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Evolución natural de la insuficiencia tricuspídea funcional cuantificada mediante cardiorresonancia magnética

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La insuficiencia tricúspide funcional significativa es una valvulopatía cuyo manejo todavía sigue siendo un difícil. Tanto el manejo conservador con tratamiento médico como la intervención sobre la misma tienen un pronóstico similar, con la mayor mortalidad operatoria como valvulopatía aislada. Poco a poco se están desarrollando técnicas percutáneas de intervención que buscan una reducción de esta morbimortalidad. No obstante, para un adecuado manejo es fundamental una correcta cuantificación. No sólo para establecer el grado de insuficiencia tricuspídea, sino para determinar el momento idóneo de la intervención valorando el tamaño y función ventricular derecha y la presencia o no de hipertensión arterial pulmonar. La determinación de la severidad sigue siendo difícil, tanto por ecocardiografía bi como tridimensional con múltiples parámetros disponibles. La resonancia magnética cardiaca emerge como técnica de imagen útil para la gradación de la insuficiencia tricúspide y además es la técnica de elección para una pormenorizada valoración de la función ventricular derecha, clave en el pronóstico de estos pacientes.

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Alejandra Carbonell San Román

Madrid, España.

Antecedentes

La insuficiencia tricuspídea (IT) funcional o secundaria es la etiología más frecuente de IT severa en nuestro medio representando más del 90% de los casos. Su presencia de forma aislada como de forma combinada con valvulopatías izquierdas presenta una historia natural desfavorable con una mayor mortalidad(1). Es un predictor independiente de mortalidad y se relaciona con peor calidad de vida y reducción de la capacidad funcional(2). Pese a ello, existen a día de hoy todavía dudas respecto al beneficio de una intervención quirúrgica aislada. Su impacto pronóstico es difícil de evaluar de forma aislada por su frecuente asociación a hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha que ensombrecen el pronóstico.

La IT funcional tiene dos aspectos anatómicos fundamentales: se caracteriza por la dilatación del anillo tricúspide y el remodelado del ventrículo derecho(3). Particularmente en el contexto de fibrilación auricular, la dilatación de la aurícula derecha genera una progresiva dilatación del anillo con el consiguiente defecto del área de coaptación generando IT(4,5). El anillo se hace gradualmente más circular y se aplana, sobretodo en sentido anteroposterior que corresponde con la pared libre del ventrículo derecho, respetando la porción septal. Este remodelado genera un orifico de regurgitación más circular reduciendo la superficie de coaptación de los velos con la consiguiente IT(6). A medida que ésta progresa, la sobrecarga crónica de volumen produce un remodelado adaptativo de las cavidades derechas. La presencia de patología izquierda o hipertensión pulmonar a su vez genera una mayor alteración de la geometría valvular, no sólo del anillo sino que modifica la geometría de los músculos papilares, empeorando la regurgitación(7). Este remodelado adverso para mantener el gasto cardiaco junto con el aumento de las presiones pulmonares y las resistencias vasculares generan un deterioro progresivo de la función sistólica derecha(8), con un impacto sobre la mortalidad(9).

La medición del anillo tricúspide únicamente en sus dimensiones lineales en ecocardigrafía bidimensional desde un plano apical 4 cámaras infraestima las dimensiones del anillo y su utilización además presupone que éste es plano y circular. La dilatación del anillo tricúspide medida con ecocardiografía 2D es una indicación clase II de actuación profiláctica sobre la válvula tricúspide, aún en ausencia de IT grave, en las guías de actuación de las Sociedades Europea y Americana de Cardiología. Sin embargo, En IT menos que graves el anillo no se aplana, y es en estos casos en los que las guías proponen la actuación sobre la válvula tricúspide simultáneamente a la cirugía izquierda en función del diámetro 2D como única medida. Diversos estudios han demostrado la superioridad del eco 3D frente a 2D en cuanto a su correlación con RNM al permitir una medición en tiempo real de la forma y sus dimensiones. La medición del anillo con ecocardiografía 3D permite la estimación del área, una medida superior a la medida lineal del anillo, de forma fiable y reproducible, pudiendo discriminar la presencia de IT significativa(10).

La ecocardiografía es la técnica de elección inicial para la evaluación de la IT(11) pese a la dificultad para la cuantificación y la escasa reproducibilidad. En primer lugar debe evaluarse anatómicamente la válvula tricúspide. La complejidad de la estructura de la válvula hace muy difícil la visualización simultánea de los tres velos y el complejo valvular en un único plano bidimensional; por ello, la valoración debe incluir múltiples planos ecocardiográficos(12). Pese a ello, la limitación de la técnica, la variabilidad de los planos de adquisición y también de la anatomía valvular hace difícil la comprensión de la anatomía valvular.
La gradación de severidad de la IT se establece en las guías de práctica clínica actuales(13,14) y se hace especial hincapié en la necesidad de realizar una integración de todos los parámetros cualitativos y semicuantitativos disponibles. Entre los criterios de severidad se incluyen:

  1. dilatación del anillo con un defecto de coaptación de los velos;
  2. chorro de regurgitación central de gran tamaño que ocupe >50% del área auricular derecha;
  3. anchura de la vena contracta ≥0.7cm;
  4. radio de PISA >0.9cm para un límite de Nyquist de 30–40cm/s;
  5. curva de Doppler continuo del chorro de IT denso y triangular;
  6. inversión sistólica del flujo en venas suprahepáticas y
  7. dilatación del ventrículo derecho.

Sin embargo, los parámetros individuales que se obtienen en un determinado paciente pueden ser discordantes a la hora de evaluar la IT en la práctica clínica. El orificio regurgitante de la IT funcional es con frecuencia no circular y presenta cambios dinámicos a lo largo de la sístole que genera chorros de regurgitación múltiples, variables y poco reproducibles que además son muy dependientes de las condiciones de carga. La correcta cuantificación de la regurgitación tricuspídea tiene por estas razones considerables limitaciones.

El uso de ecocardiografía tridimensional (3D) sobretodo transesofágica permite la visualización simultánea de los velos y del anillo, un análisis más completo del mecanismo de la insuficiencia, permitiendo descartar enfermedad orgánica de la válvula no identificada(15). El Doppler color 3D permite la identificación y localización del orificio regurgitante para la gradación de la IT. Se puede estimar el área de la vena contracta localizada en el cuello más estrecho del chorro de regurgitación justo por encima y hacia la zona de convergencia de la cara auricular derecha(16,17). La vena contracta 3D con un punto de corte 0.61cm2 tiene una alta sensibilidad y especificidad para discriminar IT severa(18).

Son escasos los estudios que cuantifican la insuficiencia tricúspide mediante por estimación del volumen sistólico relativo(19-21). Estos estudios tienen limitaciones importantes en la estimación del área tricuspídea, calculada a partir de la medición de un único plano del diámetro del anillo desde un plano apical 4 cámaras y aplicación de fórmula para un área circular. Además, el volumen de muestra para la medición de la integral velocidad-tiempo se situaba en la punta de los velos, y no en el anillo como se recomienda en la cuantificación de la válvula mitral desde donde se extrapola la medición. No obstante y pese a las limitaciones existía una alta correlación con los datos obtenidos por cateterismo; estos datos no han sido validados en la insuficiencia tricúspide patológica donde la deformación de la superficie de coaptación por una dilatación asimétrica del anillo dificulta su aplicación.

La resonancia magnética cardiaca (RMC) es una técnica aceptada para la valoración cuantitativa valvular(22,23), que cobra particular interés en la valoración de la IT. Este método de cuantificación no se ve afectado por la morfología del orificio regurgitante y permite cuantificar el volumen regurgitante de la IT (VRT)(24). Se puede cuantificar el VRT restando el volumen pulmonar anterógrado al volumen sistólico del ventrículo derecho. A su vez, la fracción regurgitante (FRT) se puede calcular como el ratio entre el VRT y el volumen sistólico del VD. Este método aplicado en la insuficiencia mitral identifica de forma fidedigna a pacientes con insuficiencia mitral severa y eventos adversos(25). Zhan et al (26) compararon distintos índices de severidad de IT con el VRT por RM con una frecuente discrepancia a la hora de clasificar la severidad de la IT con los parámetros de ambas técnicas, recalcando la necesidad de una validación clínica de dichos parámetros.

La particular geometría del ventrículo derecho y las limitaciones de la técnica ecocardiográfica en ocasiones limitan la valoración de su función. La RM permite una evaluación precisa de la anatomía ventricular derecha, de su función y a su vez, una caracterización tisular. Las imágenes obtenidas por RM tienen una alta resolución temporal y espacial sin exposición a radiación ionizante. Los parámetros del ventrículo derecho obtenidos por RM tienen una alta reproducibilidad siendo el estándar de referencia para medidas volumétricas y funcionales(27-29). La evaluación anatómica se realiza utilizando imágenes de “cine” obtenidas por secuencias SSFP (secuencias de precesión libre en estado de equilibrio) que permite identificar la presencia de anormalidades morfológicas y la motilidad regional(20). La fracción de eyección ventricular derecha y los volúmenes del ventrículo derecho tienen impacto pronóstico en hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca y en las cardiopatías congénitas(31,32). Es por ello clave conocer la función ventricular derecha en los pacientes con IT significativa por su impacto directo con el pronóstico.

La indicación de intervención sobre la válvula tricúspide según las guías de práctica clínica actuales es Clase I de recomendación en la IT secundaria moderada o severa durante la intervención de válvulas izquierdas. En pacientes con IT severa aislada sintomática a pesar de tratamiento médico sin disfunción ventricular derecha el nivel de recomendación se reduce a una Clase IIa(33,34). En estos pacientes la evidencia que apoya la intervención aislada de la válvula es más reducida con resultados similares de la intervención quirúrgica y el tratamiento médico. Al existir esta controversia, es fundamental realizar una adecuada cuantificación de la IT que apoye la intervención y una valoración pormenorizada de la función del VD, dado que la disfunción ventricular derecha es una causa frecuente de contraindicación quirúrgica(35). De hecho, el manejo quirúrgico puede no ser superior al tratamiento médico(36) y tiene una elevada morbimortalidad(37). El desarrollo de nuevas técnicas desde un abordaje percutáneo(38) poco a poco va ampliando el horizonte del tratamiento de la IT, consiguiendo una reducción de la IT con una menor mortalidad operatoria. Es en estos pacientes donde la evaluación pormenorizada de la IT y del ventrículo derecho cobra vital importancia; podemos ofrecerles un posible tratamiento frente a una estrategia conservadora y debemos buscar parámetros cuantitativos potentes que distingan qué pacientes pueden beneficiarse de esta estrategia invasiva.

De esta manera es necesaria una cuidadosa evaluación clínica y de las técnicas de imagen disponibles para graduar adecuadamente la insuficiencia tricúspide para determinar su impacto real. La RMC emerge como una técnica muy interesante que simultáneamente permite la cuantificación y adecuada graduación de la IT además de valorar las dimensiones del VD y su función sistólica, pero se desconocía si la cuantificación de la IT por RMC tenía valor pronóstico(39).

Resumen del trabajo elegido

El trabajo de Zhan et al, es un estudio prospectivo observacional realizado en un solo centro que analiza el seguimiento clínico entre 2008 y 2017 de pacientes con IT funcional medida por RMC. De los 902 pacientes iniciales, solo 547 pacientes fueron incluidos, tras la exclusión del 40% de los pacientes por distintas causas. Dentro de los criterios de exclusión se encontraba la afectación orgánica la válvula tricúspide, la presencia de otras enfermedades que afectan al remodelado del VD (miocardiopatía arritmogénica del VD, cardiopatía congénita con cortocircuito o la insuficiencia pulmonar superior a leve), la presencia de factores que afectan a la calidad de la imagen (presencia de electrodo intracavitario o fibrilación auricular) y pacientes con un proceso maligno activo que limitase su pronóstico vital.

Se hizo una revisión de los datos clínicos (antecedentes personales, factores de riesgo cardiovascular síntomas de insuficiencia cardiaca) entre los cuales se incluye el índice de comorbilidad de Charlson. Se analizaron los datos hemodinámico y ecocardiográficos para determinar las presiones pulmonares y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. La IT se clasificó en 3 grupos: secundaria a cardiopatía izquierda, HTP o IT aislada. Se realizó una evaluación anatómica y funcional de VD con el empleo de secuencias de precesión libre en estado de equilibrio. El flujo a través de la válvula pulmonar y la válvula aórtica se determinó con imágenes de contraste de fase.

Los volúmenes del VD se calcularon sumando los volúmenes de una pila de cortes de eje transversal desde la base hasta el vértice abarcando ambos ventrículos en sistóle y en diástole. El volumen sistólico (VS) del VD se determinó restando el volumen telesistólico del volumen telediastólico. La FEVD se calculó dividiéndose el VS por el volumen telediastólico del VD. El VRT se calculó restando el flujo anterógrado de la arteria pulmonar del VS del VD. LA FRT se calculó dividiendo el VRT por el flujo de entrada del VD que, en ausencia de insuficiencia pulmonar, es el VS del VD. La severidad cuantificada por RMC se estimó a partir del cálculo del VRT y la FRT del flujo valvular. Fueron incluidas otras variables como la masa y volumen ventricular izquierdo y la fracción de eyección, los volúmenes auriculares derecho e izquierdo y el diámetro del anillo tricúspide medido en una vista de las 4 cámaras en telediástole. Posteriormente, se analizó la relación entre dichos parámetros y la mortalidad por cualquier causa.

Dentro del análisis estadístico de los datos descriptivos las variables cualitativas se presentaron en forma de frecuencia y proporción y en forma de media y mediana en las variables cuantitativas, con las pruebas de Chi-cuadrado y Fisher para la comparación de las primeras y Kruskal-Wallis para el análisis de las segundas. Para la determinación de los umbrales óptimos de FRT y VRT que discriminasen el riesgo de mortalidad se utilizó un índice de Youden, con múltiples pares de umbrales hasta la definición del par óptimo de valores de corte que maximizaban el índice de Youden.

La supervivencia se describe con curvas de Kaplan-Meier, las diferencias entre grupos se compararon con la prueba de orden logarítmico y se utilizó modelos de riesgos proporcionales de Cox para la determinación de características asociadas a la mortalidad. Dentro de estos 5 modelos de riesgo se añadieron covariables que se describen como factores de riesgo en estudios previos o en base a la experiencia clínica, de forma secuencial. En el modelo 5 se incluyeron todas las variables del análisis univariante como posibles candidatos a la inclusión en los modelos multivariantes con el empleo del método de promediación de modelo bayesiano. El estadístico C se utilizó para determinar la capacidad de discriminación de los modelos predictivos. Con esto, se eligió el mejor modelo (criterio de información bayesiano mínimo y estadístico C máximo).

Al analizar los resultados, la edad media de la población incluida fue de 60 años, con proporción similar entre ambos sexos. La clase funcional por la clasificación de la NYHA era entre I y II en el 83%. Hasta el 50% de los pacientes estaba bajo trartamiento médico para insuficiencia cardiaca. En la mayoría de los pacientes, los parámetros de tamaño y función del ventrículo izquierdo, así como los volúmenes de VD, diámetro del anillo tricúspide y volumen auricular derecho fueron normales. La fracción de eyección de VD estaba levemente deprimida (mediana: 51%, para un límite bajo de la normalidad de 56%) y la mediana del volumen auricular izquierdo estaba levemente aumentada (60ml/m2). La mediana de presión sistólica pulmonar fue de 44mmHg (medida en el 67% de los pacientes de forma invasiva o por ecocardiografía). Las causas más frecuentes de IT fueron: secundaria a enfermedad valvular izquierda (43%) o miocardiopatía (33%).

Tras una mediana de seguimiento de 2,6 años hubo 93 muertes (17%), 63 (12%) fueron sometidos a cirugía valvular izquierda, 13 (2,3%) a cirugía de la VT y 11 (2%) un trasplante. Cinco pacientes fueron sometidos a cirugía sobre la válvula tricúspide de forma simultánea a cirugía izquierda, con un anillo dilatado y con VRT con rango entre 12 y 48ml, con FRT entre 27 y 47%. La tasa de mortalidad de la cohorte fue del 5,9% con una supervivencia estimada a 5 años del 79%.

En el análisis univariable, múltiples variables clínicas se asociaron a mayor mortalidad: la edad, raza afro-americana, el filtrado glomerular, la diabetes, la enfermedad coronaria, la presencia de disnea y la clase funcional NYHA, el mayor uso de diurético y un mayor índice de comorbilidad de Charlson. Además los parámetros del corazón derecho como un mayor volumen telediastólico y telesistólico del VD, una menor FEVD, un mayor diámetro del anillo tricúspide y del volumen de la aurícula derecha, junto con una mayor presión sistólica pulmonar se correlacioban con una mayor mortalidad. Ya en el análisis univariante la evaluación cuantitativa de la IT, mediante el VRT y la FRT se asoció con mortalidad con cociente de riesgo de 1,17 por cada 10ml de VR y 1,37 por cada 10% de FRT.

A su vez, se definieron umbrales óptimos de FRT y VR para la definición de severidad. De esta forma un VRT de <30ml, de 30 a 44ml y de ≥45ml se consideró IT leve, moderada y grave respectivamente. De forma similar en la FRT se establecieron los con puntos de corte de <30%, 30-49% y ≥50%. Los pacientes en la franja más alta de VRT ≥45ml y de FRT ≥50% presentaban una mortalidad a 1 año del 15 y 14% respectivamente.

Ante la existencia múltiples factores de confusión, los autores definieron varios modelos multivariantes de complejidad creciente que tuvieron en cuenta factores de confusión clínicos como el índice de comorbilidad de Charlson y de imagen cardiaca como la función sistólica del VD y se empleó el método de promediación de modelo bayesiano. Tanto el VRT como la FRT se asociaron con la mortalidad, aunque la asociación fue mayor con la FRT. En el análisis por estratos, los pacientes con VRT < 30 ml o FRT < 30% fueron los que tuvieron la menor mortalidad en el seguimiento por lo que estos parámetros permiten definir un grupo de bajo riesgo. Por el contrario, los pacientes con un VRT ≥ 45 ml o una FRT ≥ 50% fueron el grupo de más alto riesgo ya que tuvieron un riesgo de mortalidad multiplicado por 2,26 y 2,60 respectivamente. Se observó un aumento lineal relativo de la mortalidad con el VRT pero un aumento en forma de J de la mortalidad con la FRT. Por último, dado que se contaba con los datos de presiones pulmonares del 67% de la cohorte, se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la repercusión del ajuste con esta variable, con resultados similares a los de la cohorte completa.

Discusión

En este estudio se estudió la asociación entre VRT y FRT como potenciales predictores de mortalidad por cualquier causa en pacientes con IT. Ambos parámetros se asociaron con la mortalidad en un análisis uni y multivariante, con claras categorías de bajo, intermedio y alto riesgo. El riesgo de mortalidad atribuible a la IT tanto por VRT como FRT estaba incrementado. Se encontró que los pacientes con mayor riesgo se encontraban dentro de la categoría de VRT ≥ 45 ml y FRT ≥ 50% con aumento del riesgo de muerte de 2,3 y 2,6 respectivamente, en comparación con la categoría de bajo riesgo. Estos hallazgos estaban ajustados entre otras varibables a la FEVD, un potente factor de confusión de la mortalidad, que no había sido ajustado en estudios previos. Se realizó a su vez un ajuste de otras de las múltiples comorbilidades con el índice de comorbilidad de Charlson y el volumen ventricular derecho que a priori habría sido un discriminador de mortalidad, pero resultó tener una relación lineal con el VRT, siendo un hallazgo similar a estudios previos(40).

Dentro de los parámetros analizados, el VRT y la FRT son similares pero no traducen la misma información. Aunque ambos parámetros incorporan el volumen de regurgitación, sólo la fracción regurgitante considera el volumen total de sangre eyectada y por ello permite un ajuste para el flujo sistémico. La IT es dependiente de las condiciones de carga y en estados de bajo flujo un VRT relativamente pequeño puede producir una FRT mayor. Esta discrepancia puede explicar por qué pacientes con disfunción ventricular y situación de bajo flujo tienen VRT menores pero mayor mortalidad(41,42); de hecho este paralelismo lo encontramos en pacientes con insuficiencia mitral funcional pero con un estado de bajo flujo. De esta forma, la FRT puede ser una variable más robusta que la VRT, pues en diferentes estados de flujo, refleja la repercusión de la IT en la función ventricular de forma más completa.

La metodología del estudio es apropiada, con un seguimiento prospectivo extenso y una variable principal potente, como es la mortalidad por todas las causas. No se incluyeron en el análisis otras variables como la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardiaca para evitar sesgos de clasificación errónea en la asignación de los eventos. El hecho de encontrar similares asociaciones utilizando distintos modelos clínicos multivariantes y el método de promediación de modelo bayesiano apoya la robustez de la asociación entre VRT y FRT con la mortalidad. El modelo estadístico bayesiano ha demostrado ser superior para la selección de variables en estudio epidemiológicos y es posible que pueda seleccionar verdaderos predictores de mortalidad.

Entre sus limitaciones destaca el elevado porcentaje de pacientes excluidos por mala calidad de la imagen en RMC, de hasta un 40%, lo que genera dudas sobre la aplicabilidad generalizada de la RMC en esta población. En estos pacientes, es frecuente la presencia de fibrilación auricular que genera una variabilidad inherente en el volumen latido y por tanto de la IT. Sólo por este motivo, en esta cohorte fueron excluidos el 13% de los pacientes por el hallazgo de fibrilación auricular en el momento de la adquisición. La IT es dependiente de volumen, y por tanto los valores de VRT y FRT derivados de esta exploración determinada pueden no reflejar la severidad real de la IT, máxime en aquellos tratados intensamente con terapia diurética.

Otra limitación a enfatizar, es que la indicación primaria de la RMC no fue para evaluación de IT, sino fundamentalmente para valvulopatías izquierdas o miocardiopatías, lo que limita la validez externa del estudio. Esto se refleja en que sólo 2 de las 13 intervenciones quirúrgicas para la IT funcional se llevaron a cabo sin intervención concomitante de valvulopatías izquierdas siendo una cohorte de pacientes con limitada validez para valorar insuficiencias tricúspides severas.

Como hemos descrito previamente, puede ser compleja la definición exacta del mecanismo de la IT y la medición precisa de su severidad. La disponibilidad de múltiples parámetros refleja la limitada capacidad que tiene cada uno de ellos de discriminar de forma reproducible y fiable la severidad, de manera que con frecuencia podemos encontrar discordancia entre distintos valores dentro de un mismo paciente. Si bien la ecocardiografía es la técnica más asequible y nuestra primera elección para la valoración de pacientes con IT, sabemos que con frecuencia la modalidad 2D infraestima la severidad de la IT y las medidas del anillo tricuspídeo(3,7) cuando se compara con la ecografía 3D(5). La tomografía computerizada también se ha demostrado la superioridad de en el análisis de la geometría del anillo tricuspídeo frente a la ecografía 2D.

Una ventaja inherente de la RMC para la cuantificación de la IT es la independencia en la cuantificación de la morfología del orificio regurgitante para estimar el VRT(24). Para medir el VRT substraemos al volumen sistólico del VD (obtenido mediante el análisis volumétrico del VD) el flujo que pasa a través de la pulmonar (obtenido mediante las secuencias de contraste de fase), que corresponde al volumen efectivo anterógrado que alcanza la circulación pulmonar. La FRT se calcula dividiendo el VRT entre el volumen sistólico del VD. Las ventajas de este método incluyen la precisión de la cuantificación del flujo con la secuencia de contraste de fase y la aplicabilidad a todos los tipos de IT, independientemente de la morfología del chorro regurgitante. En la misma exploración, además de evaluar la severidad de la IT funcional, se pueden cuantificar los volúmenes y la fracción de eyección del VD, que ha mostrado un impacto pronóstico en la evaluación preoperatoria de la IT funcional(38). Entre las limitaciones de la RMC para esta indicación destacan la frecuencia de mala calidad de imagen en este tipo de pacientes (fibrilación auricular, marcapasos y desfibriladores, mala situación clínica) como se ha evidenciado en la cohorte de este estudio. Puede ser un factor limitante a su vez, la necesidad de operadores con experiencia para el postprocesado de las imágenes, que puede ser complejo. Además, este método además va a ser dependiente de las condiciones de carga y sólo va a tener validez en ausencia de insuficiencia pulmonar mayor que leve o cortocircuito intracardiaco.

El mismo grupo había comprobado distintos índices de severidad de IT con el VRT por RM(26), pero la frecuente discrepancia a la hora de clasificar la severidad de la IT con los parámetros de ambas técnicas exigía una validación clínica posterior. El estudio de Zhan et al, es el primero que demuestra la capacidad de la RMC para estratificar la severidad de la IT funcional con umbrales específicos para la técnica basados en la evolución natural de la enfermedad, consiguiendo demostrar su valor clínico su asociación con la mortalidad por todas las causas.

Las recomendaciones de las guías de práctica clínica(33,34) son todavía limitadas a la hora de la intervención sobre la válvula tricúspide. La limitada experiencia quirúrgica de muchos centros, una indicación quirúrgica restringida y posiblemente tardía junto con la presencia de múltiples comorbilidades aumentan significativamente la mortalidad de estos pacientes(37), pudiendo alcanzar el 9%. De hecho, un porcentaje muy reducido de pacientes con IT moderada o grave acaban siendo tratados con una intervención quirúrgica aislada sobre la válvula. Las técnicas de reparación de la válvula tricúspide de forma percutánea emergen como una opción para pacientes con IT significativa y sintomática con un alto riesgo quirúrgico(43), con resultados prometedores y con una mucha menor mortalidad, de alrededor del 3,7(39). En este estudio la mortalidad por IT funcional severa (VRT≥ 45 ml o FRT ≥ 50%) ascendía a 15% o 14% respectivamente en pacientes tratados médicamente, demostrando ser un predictor independiente de mortalidad incluso tras ajuste de variables clínicas y variables de imagen incluyendo la FEVD. Dentro de esta cohorte, el grupo de pacientes con IT funcional severa era reducido, por lo que en estudio ulteriores deberían incluirse más pacientes en este rango de severidad. Son estos con peor pronóstico los que pueden beneficiarse de información clave que modifique su manejo clínico.

Este estudio ilustra la necesidad de extender las indicaciones de RMC para la evaluación de la valvulopatía tricúspide por su importante frecuencia y relevancia clínica, como ya se ha demostrado en las valvulopatías aórtica y mitral, aportando información clave para el manejo de estos pacientes. Conocemos la importancia de la función ventricular derecha en el pronóstico de estos pacientes y el añadir un método de cuantificación de la IT con relevancia clínica puede ser un elemento diferenciador en la toma de decisiones con estos pacientes. Si bien es cierto que son que existen limitaciones de disponibilidad, en la técnica y adquisición, la RMC es una técnica que debemos implementar cada día más en la práctica clínica diaria para la valoración y manejo de la IT, que actualmente se realiza de forma deficiente. Son necesarios ensayos aleatorizados que incluyan estos umbrales de definición de severidad de la IT para determinar si la intervención sobre la válvula tricúspide puede mejorar el pronóstico en este grupo de alto riesgo. La inclusión de una cohorte mayor de pacientes con IT significativa, permitiría identificar cuáles son los pacientes que potencialmente puedan beneficiarse de una estrategia invasiva o conservadora.

Conclusión

La cuantificación de la insuficiencia tricúspide mediante resonancia magnética (volumen y fracción regurgitante tricuspidea) es una medida fiable y reproducible, con impacto pronóstico.

Abreviaturas
  • IT: insuficiencia tricúspide.
  • VD: ventrículo derecho.
  • VRT: volumen regurgitante tricuspídeo.
  • FRT: fracción regurgitante tricuspídea.
  • RMC: resonancia magnética cardiaca.
  • FEVD: fracción de eyección del ventrículo derecho.

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