórtica y el accidente cerebro vascular criptogénico, su prevalencia y otras características que apoyan estadísticamente su estudio.

La hipótesis del estudio fue que en un accidente cerebrovascular de tipo criptogénico, la dilatación de la aorta ascendente, particularmente a nivel de los senos de Valsalva, podría conducir a una hipermovilidad del septum interauricular, al combinarse con el foramen oval permeable, podría promover una embolia paradójica.

La población de este estudio fue identificada retrospectivamente y sus datos fueron recolectados desde Enero de 2011 y Enero de 2019, en el hospital de la universidad de Amiens, debían ser mayores de 18 años, que hubiesen sido hospitalizados con diagnóstico de accidente cerebrovascular criptogénico y que tuvieran un estudio ecocardiográfico en el departamento de cardiología.

Criterios de Inclusión: Presencia de accidente cerebrovascular criptogénico de acuerdo con la clasificación toast.6 Debian contar con una evaluación estandarizada que incluía resonancia magnética cerebral, electrocardiograma, Holter electrocardiográfico de veinticuatro horas, imágenes vasos supra aórticos y un ecocardiograma transesofágico para excluir otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico como enfermedad oclusiva de vasos pequeños, trastornos de hipercoagulabilidad. Finalmente, un neurólogo evaluó los datos de los pacientes con el fin de asegurar el carácter criptogénico del ataque isquémico.
La técnica ecocardiográfica utilizada fue el ecocardiograma transesofágico, utilizando un Philips Epic 7, las mediciones fueron realizadas por el mismo cardiólogo quien no conocía el diagnostico de los pacientes, así se documentaron las mediciones ecocardiográficas de la población estudiada: El anillo aórtico: Al final de la sístole, los senos de Valsalva y aorta proximal: En diástole. El foramen oval se diagnosticó mediante un protocolo de ecocardiograma transesofágico contrastado utilizando solución salina al 9%, 9 ml más 1 cm de aire y su puntuación se hizo de acuerdo al paso de burbujas medidas luego de tres ciclos cardiacos: Pequeño menor de (5) burbujas, Moderado entre (5 -25), grande mayor de (25). El aneurisma del Septum Auricular: Una excursión mayor de 10 mm de línea media hacia cualquiera de las dos aurículas o 15 mm una excursión entre las dos aurículas, el tabique interauricular hipermóvil: Presencia de mas de 5mm de excursión septal, en cada latido del corazón, la medida de la raíz aórtica fue realizada a nivel del seno de Valsalva y la presencia de Válvula de Eustaquio: Protuberancia de 10 mm o más dentro de la aurícula derecha.

Recolectaron las características clínicas y demográficas de cada uno de los pacientes entre los cuales estaban: Edad, sexo, índice de masa corporal, factores de riesgo de enfermedad tromboembólica como migraña previa, anticoncepción oral, presencia de trombosis venosa, diabetes, tabaquismo, hipertensión, embolia pulmonar y para definir el accidente cerebrovascular se hizo con la escala de Rankin,(39) que evalúa el grado de discapacidad en grado de 0-6 niveles.

Para el análisis estadístico se utilizo el Software Versión 18.0. La población se dividió en dos grupos grandes de acuerdo con la presencia o no de dilatación de los senos de Valsalva, luego se tomaron las variables categóricas y mediante análisis estadístico de propensión se realizó la asociación de estas con los dos grupos de estudio, lo pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico se dividieron de acuerdo si tenían o no foramen oval permeable. Los predictores de ACV isquémico se les aplico un análisis de regresión y se usó un normograma de Campens para definir la dilatación de la raíz aórtica, teniendo en cuanta las guías de la sociedad americana de ecocardiografía (ASE)(40).

Se utilizaron puntuaciones de propensión para hacer el análisis y asociación de las variables categóricas nombradas anteriormente con los grupos de pacientes con y sin presencia de FOP. Finalmente, y para poder realizar la comparación se sometieron los datos a prueba de student y chi cuadrado. El resultado fue un valor de P < 0.5 Considerado Estadísticamente significativo.

En cuanto a los resultados, fueron recogidos datos retrospectivamente, durante ocho años desde 2011 hasta 2019, hicieron revisión de 2524 historias clínicas todas de pacientes del Hospital de la Universidad de Amiens de Francia, quienes habían sido hospitalizados con diagnostico de accidente cerebro vascular isquémico, 2209 pacientes fueron excluidos por no cumplir con criterios de ataque criptogénico, entonces el estudio incluyo 315 pacientes.

Estas son algunas de las características de los pacientes, medidas en la investigación, la edad promedio fue de 54 ± 14 años, el 60% fueron mujeres, el factor de riesgo más común fue la hipertensión con el 42%, seguido de hipercolesterolemia 31% y tabaquismo 30%, el diámetro del seno de valsalva tuvo una media promedio de 35 ± 5mm, 68 pacientes tenían dilatación de la raíz aórtica de esos 47 tenían FOP y 247 no tenían dilatación de la aorta y de esos 120 tenían FPO. La tabla 1 es la traducción de la tabla en la que los autores del artículo describieron las características de los pacientes.

 
Población general (N=315)
No hay dilatación de la raíz aórtica
(N=247)
Dilatación de la raíz aórtica
(N=68)
Valor P

Edad, (años) +- DE

57 ± 14

55 ± 14

62 ± 10

.001

IMC (kg/cm2), media +- DE

26.5 ± 4.6

26 ± 5

27 ± 5

.274

Área de Superficie corporal (m2), media +- DE

1.9 ± 0.2

1.9 ± 0.4

2 ± 0.4

.001

Hombres, n (%)

188(60)

133(54)

55(81)

.001

Historia Medica, n (%)

   Hipertensión

   Diabetes

   Fumador actual

   Hipercolesterolemia

 

132(42)

34(11)

93(30)

97(31)

 

94(38)

26(11)

74(30)

74(30)

 

38(56)

8(12)

19(28)

23(34)

 

.012

.825

.881

.55

Diámetros de la raíz aórtica

  Anillo aórtico (mm), media +- SD

  Senos de Valsalva (mm), media +- SD

  Aorta ascendente proximal (mm), media +- SD

 

21.5 ± 0.16

35.5 ± 5

34 ± 4.7

 

21 ± 2.1

33 ± 3.1

32 ± 3.6

 

22.5 ± 2.9

43 ± 3.3

38 ± 5.7

 

.004

.001

.001

Anomalía del tabique interauricular

 FOP, n (%)

 FOP con derivación grande, n (%)

 ASA, n (%)

 ASA y FOP, n (%)

 ASA y FOP, con derivación grande, (%)

 

167(53)

70(22)

109(35)

99(31)

44(14)

 

120(49)

49(20)

79(32)

72(23)

30(12)

 

47(69)

21(30)

30(44)

27(40)

14(20)

 

.004

.04

.083

.06

.112

Tabique interauricular

  Tamaño del tabique (cm), media +-DE

 

2.5 ± 0,5

 

2.5 ± 0,5

 

2.3 ± 0,5

 

.013

Otra anomalía

Válvula de Eustaquio prominente

 

15(5)

 

11(4)

 

4(6)

 

.75

Tabla 1. Descripción de características ecocardiográficas de la población.

Sobre las limitaciones los autores reseñan entre otros, su estudio retrospectivo y ecocardiográfico sobre el ictus criptogénico, no tuvieron grupo control y no se hizo seguimiento a largo plazo. Inicialmente no existió un protocolo estándar para la medición de tabique interauricular porque era una medida poco se tenía en cuenta y eligieron arbitrariamente un umbral de 40 mm para definir la dilatación en los senos de Valsalva, ya que en varios estudios lo dan como el valor máximo normal para un adulto.

La conclusión de los autores sobre su estudio es que en los pacientes que presentaron ictus criptogénico, existió un relación de asociación entre la dilatación de la raíz aórtica y la presencia de un foramen oval permeable y que a su vez esta dilatación produce una alteración anatómica en el tabique interauricular que lo hace mas móvil y que si a esta condición se le suma otros factores, puede favorecer el accidente cerebrovascular relacionado con FOP, por embolia paradójica y dejan claro que se necesitan mas estudios para determinar si la dilatación aórtica debe incluirse en el análisis de toma de decisiones respecto a cierre del FOP.

Discusión

El estudio incluyó la revisión de historias clínicas de una cohorte grande de pacientes en la que lograron demostrar que existe una fuerte asociación entre la presencia de dilatación aórtica en los senos de Valsalva y la presencia de FOP, y que esta permaneció luego de hacer las medidas de propensión entre las características de edad, género y factores de riesgo cardiovascular entre los dos grupos del estudio; además refieren asociación entre la dilatación aórtica en los senos de Valsalva y la disminución de las medidas del tabique interauricular y un aumento en la movilidad de este en aproximadamente el 40% de los pacientes, lo que puede ser atribuible a la modificación anatómica regional de la aurícula derecha (AD) por la dilatación de la aorta que conduce a una reducción del tamaño del septum interauricular haciéndolo más vulnerable, pudiendo llegar a desarrollar una embolia paradójica debida a una trombosis venosa local por turbulencia o por estancamiento del flujo sanguíneo.

Sólo se encontró un estudio, con el mismo objetivo, que fue realizado por Keenan y colaboradores(38) en el que se analizaron 47 pacientes jóvenes y encontraron relación entre la dilatación de la raíz aórtica, el FOP y el ACV criptogénico, este estudio fue de casos y controles.En la literatura se hace referencia a que el FOP tiene una prevalencia del 25 al 35%,(41) en el estudio de Beyls y cols, fue de 53%, la asociación entre accidente cerebrovascular criptogénico y foramen oval permeable en pacientes adultos, con pocos riesgos cardiovasculares, la relacionan con embolización paradójica. En este estudio no encontraron asociación entre la dilatación aórtica y la derivación de derecha a izquierda, aunque encontraron un septum interauricular más pequeño pero sin impacto en la derivación de flujo, a diferencia de lo reportado en el estudio de pacientes con ortopnea-desoxia(37-42), en donde los autores describieron este hallazgo como importante.

Otros estudios hallaron que cuando junto a la presencia de foramen oval permeable se presenta un aumento de la movilidad del septum auricular se asocia a un mayor riesgo de derivación de derecha-izquierda(43), y aunque faltan estudios sobre este tema, es importante entonces que en la práctica clínica ecocardiográfica se busque sistemáticamente un foramen oval permeable en casos de aneurisma o dilatación de la raíz aórtica y cambios en el tabique interauricular, pues podría tener relación con accidente cerebrovascular isquémico, platipnea, hipoxemia, migraña, enfermedad por descompresión e isquemia aguda de las extremidades secundaria a émbolos.

La válvula de Eustaquio es un remanente embriológico que cumple la función en el feto de derivar la corriente sanguínea hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval, aunque se ha descrito en algunos estudios que puede ayudar a generar desviación de flujo y que unido a un FOP, podría generar un accidente cerebrovascular(44), en el estudio solo el 5% de los pacientes fue diagnosticado con una válvula de Eustaquio prominente y no se asocio a FOP o dilatación aórtica, ellos sugieren que esto puede estar infravalorado debido a que hay una baja sensibilidad del ecocardiograma transesofagico para la medición de esta condición, muchas veces dentro de la ecocardiografía no se mide, es mencionada en varios artículos como causa de embolia paradójica, como reflexión debería incluirse rutinariamente, a sabiendas de que una prominencia mayor a 10 mm sobre la aurícula derecha es significativa.

Condiciones como el aneurisma en el septum auricular y la dilatación aórtica es frecuente encontrarlos en pacientes con trastornos de tejido conectivo(22) (por ejemplo Marfan); pero en la cohorte estudiada no hubo ningún paciente con este diagnóstico, por eso este grupo de pacientes debe enfocarse con especial atención, para prevenir el ictus isquémico.

Algunas limitaciones se hacen visibles En el estudio de Beyls, por ejemplo que no se tuvo un grupo control y que no se hizo seguimiento, ya que varios estudios refieren que los ataques criptogénico tienden a ser recurrentes(10-12) hubiese sido importante seguir con controles a los pacientes, no se tuvo un protocolo rutinario desde el inicio del estudio para la medición del tabique interauricular, lo que hace pensar que el uso protocolario en la toma de los ecocardiogramas es realmente importante.

La medición de la raíz aórtica y conocer sus valores por cada porción es de suma importancia, con el fin de determinar con precisión cuándo se encuentra dilatada. El ecocardiograma transtorácico es el método más utilizado para la evaluación inicial por su disponibilidad y costo, varios estudios evaluaron los valores normales de la raíz aórtica que han servido para la publicación de normogramas, aunque existen consensos y guías descritas para la medición de las porciones de la raíz aórtica todavía en el ámbito clínico se observa discordancia en la metodología utilizada para la medición de esta, además es importante entender que para la interpretación de estas mediadas se debe tener en cuenta su relación con la edad, la talla, la superficie corporal y el sexo, entonces conocer los factores antropométricos y demográficos de los pacientes es una obligación de quien realiza los ecocardiogramas. En las tablas 2 y 3 se describen las medidas absolutas tomadas de las recomendaciones para la cuantificación de cavidades cardiacas por ecocardiografía en adultos de la sociedad americana de ecocardiografía y la asociación europea de imagen cardiovascular(45).

RAIZ aórtica 
Valores absolutos en (cm)
Valores absolutos en (cm)
Hombres
Mujeres
Anillo 2.6 2.3
Senos de Valsalva 3.4 3.0
Unión sino-Tubular 2.9 2.6
Aorta ascendente  proximal 3.0 2.7

Tabla 2.

RAIZ aórtica 
Valores Indexados en (cm/m2)
Valores Indexados en (cm/m2)
Hombres
Mujeres
Anillo 1.3 +- 0.1 1.3 +- 0.2
Senos de Valsalva 1.7 +- 0.2 1.8 +- 0.3
Unión sino-Tubular 1.5 +- 0.2 1.5 +- 0.3
Aorta ascendente  proximal 1.5 +- 0.2 1.6 +- 0.3

Tabla 3.

A cerca de la medición del foramen oval, en el estudio se realizo por medio de ecocardiografía transesofágica, con nueve mililitros de solución salina al 9% agitada y un mililitro de aire, establecían el diagnóstico cuando se evidenciaba el paso de tres o más burbujas en la aurícula izquierda durante los tres ciclos cardiacos luego de opacificación de la aurícula derecha, se considero pequeño cuando eran menos de 5 burbujas, moderado entre 5 y 25 burbujas y grande mayor a 25 burbujas. Otros autores refieren pequeño 10, Mediano 10 y 20 y grande más de 20, En la revisión bibliográfica se encontraron, diversas opiniones sobre la mejor técnica, por ejemplo Katsanos et al(46) concluyeron que el Doppler Transcraneal (TCD) es más sensible pero menos específico para la detección de FOP en pacientes con isquemia cerebral criptogénica. El rendimiento diagnóstico general de TCD parece superar al de Ecocardiograma transesofágico TTE. Chen y colaboradores 46 en su estudio compararon el ecocardiograma transtorácico de contraste con el Doppler transcraneal y no observaron diferencia entre uno y otro para hallazgos preliminares de FOP y dicen que las dos técnicas ayudarían al clínico a diagnosticar FOP y evaluar el riesgo de ataque isquémico.

Mojadidi(48) en su estudio concluyó que el Doppler transcraneal es confiable y al ser un método no invasiva tiene sus ventajas para la detección de cortocircuito de derecha-izquierda, aclarando la importancia de conocer la anatomía y de hacer un ecocardiograma transesofágico antes programar a un paciente para cierre del FOP. González y sus colaboradores(49), concluyen que el ultrasonido Doppler con contraste transcraneal es excelente en el diagnóstico al compararse con el ecocardiograma transesofagico pero advierten que su desventaja es que no permite diferenciar el tipo de comunicación intracardiaca responsable del Shunt.

Por otro lado, Aggeli(50), argumenta que el ecocardiograma transesofagico tanto 2D y 3D es pilar en el diagnóstico e incluso intra-procedimiento para guiar el cierre del foramen oval permeable. Najjar y colaboradores(51), describen la importancia de los ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos y reconocen en su estudio que para saber cuál técnica es mejor para detección de FOP, debería hacerse un estudio en que se le realizará a todos los pacientes los dos procedimientos pues en el de ellos solo se realizaba el transesofagico cuando el transtorácico no había sido óptimo.

Los tres procedimientos que más han sido estudiados para la medición del FOP, son el ecocardiograma transtorácico, transesofagico y el Doppler transcraneal, de estos el más utilizado es el transesofagico, tiene un sensibilidad media, pero al realizarlo con paso de burbujas, mejora esta condición, además es de elección para revisar la presencia de aneurisma interauricular y juega un papel importante en el seguimiento para evaluar el shunt residual. Todavía hace falta mucha investigación para poder definir una técnica referente, por otro lado, no en todos los centros médicos existe la posibilidad de practicar ecos transesofágicos o transcraneales y sólo queda la opción del ecocardiograma transtorácico, por eso la importancia de considerar el seguimiento de guías en la medición del foramen, la raíz aórtica y el tabique interauricular con cualquiera de las técnicas que se utilice.

Estadísticamente el foramen oval permeable es frecuente y puede ser una causa de accidente cerebrovascular criptogénico y esto sumado a la dilatación de la raíz aórtica y el aumento de movilidad del septum interauricular se aumenta esta probabilidad con lo que se confirma que los pacientes se beneficiarían del conocimiento de estas circunstancias por parte de los clínicos y la asertiva realización del ecocardiograma, pues se puede prevenir el ictus isquémico y tomar decisiones sobre el cierre del foramen cuando este sea necesario y su seguimiento post-quirúrgico.

No cabe duda que existe gran cantidad de literatura sobre la relación: Foramen oval permeable y accidente cerebrovascular, pero hace falta mas investigaciones que ayuden a mejorar la evidencia sobre la dilatación de la aorta y la hipermovilidad del septum interauricular como desencadenantes de accidente cerebrovascular criptogénico.

Conclusión

La relación causal que existe entre el foramen oval permeable y el accidente cerebrovascular isquémico criptogénico, ha sido bien documentada, la evidencia apunta a que la presencia de dilatación aortica incrementa el riesgo de sufrir este tipo de ACV, lo que deriva en la importancia dentro de la práctica clínica del cardiólogo en buscar sistemáticamente FPO, en presencia de la dilatación de la raíz aortica y escoger la técnica ecocardiográfica para el diagnóstico de estas condiciones de acuerdo a las características del paciente, con el fin de prevenir su aparición o recurrencia.

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