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Utilidad pronóstica de la remodelación ventricular derecha sobre la estratificación del riesgo convencional en pacientes con COVID-19

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El SARS-COV-2, causante de la enfermedad COVID-19, es un virus de la familiar Coronavirus que se une a las células mediante la enzima convertidora de angiotensina II que se expresa en las células alveolares pulmonares, en los miocitos cardíacos y en el endotelio vascular, entre otras. Es por ello que se ha visto como la afectación cardiaca forma parte de las complicaciones evidenciadas por dicha infección siendo la disfunción del ventrículo derecho uno de los principales causantes de dichas alteraciones.

Kim J et al han llevado a cabo un estudio observacional multicéntrico cuyo objetivo principal era comprobar el valor pronóstico de la alteración del ventrículo derecho ya sea por dilatación o por disfunción ventricular concluyendo que la remodelación adversa del ventrículo derecho tiene un valor pronóstico en la mortalidad por COVID-19 independiente de la valoración clínica y de los biomarcadores.

No obstante, ¿es aplicable los resultados de este estudio en la práctica clínica habitual? y, por otro lado, incluso más importante ¿existen alternativas terapéuticas que nos permitan modificar dicho pronóstico?

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: Alba Martínez Pérez

Elche, España.

Antecedentes

El virus SARS-COV-2 se trata de una cepa de la familia de coronavirus identificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019 tras evidenciar un brote de neumonía de etiología, inicialmente, desconocida. Sin embargo, no fue hasta el 11 de febrero del 2020 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó dicha enfermedad como COVID-19 (coronavirus disease 2019). Caracterizada por una amplia capacidad de propagación que provocó una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en otros países del mundo de forma exponencial, siendo declarada como pandemia global por parte del Director General de la Organización Mundial de la Salud, Dr. Tedros Ghebreyesus, en marzo de 2020(1).

El virus SARS-COV-2 es un nuevo virus de origen zoonótico que pertenece a la subfamilia Orthocoronavirinae, género Coronavirus cuyo genoma está conformado por ARN monocatenario de sentido positivo. Tras su secuenciación, se ha evidenciado que dicho genoma es más próximo genéticamente a los coronavirus de los murciélagos que al del SARS humano, en especial a la secuencia de la proteína S (espícula externa) que presentan un linaje muy cercano al de los detectados en algunos murciélagos. Además, consta de 3 genes adicionales para la codificación de las proteínas estructurales E (envoltura), M (matriz) y N (nucleocápside) y de las ORFs (open reading frames) implicadas en la replicación.

La proteína S de la superficie es la encargada de la unión al receptor celular y del proceso de fusión determinando de esta forma su tropismo y capacidad de transmisión. El SARS-COV-2 se une a las células humanas mediante la adhesión a la enzima convertidora de angiotensina II que se expresa en las células alveolares pulmonares, en los miocitos cardíacos y en el endotelio vascular, entre otras(2). Esto conlleva aun amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde pacientes totalmente asintomáticos, a pacientes con clínica leve (mialgias, cefalea, alteración del gusto y olfato, alteraciones digestivas) hasta paciente con afectación grave como es el síndrome de distrés respiratorio agudo como principal complicación con una mortalidad de hasta el 2-3%. Tabla 1(3).

Síntomas/hallazgos laboratorio
Frecuencia

Fiebre

87.9%

Tos seca

67.7%

Linfopenia

82.1%

Anosmia

80%

Fatiga

38%

Disnea

18.6%

Hipoxia silenciosa

 

Muerte

2-3%

Tabla 1. Síntomas y hallazgos analíticos objetivados en pacientes con COVID-19.

Pese a que el SARS-COV-2 infecta de forma eficiente a neumocitos lo que condiciona el predominio evidente de clínica respiratoria como la neumonía y afectación del tracto respiratorio superior, se han descrito un amplio número de complicaciones extrarrespiratorias asociadas a la infección por dicho virus como son la afectación neurológica, la cardiaca, complicaciones tromboembólicas entre otras(4).

Existen numerosos estudios que ponen en manifiesto la alteración cardiovascular ocasionada por la COVID-19 estando esta presente hasta en el 12% de la población. Dichas complicaciones incluyen la aparición y/o descompensación de la insuficiencia cardiaca, arritmias e infarto de miocardio lo que comporta un mayor riesgo de muerte(5). A su vez, se ha visto relación con la disfunción tanto del ventrículo izquierdo como del derecho(6). Por otra parte, existen marcadores serológicos cuya elevación se ha relacionado con una mayor mortalidad, así como un mayor riesgo de ingreso en la UCI como son los niveles elevados de DD, creatinina,  ferritina, LDH, troponina(7). En cuanto a este último marcador, en el estudio de Zhou F et al se objetivo que su elevación estaba presente en más del 50% de la población fallecida por lo que cada vez se están llevando a cabo estudios para valorar la asociación de dichos marcadores con las alteraciones cardiacas(8).

No obstante, hasta ahora, el mecanismo causante de la lesión miocárdica es desconocido. Se postula que puede ser ocasionado por la acción directa del virus. Esto podría ser debido a que, como se ha descrito, el receptor del virus (ECA2) se expresa en miocitos y células endoteliales dando lugar a una posible miocarditis(9, 10). Por otra parte, su fisiopatología podría ser explicada por la situación proinflamatoria (cascada de citoquinas) ocasionada por la infección de dicho patógeno que da lugar a una disfunción microvascular, así como a un estado protrombótico que predispone a la isquemia y a la trombosis(11, 12). En el estudio observacional realizado por Choudry FA et al objetivaron una mayor carga trombótica en los pacientes con IAM y COVID-19 positivo en comparación con los pacientes no infectados lo que corrobaría esta teoría. Consecuentemente a ello, se asoció una mayor daño de miocardio en estos pacientes, un aumento de los niveles de troponina y un mayor incidencia de parada cardiaca en pacientes extrahospitalarios. 

Acorde a lo anterioremente expuesto, no es de estrañar que el uso de la ecocardiografía esté cada vez más extendido en el estudio de este tipo de pacientes para tratar de comprender las características cardiacas asociadas a esta enfermedad(13). Yishay Szekely et al llevaron a cabo un estudio observacional de cohortes donde se realizó un estudio ecocardiográfico transtorácico completo a 100 pacientes COVID-19 positivo en las primeras 24 horas de ingreso y tras su deterioro clínico. El hallazgo ecocardiográfico más frecuentemente encontrado por la dilatación del VD con o sin disfunción asociada (39%) seguido de la disfunción diastólica del VI (16%) y la afectación sistólica del VI. Hasta el 32% de los pacientes presentaban un estudio normal. A su vez, el 20% de los pacientes presentaron deterioro clínico y, en ellos, una segunda ETE mostró un mayor deterioro de los parámetros del VD(14). Hallazgos similares fueron encontrados por Edgar Argulian et al, donde el dilatación del VD se asociaba a una mayor mortalidad(15).

En cuanto a la valoración de la función del ventrículo derecho, están descritos diversas formas para su cuantificación tanto subjetivas (valoración puramente visual) y objetivas con determinados índices como son(16):

  • El área de acortamiento fraccional: (área fin diástole - área fin sístole) / área fin diástole. El porcentaje obtenido expresa en qué medida de reduce el área del ventrículo derecho. Se obtiene mediante el plano apical 4 cámaras orientado al ventrículo derecho. Valor normal: 49±7%. Límite inferior 35%.
  • Fracción de eyección: (volumen fin diástole-volumen fin sístole) /volumen fin diástole. Como ventaja adicional a la determinación anterior, es que tiene en cuenta la valoración de toda la cámara ventricular por lo que no se ve menos afectado ante alteraciones segmentarias de la contractilidad. Sin embargo, los planos convencionales no permiten su adecuada valoración por lo que se utiliza sobre todo con la ecocardiografía tridimensional. Valor normal 58 ± 6.5%. Límite inferior 45%.
  • La excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo: evalúa el desplazamiento de la base ventricular derecha hacia el ápex durante la sístole mediante la alineación del cursor en la pared libre del VD y en modo M. Representa fundamentalmente las fibras subendocárdicas. Valor normal 24 ± 3.5mm. Límite inferior 1.6 cm.
  • El índice de Tei: se trata de una relación entre el tiempo eyectivo y los tiempos isovolumétricos tanto en sístole como en diástole. Se puede obtener dicha medición tanto con el Doppler tisular (requiere un solo latido) como el Doppler pulsado (dos latidos diferentes). Cuanto mayor es el índice de Tei, pero será la función sistólica.
  • La relación delta presión (dP)/ delta tiempo (dT): 12 mmHg / tiempo. Valora la velocidad con la que la insuficiencia tricúspidea incrementa la presión en función del tiempo. Como limitación requiere la presencia de insuficiencia tricúspidea. Normal >400 mmHg/ segundos. 

Además, gracias a los avances tecnológicos en ultrasonidos, se han desarrollado nuevas técnicas que permiten la valoración de la deformación miocárdica y, consecuentemente, la evaluación de la función sistólica. Tanto el Doppler tisular, las técnicas de vector velocity como el speckle tracking son técnicas que permiten evaluación de la deformidad del miocardio. El primer índice es menos dependiente de la calidad de la imagen obtenida, aunque como principal limitación presenta que solamente mide la deformidad en la dirección del haz de ultrasonidos y es dependiente del ángulo de insonación. El resto de parámetros permiten, en contraposición, la valoración de esta deformidad en todos los segmentos miocárdicos y en las tres direcciones que tiene lugar la deformidad (longitudinal, radial y circunferencial). Concretamente, la ecografía bidimensional speckle tracking valora el cambio porcentual del grosor y la longitud de un segmento miocárdico(17).

Existen, a su vez, diversos estudios cuyo objetivo es la valoración del papel pronóstico de dicha alteración. Li et al llevaron a cabo un estudio de cohortes en los que se realizó un ETE a todo paciente ingresado por COVID-19. La valoración del VD se realizó mediante ecografía bidimensional spreckle-tracking en eje longitudinal (cuantificación de acortamiento de la longitud de las fibras miocárdicas – strain longitudinal) que permite la valoración de todos los segmentos miocárdicos y la detección de alteraciones precoces o leves, además de los parámetros convencionales (TAPSE; Doppler tisular) cuyo análisis se limita a segmentos basales. Se estudiaron un total de 120 pacientes concluyendo que la disfunción longitudinal del VD (RVLS) era un predictor de mortalidad. Sin embargo, como principal limitación que presenta este estudio es su aplicabilidad en la práctica clínica habitual pues no todos lo equipos ecográficos cuentan con el software adecuado ni todo personal sanitario está formado en este tipo de estudios. A su vez, los parámetros de valoración del VD convencionales permite realizar dicha evaluación de forma más sencilla y rápida que permite una reducción de la exposición directa al virus y su posible contagio(18).

Por lo tanto, es probale pues que la afectación del ventrículo derecho cuya función está estrechamente relacionada con la postcarga sea consecuencia de la afectación pulmonar grave como la ocasionada por el SARS y la hipertensión pulmonar(8). Consecuentemente, parecete necesaria la evaluación del VD en los pacientes COVID-19, pero, ¿la afectación del ventrículo derecho valorada por parámetros convencionales es un factor de mal pronóstico para los pacientes infectados afectos por la COVID-19?

Resumen del Trabajo

Como viene descrito en la bibliografía, la enfermedad COVID-19 está asociada a la afectación miocárdica dando lugar múltiples complicaciones como son la remodelación del ventrículo derecho. Es por ello, que cada vez existen más publicaciones cuyo objeto de estudio es el papel de dicha disfunción sobre el pronóstico de estos pacientes, así como para la valoración de la fisiopatología de esta alteración ampliamente observada(18, 19).

Teniendo en cuenta esta premisa Kim et al han realizado un trabajo cuyo objetivo inicial es la valoración de la utilidad pronóstica de la alteración del VD (ya sea por disfunción o por dilatación) en los pacientes con COVID-19 independientemente de los marcadores clínicos y biomarcadores convencionales de mal pronóstico. Para ello se llevó a cabo un estudio de cohortes multicéntrico que engloban a tres hospitales de la ciudad de Nueva York en los que se realizaban un estudio ecocardiográfico transtorácico a todos los pacientes con COVID-19 durante su ingreso hospitalario. Los datos obtenidos analizaban y se comparaban con las características clínicas y biomarcadores de estos pacientes.

Durante el periodo comprendido entre marzo y mayo de 2020 del estudio se obtuvo una muestra de 510 pacientes mayores de 18 años a los que se realizó una ETT por indicación clínica: arritmias, inestabilidad hemodinámica, sospecha de IAM o disnea/empeoramiento respiratorio. En ellos fue aplicado un protocolo específico de obtención de imágenes que reducía el tiempo de exposición y riesgo de infección por parte de los examinadores. Dichas imágenes eran obtenidas mediante el plano paraesternal eje largo y apical 2, 3 y 4 cámaras. Posteriormente eran analizadas por un laboratorio central cegado a los datos clínicos y analíticos de los pacientes.

La remodelación adversa del VD era entendida como la disfunción ventricular derecha o la dilatación de dicha cámara cardiaca. Debido a ello, la valoración de la función sistólica del VD se obtuvo mediante el uso de las imágenes obtenidas en modo M que permiten la valoración del TAPSE y las obtenidas mediante Doppler tisular para la obtención de S’, ambas adquiridas en la ventana apical 4 cámaras. Para cada parámetro se utilizaron los límites establecidos: TAPSE <1,6 cm y Sʹ <10 mm/s. Siendo considerada como disfunción VD cuando ambos parámetros estaban alterados. En cuando a dilatación del VD se cuantificó mediante la valoración del diámetro basal del VD al final de la diástole siendo considerado como ventrículo dilatado una medición > 4.1cm.

Figura 1

Figura 1.

Estos resultados se analizaron junto con los biomarcadores considerados de mal pronóstico como la troponina, ferritina, PCR, dímero D y transaminasas hepáticas. Todo ello teniendo en cuenta objetivos clínicos como eran la mortalidad por todas las causas durante el ingreso hospitalario y el alta hospitalaria.

Como se ha mencionado, el objetivo era el valor pronóstico de la remodelación adversa del VD. Para ello se llevaron a cabo dos análisis estadísticos. Inicialmente una regresión logística univariable donde se objetivaba una mayor mortalidad por todas las causas en aquellos pacientes que presentaban o bien disfunción sistólica de VD o bien dilatación ventricular. Posteriormente se analizó la asociación de la remodelación adversa del ventrículo derecho con cada una de las variables significativas en el análisis univariable (edad y biomarcadores) de forma independiente mediante el uso de una regresión logística multivariable. Finalmente se llevó a cabo un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier.

Los resultados de este análisis estadístico pusieron en manifiesto que la dilatación ventricular estaba presente en más de un tercio de los pacientes (35%) y era dos veces superior a la presencia de disfunción ventricular (15%). A su vez, se objetivó que dicha dilatación era más frecuente en varones (p=0.03) y en pacientes que requerían ventilación mecánica y soporte vasoactivo (p=0.01 y 0.02 respectivamente). En cuanto a los biomarcadores, la elevación de la troponina era dos veces más frecuente en los pacientes con disfunción ventricular (50% vs. 21%; p < 0.001). Dicha asociación alcanzaba la significación en el resto de parámetros de laboratorio (ferritina, DD y AST) cuando sus niveles eran 5 veces superiores a límite superior de la normalidad. Tabla 2.

Parámetros laboratorio
Disfunción VD +
(n=41)
Disfunción VD –
(n= 227)
p-valor
Dilatación VD +
(n=171)
Dilatación VD –
(n=315)
p-valor

Troponina

   >SLN

   >5x SLN

 

50%

21%

 

21 %

9%

 

<0.001

0.07

 

28%

11%

 

26%

10%

 

0.81

0.75

Ferritina

   >SLN

   >5x SLN

 

97%

83%

 

89%

52%

 

0.22

<0.001

 

93%

61%

 

90%

53%

 

0.24

0.14

Dímero D

   >SLN

   >5x SLN

 

97%

88%

 

99%

80%

 

0.43

0.26

 

100%

88%

 

98%

79%

 

0.09

0.02

AST

   >SLN

   >5x SLN

 

85%

49%

 

86%

29%

 

0.78

0.01

 

89%

39%

 

87%

31%

 

0.55

0.07

Tabla 2. Biomarcadores estratificados en según la remodelación VD.

Centrándonos en el objetivo del estudio, durante el periodo de seguimiento del mismo se demostró más del tres cuartos de la población (77%) tuvieron un seguimiento suficiente para la valoración de los parámetros clínicos presentado el 32% de los pacientes fallecieron y el 45% fueron dados de alta hospitalaria. El análisis mediante la regresión multivariante objetivó que tanto la disfunción del VD (HR: 2,57; IC 95%: 1,49 - 4,43; p = 0,001) como la dilatación (HR: 1,43; IC 95%: 1,05 - 1,96; p = 0,02) presentaban una relación independiente con el riesgo de mortalidad. Esta relación también fue significativa tras controlar factores como la edad y la elevación de biomarcadores (Tn, DD y ferritina). En contraposición, los pacientes sin alteraciones del VD presentan una mayor probabilidad de alta hospitalaria (HR: 1,39; IC 95%: 1,01 - 1,90; p = 0,041). Tabla 3.

 

Hazard Ratio (IC 95%)
p-valor
Modelo univariable de Cox para mortalidad por todas la causas

Historia clínica

   Edad

   Hombre

   HTA

   DM

   Cardiopatía isquémica

Biomarcadores

   Tn

   Ferritina

   DD

   AST

Marcadores ecográficos

   Dilatación VD

   Disfunción VD

   Remodelación adversa VD

 

1.15 (1.02-1.3)

1.21 (0.86-1.69)

0.87 (0.63-1.19)

0.99 (0.73-1.36)

0.94 (0.64-1.4)

 

1.3 (1.04-1.63)

1.82 (1.25-2.63)

1.62 (1.2-2.19)

1.73 (1.3-2.28)

 

1.43 (1.05-1.96)

2.57 (1.49-4.43)

2.76 (1.73-4.39)

 

0.02

0.28

0.37

0.96

0.77

 

0.02

0.002

0.002

<0.001

 

0.02

0.001

<0.001

Modelo multivariable de Cox para mortalidad por todas las causas

Modelo 1

   Edad

   AST

   Remodelación VD

Modelo 2

   Edad

   DD

   Remodelación VD

Modelo 3

   Edad

   Ferritina

   Remodelación VD

Modelo 4

   Edad

   Tn

   Remodelación VD

 

1.31 (1.1-1.55)

1.88 (1.35-2.63)

2.7 (1.68-4.36)

 

1.27 (1.08-1.5)

1.48 (1.01-2.17)

2.55 (1.59-4.08)

 

1.27 (1.07-1.51)

1.49 (0.93-2.41)

2.63 (1.63-4.25)

 

1.25 (1.04-1.5)

1.37 (1.02-1.84)

2.16 (1.25-3.71)

<0.001

0.002

<0.001

<0.001

<0.001

0.004

0.043

<0.001

<0.001

0.006

0.1

<0.001

0.001

0.02

0.03

0.006

Tabla 3. Predictores de mortalidad por todas las causas.

Finalmente, los investigadores del este estudio llevaron a cabo un análisis de supervivencia de estos pacientes mediante las curvas de Kaplan-Meier. Un primer análisis se llevó a cabo teniendo en cuenta únicamente la remodelación adversa del ventrículo derecho. En él se objetivó como tanto la dilatación como la disfunción de esta cámara cardiaca se asociaba a un incremento de la mortalidad. Posteriormente, y visto el mal pronóstico asociado a la elevación de biomarcadores, se realizó un segundo análisis que tenía en cuenta dicha alteración cardiaca con la elevación tanto de troponina, ferritina y dímero D de forma independiente, obteniendo resultados similares al análisis previo, pues en este caso, también se evidenciaba una menos supervivencia de los pacientes que presentaban ambas alteraciones. Se concluye pues, que estos pacientes presentaban una mortalidad superior a los que tenían elevaciones aisladas de los marcadores serológicos (p≤0.001). Figura 2.

Figura 2. Supervivencia en relación con la disfunción VD.

Figura 2. Supervivencia en relación con la disfunción VD.

Discusión

El presente estudio observacional pone en manifiesto la posible utilidad de la detección de la disfunción y dilatación del ventrículo derecho como valor pronóstico de los pacientes con COVID-19 pues se ha visto que dicho hallazgo incrementa la mortalidad por todas las causas de forma independiente. Desde el inicio de esta pandemia, la realización de ecocardiografía en estos pacientes ha puesto en manifiesto la presencia de múltiples secuelas cardiovasculares. Respecto al ventrículo derecho, se ha objetivado que tanto la dilatación como su disfunción son hallazgos frecuentes. Sin embargo, hasta la fecha existía poca evidencia científica sobre el papel de esta alteración cardiaca en el pronóstico de los pacientes afectos por la COVID-19. 

Por otra parte, pese a la información que aporta es estudio ecocardiográfico en la compresión de las alteraciones del sistema cardiovascular, no queda esclarecido la fisiopatología que da lugar a esta remodelación ventricular. Existen múltiples hipótesis basadas en los mecanismos de actuación tanto directo e indirecto mediador por el SARs-COV-2. Dicha remodelación podría estar mediada por un incremento de la postcarga del VD a consecuencia de una mayor necesidad circulatoria a nivel pulmonar dada la hipoxia presente en estos pacientes. También se postula, en relación a este mecanismo, que pueda estar ocasionada por la afectación de la microcirculación secundaria a microtrombos en el contexto de un estado de hipercoagulabilidad sin necesidad de lugar a un tromboembolismo pulmonar(20). Los mecanismos descritos anteriormente serían una consecuencia de la afectación indirecta del patógeno. Sin embargo, en la bibliografía existente, también se ha postulado las consecuencias ocasionadas por la afectación directa por el virus SARS-COV-2 mediante un efecto proinflamatorio dando lugar a miocarditis/IAM o por el efecto deletéreo de la cascada de citoquinas desencadenada en esta patología(12).

Es por ello que, y pese a lo relevantes que puedan ser los resultados expuestos en este trabajo, su uso en la práctica clínica habitual puede verse afectado. Esto es así no solo por su utilidad a la hora de establecer una posible alternativa terapéutica que mejore el pronóstico, pues se desconoce tratamiento alguno que lo modifique, sino también por las restricciones y limitaciones para la realización de ecocardiografía en enfermos de COVID-19. Toda actuación en un paciente infectado supone un riesgo de contagio para el personal sanitario. No queda exento pues, la realización de un estudio ecocardiográfico pese a que este sea transtorácico. A su vez, se debe tener en consideración que como se ha expuesto previamente, estas alteraciones son más frecuentes en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y sometidos a ventilación mecánica donde la adquisición de imágenes puede verse comprometida tanto por ser menos propensos a someterse a este tipo de estudio como por la ausencia de colaboración por parte del paciente y por los efectos que ejerce la presión positiva en la vía aérea. 

No obstante, aunque presenta una dudosa utilidad clínica, el hecho de hacer uso para la valoración del VD de índices cuya adquisición e interpretación es sencilla y rápida, se podría valorar la incorporación en la práctica clínica habitual como factor pronóstico adicional de aquellos pacientes con COVID-19 y elevación de biomarcadores. Teniendo en cuenta, siempre,  que durante la realización de la ETT como ya se ha expuesto previamente, implica un riesgo de contagio por lo que su indicación de forma rutinaria no estaría justificada(21).

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, hemos de ser prudentes a la hora de la interpretación de los resultados obtenidos en cualquier estudio trabajo de investigación para realizar así una lectura crítica adecuada y ser objetivos a la hora de la aplicación de dichos resultados. Es conveniente pues seguir las directrices CASPe cuyo objetivo es proporcionar habilidades necesarias para lectura crítica de la evidencia científica disponible. Este sistema se basa en un total de 11 preguntas siendo las dos primeras de “eliminación” en las que la respuesta negativa de ambas podría conllevar el no continuar con el análisis de la publicación.  

¿Son los resultados del estudio válidos?

1. ¿El estudio se centra en un tema claramente definido?

Para contestar a esta pregunta se debe valorar si el estudio se centra es una pregunta de investigación claramente definida respondida en formato PICO:

  • Población: mayores de 18 años con COVID-19
  • Intervención: realización de ecocardiografía transtorácica para determinación de la dilatación y disfunción del ventrículo derecho.
  • Comparación: TAPSE, onda S’ y diámetro basal respecto al rango de normalidad.
  • Outcomes: mortalidad y alta hospitalaria. 

2. ¿La cohorte se reclutó de la manera más adecuada?

La cohorte se reclutó mediante un número consecutivo de casos. Es decir, durante el periodo comprendido desde marzo a mayo de 2020 formaban parte del estudio todos los pacientes sometidos a un estudio ecocardiográfico por indicación clínica formaban parte del trabajo de investigación. Se trata pues, de un muestreo no probabilístico que no asegura la representatividad de la muestra por lo que no está exenta de sesgos. 

No obstante, dado el elevado riesgo de exposición de los examinadores durante la realización del estudio y tal y como está expuesto en las Guías de Práctica Clínica, no estaría justificado la realización de dicha prueba de forma sistemática a todos los pacientes con COVID-19. 

3. ¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar posibles sesgos?

La remodelación del ventrículo derecho se evaluó con variables objetivas. Para la valoración de la función del ventrículo derecho se hizo uso de dos indicadores convencionales: TAPSE (anormal si >1.6 cm) y la onda S’ del Doppler tisular (anormal si < 10cm/s). La valoración del tamaño ventricular se midió con el diámetro telediastólico (anormal si > 4.1cm). Además, para su obtención se aplicó un protocolo específico que minimizaba el tiempo de exposición de los sanitarios reduciendo así el riesgo de infección. Sin embargo, el estudio presenta las limitaciones de la ecografía en cualquier otro ámbito. Pese a que son parámetros fácilmente reproducibles y con fácil adquisición en la práctica totalidad de los equipos ecocardiográficos, se trata de una técnica observador-dependiente que requiere de una curva de aprendizaje. 

4. ¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores de confusión en el diseño y/o análisis del estudio?

El estudio de cohorte presenta de por sí ciertas limitaciones pues dado el tipo de análisis en estos estudios, es difícil la valoración de los factores de confusión. Esteo es debido a que es frecuente que no se disponga de la suficiente información sobre otras variables que puedan confundir dicha relación. Pese a ello y teniendo en cuenta las limitaciones de la metodología del estudio, los investigadores tratan de mitigarlas mediante la realización de un análisis de regresión logística multivariable. Sin embargo, dada la novedad de la infección por SARS-COV-2, su reciente investigación y su escaso conocimiento sobre su fisiopatología, es difícil saber con exactitud los factores de confusión existentes. 

Por otra parte, el análisis de las variables realizado de forma prospectiva otorga calidad estadística a los estudios de cohortes. Sin embargo, también existen pérdidas (por falta de ventada para la adquisición de las imágenes) y por valores perdidos en algunas variables estudiadas. 

A pesar de ello, el hecho de que se trate de un estudio multicéntrico permite obtener un tamaño muestral mayor ha permite que la potencia estadística del estudio sea mayor para encontrar diferencias estadísticamente significativas. 

5. ¿El seguimiento de los sujetos fue los suficientemente largo y completo?

El seguimiento de los pacientes fue adecuado por se realizó hasta que se obtuvieron las variables clínicas del objetivo principal como era o bien el alta hospitalaria o bien el fallecimiento del paciente. 

¿Cuáles son los resultados?

6. ¿Cuáles son los resultados de este estudio? ¿Cuál es la precisión de los resultados?

En este estudio ofrece información sobre los que presentaban dilatación o disfunción entren los fallecidos y los pacientes dados de alta. La asociación entre la exposición y el resultado se expresa en Hazard Ratio en la que se evidenciaba que la disfunción y dilatación era de 2.57 (1.49-4.43) y 1.43 (1.05-1.96) respectivamente con p <0.001 y p<0.02. 

Esto supone que los pacientes que presentan una remodelación adversa, entendida como disfunción o dilatación, del ventrículo derecho tienen hasta 2 veces más riesgo de mortalidad que lo que no la presentaba. En contraposición, los pacientes sin dicha afectación tenían un HR de 1.39 (1.1-1.9) p=0.04 para ser dados de alta hospitalaria.

¿Son los resultados aplicables a tu medio?

8. ¿Te parecen creíbles los resultados?

Para responder a esta pregunta vamos a seguir los criterios de Bradford Hill.

  1. Fuerza de asociación y gradiente biológico: existe dicha asociación pues se evidenció la afectación ventricular derecha presentaba mayor riesgo de mortalidad. Además, se objetiva que a mayor dilatación del VD mayor era dicho riesgo.
  2. Coherencia científica: dicho estudio presenta coherencia científica pues se evidenció la presente alteración ventricular en otros estudios llevados a cabo, así como su asociación con la mortalidad.
  3. Plausibilidad biológica: la evidencia científica disponible asocia la afectación del ventrículo derecho con un mayor número de complicaciones que, a su vez, comportan un riesgo incrementado de mortalidad en relación probablemente con una alteración de la poscarga ya sea por estado protrombótico que condiciona la aparición de microtrombos en el sistema pulmonar, así como por la afectación proinflamatoria debida a la cascada de citoquinas o al afectación directa del virus dando lugar una posible miocarditis.

No obstante, existen limitaciones en la metodología del estudio que podrían hacer dudar sobre la veracidad de los resultados. 

9. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otra evidencia disponible?

Si bien, dada el corto trayecto desde de la aparición de esta pandemia, cada vez existe más bibliografía disponible que pone en manifiesto las consecuencias que conlleva. En cuando a la afectación cardiaca existen múltiples publicaciones que la describen. Igual ocurre con la afectación del ventrículo derecho, aunque su relación con la mortalidad no está tan estudiada. No obstante, Li et al publicaron recientemente un estudio donde se valoraba la fusión del ventrículo derecho mediante strain donde se obtenían resultados similares a los de este estudio. 

10. ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

El estudio se ha realizado en todo paciente adulto con COVID-19 con indicaciones clínicas para la realización de una ecocardiografía. Teniendo en cuenta este criterio de inclusión, es fácilmente aplicable al resto de población hospitalaria. A su vez, dado que el estudio ecográfico (no solo a nivel cardiaco) está cada vez más extendido en la práctica clínica habitual, es común que un mayor número de centros hospitalarios estén dotados de un equipo de ecografía. No obstante, se debe tener en cuenta ciertas limitaciones: 

  • Utilización de equipos portátiles que pueden dificultar en la adquisición de imágenes adecuadas para realizar las mediciones
  • el riesgo de contagio por parte de los examinadores que limitan la indicación del estudio 
  • los pacientes críticos cuya situación basal puede también comprometer la adquisición de imágenes adecuada
  • la limitación de la movilidad de los pacientes.

Por otra parte, otra limitación que se debe considerar en el momento actual de la pandemia por SARS-COV-2 es la saturación de los centros hospitalarios. Existe un número creciente de casos que condiciones un mayor colapso de los centros, lo que da lugar a la necesidad de aplicar planes de contingencia habilitando espacios para atención de pacientes poco comunes como capillas y gimnasios. Esto conlleva, a su vez, una menor ratio de personal disponible para la atención de estos pacientes dada la carga asistencia que comporta limitando si cabe más, la indicación de pruebas complementarias como es la ecocardiografía. 

11. ¿Va a cambiar esto tu decisión clínica?

La información que aporta un estudio ecocardiográfico puede ser esencia a la hora de tipificar las alteraciones cardiológicas descritas. El uso de parámetros de valoración de función y tamaño ventricular fácilmente obtenibles permite una mayor aplicabilidad a la práctica clínica habitual. Sin embargo, y tal y como se ha descrito en apartados previos, la fisiopatología de dicho fenómeno se desconoce. Es por ello, que son necesarios la realización de más estudios que permitan dilucidar aquellos mecanismos fisiopatológicos responsables de la disfunción y dilatación del ventrículo derecho para establecer así medidas terapéuticas oportunas para prevenirlas o para, una vez establecida dicha alteración, modificar el pronóstico asociado a las mismas. A su vez, también sería necesario valorar el efecto de dicha alteración a largo plazo pue se desconoce el efecto los tratamientos (antivirales, anticoagulación, corticoideo...) tanto en la función cardíaca como en la morbilidad y mortalidad. Todo ello condiciona su utilidad en la práctica clínica habitual. 

Conclusión

La alteración del ventrículo derecho ya sea por disfunción como por dilatación es un indicador de mal pronóstico en los pacientes con COVID-19, en especial en aquellos con elevación de biomarcadores, presentando un mayor riesgo de mortalidad. No obstante, son necesarios más estudios que permitan aportar nuevos tratamientos que modifiquen el pronóstico de estos pacientes.

Abreviaturas
  • AD: aurícula derecha
  • AI: aurícula izquierda
  • ARN: ácido ribonucleico
  • AST: aspartato aminotransferasa
  • CASPe: Critical Appraisal Skills Programme Español
  • COVID-19: coronavirus disease 2019
  • DD: dímero D
  • ECA2: enzima convertidora de angiotensina 2
  • ETT: ecocardiografía transtorácica
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • HR: Hazard ratio
  • IAM: infarto agudo de miocardio
  • IC: intervalo de confianza
  • OMS: Organización Mundial de la Salud
  • ORF: open reading frames (marco de lectura abierta)
  • p: p-valor
  • PCR: proteína C reactiva
  • SARS-COV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2) 
  • SLN: superior límite normal 
  • TAPSE: tricuspid annular plane excursión (desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo)
  • Tn: troponina 
  • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
  • VD: ventrículo derecho
  • VI: ventrículo izquierdo

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