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Impacto de escaras miocárdicas múltiples detectadas por resonancia magnética cardíaca en pacientes en seguimiento por IAMCEST

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Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte en el mundo occidental, dentro de las cuales la cardiopatía isquémica lidera el pódium.

En los últimos años han surgido numerosos estudios en este ámbito, y se han ido desarrollando nuevas herramientas tanto diagnósticas como terapéuticas, extendiéndose en nuestra práctica clínica para mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida de nuestros pacientes, además de servirnos para intentar prevenir posibles eventos secundarios. Al aumentar la esperanza de vida de vida de estos pacientes, aumenta también su complejidad y surge la necesidad de nuevas estrategias de evaluación pronóstica.

La resonancia magnética cardiaca se ha desarrollado exponencialmente en las últimas décadas, volviéndose una prueba indispensable en algunas patologías tanto para diagnóstico como para seguimiento y evaluación pronóstica. En el ámbito de la enfermedad coronaria ha aportado gran valor, además de la detección de isquemia en estudios de perfusión, el realce tardío con gadolinio permite identificar la localización y extensión de la necrosis miocárdica, así como potenciales zonas de recuperación, siendo el estudio de referencia para determinar la viabilidad miocárdica.

Existen múltiples publicaciones sobre la influencia pronóstica de la necrosis transmural postinfarto pero este estudio pretende analizar el impacto pronóstico en cuando a número de escaras miocárdicas.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dámaris Carballeira Puentes

Madrid, España.

Antecedentes

Incluso en medio de la pandemia por COVID-19 a nivel mundial, las enfermedades cardiovasculares continuaron siendo la primera causa de muerte en el primer trimestre de 2020 en nuestro país. Según el Instituto Nacional de Estadística el 23% de las defunciones fueron causadas por enfermedades del sistema circulatorio. Las enfermedades infecciosas, fueron la segunda causa (20,9% del total), superando a los tumores (20,4%) por primera vez en muchos años(1).

Además, la población occidental está cada vez más envejecida, según los últimos datos, en la proyección de la población de España entre los años 2014-2064 se mantendrán las tendencias demográficas actuales. El porcentaje de población mayor de 65 años, que actualmente se sitúa en el 18,2% pasaría a ser el 24,9% en 2029 y del 38,7% en 2064, lo cual hace que vaya a aumentar la incidencia de esta enfermedad(2,3).

Así bien, según la Organización Mundial de la Salud la enfermedad coronaria es la responsable del 16% del total de muertes en el mundo. Desde el año 2000, el mayor aumento de muertes corresponde a esta enfermedad, que ha pasado de más de 2 millones de defunciones en 2000 a 8,9 millones en 2019. El accidente cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son la segunda y tercera causas de defunción, que representan aproximadamente el 11% y el 6% del total de muertes, respectivamente(4,5).

Dejando a un lado los fallecimientos directos por esta entidad, el infarto agudo de miocardio (IAM) puede desembocar además tanto en fibrosis miocárdica que puede ser el sustrato arrítmico de una muerte súbita a medio-largo plazo, como en disfunción ventricular, lo que llevará al desarrollo de insuficiencia cardiaca, siendo un síndrome con gran impacto sanitario, económico y social(6). Un estudio de Kaul P. et al publicado en el American Heart Journal, mostró que de casi 10.000 pacientes que ingresaron por IAM con elevación del ST (IAMCEST), hasta un 23% desarrollaron insuficiencia cardíaca dentro del primer año y más del 10% fallecieron después del alta hospitalaria en el mismo plazo(7). En este estudio de 2013, hay que tener en cuenta que menos de un 60% de pacientes habían sido tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) como técnica de revascularización durante el ingreso. Desde entonces, el uso de la angioplastia primaria como tratamiento de elección a aumentado exponencialmente en los países occidentales, fomentando la posibilidad de realizarse las 24 horas al día los 365 días del año en los laboratorios de hemodinámica, hasta el punto de realizarse cifras superiores a 600 ICP primarias por millón de habitantes, lo que ha llevado a la mejoría del pronóstico de esta enfermedad y a la diminución de tanto complicaciones mecánicas agudas como de complicaciones a largo plazo(8-10).

A pesar de los grandes avances y mejorías en las últimas décadas, la cardiopatía isquémica continúa siendo una enfermedad con elevada prevalencia, por lo que es necesario seguir trabajando e investigando en ella, tanto en el ámbito preventivo como en la evaluación pronóstica y es por lo que cada vez contamos con más herramientas diagnósticas, técnicas y farmacológicas(11,12).

Una de las herramientas diagnóstica y pronóstica que más se ha desarrollado en los últimos años en este ámbito, ha sido la resonancia magnética cardiaca (RMNc), que en la actualidad se ha extendido a la mayoría de los centros de segundo y tercer nivel, volviéndose de uso frecuente en la práctica clínica habitual(13-15).

Entre las ventajas que nos puede aportar esta técnica de imagen, podemos destacar que los estudios obtenidos son de alta calidad, resolución espacial y temporal además de tener elevada reproducibilidad. Además, no es una técnica invasiva ni emplea radiaciones ionizantes. En un único estudio podemos obtener información detallada de la anatomía, función cardíaca global y segmentaria, de la perfusión y la viabilidad al permitirnos discriminar entre área en riesgo (edema miocárdico) y daño miocárdico irreversible (fibrosis y necrosis cardiaca)(16). A pesar de todo ello, por lo general, la ecocardiografía continúa siendo la técnica de imagen de elección por tratarse de un recurso más accesible, barato y con mayor experiencia técnica, por lo que la última guía de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología le otorga una recomendación IIb a la RMc para evaluar la isquemia y viabilidad miocárdicas antes de tomar decisiones sobre la revascularización coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca(17) así como las últimas guías de 2019 de síndrome coronario crónico para valorar la reserva de flujo coronario(18).

Las recientes guías de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) del 2020, hacen especial hincapié en el uso de RMc para el diagnóstico diferencial entre infarto, miocarditis o síndrome de Takotsubo entre otros(19,20). La RMc demostró que tiene la capacidad de identificar la causa subyacente de daño miocárdico en hasta el 87% de los pacientes con MINOCA(21), aumentando a una indicación IB su realización en dicha entidad. En un reciente ensayo aleatorizado en pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) incierto, las imágenes con RMc redujeron la necesidad de coronariografía y proporcionaron una alternativa diagnóstica en una proporción relevante de pacientes(22).

Una de las utilidades más relevantes dentro de los protocolos de estudio de la RMc en la cardiopatía isquémica, es la presencia o no de necrosis y su transmuralidad, detectada con realce tardío con gadolinio (RTG). El gadolinio es un contraste intravascular de depósito extracelular que modifica el campo magnético de los tejidos, acortando los tiempos de relajación longitudinal y alterando de esta manera el T1 de dichos tejidos, de manera diferente en cada uno de ellos. En condiciones normales, tras pasar de la circulación sistémica a la microvascular del miocardio, difunde pasivamente hacia el espacio extracelular desapareciendo en los 10 primeros minutos. En el caso de existir miocitos necróticos, el gadolinio puede atravesar su membrana plasmática lesionada, entrar en ellos y quedarse retenido en su interior dando lugar a señales hiperintensas en las zonas de miocardio necrosado. El RTG permite, por tanto, identificar la localización y extensión de la necrosis miocárdica además de identificar las regiones con probabilidad de recuperación, hibernadas(23,24).

A pesar de ser la RMC una técnica relativamente reciente, hace ya 20 años se publicaba un pequeño trabajo de investigación de 50 paciente en el que se analizó el realce tardío con gadolinio antes de ser sometidos a una revascularización quirúrgica o percutánea(25). Se observó en 40 de ellos la presencia de realce tardío, lo que supuso el análisis de 2.093 segmentos miocárdicos. De estos, el 38% tenían alguna alteración de la contractilidad y en un 33% se detectaba RTG. Al analizar los 804 segmentos miocárdicos disfuncionantes, se vió que la probabilidad de mejorar su funcionalidad tras la revascularización quirúrgica o percutánea disminuía a medida que aumentada el grado de transmuralidad del RTG en la pared miocárdica, es decir, a mayor realce, menor viabilidad. La contractilidad mejoró en el 78% de los segmentos sin realce antes de la angioplastia, pero en menos del 2% en aquellos con un RTG superior al 75% del grosor de la pared. Además, la presencia de disfunción de ventrículo izquierdo antes de la revascularización sin presencia de RTG se asoció significativamente a recuperación de la función tras ICP. A lo largo de estos años, estudios posteriores con mayor número de pacientes confirmaron los resultados del ya clásico trabajo de Kim y colaboradores(26,27), en base a los cuales se estableció el límite vigente de viabilidad de un segmento miocárdico en el 50% de la transmuralidad. Su cuantificación es, en la práctica clínica, fácil de realizar y permanece estable desde la fase aguda del infarto(28). Por lo tanto, a día de hoy, el RTG es el método de referencia para valorar la viabilidad miocárdica, siendo una técnica imprescindible tanto para el diagnóstico de múltiples cardiopatías (especial importancia en cardiopatías infiltrativas) como para la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica habitual(29,30).

Es importante también ser conscientes de las limitaciones de la viabilidad miocárdica estudiada con RTG miocárdico a la hora de decidir la estrategia terapéutica a seguir, que en todo caso debe de ser además individualizada y consensuada. Otro clásico estudio multicéntrico internacional, publicado hace 10 años, el STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), aleatorizó a 1.212 pacientes con cardiopatía isquémica procedentes de 99 centros a tratamiento médico óptimo en exclusiva o combinado con tratamiento quirúrgico(31). A los 56 meses de seguimiento, no se habían detectado diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa, en la mortalidad cardiovascular ni en la hospitalización por causa cardiovascular. Un subanálisis de este estudio analizó a los 601 pacientes que habían sido sometidos a estudio de viabilidad miocárdica. De ellos, se vio que 298 fueron asignados al primer grupo (tratamiento médico y cirugía de revascularización coronaria) y 303 al segundo grupo (tratamiento médico). En el tiempo de seguimiento, el 37% de los pacientes con miocardio viable fallecieron en contraposición con un 51% de los pacientes con miocardio no viable(32). Sin embargo, con el ajuste multivariable esta asociación no resultó significativa a pesar de la tendencia. Esta falta de correlación entre la viabilidad miocárdica y el beneficio de la revascularización apunta a que son necesarios más datos clínicos y pruebas para seleccionar acertadamente la mejor estrategia terapéutica individualizada en cada uno de nuestros pacientes de la práctica clínica real. Por lo tanto, la RMc es una nueva herramienta con la que nos debemos de familiarizar, sabiendo sobre todo en que situaciones que nos puede ser útil, aportándonos información de gran valor acerca del estado del tejido miocárdico tras un evento isquémico y del pronóstico del paciente, ayudándonos a la toma de decisiones, pero sin olvidarnos de los demás pilares del escenario clínico.

Se ha estudiado la prevalencia de infarto de miocardio silente situándose entre el 0.3 y el 5.4% de la población general (6.4% en los pacientes más añosos) siendo mayor en la población diabética donde puede llegar a alcanzar en torno al 30%(33). Recientemente se publicó un estudio que analizó la prevalencia de infartos silentes detectados mediante RTG en la RMc entre pacientes que debutaban con un primer IAM clínico y vieron que el 8,2% ya había tenido algún evento isquémico. Analizando la implicación pronóstica se comprobó que, en comparación con los pacientes sin IAM previo, el riesgo de mortalidad fue significativamente superior en aquellos con escaras miocárdicas previas, así como el riesgo de nuevos eventos, independientemente de las características clínicas de los pacientes(34). Además de un infarto previo, otras causas que pueden dar lugar a escaras miocárdicas, son los infartos relacionados con el procedimiento o los reinfartos debidos a isquemia en otra arteria no responsable del primer evento(35,36).

A pesar de todo lo anterior, la presencia de infartos silentes previos que generan áreas de RTG y fibrosis miocárdica, no queda claro el origen, la incidencia ni la implicación pronóstica que pueden tener en los pacientes que sufren un nuevo evento, por lo que, a partir de esto, surge la idea de este estudio.

Resumen del trabajo elegido

Los autores de este estudio plantean la hipótesis de si la presencia de múltiples cicatrices miocárdicas en diferentes territorios coronarios halladas de manera casual en RMc realizada por otro evento, tienen implicación pronóstica en el seguimiento de estos pacientes.

El trabajo se trata de un subestudio del DANAMI-3 (DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction) por lo que comenzaremos resumiendo dicho trabajo. Se trata un importante ensayo clínico presentado en el congreso de la American College of Cardiology en Chicago en 2016 (ACC16). Su objetivo principal era determinar el valor de tres estrategias terapéuticas diferentes en el contexto del infarto sometido a angioplastia primaria(37).

Se trata de un ensayo multicéntrico realizado en Dinamarca que incluyó a 1.215 pacientes consecutivos con IAMCEST procedentes de 4 centros con disponibilidad de angioplastia primaria 24 horas, a los cuales se les randomizó en menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas. El seguimiento promedio fue de 42 meses. Una vez realizada la coronariografía, los pacientes se incluían en una de estas tres estrategias que dieron lugar a 3 nuevos estudios:

  • GRUPO I:  DANAMI-3 PRIMULTI: los pacientes eran sometidos a revascularización completa durante el ingreso guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) frente a la no revascularización. Se observó que la estrategia de la revascularización completa en la enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso mejora el pronóstico de los pacientes sin aumentar su riesgo de eventos adversos graves(38).
  • GRUPO II: DANAMI-3 DEFER: estrategia de implante de stent coronario sobre la arteria responsable en la angioplastia primaria frente a retrasar su implante a las 48 horas después de la ICP primaria si se lograba restablecer un flujo TIMI 2 o 3 con tromboaspiración y dilatación con balón exclusivamente. El resultado fue neutro, sin evidenciarse ventajas claras con el retraso del implante del stent(39).
  • GRUPO III: DANAMI-3 iPOST: papel del postcondicionamiento en reducir el daño por reperfusión. El postcondicionamiento consistía en una sencilla maniobra de inflar de nuevo el balón tras la angioplastia durante 30 segundos un total de 4 veces a intervalos de 30 segundos. A pesar de los resultados favorables en modelos experimentales previos, el estudio revela ausencia de beneficio de esta estrategia(40).
Figura 1.

Figura 1.

Centrándonos en el campo de la imagen cardíaca, han sido presentados dos subestudios del DANAMI-3 con resonancia cardíaca. 

Uno de ellos publicado en Journal of the American College of Cardiology (JAAC) en 2019, derivado del DANAMI 3-PRIMULTI, evaluó de forma aleatorizada en 280 pacientes con IAMCEST, el efecto de la ICP primaria sobre la arteria culpable frente a la revascularización completa de otras lesiones guiándose por FFR. Se realizó una RMc durante el ingreso, antes de la revascularización de las lesiones no culpables y a los 3 meses. Para ello se utilizaron secuencias potenciadas en T2 (edema) en el estudio basal y secuencias cine y de realce tardío en la valoración basal y a los 3 meses. En cuanto a los resultados, no se hallaron diferencias en el tamaño final del infarto, índice de miocardio salvado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ni en el remodelado ventricular estimado mediante los volúmenes ventriculares entre ambos grupos(41). Además, en contraposición con los datos obtenidos en el famoso estudio CULPRIT en 2015(42), en el que la incidencia de infartos tras revascularización era el doble en los pacientes con revascularización completa, en este estudio el infarto postprocedimiento fue poco frecuente (4.5%), aunque superior que en los pacientes en los que solo se revascularizaba la arteria culpable (0.8%), y no resultó significativo, lo cual puede ser debido a que en el CULPRIT la estrategia no estaba guiada por estudio funcional de la lesión y probablemente las angioplastia hayan sido mayores.

El otro subanálisis del ensayo DANAMI-3 es el estudio en el que se centra este trabajo. Fue también publicado en JACC a mediados de abril de 2019 y su propósito era determinar la incidencia de escaras miocárdicas múltiples (infartos silentes) mediante RMc en una cohorte de pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria y si éstas tenían impacto pronóstico a largo plazo(43). De entre la población DANAMI-3, se seleccionaron los 762 enfermos que disponían de una RMc al ingreso, finalmente de los cuales fueron incluidos en el estudio 704, a los que se les realizó otra resonancia a los 3 meses de seguimiento. 

Los criterios de exclusión fueron los habituales que comprometen la calidad de una RMc (arritmias, fundamentalmente fibrilación auricular (FA), e implantes de materiales ferromagnéticos) o que suponen una contraindicación por las propias características del paciente (claustrofobia y enfermedad renal con filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1.73 m2). Para la obtención de las imágenes se empleó en todos los casos un equipo Siemens de 1.5 Teslas. La RMc del ingreso por SCACEST evaluó mediante las técnicas habituales los siguientes parámetros:

  • FEVI
  • Tamaño del infarto agudo
  • Obstrucción microvascular
  • Área de miocardio en riesgo (AMR)

En cada uno de los estudios, el contorno endo y epicárdico necesarios para el cálculo de función y volumen, fueron trazados de manera manual. El análisis de las imágenes fue a triple ciego, a cargo de un primer investigador y revisadas por un segundo operador, comprobándose una buena reproducibilidad interobservador. Dado el propósito del estudio, se empleó un tercer observador ciego para verificar la presencia de RTG en áreas coronarias del miocardio distintas. Es interesante puntualizar que la RMc del ingreso se llevó a cabo en todos los casos antes de abordar cualquier lesión no culpable.

Se establecieron tres categorías para clasificar a los estudios que presentaban RTG en áreas distintas: 

  1. Infarto preexistente al evento actual (IAMCEST índice)
  2. Múltiples lesiones culpables del evento principal
  3. Infarto de novo tras el IAMCEST índice

Teniendo en cuenta los datos obtenidos de las imágenes de RMc así como las características clínicas de la población estudiada, se hicieron los análisis descriptivos y analíticos procedentes con las técnicas de contraste de hipótesis habituales. Cabe destacar en este apartado que la FEVI no fue incluida en el análisis multivariable dada su colinealidad con el tamaño del infarto y su interacción con múltiples áreas de RTG. 

En cuanto a los resultados, se observó que de los 704 estudios de RMc, un 8.4% presentaban RTG a los 90 días en múltiples áreas. Dentro de estos 59 podían clasificarse en:

  • Grupo 1 (66%): infarto previo al evento actual. La mayoría presentaban signos de RTG preexistente al IAM índice.
  • Grupo 2 (14%): múltiples lesiones culpables del evento principal. Éstas eran identificadas por edema y RTG
  • Grupo 3 (20%): nuevo evento tras el infarto índice. Nueva área de necrosis diferente de la lesión índice entre el evento del ingreso que aparece en el estudio de seguimiento realizado a los 3 meses.

El análisis descriptivo mostró que los pacientes con múltiples áreas de realce tardío presentaban más carga de enfermedad coronaria y con características más desfavorables como: enfermedad multivaso más frecuente, oclusiones totales crónicas más habituales, más afectación de la arteria descendente anterior (DA) así como mayor frecuencia de revascularizaciones previas, tanto quirúrgicas como percutáneas.

En cuanto los resultados de imagen por resonancia, lo más destacable es la relación directa ente la existencia de esas áreas múltiples de RTG en el miocardio con el área de edema y el tamaño del infarto a los 3 meses de seguimiento, así como su relación inversa con la FEVI en el ingreso y en el seguimiento. Sin embargo, no fue detectada ninguna relación con el índice de miocardio salvado final ni con el tamaño de la obstrucción microvascular en el estudio inicial.

Refiriéndonos a los resultados clínicos, durante el tiempo de seguimiento medio, que fue de 39 meses (31-48), fallecieron un 2.8% de los pacientes y un 2,1% habían requerido ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca. 

El endpoint primario del estudio fue la combinación de estos dos eventos: mortalidad por cualquier causa e ingreso por insuficiencia cardíaca.

La presencia de múltiples áreas de RTG se asoció con este endpoint primario de manera significativa. En cuanto a las áreas de fibrosis (realce tardío), tanto el área del infarto índice como el área total de infarto se relacionaron significativamente con el endpoint primario. No se encontró relación, en cambio, con el área de infarto no culpable. La FEVI en el seguimiento también se relacionó con el endpoint primario compuesto en el análisis univariable pero no así en el multivariable.

Al excluir a los pacientes con oclusiones totales crónicas, las áreas de RTG múltiples todavía se asociaban al endpoint primario, pero no en la regresión de Cox en el análisis ajustado.

Se puede concluir del estudio que la presencia de escaras múltiples se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y de hospitalización por insuficiencia cardiaca (cociente de riesgos: 2,7; intervalo de confianza 95%: 1,1-6,8; p = 0,037)

Discusión

Como hemos visto, tanto la incidencia, como la distribución e implicaciones pronósticas de las cicatrices miocárdicas y la viabilidad del tejido, estudiada con RTG en la RMc en el contexto del infarto, han sido ampliamente estudiadas a lo largo de los últimos años en multitud de trabajos(25,44-47). Ambos datos, bien sea el hallazgo de una zona necrosada como de una zona hibernada, son extremadamente relevantes a la hora de la toma de decisiones terapéutica en cuanto a revascularización. Sin embargo, no había sido estudiado hasta el momento la incidencia e impacto de la presencia de múltiples escaras miocárdicas, así como su etiología, que es lo que ha planteado este trabajo de investigación.

El grupo de pacientes incluidos en el estudio es una amplia cohorte que podría representar de manera adecuada el escenario clínico real de nuestros enfermos con IAMCEST sometidos a angioplastia primaria, la cual se ha convertido en el tratamiento de elección mejorando la supervivencia y pronóstico de la enfermedad. En este contexto clínico, se ha visto que hasta un 8.4% de los pacientes presentaba realce tardío en múltiples áreas vasculares del miocardio a los 90 días del infarto. La existencia de esa multiplicidad de escaras se asoció significativamente con un aumento de eventos a medio plazo, en concreto, con el evento combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca, independientemente del tamaño del infarto.

Se trata de uno de los trabajos con más inclusión de pacientes sobre el estudio con realce tardío en resonancia cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica hasta el momento. En el ámbito de los eventos silentes, Nordenskjold y colaboradores, publicaron en 2018 una serie con 235 pacientes con sospecha de síndrome coronario crónico estable y sin infarto de miocardio previo a los que se les practicó una coronariografía y una RMc. Se encontraron infartos silentes identificados mediante RTG en hasta el 25% de los casos y además se comprobó que esos enfermos, con un seguimiento medio de 5 años, tenían más riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Por otra parte, en cuanto a estudios con RMc en pacientes con infarto agudo, el mayor hasta la fecha había sido el de Amier, anteriormente citado, el cual recogía 392 pacientes, la mitad que en este trabajo(34). Además del número de pacientes, otra ventaja que ofrece este estudio con respecto a las cohortes previas es que los pacientes incluidos fueron únicamente los infartos tratados con angioplastia primaria y con datos de RMc de manera consecutiva.

En cuanto a las limitaciones de este trabajo, cabe destacar que de los 1620 pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria del DANAMI-3, pudieron incluirse menos de la mitad en este subanálisis debido a que ya presentaban una resonancia realizada durante el ingreso por el evento agudo. La resonancia cardíaca es una técnica, no invasiva y que no emite radiación, pero que también necesita de experiencia del operador, tiempo, disponibilidad y por lo tanto es menos accesible. Es esperable que todos los pacientes que ingresan por un evento coronario agudo presenten durante el ingreso un estudio de ecocardiografía, pero no así de RMc, como ocurría en la mitad de los pacientes del DANAMI-3. La realidad de la mayoría de nuestros hospitales dista mucho de poder ofrecer un estudio con RMc a la mitad de los infartos dada su limitada disponibilidad y el corto ingreso de un infarto no complicado que son la mayoría en el contexto actual de sistemas de redes de código infarto. Además de estos pacientes también se tuvieron que excluir otros 19 que ya presentaban lesiones previas conocidas en la arteria responsable del infarto. Con todo esto, tal vez la representación de la práctica clínica real de los pacientes con infarto y múltiples lesiones no sea la adecuada.

Otra de las limitaciones más importantes se relaciona con la técnica de la RMc: atualmente existe la controversia acerca de la idoneidad de las secuencias potenciadas en T2, como T2-STIR, para estudiar el área en riesgo o edema. A pesar de que estas secuencias cuentan con evidentes ventajas como bien puede ser la buena resolución espacial o posibilidad de combinarse en el mismo estudio con la imagen de necrosis miocárdica, su sensibilidad y especificidad no es la mejor y algunos autores apuntan hacia que podría infraestimar el área en riesgo (miocardo hibernado)(48,49). Otras controversias menores del trabajo son que el número de variables incluidas en la regresión de Cox es limitado debido a que el número de eventos en el seguimiento no llegó ni al 5%, además no se conoce en detalle la causa de las defunciones. En cualquier caso, estas limitaciones no invalidan la conclusión del estudio el cual demuestra que múltiples escaras miocárdicas en áreas de diferente irrigación coronaria, implican un peor pronóstico y mayor riesgo de eventos clínicos adversos en el seguimiento, en línea con lo que indicaban estudios previos(34,50).

Con todo esto podemos ver que mientras que infartos pequeños y el tamaño de infartos no culpables no tienen un impacto pronóstico significativo, sí va a tener relevancia el tamaño total de tejido miocárdico cicatricial, además del tamaño de la escara del evento culpable. Por lo tanto, la revascularización precoz cuando el miocardio es todavía viable, va a ser de vital importancia, así como la existencia de redes de gestión que permitan que el tiempo de isquemia sea el mínimo posible. También va a ser muy relecante el seguimiento y tratamiento a medio y largo plazo en prevención secundaria en los pacientes con síndrome coronario crónico y múltiples vasos enfermos para disminuir la acumulación de escaras y no empeorar su pronóstico. A diferencia con el estudio de Amier, donde el tamaño total del infarto era igual en pacientes con una única zona de RTG que en los pacientes con zonas de realce en múltiples territorios, este trabajo hace ver que el tamaño final del infarto es mayor en pacientes con áreas múltiples de RTG, incluso después de excluir del análisis a aquellos enfermos con oclusiones totales crónicas.

En cuanto a los eventos previos y posteriores al evento índice, cabe destacar que las dos terceras partes de los estudios de resonancia con RTG en múltiples áreas, fueron justificadas por lesiones previas en territorios no causantes del evento índice y que no habían sido diagnosticadas previamente. En la mayoría de estos casos se encontró enfermedad coronaria multivaso al ingreso. Debemos tener en cuenta entonces que, al contribuir esos eventos subclínicos previos al área total infartada y ser esta un factor pronóstico consolidado, en este preciso perfil de pacientes (debut con IAMCEST y hallazgo de enfermedad multivaso), la cantidad y distribución del RTG tenga un mayor peso a la hora de tomar decisiones terapéuticas y la realización de una RMc sea una herramienta muy necesaria. Por el momento la resonancia no permitió diferenciar si la aparición de una nueva área de necrosis era debida al intervencionismo o a un nuevo evento posterior, pero en cualquier caso la incidencia es muy baja.

Los estudios de RMc ofrecen en la actualidad una caracterización tisular mediante el mapeo de los tiempos T1, T2, T2* y volumen extracelular. Se ha evidenciado que, lesiones de una región del miocardio van a tener alguna repercusión detectable en regiones adyacentes a la misma, por ejemplo, las de origen inflamatorio(15,51). Asimismo, cabe sugerir que en la cardiopatía isquémica pueda suceder un fenómeno similar en el cual una escara remota podría aumentar el tamaño del infarto agudo a través de algún tipo de mecanismo hemodinámico.

Con respecto a la lesión culpable, podemos decir que no existe una definición adecuada a día de hoy. Para los autores del presente estudio la definición pasa por el hallazgo de edema en RMc y justificaría menos del 15% de los casos de múltiples áreas de RTG halladas. Desde el punto de vista angiográfico e histológico, como sabemos, la rotura de placa no siempre da lugar a necrosis miocárdica y a su vez no siempre un tejido infartado es secundario a una rotura de placa(52). La definición de lesión culpable hecha exclusivamente en base a un aumento de señal en las secuencias potenciadas en T2 para detectar edema resultaría incompleta, así como también lo sería hacerlo en base únicamente a la imagen de rotura de placa tanto por histología como por angiografía. Por todo esto podemos concluir que la combinación de ambas imágenes junto con las de las secuencias de RMc sería la definición más completa.

Conclusión

La resonancia magnética cardiaca tras revascularización coronaria puede ser una herramienta útil en el seguimiento y en la evaluación pronóstica de los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Un 8.4% de los pacientes que ingresan por SCACEST y que son sometidos a angioplastia primaria, presentan áreas de realce tardío con gadolinio en diferentes territorios miocárdicos a los 3 meses de seguimiento.

La presencia de múltiples escaras conlleva a un aumento del riesgo de eventos clínicos adversos independientemente de su tamaño, y por lo tanto pueden ser una herramienta útil en la estratificación del riesgo de los pacientes después de sufrir un evento isquémico.

Abreviaturas
  • AMR: área de miocardio en riesgo
  • DA: Arteria descendente anterior
  • EAC: enfermedad arterial coronaria
  • FA: fibrilación auricular
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • FFR: reserva fraccional de flujo (fractional flow reserve)
  • IAM: infarto agudo de miocardio
  • IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST
  • IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST
  • ICP: intervencionismo coronario percutáneo
  • JAAC: Journal of the American College of Cardiology
  • RMc: resonancia magnética cardiaca
  • RTG: realce tardío con gadolinio
  • SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
  • SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

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