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Realce tardío de gadolinio en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica y función sistólica preservada

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La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad genética cardiaca más frecuente. La muerte súbita cardiaca (MSC) es su complicación más temida; siendo los desfibriladores automáticos implantables (DAI) la terapia más efectiva para evitarla. No obstante, es necesario una correcta identificación de los individuos de alto riesgo de MSC que se beneficiarán de su implante. Existe discusión en cuanto a la capacidad de los modelos de predicción de riesgo para categorizar adecuadamente a los pacientes con MCH. Por lo que, se ha planteado el estudio del realce tardío de gadolinio (RTG) en las resonancias magnéticas cardiacas (RMNC) como instrumento para mejorar esta estratificación del riesgo.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Leonel Díaz González

Madrid, España.

Antecedentes

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la patología cardiaca hereditaria más común, con una prevalencia en torno a 1:500 en la población general(2). Se caracteriza por un aumento del grosor de la pared ventricular, asociado a alteraciones de la función diastólica, que no son explicables por una sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (VI)(2). La primera descripción de esta enfermedad le corresponde al patólogo Dr. Donald Teare en 1958; definiéndola como una «hipertrofia asimétrica» que provocaba la muerte súbita cardiaca (MSC) en pacientes jóvenes(3). Ésta es su complicación más temida y, de hecho, la MCH se reconoce como una de las causas más frecuentes de MSC en deportistas jóvenes y sanos(4).

El patrón de herencia de esta patología es autosómica dominante, con expresividad variable y penetrancia relacionada con la edad(5). Las mutaciones patológicas descritas se encuentran en 11 o más genes que se encargan de codificar a componentes de las proteínas sarcoméricas o adyacentes al disco Z, que se expresan fundamental o exclusivamente en el corazón(6). Las mutaciones más comunes se encuentran en las proteínas de unión a miosina C (MYBPC3) y en las cadenas pesadas de la beta-miosina (MYH7)(6).

La MCH se caracteriza por presentar un aumento inexplicado en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo (≥15 mm), sin dilatación del volumen del ventrículo izquierdo y en ausencia de otras enfermedades cardíacas o sistémicas que sean capaces de producir esta hipertrofia(5). No obstante, la hipertrofia ventricular izquierda puede ser en algunos casos menor a la esperable para esta patología (en torno a 13 o 14 mm), lo cual puede dificultar su diferenciación de otras entidades ― incluso fisiológicas ― como el corazón del deportista(7). En estos casos, se puede recurrir a otros hallazgos que apuntarían hacia la presencia de una MCH, como son las mutaciones patogénicas de genes de proteínas sarcoméricas, la obstrucción del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la función diastólica o que existan antecedentes familiares de MCH(7).

La hipertrofia ventricular en la MCH se puede presentar en prácticamente cualquier segmento del ventrículo izquierdo, e incluso se ha descrito presencia de hipertrofia del ventrículo derecho en algunos pacientes(8). Por ello, múltiples variantes morfológicas han sido identificadas, a saber:

  1. la MCH septal asimétrica, siendo esta la presentación morfológica más común y representando aproximadamente dos tercios del total de pacientes(9) con la característica morfología del septo y elongamiento de los velos mitrales que puede conllevar a obstrucción del TSV (10)
  2. la MCH mesoventricular, en la que el estrechamiento de la cavidad ventricular a nivel medio puede derivar en obstrucción de flujo a este nivel y en un aneurisma apical por aumento de la tensión parietal en el ápex(11)
  3. la MCH apical, caracterizada por la típica morfología en «as de picas»(9)
  4. la MCH simétrica o concéntrica en la que no se observan preferencias regionales de la hipertrofia(9)
  5. la MCH focal, que suele recordar a la de una masa dada su localización circunscrita, por lo que la contractilidad del segmento afecto puede ayudar en su diferenciación de una verdadera masa(9)
  6. y por último la MCH en fase de dilatada o de «burnout», la cual se presenta como dilatación del VI, pérdida de la masa miocárdica y reemplazo por fibrosis, pudiendo ser localizada asemejándose a un infarto de miocardio o difusa presentándose como una miocardiopatía dilatada(9).

En la MCH, además, el miocardio del VI puede presentar una «enfermedad de pequeño vaso», que consiste en un engrosamiento de la capa media de las arteriolas coronarias intramurales y un estrechamiento de su lumen(12). Probablemente, esta anomalía de la microvasculatura es responsable de un flujo sanguíneo miocárdico anormal, condicionante de isquemia silente y muerte celular, que finalmente lleva a un proceso de reparación con fibrosis de reemplazo y cicatrices miocárdicas(12).

La tasa de MSC anual en la MCH se sitúa en torno al 1%(13), con una expectativa de vida que puede llegar incluso a ser normal. A partir de la demostración de la efectividad de los implantes de DAI en la MCH(14), esta terapia ha permitido una disminución importante en la tasa de MSC, cambiando sustancialmente la historia natural de esta entidad(15). No obstante, esta terapia no está exenta de complicaciones, por lo que una correcta caracterización de los marcadores que determinan un alto riesgo de padecer una MSC, es fundamental, permitiendo identificar a aquellos individuos que tendrían una buena relación entre el riesgo y el beneficio tras el implante de un DAI(16,17).

Inicialmente esta estratificación ― para el implante de DAI en prevención primaria en pacientes con MCH ― se basó en marcadores de riesgo derivados de estudios retrospectivos y que fueron sintetizados en el algoritmo propuesto por la sociedades de cardiología americanas: AHA (del inglés, American Heart Association) y ACC (del inglés, American College of Cardiology)(18) (Figura 1). Estos marcadores se resumen en:

  1. antecedentes familiares de MSC relacionada con MCH
  2. más de un episodio de síncope inexplicado reciente
  3. hipertrofia importante del VI (espesor de miocardio ≥ 30mm)
  4. taquicardias ventriculares no sostenida en la monitorización mediante holter ECG ambulatorio de 24 horas
  5. y respuesta hipotensiva o atenuada de la presión arterial con el ejercicio(19).
Figura 1. Algoritmo para la indicación de DAI en MCH de la Sociedad Americana del Corazón (AHA, siglas en ingles de American Heart Association) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC, siglas en inglés de American College of Cardiology). MS= muerte súbita; mm= milímetros; TV= taquicardia ventricular; TVNS= taquicardias ventriculares no sostenidas; DAI= desfibrilador automático implantable. Adaptado de Gersh et al., 2011 (18).

Figura 1. Algoritmo para la indicación de DAI en MCH de la Sociedad Americana del Corazón (AHA, siglas en ingles de American Heart Association) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC, siglas en inglés de American College of Cardiology). MS = muerte súbita; mm= milímetros; TV = taquicardia ventricular; TVNS = taquicardias ventriculares no sostenidas; DAI = desfibrilador automático implantable. Adaptado de Gersh et al., 2011(18).

Posteriormente, mediante modelación matemática, se intentó mejorar la estratificación de riesgo, ya que el algoritmo previamente comentado parecía sobreestimar el riesgo de MSC, lo cual resultaba en implantes inapropiados de DAI profilácticos(17). De este modelo matemático(5) se deriva la calculadora de riesgo a 5 años «HCM Risk-Score» (del inglés: puntuación de riesgo en MCH), actualmente recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la estratificación de riesgo en pacientes con MCH. Según la puntuación obtenida, se clasifican en tres grupos de riesgo que tienen implicación en la recomendación de implante de DAI, a saber: si el riesgo a 5 años es ≥6% estaría indicado el implante de DAI, para un riesgo <4% no estaría indicado, y podría considerarse en casos intermedios de riesgo (≥4% pero <6%)(5).

Sin embargo, este modelo no está exento de polémica, fundamentalmente por la falta de sensibilidad que tendría en algunos casos(20). Además no tiene en cuenta algunos criterios que podrían conllevar un alto riesgo de MSC en esta entidad: el realce tardío de gadolinio (RTG) o la mutaciones genéticas patológicas(20). Así, algunos autores la consideran como como herramienta de estratificación del riesgo subóptima, que podría en algunos casos no indicar el implante de DAI en pacientes categorizados de bajo riesgo para presentar eventos adversos (cuando en realidad presentan un riesgo mayor), excluyendo así a estos individuos del beneficio de portar este dispositivo; o por el contrario podría indicar su implante en pacientes que no se beneficiarán de esta terapia (por su bajo riesgo real) pero que sí podrían sufrir sus posibles complicaciones(21).

En esta misma línea, se ha observado que algunos paciente sin los marcadores tradicionales de riesgo pueden presentar un riesgo aumentado de MSC(22); e incluso, en términos absolutos se ha observado que los eventos cardíacos ocurren más en pacientes con una puntuación del HCM risk-score menor a un 6%, y por tanto sin indicación clara para el implante de un DAI(20). Por ello, es fundamental la búsqueda de nuevos marcadores o refinar los actuales para una mejor caracterización de la probabilidad de eventos adversos en estas poblaciones. En ese sentido, también se han propuesto ciertos «modificadores del riesgo» que en caso de estar presentes podrían inclinar la balanza hacia el implante de DAI, entre ellos: la edad menor a 30 años, presencia de realce tardío de gadolinio en la RMNC o el síncope en los últimos 5 años(13).

Por ello, la RMNC es una técnica que podría aportar nuevos indicadores del riesgo de MSC en la MCH. Son reconocidas sus ventajas con respecto a otras técnicas de imagen: una alta resolución espacial e imágenes tomográficas tridimensionales que proporcionan una mejor valoración de la distribución de la hipertrofia del VI en la MCH(9). Más aún, permite la caracterización tisular miocárdica, y en particular el uso de las secuencias de RTG(2). Estas secuencias proporcionan un método no invasivo para identificar la fibrosis miocárdica, cuantificarla y valorar su distribución in vivo, que en la MCH presenta comúnmente un patrón no isquémico intramiocárdico con captación de RTG en segmentos del VI con más hipertrofia(2) (Figura 2).

Figura 2. A. Imagen representativa de la hipertrofia miocárdica ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica en un eje corto del ventrículo izquierdo a nivel de los músculos papilares; bajo CC BY 2.5 Patrick J. Lynch, ilustrador médico. B. Representación esquemática en el eje corto del patrón intramiocárdico no isquémico de realce tardío en la miocardiopatía hipertrófica.

Figura 2. A. Imagen representativa de la hipertrofia miocárdica ventricular izquierda en la miocardiopatía hipertrófica en un eje corto del ventrículo izquierdo a nivel de los músculos papilares; bajo CC BY 2.5 Patrick J. Lynch, ilustrador médico. B. Representación esquemática en el eje corto del patrón intramiocárdico no isquémico de realce tardío en la miocardiopatía hipertrófica.

Debemos resaltar que en hasta en un 70-80% de los pacientes con MCH se puede detectar la presencia de fibrosis con RMNC a través de las secuencias de RTG(23). No obstante, no se obtuvieron inicialmente en los estudios realizados resultados clínicamente significativos. Probablemente, debido a que los primeros acercamientos se basaban solo en la presencia o no de fibrosis miocárdica detectada por secuencias de RTG(24). En este sentido, las corrientes actuales no van enfocadas a valorar de forma dicotómica la presencia o no de fibrosis miocárdica en las secuencias de RTG, sino que otros acercamientos como la extensión de la fibrosis miocárdica en la MCH(24) se han planteado como una herramienta que podría mejorar la capacidad discriminatoria de riesgo de MSC. Este último, es el aspecto en el que basa el artículo a estudio: la utilidad pronóstica del uso de la extensión del RTG (eRTG) en las RMNC de pacientes con MCH y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, y comparándola con la clasificación de riesgo obtenida de la HCM risk-score.

Resumen del trabajo elegido

El articulo estudiado tiene como objetivo valorar si la cuantificación del RTG puede proveer información pronóstica en la MCH de bajo e intermedio riesgo con FEVI normal, ayudando así a una mejor caracterización del riesgo de MSC en estos pacientes.

Se trata de un estudio unicéntrico, observacional, con una cohorte amplia de pacientes consecutivos con MCH de bajo (<4%) e intermedio (4 a <6%) riesgo de MSC a 5 años según la HCM risk-score. Eran adultos (>18 años) y presentaban una FEVI ≥ 55%, inicialmente valorada por ecocardiografía transtorácica y posteriormente confirmada en la RMNC. Se describe que el diagnóstico de MCH se realizó por cardiólogos experimentados basándose en las características típicas de esta entidad, con la hipertrofia ventricular izquierda ≥15 mm como la característica fundamental en su reconocimiento, además, debía haber ausencia de cualquier otra enfermedad que pudiera causar esta hipertrofia. En aquellos pacientes que presentaban un grosor de la pared ventricular en el límite (⁓15 mm) otras características fueron utilizadas para confirmar su diagnóstico como: presencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) ― definida como un gradiente ≥30 mmHg ― en reposo o bien provocada con estrés, o anomalías de los músculos papilares. Ningún paciente incluido en el estudio presentaba hipertensión arterial no controlada o un septo interventricular de forma sigmoidea que condicionara obstrucción dinámica del TSVI.

A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma transtorácico minucioso. En aquellos en los que basalmente no se objetivaba obstrucción del TSVI (i.e. gradientes <30mmHg en el TSVI), se practicaron maniobras de Valsalva o se administraban nitratos para desenmascarar una obstrucción no presente inicialmente. Si los pacientes tenían síntomas y presentaban gradientes bajos en el TSVI en reposo, se les realizaba un ecocardiograma de esfuerzo en cinta rodante para valorar su capacidad funcional objetiva, su respuesta hemodinámica, y el gradiente máximo en TSVI posesfuerzo. Una respuesta hemodinámica anormal se definió como una disminución de 20mmHg de la presión arterial sistólica o una ausencia de aumento de la presión arterial en el pico de esfuerzo.

Se realizó los estudios de RMNC en equipos de 1.5T y 3 T, utilizando secuencias habituales para la mediciones de diámetros, masa, volumen, función ventricular y presencia de RTG. La cuantificación del RTG se realizó mediante delineado manual de los bordes interno y externos del miocardio. Posteriormente se determinó de forma semiautomática la extensión del RTG, definido como una intensidad de señal por encima de 6 desviaciones estándar del miocardio sano. No fueron incluidos en el estudio los pacientes que presentaban algún tipo de contraindicación para la realización de RMNC, como presencia de marcapasos o DAI o claustrofobia grave, o criterios de alto riesgo de MSC a 5 años según la HCM risk-score. Asimismo, fueron excluidos también los pacientes en los que se observaron ciertas alteraciones en el ecocardiograma inicial o RMNC como estenosis mitral o aórticas de grado mayor o igual a moderadas, recambio valvular mitral o aórtico, patrón isquémico en el RTG o FEVI< 55%, o que se hubieran sometido a una miectomia quirúrgica previa.

La duración del seguimiento se estableció como el tiempo entre la primera consulta y la última, o la aparición de un evento adverso. Se incluyeron como eventos adversos o variable principal la MSC o las descargas apropiadas de DAI, y como variable secundaria se incluyó la muerte por todas la causas.

La cohorte total de este trabajo fue de 1423 pacientes (40% eran mujeres) con una media de edad de 56±14 años. Se agrupó a los pacientes en función de las características de su patología en MCH no obstructiva, obstructiva sin miectomía durante el seguimiento y obstructiva con miectomía durante el seguimiento. Las variables demográficas no variaron significativamente entre los grupos de estudio. Ninguno de ellos era portador de DAI al inicio del estudio.

Un 19% tenía historia familiar de MCH, 6% de sincopes inexplicados, 13% de fibrilación auricular, 7 % de TVNS, y ninguno historia familiar de MSC. El 84% de los pacientes no tenía ningún factor de riesgo mayor a 5 años según los criterios de la AHA/ACC y el 16% restante, uno. El valor medio del riesgo de MSC a 5 años según la HCM risk-score fue de 2,37±0,8%. Un 32% (458 pacientes) presentaban una MCH no obstructiva y un 68% (965 pacientes) presentaban una miocardiopatía obstructiva; de estos últimos, 686 pacientes (71%) requirieron durante el seguimiento una miectomía septal para mejorar la obstrucción. No hubo muertes en los primeros 30 días (o antes del alta hospitalaria) durante el ingreso en los pacientes que fueron sometidos a una miectomía quirúrgica. En 717 pacientes del total (50%) se detectó la presencia de RTG en la RMNC. La extensión del RTG se correlacionó con el valor indexado de la masa de VI, con una débil correlación inversa con la con FEVI y sin correlación con la edad. No se encontraron diferencias significativas en la FEVI en pacientes con extensión del RTG mayor o menor al 15%.

La media de tiempo de seguimiento en estos pacientes fue de 4,7±2 años. Se observaron eventos adversos primarios en 60 pacientes (4% de la población estudiada) durante este tiempo: 40 MSC y 20 descargas apropiadas de DAI. Durante el seguimiento 88 pacientes (6%) requirieron implante de DAI. Asimismo, se observaron dos muertes por insuficiencia cardiaca y cinco por causa no cardiológica, por lo que la variable secundaria a estudio se constituyó con 67 pacientes (5%). Describen que ninguno de los pacientes que presentó un empeoramiento de su clase funcional a III/IV según la clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés New York Heart Association) durante el seguimiento presentó un gradiente del TSVI> 50 mm Hg que requiriese una miectomia. Ningún paciente incluido en este estudio precisó trasplante cardiaco.

En relación con la eRTG, los pacientes con un porcentaje extensión menor al 15% de la masa miocárdica del VI tuvieron mejor supervivencia libre de eventos primarios a los 5 años con respecto a aquellos con una mayor extensión. Sin embargo, en el subgrupo que se sometió a miectomía quirúrgica el punto de corte en el que se observó un aumento el riesgo de eventos primarios a los 5 años fue mayor, encontrándose en 25% de la eRTG, a diferencia de los pacientes con MCH no obstructiva y obstructiva (sin cirugía) en los cuales el punto de corte fue del ⁓15%. Aquellos pacientes con una eRTG ≥15% presentaron una tasa de eventos primarios superior a sus semejantes con un porcentaje de ERTG < 15% (9% vs. 3%, de la cohorte total), observándose esta misma relación cuando se analizaron por subgrupos según sus fenotipos no obstructivos y obstructivos: 13% vs. 3% (no obstructivos) y 11% vs. 2,3% (obstructivos).

Figura 3. Reclasificación de los pacientes posterior a la utilización de la extensión del RTG en el estudio con respecto a la HCM risk-score  (A) la muestra total del estudio y (B) el grupo de miectomía. RTG= realce tardío de gadolinio. Adaptado de Mentias et al., (1)

Figura 3. Reclasificación de los pacientes posterior a la utilización de la extensión del RTG en el estudio con respecto a la HCM risk-score (A) la muestra total del estudio y (B) el grupo de miectomía. RTG= realce tardío de gadolinio. Adaptado de Mentias et al.,(1)

Además, los autores describen que la utilización de la eRTG ― con un punto de corte del 15% ― permite reclasificar a los pacientes con respecto a los grupos según la HCM risk-score (ver Figura 3). Un 22% de los pacientes que se encontraban en un riesgo de ESC bajo se recategorizaron a un riesgo mayor, prediciendo una mayor tasa de eventos adversos (11% vs. 3%). Un 61% de aquellos en riesgo moderado se recategorizaron a un riesgo más bajo, igualmente mostrando una menor tasa de eventos primarios que el que era esperable (2% vs. 3%). De la misma forma ocurrió con los pacientes sometidos a miectomía quirúrgica, en los que un 17% y un 64% fueron reclasificados a un riesgo mayor y menor, respectivamente, con implicación en la tasa de eventos adversos observados (ver figura 3B).

Discusión

Los autores presentan como hallazgo principal que, en pacientes con MCH con riesgo bajo o intermedio de MSC y FEVI conservada, la eRTG provee información pronóstica adicional a la HCM risk-score ; además, permite su reclasificación en otras categorías de riesgo de MSC o descargas apropiadas de DAI. Esto es importante debido a que, a pesar de ser ampliamente utilizadas en la caracterización del riesgo, las herramientas clínicas (tanto la HCM risk-score como el AHA/ACC) parecen presentar una capacidad de discriminación subóptima(25,26). En efecto, en un estudio reciente se describe que hasta la mitad de los pacientes con MCH que sufrieron un evento adverso no se consideraron de alto riesgo a través de estos algoritmos, y más de un tercio incluso se clasificaron como de bajo riesgo(26).

Por ello, un instrumento como la valoración del RTG podría aportar información valiosa en la estratificación del riesgo en estos pacientes. El RTG es reconocido cada vez más como un predictor de riesgo de MSC, no solo en la MCH(26), sino en distintas patologías cardiacas aparentemente diferentes como la miocardiopatía dilatada(27), la miocardiopatía arritmogénica(28), la cardiopatía chagásica(28), la sarcoidosis cardiaca(29), o incluso en deportistas(30). La principal hipótesis se focaliza en que la fibrosis miocárdica valorada por secuencias de RTG puede ser origen de taquicardias ventriculares malignas(28).

Inicialmente el estudio del realce tardío presentó resultados que parecían clínicamente no relevantes en esta patología ― y por tanto para la decisión de implante o no de DAI ― probablemente debido a que se utilizó como variable dicotómica de presencia o no de RTG(31). Esta estrategia parecía no ser especialmente útil debido a que hasta el 70-80% de los pacientes con MCH pueden presentar RTG en la RMNC(23,26) disminuyendo así su capacidad de discriminación entre aquellos con alto o bajo riesgo de MSC. Esto ha derivado en la búsqueda de distintos abordajes de estudio del RTG, más allá de solo su presencia o no en la RMNC, para establecer el riesgo a largo plazo de eventos adversos. Algunas de estas nuevas estrategias son las siguientes: valorar su extensión(1,26), su localización(32), su progresión (Raman et al., 2019), o la dispersión del RTG (Aquaro et al., 2020).

En efecto, en recientes estudios se ha puesto de manifiesto que, al menos en pacientes con MCH de alto riesgo, la distribución espacial del RTG se correlacionaba con la presencia de arritmias ventriculares malignas(33). La localización no septal del RTG parece conferir un mayor riesgo de MSC en la MCH(34,32), e incluso se ha propuesto que localizaciones relacionadas con el aparato valvular y subvalvular mitral ― como la inserción de los músculos papilares o de los velos valvulares ―(35) pueden ser particularmente arritmogénicas.

De manera similar, se ha observado que la progresión de la fibrosis miocárdica (variación ≥4,75g entre dos estudios de RMNC de la masa de fibrosis estimada mediante RTG) se asocia a un remodelado cardíaco adverso con incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares malignas(36). En este estudio se describe que esta progresión se asocia a una disminución relativa del grosor parietal miocárdico en las áreas de máxima hipertrofia, y esto paradójicamente disminuye su riesgo según las herramientas clínicas tradicionales. Por tanto, presumiblemente es una de las causas que disminuyen la fiabilidad de estas herramientas, ya que se describió que un ⁓80% de los pacientes en los que progresó la fibrosis presentaron eventos adversos durante el seguimiento(36).

También, la heterogeneidad de la escara parece proveer información adicional en la estratificación del riesgo de MSC en pacientes con MCH. Se describe que estas áreas de escara heterogéneas o de alta dispersión pueden ser expresión de zonas de baja conducción eléctrica y por tanto actuar como un substrato de circuitos que finalmente conlleven a la aparición de arritmias ventriculares malignas(37). Se ha descrito que la alta dispersión global de la escara es un marcador pronóstico independiente de eventos arrítmicos(37).

Dentro de las fortalezas del estudio analizado en esta revisión, una de ellas es la valoración de la eRTG (no solo de su presencia), demostrando que un punto de corte del 15% de RTG predice eventos en pacientes en la MCH. Parece que el RTG extenso actúa como un factor de riesgo incluso en ausencia de marcadores convencionales, identificando pacientes con riesgo mayor de MSC que no serían candidatos para DAI con las herramientas clínicas(24). Es importante comentar que en el subgrupo de pacientes que se sometieron a miectomía quirúrgica, el punto de corte de la eRTG en el que se observó un claro aumento del riesgo de eventos primarios a los 5 años fue más alto que en el resto de los subgrupos, localizándose en torno al 25%. Los autores sugieren que esto podría ser derivado de un potencial efecto positivo de la miectomía sobre el remodelado adverso cardiaco y por tanto sobre los eventos adversos primarios. Además, dentro del subgrupo de MCH obstructiva, la resolución quirúrgica de la obstrucción del TSVI se asoció de forma independiente con una disminución más marcada de la tasa de eventos adversos primarios. De hecho, dentro del subgrupo obstructivo, los pacientes sin miectomía y con ERTG ≥15% fueron los que presentaron resultados significativamente peores en comparación con los otros subgrupos.

En ese mismo sentido, el estudio de la eRTG fue valorado en un metaanálisis publicado por Weng et al.,(24) en el que se incluyeron 2.993 pacientes, observándose que este parámetro ― con un punto de corte del 20%― fue un marcador de riesgo importante que duplicaba la probabilidad de padecer una MSC, e incluso que cada aumento del 10% en la eRTG aumentaba en un 36% este riesgo. También el trabajo publicado por Freitas et al.,(26) que basaba su estudio en el eRTG, observó que comparado con las dos principales herramientas de estratificación de riesgo clínico (HCM risk-score y AHA/ACC), la cuantificación del RTG tenía un mayor valor pronóstico, permitiendo así reclasificar a una proporción significativa de pacientes con MCH y mejorar posiblemente su manejo a largo plazo. Esta última observación también se describe en el estudio que nos ocupa(1). Como fue anteriormente comentado, la recategorización de pacientes según el punto de corte de la eRTG (mayor o menor del 15% de la masa miocárdica) permitió una mejora en la caracterización del riesgo de presentar eventos primarios a largo plazo. Esto fue cierto en pacientes con miocardiopatía obstructiva, no obstructiva o en aquellos sometidos a miectomía quirúrgica (Figura 3).

Esta es quizás la parte más importante del trabajo, permitiendo su traslación a la práctica clínica habitual, ya que complementa a las herramientas clínicas o modelos de predicción de riesgo aportando una mayor precisión del riesgo real de MSC. De esta forma se mejora presumiblemente el manejo de estos pacientes en dos sentidos: (i) evitando que pacientes categorizados inicialmente como de bajo riesgo (cuando realmente tuvieran un riesgo mayor) no se beneficien del implante de un DAI en prevención primaria, que es una terapia que ha cambiado sustancialmente la historia natural de esta enfermedad(14,15). (ii) No obstante, la otra cara de la moneda es que, teniendo en cuenta que el implante de DAI no es una terapia exenta de complicaciones, la correcta caracterización del riesgo permite establecer qué pacientes no son candidatos a esta terapia, y por lo tanto no serán expuestos a los problemas que pudieran ser derivados del implante de un DAI(16,17). Ya se plantea en un estudio publicado en 2020 de Weissler-Snir et al.,(21) que la incidencia de terapias apropiadas de DAI en prevención primaria en pacientes con MCH es menor a la que previamente se pensaba, traduciendo la idea de que la caracterización del riesgo con los modelos de predicción es probablemente subóptima, y que hay una alta proporción de pacientes con MCH que sufren alguna complicación relacionada con el DAI, recalcando la idea de que esta terapia no es inocua(21).

Otra fortaleza del estudio revisado es la amplia cohorte estudiada, con 1423 pacientes con MCH en los que se le realizó una RMNC con valoración de la extensión del realce tardío de gadolinio. Esto permitió no solo realizar un análisis global de los eventos en toda la cohorte sino también en distintos subgrupos como aquellos con una presentación de MCH no obstructiva vs. obstructiva, e incluso en estos últimos clasificar aquellos que recibieron o no una miectomia quirúrgica(1).

Sin embargo, este estudio adolece de varias limitaciones, por ejemplo su naturaleza retrospectiva y observacional, que podría introducir los sesgos propios de este tipo de estudios como lo pueden ser su afectación por factores confusores no controlados y la susceptibilidad de incurrir en sesgos de selección, clasificación y seguimiento (38), más aun tomando en cuenta que es un estudio unicéntrico. Además, no se estudiaron pacientes de alto riesgo de MSC según la HCM risk-score o aquellos con contraindicación para realización de una RMNC, con lo cual sus resultados podrían no ser extrapolables a estas poblaciones de pacientes.

Además, es importante señalar que no se estudian otras estrategias de valoración del RTG como lo son su progresión, localización o la heterogeneidad de la escara y por tanto de su dispersión, que parecen ser parámetros, que permiten mejorar la estratificación del riesgo de MSC en esta patología, como fue discutido previamente.

Conclusión

El estudio de eRTG en MCH de bajo/moderado riesgo incrementa la utilidad pronóstica y reclasifica pacientes en relación con los modelos tradicionales de estratificación de riesgo.

Abreviaturas
  • DAI ― Desfibrilador automático implantable.
  • ERTG ― Extensión del realce tardío de gadolinio.
  • ESC ― Sociedad Europea de Cardiología.
  • FEVI ― Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
  • HCM Risk-Score ― calculadora de riesgo a 5 años de la Sociedad Europea de Cardiología.
  • MCH ― Miocardiopatía hipertrófica.
  • MSC ― Muerte súbita cardiaca.
  • RMNC ― Resonancia magnética cardiaca.
  • RTG ― Realce tardío de gadolinio.
  • TSVI ― Tracto de salida del ventrículo izquierdo.
  • TV ― Taquicardia ventricular.
  • TVNS ― Taquicardia ventricular no sostenida.
  • VI ― Ventrículo izquierdo.  

Bibliografía

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