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Clarificando la insuficiencia tricuspídea severa. Definición por ecocardiografía de un nuevo grado “masivo” basado en resultados

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La insuficiencia tricuspídea es la afección más frecuente de la válvula tricúspide, siendo en su mayoría secundaria a afecciones que determinan sobrecarga del ventrículo derecho y menos frecuentemente primaria, adquirida o congénita. En su forma leve se presenta con mucha frecuencia en sujetos sanos, siendo su evolución benigna. Existen formas moderadas y severas que, cualquiera sea su etiología, pueden constituirse en un problema de difícil resolución para el médico clínico. El ventrículo derecho puede llegar al daño miocárdico irreversible por sobrecarga crónica. La IT aumenta la morbimortalidad en forma significativa. No suele producir síntomas , aunque en la IT grave encontraremos la típica del fallo cardíaco derecho con pulsaciones cervicales, disnea, hepatomegalia, edemas en miembros inferiores, etc. A la exploración física un soplo holosistólico que se ausculta mejor en el borde medioesternal o esternal inferior izquierdo. Es típica la fibrilación auricular. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía que ha tomado el papel princial y permite cuantificarla siendo una medición habitualmente multiparamétrica. La RM cardíaca actualmente constituye el método preferido para evaluar el tamaño y la función del VD, que se debe efectuar en forma típica cuando la calidad de la imagen ecocardiográfica es inadecuada.

El tratamiento médico es sintomático y fisiopatológico. Los resultados son favorables a la reparación en comparación con la sustitución valvular. Sin embargo, cuando existe una deformación anatómica primaria se opta por la sustitución con bioprótesis o con válvula mecánica.

Recientemente cada vez existe más interés en la valoración de la insuficiencia tricúspidea y una graduación de está más ajustada a su impacto pronóstico. Hoy en día se considera que la IT masiva conlleva al remodelado del ventrículo derecho con un consiguiente aumento de la mortalidad. El interés del artículo analizado reside en que los autores tratan de demostrar la utilidad de utilizar la medición de la vena contracta como parámetro único a la hora de graduar la insuficiencia tricuspídea, pudiendo localizar de una manera rápida aquellos pacientes que se beneficiarían de una intervención percutánea

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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: Francisco Muñoz González

Lugo, España.

Antecedentes

La válvula tricúspide es anatómicamente una estructura compleja. Su funcionamiento correcto implica tres valvas (anterior, posterior y septal), las cuerdas tendinosas, los músculos papilares, el anillo fibroso tricúspide y el miocardio del ventrículo derecho. La válvula tricúspide se sitúa entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, en una posición ligeramente mas apical que la válvula mitral. Dentro de las valvas la más grande generalmente es la anterior, siendo la septal la más pequeña y caracterizándose la posterior por presentar múltiples festones. Existe variabilidad en cuanto al número y tamaño de los músculos papilares, siendo lo más frecuente que exista un papilar anterior de mayor tamaño, uno posterior y el septal que ocasionalmente está ausente. La anatomía es compleja con una forma elíptica, con la porción posteroseptal más cercana al ápex ventricular derecho y la porción anteroseptal más alejada del mismo. Dado que la pequeña valva septal es relativamente fija, cuando ocurre dilatación del anillo, ésta tiene lugar principalmente en dirección anteroposterior, quedando respetada la porción septal del mismo. Otros factores importantes que pueden modificar la funcionalidad de la válvula tricúspide incluyen la precarga, poscarga y función sistólica del ventrículo derecho.

La valoración de la válvula tricuspídea mediante ecocardiografía bidimensional se realiza fundamentalmente desde el plano paraesternal, el apical de cuatro cámaras y el subcostal. En el plano paraesternal longitudinal de tracto de entrada de ventrículo derecho se observan las valvas anterior (próxima a la válvula aórtica) y valva posterior de la tricúspide. En las proyecciones de eje corto paraeternal al nivel de la válvula aórtica y en los planos apical y subcostal de cuatro cámaras es posible observar las valvas septal y anterior de la tricúspide.

El dato que establece el diagnóstico de insuficiencia tricúspide es la detección de un jet de regurgitación durante la sístole ventricular en la cavidad auricular derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribución, en la aurícula derecha nos va a permitir cuantificar la severidad de la misma al rellenarla en mayor o menor grado.

La insuficiencia tricuspídea (IT) es la afección más frecuente de la válvula tricúspide. Se estima que hasta un 7080% de personas sanas tengan una IT leve que no debe considerarse patológica. El hallazgo en muchas ocasiones es casual, fruto de una exploración ecocardiográfica por otra razón. La IT funcional es una entidad cada vez más importante desde el punto de vista clínico y pronóstico. Así, en los últimos años la válvula tricúspide ha dejado de ser “la válvula olvidada” para situarse en el foco de la investigación en cardiología. La IT de grado severo predomina en mujeres, aumenta su prevalencia con la edad y ha sido hallada entre el 6% de las mujeres y el 2% de los hombres entre 70 y 83 años según el estudio de Framingham. En cuanto a la etiología, en la mayoría de los casos es secundaria a afecciones que determinan sobrecarga del ventrículo derecho y menos frecuentemente primaria, adquirida o congénita. Se observa más frecuentemente en pacientes con enfermedad polivalvular, especialmente de las válvulas mitral o aórtica. La causa mas frecuente es un déficit de coaptación de las valvas, normalmente secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda (IT secundaria o funcional) más que una valvulopatía primaria. Numerosas enfermedades pueden afectar directamente al aparato valvular tricúspide y provocar regurgitación, pero son, en su conjunto, mucho menos que la IT funcional. Entre ellas destacan la valvulopatía reumática, causas congénitas, endocarditis, traumatismos y diversas enfermedades como el síndrome carcinoide o la fibrosis endomiocárdica.

El diámetro normal del anillo tricuspídeo es de 28±5 mm en cuatro cámaras. Una dilatación del annulus está definida por un diámetro diastólico mayor de 21 mm/m2 (>35 mm). Existe correlación entre el diámetro del anillo y la severidad de la insuficiencia tricuspídea, un diámetro sistólico mayor de de 3,2 cm o un diámetro diastólico mayor de 3,4 cm a menudo son marcadores en favor de una IT significativa. El movimiento normal y la contracción del anillo contribuyen al mantenimiento de la competencia de la válvula. La contracción normal (disminución en sístole del anillo) es del 25%. Actualmente se utilizan medidas de referencia para proponer reparación de válvulas tricúspides en el momento de la cirugía valvular izquierda. Sin embargo, dado que la forma del anillo tricuspídeo no es circular, si no oval, la medición en muchas ocasiones subestima el tamaño del ánulus por eco 3D. Como consecuencia un 65% de los pacientes muestran un diámetro normal en eco bidimensional frente a tan sólo el 30% en eco 3D.

Como se ha dicho anteriormente, la forma leve de IT se presenta con mucha frecuencia en sujetos sanos, siendo su evolución benigna. Existen formas moderadas y severas que, cualquiera sea su etiología, pueden constituirse en un problema de difícil resolución para el médico clínico teniendo una historia natural desfavorable. El ventrículo derecho puede llegar al daño miocárdico irreversible por sobrecarga crónica. Con mucha frecuencia los pacientes se derivan a cirugía de forma tardía una vez se ha instaurado la dilatación y la disfunción del ventrículo derecho, aumentándose así la morbimortalidad de la reparación quirúrgica. 

El tratamiento médico es sintomático y fisiopatológico. En los últimos años se ha establecido la importancia de considerar la cirugía cuando se intervienen las válvulas izquierdas. Debido a que la mayoría de los casos la IT es de causa funcional por procesos que afectan al VI causando HTP y dilatación del VD, en los últimos años se ha establecido la importancia de considerar la cirugía cuando se intervienen las válvulas izquierdas, un enfoque más agresivo de la enfermedad, lo que contrasta con la actitud histórica tradicional más conservadora. De hecho la postura más intervencionista defiende incluso el remodelado profiláctico del anillo tricuspídeo dilatado aún en ausencia de IT significativa. Estudios recientes han demostrado que, cuando el ánulo tricúspide ya está dilatado, la corrección de la IT ligera o moderada evita su progresión. Los resultados son favorables a la reparación en comparación con la sustitución valvular. Sin embargo, cuando existe una deformación anatómica primaria se opta por la sustitución con bioprótesis o con válvula mecánica. Las terapias transcutáneas estimuladas en gran medida por el éxito de su uso en la estenosis aórtica o en la insuficiencia mitral han adquirido importancia en el tratamiento de la IT. Debido a la añosidad y la pluripatología de muchos pacientes hoy en día, estas terapias menos agresivas podrían ser de interés.

En cuanto a la reparación quirúrgica la determinación precisa del mecanismo de IT es importante. La clasificación de Carpentier continua siendo la más utilizada: tipo I perforación (endocarditis infecciosa) o más frecuentemente por dilatación anular; tipo II prolapso de uno o varios folletos (prolapso de válvula tricúspide); y tipo III: movimiento restringido como consecuencia de enfermedad reumática. Se han notificado una IT persistente hasta en el 2050% de pacientes sometidos a u cirugía valvular mitral. En la IT funcional, esto se ha relacionado con el alcance de la restricción del velo tricuspídeo y con la gravedad de la dilatación. Tanto la gravedad de la disfunción preoperatoria de la IT como la función del ventrículo derecho contribuyen a la residualidad de la IT postquirúrgica. Esto ocurre de manera similar en pacientes sometidos a anuloplastia valvular.

Valoración de la severidad de la insuficiencia

A la hora de valorar la IT como se ha dicho anteriormente, grados leves de IT son relativamente frecuentes, pudiendo llegar a objetivarse aproximadamente en el 70-80% de la población. Esta IT fisiológica se asocia a valvas normales y ventrículo derecho de tamaño normal.

Métodos basados en el Doppler color

Importante obtener imágenes de todas las ventanas posibles, buscando aquellas en las que el tamaño del chorro regurgitante sea mayor. Se han considerado tradicionalmente leves los chorros de regurgitación menores de 1,5 cm de profundidad y menos de 5 cm2 de área, severos los de más de 3 cm de profundidad y más de 10 cm2 de área, y moderados los que quedan entre ambos. Señalar que factores técnicos y hemodinámicos pueden influir en la estimación de la IT por este método. Asimismo, la detección de un gran chorro excéntrico, adherido a alguna pared auricular (efecto Coanda) que alcanza la pared posterior de la aurícula derecha, habla a favor de una IT significativa. Si que se puede indicar que el área de Doppler color no se recomienda para cuantificar la severidad, si no más bien para hacer el diagnóstico inicial. Se requiere un enfoque más cuantitativo cuando se observa un jet de regurgitación central.

La vena contracta de la IT se observa típicamente en el plano apical de cuatro cámaras, y corresponde a la anchura del chorro expulsado en el preciso punto en que abandona el orificio regurgitante: refleja el área de dicha abertura. Es uno de los métodos más recomendados en las actuales guías europeas. Para su correcta valoración, es precisa una angulación cuidadosa de la sonda para optimizar la imagen, un adecuado límite de Nyquist (escala 40-70 cm/sg) para identificar perfectamente el “cuello”, así como utilizar el zoom para optimizar la imagen. Dentro de los parámetros semicuantitativos la anchura de la vena contracta > 7 mm se ha mostrado como el más importante con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93%. Es una medida buena para la valoración en los extremos, pero no es válida cuando existen múltiples jets. La VC es una técnica rápida y ampliamente utilizada para la evolución de la IT en la clínica. Mientras que los límites de anomalía pueden definirse mediante perceptibles o desviaciones estándar por encima y por debajo de la media de sujetos normales, los valores de partición que describen la gravedad de la insuficiencia válvula son más desafiantes, porque no pueden derivarse de la población normal. En su lugar requieren datos específicos de la enfermedad que es leve, moderado y grave, lo que comúnmente se logra mediante el consenso de expertos cuando no se dispone de datos de resultados sólidos. Valores intermedios normalmente necesitan confirmación por otros métodos.

En resumen: una vena contracta mayor o igual a 7 mm indica una IT severa, y un diámetro menor de 6 mm es un argumento sólido a favor de formas menos graves. La evaluación de la vena contracta por eco 3D sigue actualmente reservada principalmente a fines de investigación.

El método del área de la superficie de isovelocidad proximal (PISA) permite una valoración cuantitativa de la IT y ha sido validada en pequeños estudios, pero en la práctica clínica no se emplea frecuentemente. La superficie de interés se optimiza reduciendo la profundidad de la imagen y el límite Nyquist hasta 15-40 cm/s. Cualitativamente, un radio IT PISA de 0,9 mm en un límite de Nyquist de 28 cm/s alerta de la presencia de un TR significativo. El número de estudios con este método continua siendo bajo y se cree que puede infraestimar la gravedad de la IT hasta en un 30% de los casos. Cuando sea razonable medirlo, el PISA es razonable para cuantificar la gravedad de la IT. Un EROA>=de 40 mm2 o un volumen regurgitante mayor de 45 ml indican una IT grave.

Métodos basados en el Doppler pulsado

Un parámetro de utilidad es la velocidad del llenado tricúspide precoz (onda E). En ausencia de estenosis tricuspídea, la velocidad de la onda E aumenta en proporción al grado de IT. Una velocidad máxima de más de 1 m/s sugiere IT severa.

La valoración del patrón de flujo venoso hepático por Doppler pulsado es otra ayuda para la evaluación de la severidad de la IT. A medida que aumenta la severidad de la IT, hay un descenso en la velocidad sistólica de las venas hepáticas. En la IT severa llega a producirse una inversión del flujo sistólico, que puede detectarse también con Doppler color. La sensibilidad de este flujo reverso para la IT severa es del 80% y se considera un parámetro adicional importante para la valoración de la severidad de la IT.

Métodos basados en el Doppler continuo

La envolvente de la señal de IT obtenida por Doppler continuo puede ser una ayuda en la evaluación de la severidad de la IT. Así, una señal densa, con una evolvente completa, indica una insuficiencia más severa que una señal débil. La envolvente puede verse truncada, con un contorno triangular y un pico precoz de velocidad. Esto indica una presión auricular derecha elevada o una onda de presión regurgitante prominente en la aurícula derecha, debida a IT severa. Variaciones respiratorias marcadas (disminución de la velocidad de la IT con la inspiración) sugieren una presión auricular derecha elevada (signo de Kussmaul de la exploración física).

En resumen, la ecocardiografía es la base del diagnóstico de la IT considerándose como método principal, permitiendo asimismo cuantificarla. Se considera sugestiva de IT severa uno o más de los siguientes:

  • Vena cava inferior de > 2,5 cm de diámetro y área de la aurícula derecha >18 cm2.
  • Área del jet > 10 cm2 y anchura de vena contracta > 7mm (VC).
  • Inversión sistólica de flujo en venas suprahepáticas en ausencia de disociación aurículaventricular, pacing ventricular o arritmia auricular.
  • Morfología triangular del doppler continuo del jet de insuficiencia tricuspídea con densidad igual o mayor a llenado.
Características
Total cohorte estudio (N=122)
IT SeveraVC ≤ 0,92 (N=79)
IT MasivaVC > 0,92 (N=43)
P
Edad, años 71±17 71±17 70±16 .67
Sexo, hombres 33 (27) 21 (27) 12 (28) .870
SuperficieCorporal, m2 1.8 (1.6, 2.0) 1.7 (1.6, 2.0) 1.8 (1.6, 2.0) .50
Fibrilación auricular 57 (47) 33 (42) 24 (57) .11
FEVI% 44±20 48±19 37±19 .14
Dilatación VI 32 (29) 19 (24) 13 (30) .46
Enfermedad coronaria 38 (31) 26 (33) 12 (28) .57
≥ moderada IM 48 (39) 33 (42) 15 (35) .55
Disfunción diastólica 69 (57) 42 (53) 27 (63) .31
Altura regurgitación, cm 0.84±0.35 0.76±0.34 0.98±0.34 .0015
Área regurgitación, cm2 1.9±1.0 1.5±0.7 2.6±1.1 .0015
Volumen AD, mL/m2 70±33 57±25 87±38 <.0001
Anillo tricuspídeo, cm 4.39±0.65 4.15±0.58 4.83±0.55 <.0001
Strain pared libre VD, % -13.8±5.1 -14.8±5.3 -12.0±4.3 .007
3DE VD volumen telediastólico, mL/m2 149±48 134±61 177±71 .0006
3DE VD volumen telesistolico, mL/m2 95±47 84±43 114±49 .0005
3DE FEVD, % 37±10 38±10 36±10 .29

Tabla 1. Parámetros ecocardiográficos y Doppler útiles en la graduación de la gravedad de la insuficiencia tricuspídea.

El estudio que se presenta trata de identificar aquellos pacientes con una IT que ellos consideran masiva y que se asociaría con un mal pronóstico, pudiendo estos pacientes beneficiarse de una intervención temprana. Los autores comienzan justificando su trabajo en el desafío que supone estratificar la gravedad de las valvulopatías, pues no se disponen de datos sólidos, teniendo que basarse en el consenso de los expertos. Los límites de las anomalías pueden definirse mediante percentiles y desviaciones estándar por encima y por debajo de la media de los sujetos normales, pero la gravedad en opinión de los autores no es sencillo. Asimismo los métodos, cuantitativos y semicuantitativos, utilizados para el cálculo de la insuficiencia mitral son de más difícil aplicación en la tricúspide por la forma más compleja de esta válvula y las distintas condiciones de precarga a la que se enfrenta. Los autores señalan que pese a que un 5,6% de las mujeres y el 1,5% de los hombres pueden presentar una IT significativa en la octava década, tan sólo 8000 de los estimados 1,6 millones de pacientes afectados en EEUU se someten a una intervención quirúrgica. La hipótesis fundamental del artículo se centra en tratar de identificar un punto de corte en la medida de la vena contracta que permita identificar a los pacientes con una IT que produzca mayor remodelación del ventrículo derecho y por tanto peor pronóstico, pudiendo poten-cialmente beneficiarse de una intervención temprana; es decir, buscar un punto de corte que nos diferencie entre IT severa y masiva.

Métodos

Se plantea un estudio retrospectivo que fueron remitidos a examen de ultrasonido cardícaco entre enero de 2010 y 2018, identificándose 284 pacientes. La IT fue definida como severa con un diámetro de vena contracta VC ≤ 0,7 cm en la entrada del ventrículo derecho o en cuatro cámaras. La presencia de IT fue confirmada remidiendo la VC en ambas visiones. Fueron excluidos pacientes cuya IT fuera debida a catéteres, válvulas protésicas o anomalías estructurales por ejemplo vegetaciones o perforaciones. Asimismo también fueron excluidos pacientes cirugías previas. Los datos fueron recogidos de las historias médicas electrónicas. En pacientes con múltiples estudios ecográficos durante el período de estudio, se considero solamente el estudio inicial.

Los pacientes fueron divididos en 2 cohortes, una cohorte de estudio con 122 pacientes y una cohorte de validación de 162 pacientes. La cohorte de estudio fue utilizada para inferior un valor de VC asociada con un incremento de la mortalidad y denominada “masiva” y estudiar la relación entre este punto de corte y el remodelado adverso del VD. Este punto de corte fue testado en la cohorte de validación para determinar si podría predecir la mortalidad en una población independiente.

Ecocardio transtorácica 2D y 3D. Imagen y análisis

En el estudio las imágenes ecocardiográficas de todos los pacientes, tanto en Doppler color como tisular se optimizaron el límite de Nyquist por expertos ecocardiografístas usando un iE33 o sistema EPIQ con un trasnductor S5 (Philips Healtcare, Andover, MA). En la cohorte de estudio, se utilizaron conjuntos de datos ecocardiográficos 3D centrados en el VD que incluían reconstrucciones multiplano de eje corto para garantizar la visualización óptima del VD. Se optimizaron los ajustes de profundidad con altas tasas de resolución (>24Hz). Los bucles digitales fueron almacenados y analizados fuera de línea: 2DE imátens usando Xcelera (Philips) y 3DE usando un análisis de software específico.

En ambas cohortes, la VC fue medida en ambas visiones, entrada de VD y apical de cuatro cámaras cuando la imagen del Doppler eran adecuadas. Al tratarse de una población con IT funcional, la gran mayoría de pacientes tenían un solo jet de regurgitación. Para evaluar la remodelación del VD en la cohorte de estudio, se midieron las dimensiones del anillo tricuspídeo , asi como las dimensiones de la base diastólica final del VD, mesodiástole de VD y longitud del VD en la vista apical de cuatro cámaras. Se midió también la tensión longitudinal de pared libre del VD. Además, se utilizaron conjuntos de datos 3D para medir volúmenes al final de la sístole y de la diástole del VD, así como para calcular la FE. La presión sistólica estimada del VD no se registró por su inexactitud.

Análisis estadístico

Los datos fueron expresados como media y desviación estándar. La T de Student´s de dos colas  para datos no apareados se utilizaron en parámetros de medición de variable continua, y el test de chi cuadrado fue utilizado para parámetros categóricos entre grupos. Para considerar estadística las diferencias, se consideraron valores de P<.05.

Un algoritmo de partición de K fue usado en la cohorte de estudio para derivar el punto de corte de la VC relacionado con la mortalidad. Este algoritmo permitió dividir la cohorte de estudio en dos subgrupos que definió la categoría de IT masiva basado en el análisis de supervivencia.

En la cohorte de validación, la relación entre el valor de VC y mortalidad fue testado usando el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. La significación de la diferencia de mortalidad fue testado mediatne el test logrank.

Resultados

En la cohorte de estudio, la media de edad fue de 72,5 años y la mayoría eran mujeres con una alta prevalencia de fibrilación auricular (47%). El algoritmo de partición-K definió un valor de VC para definir la IT como severa de <= a 0,92 cm (n=79) y >0,92 cm para definirlo como masiva (n=43) p para una probabilidad de supervivencia de P=.043. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la línea basal de datos demográficos entre ambos grupos, incluyendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la dilatación del VI, la regurgitación mitral y la disfunción diastólica. Viendo la tabla de resultados señalamos como estadísticamente significativo y relevante el mayor volumen de la aurícula derecha en el grupo con IT masiva definido por una vena contracta mayor de 0,92 con un volumen de 87 ml/m2 frente a los 57 ml/m2 en el grupo en el que la IT sólo se consideraba severa (VC<=0,92). Asimismo también fueron valores estadísticamente significativos la longitud del anillo tricuspídeo, así como la reducción del strain de la pared libre del VD en el grupo con IT masiva. La función del VD estaba moderadamente deprimida en ambos grupos de acuerdo a las guías de la Sociedad Americana de Ecocardio.

Con fin a validar el valor de VC para definir la IT como masiva se utilizó una cohorte de control de 162 pacientes, 95 de los cuales tenían un valor de VC<=0,92 frente a 67 pacientes con VC>0,92 que definía una IT como masiva. El análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier corroboró la mayor mortalidad en este grupo con IT severa.

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier fueron repetidas usando un valor de corte de VC de 1,3 cm sugerido previamente por R.T. Hahn y colaboradores, basado en la valoración visual de la severidad de la IT. Este análisis no resultó en una diferencia significativa en términos de supervivencia entre los dos grupos (P=.71).

En las siguientes tablas 2 y 3 se exponen los principales resultados del estudio analizado.

Características (n= 398) 
Edad (años) 63 ± 16
Mujeres 54%
APACHE II 26±10
SOFA al ingreso 10±4
Fibrilación auricular al ingreso 9%
DVA durante el ingreso 67%
DVA en el momento de la ecocardiografía 37%
Ventilación mecánica durante el ingreso 35%
Ventilación mecánica en el momento de la ecografía 26%
Mortalidad a los 28 días 23%

Datos presentados como media y desviación estándar, o mediana (rango intercuartílico). Valores de P indican las diferencias entre los grupos severo y masivo.

Tabla 2. Características clínicas y parámetros del VD de la cohorte de estudio incluido los 2 subgrupos definido por el punto de corte de VC de 0,92 cm.

Fuente
Cuantitativo
Semi/cuantitativo
Evidencia
Guías Asociación Europea Ecocardio 2010 Doppler continuo: Pico velocidad máxima < 2m/sec   Sin resultados
Sociedad Americana de Ecocardio 2017 Morfología valvular: velos tricuspídeos no coaptantes   Sin resultados
Hahn y cols 2018   Biplano VC: 1,4-2,0 cm (masiva), ≥ 2,1 cm (torrencial)EROA por PISA: 60-79 mm2 (masivo) ≥ 80 mm2 (torrencial) 3DE VC área o EROA por Doppler: 95-114 mm2 (masivo) ≥115 mm2 (torrencial)  
Go y cols 2018 Doppler continuo: Pico velocidad máxima < 2m/sec VC (preferente biplano): 1,4-2,0 cm (masiva) ≥ 2,1 cm (torrencial)  
Kebed y cols   VC (preferible biplano) > 0,92 cm IT masiva asociada con peor supervivencia (p=.043)

Tabla 3. Proposición de definición de IT masiva. Comparación literatura reciente.

Discusión

Los autores del presente trabajo destacan el papel de su estudio en la importancia de la definición de la severidad de la IT en términos de mortalidad de cara al beneficio potencial en términos de beneficio de terapia. El punto de corte de VC de 0,92 cm fue despistado en la cohorte de estudio y posteriormente corroborado en la cohorte de control. Kebed y colaboradores indican que no solo es una peor supervivencia en términos de mortalidad con una IT masiva si no también en términos de remodelación del VD, dilatación de la cavidad y del anillo y reducción del strainn de la pared del VD concordante con estudios previos en los mecanismos de la IT funcional.

Es reconocido que los pacientes con IT funcional tienen peor pronóstico independiente de la función del VI, grado de hipertensión pulmonar y severidad de la IT. Tradicionalmente los parámetros utilizados para estratificiar la IT fueron extrapolados  de la valoración de la válvula mitral, a pesar de las importantes diferencias en cuanto a la geometría 3D entre ambas válvulas.

El anillo tricuspídeo integro es fundamental para un mantenimiento de la funcionalidad de la válvula tricuspídea. Como el anillo inferior está adyacente al diafragma, se puede volver más circular y planar hasta que la coaptación no sea suficiente para mantener la competencia de la válvula. Se ha demostrado que el grado de desplazamiento de la valvula tricuspídea se ha correlacionado con el grado de IT funcional. Los autores refiern que pese a las diferencias entre las condiciones anatómicas entre la válvula mitral y tricuspídea, si se utilizan los mismos parámetros cuantitativos y semicuantitativos para valorar la IT que los usados en la IM toman valores de partición de orificio regurgitante (EROA) de 0,7 cm y de VC de 0,4 cm²

La imagen cardíaca ha tomado un importante papel a la hora de la valoración de los pacientes de cara a un a cirugía o a una reparación percutánea en las válvulas aórtica y mitral. Esto hace que el interés a la hora de programar una reparación tricuspídea sea interesante.

Los autores refieren que numerosos investigadores presentan casos de IT que exceden los valores de las sociedades científicas de severidad. Las guías europeas describen como severa una onda de jet con  Doppler continuo con un pico precoz de <2 m/sec pero no describen otros indicadores cuantitativos o semicuantitativos para diferenciar entre IT severa y masiva.

En relación con la mejoría del pronóstico los autores consideran importante la graduación y diferencia entre IT severa y masiva de cara a intervenciones precoces justificandolo en base al estudio internacional “TriValve Registry” de 2016.

Asimismo los autores justifican su crítica a las guiás europeas de Hahn y colaboradores para estratificar la IT en masiva y torrencial en que toma criterios cuantitativos y semicuantitativos arbitrarios, lo cual no ha sido validado en otros estudios. El grado masivo incluiría pacientes con VC de 14-20 mm, EROA 60-79 mm² y volumen de regurgitación entre 60-74 ml por método PISA.

Cuando el VD esta expuesto a una sobrecarga de presión, la respuesta es una hipertrofia miocárdica con la consiguiente disfunción. La dilatación de la cámara cardíaca derecha busca mantener la funcionalidad. Esta dilatación puede llevar a una falta de coaptación correcta del anillo tricuspídeo con la consiguiente IT funcional. Esto se ha considerado un marcador de mal pronóstico. En un estudio de pacientes con miocardiopatía dilatada izquierda, la dilatación concomitante del VD lleva aparejado un peor pronóstico con una mortalidad cerca de tres veces superior a los 4 años. Otras técnicas para valorar la funcionalidad del VD son el strain y el ratio de strain. Las ventajas de las mismas son la independencia de la edad, menos dependencia de la precarga y la posibilidad de localizar variaciones regionales. Actualmente existen pocos estudios que valoren esto y no está muy estandarizado en la práctica clínica para la valoración de la funcionalidad del VD. Aunque otros métodos recomendados como el plano de exclusión sistólica del anillo tricuspídeo, S’ velocidad y el área fraccional de cambio del VD sólo tienen moderada correlación con la resonancia magnética, el strain ha mostrado una buena correlación. A medida que existan más evidencia el strain y sus valores pueden formar parte integral de la valoración del VD.

Limitaciones

Existe bastante interés en la valoración de la IT y una graduación de ésta más ajustada a su impacto pronóstico. Como se ha dicho anteriormente la IT funcional puede en ocasiones originar un remodelado del VD que termine originando un mal pronóstico.

Se hizo una propuesta de nueva clasificación que tiene bastante impacto mediático por los autores que la realizaron y que probablemente esté influyendo en la selección de pacientes para ensayos clínicos para dispositivos de tratamiento de la IT que es la clasificación de Rebecca T. Hahn y JL Zamorano (European Heart Journal-Cardiovascular Imaging (2017) 18, 1342-1343.

Los autores del trabajo refieren que la muestra de pacientes fue obtenida de un solo centro. Asimismo las limitaciones intrínsecas a la hora de realizar un estudio retrospectivo sin un protocolo estandarizado a la hora de la adquisición de las imágenes. Debido a que los pacientes fueron reclutados de la base de datos clínica la valoración de la VC tuvo que hacerse usando mediciones semicuantitativas en 2D en lugar del volumen regurgitante o EROA. Estudios en eco 3D han mostrado que la VC puede no ser circular;

Los parámetros del VD sólo se obtuvieron del grupo de estudio , ya que la cohorte de validación se utilizó únicamente para probar la capacidad del nuevo corte de VC para identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad. Asimismo se podría considerar otra limitación el hecho de que los parámetros de VD no se confirmaron de manera independiente una mayor remodelación del VD en pacientes con IT masiva.  Los puntos de corte no inferían grados de remodelación

Valoración personal del estudio

Teniendo en cuenta ante todo que mi conocimiento personal acerca del tema tratado es muy limitado, pues no soy Cardiólogo, ni tampoco un anestesiólogo con una experiencia importante en eco puedo señalar los siguientes elementos a tener en cuenta:

  • La valoración de la IT es siempre multiparamétrica, y aquí al final la clasificación solo es con un parámetro que es la vena contracta. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de una decisión como es la realización de un procedimiento quirúrgico
  • El método estadístico utilizado empleando R se encuentra aquí https://github.com/sooheang/kaps y se utiliza para estudios del cáncer y mortalidad de una manera similar.
  • Plantean de forma acertada 2 poblaciones una donde prueban a encontrar el punto de corte óptimo y luego la validan en una población distinta con éxito.
  • Como ya decía al principio anterior analizan el punto de corte de Hann que es más alto y estableciéndolo así ya no se establecen claramente las diferencias pronósticas.
  • Es importante como dicen en la discusión que el strain no parece tener valor pronóstico en la predicción. En relación a esto señalar que hay autores que defienden que el strain longitudinal de la pared libre del ventículo derecho es marcador pronóstico en los pacientes con IT significativa. Un estudio prospectivo con 121 pacientes publicado en nuestro país indicó que los pacientes con un strain de VD menor de 16,3 se asociaba a un mayor incidencia de muerte o ingreso por insuficiencia cardíaca.
  • Dentro de las limitaciones los mismos autores ya la señalan en su artículo y refieren la recogida en un solo centro y que la población es heterogénea, y que luego no han podido analizar todos los parámetros adecuadamente al no ser una recogida prospectiva.

Conclusión

Teniendo en cuenta la valoración y análisis personal del presente trabajo creo que  la medición de la vena contracta como parámetro único para la definición de IT masiva , considerándo un punto de corte >0,92 cm, de cara a realización de actuaciones terapéuticas precoces que traten de evitar el remodelado del VD y el consiguiente peor pronóstico de los pacientes con IT puede ser interesante. Serían precisos más estudios multicéntricos con poblaciones diana mayores y más homogéneas que nos permitieran confirmar esta hipótesis.

Agradecimientos

A la Dra Maria Dolores Masiá y al Dr Rafael Vidal por su inestimable ayuda en la elaboración de este trabajo.

Abreviaturas
  • VT: Válvula tricúspide
  • IT: Insuficiencia tricuspídea
  • VD: Ventrículo derecho
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VC: Vena contracta

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