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Utilidad de la ecocardiografía para la predicción de la hipotensión inducida por anestesia espinal en pacientes ancianos: la evaluación de la vena cava inferior es un actor clave

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La anestesia espinal está asociada con severas alteraciones hemodinámicas, dadas por la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y de la precarga cardíaca. En los pacientes ancianos existe una marcada tendencia a la deshidratación, y si bien el ultrasonido ha demostrado ser útil en diagnosticar esta condición de hipovolemia en estos pacientes, medidas ecocardiográficas aisladas no han demostrado ser útiles en anticipar la hipotensión arterial por anestesia espinal, evento asociado a mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria. Dada la necesidad imperativa de prevenir estas deletéreas alteraciones hemodinámicas, se plantea determinar en este sentido el valor predictivo de una relación entre dos mediciones obtenidas mediante ecocardiografía transtorácica: una estática, el diámetro máximo de la vena cava inferior (dIVCmax) y una dinámica, el índice de colapsabilidad de la vena cava inferior (IVCCI).

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: Juan Enrique López Dávila

Pasto, Colombia.

Antecedentes

La hipotensión arterial intraoperatoria (HIO) es un evento no deseado dadas las severas consecuencias que conlleva, pudiendo estar asociada con lesión renal aguda, isquemia y lesión miocárdica, eventos isquémicos cerebrales, estancias hospitalarias más prolongadas e incluso la muerte. La severidad de estos eventos adversos será mayor cuanto mayores sean la profundidad y la duración de la hipotensión, pero aún períodos cortos de HIO están asociados con resultados adversos(1). La HIO es un evento adverso que puede sucederse tanto con anestesia general, como con anestesia espinal (o subaracnoidea) o con anestesia epidural , o con una combinación de ellas y los mecanismos de generación son multifactoriales obedeciendo tanto a una disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) del lecho arterial y del componente venoso de capacitancia, a la bradicardia, a la consecuente disminución de la precarga cardíaca, como también al deterioro de las respuestas compensatorias, incluída aquí la cardiodepresión desencadenada por anestésicos generales y/o locales(2). La caída de la presión arterial conlleva una disminución en la perfusión de los órganos y la subsecuente reducción de la perfusión tisular(3). Se vuelve imperativo entonces evitar caídas de presión arterial durante el intraoperatorio y el postoperatorio. La HIO durante cirugía no cardíaca es de presentación más frecuente de lo deseado y está asociada a un incremento de eventos secundarios cardíacos y cerebrovasculares mayores a treinta días. Esta observación es magnificada en relación directa con mayor severidad o profundidad de la hipotensión. La naturaleza potencialmente evitable del peligro y la gran extensión de la población expuesta, convierte a la hipotensión en el quirófano en un problema de salud pública que no debe ser ignorado en ningún grupo de edad(4,5).

Los efectos colaterales más comunes de la anestesia espinal son la bradicardia y la hipotensión. La reducción tanto del gasto cardíaco como de las RVS contribuyen significativamente a la hipotensión inducida por anestesia espinal (HIAE). Sin embargo, en la población de mayor edad (promedio de 68 – 72 años), la fisiología de la HIAE parece ser diferente comparada con la de pacientes más jóvenes. A niveles sensitivos de anestesia espinal T4-T6, las RVSs disminuyen un 23-26%, la presión venosa central en 2-3 mmHg y el volumen ventricular izquierdo de fin de diástole en un 20%. El mayor grado de tono simpático en reposo exhibido por los pacientes ancianos puede explicar la caída significativa en las RVSs por el bloqueo simpático comparado con pacientes jóvenes(6). Debe tenerse presente que el bloqueo simpático a nivel torácico generado por una anestesia neuroaxial central (espinal o epidural) está 3 a 4 niveles por encima del bloqueo sensitivo que se alcanza a evidenciar clínicamente, lo que significa que niveles aparentemente bajos de bloqueos tienen un gran nivel de bloqueo vasomotor que compromete la mayor parte de la vasculatura sistémica y con ello alto riesgo de descompensación hemodinámica.

La variable más predictiva para desarrollar HIAE es el bloqueo sensitivo pico a nivel de T5 o por encima. Otros factores de riesgo son el consumo crónico de alcohol, cirugía de emergencia, edad mayor de 40 años, historia de hipertensión arterial, presión sistólica base menor de 120 mmHg, anestesia general combinada con anestesia espinal y punción subaracnoidea en o por encima del interespacio L2-L3(6).

El proceso de envejecimiento conlleva alteraciones significativas del sistema cardiovascular y una reducción en el contenido del agua corporal total, predisponiendo así a una mayor deshidratación en el paciente anciano, condición que se hace más marcada en el preoperatorio dadas las necesidades de ayuno a las que están expuestos los pacientes para poder ser llevados a cirugías no urgentes y en muchos casos también por la preparación requerida para la cirugía, como es el caso de cirugías intestinales donde el ayuno prolongado, las dietas líquidas, los enemas y los lavados de limpieza del colon, purgantes, compuestos senósidos, las sales de magnesio, el manitol oral, etc. generan gran pérdida de líquidos condicionando severa hipovolemia. En el estudio de Sari et al se encontró que el diámetro máximo de la vena cava inferior (dIVCmax) fue significativamente más bajo y el índice de colapsabilidad de la VCI fue más alto en los pacientes sometidos a preparación intestinal y que desarrollaron hipotensión arterial comparativamente con los pacientes que no, sin encontrarse diferencias en la edad de los pacientes, reflejando estados de hipovolemia significativa(7).

No podemos desconocer tampoco que los pacientes geriátricos son cada vez más portadores de patologías crónicas como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, valvulopatías, diabetes, lesión renal, ateroesclerosis y eventos cerebrovasculares, sólo por mencionar algunas condiciones, lo que hace que estén expuestos a mayor riesgo de desarrollar HIO y, por supuesto, son también en quienes mayor impacto deletéreo tiene la caída de la presión arterial en el perioperatorio sobre la perfusión tisular. Recordemos que en pacientes hipertensos la curva de autorregulación se desplaza a la derecha, lo que significa que menores caídas de la presión arterial media de sus cifras basales condicionan mayor pérdida de la autorregulación y mayor compromiso de la perfusión de los diferentes órganos(5,8). Esta población envejecida es entonces la de mayor riesgo de desarrollar inestabilidad hemodinámica y es también en quien mayor impacto deletéreo tiene la hipotensión(9).

Es importante señalar también que los protocolos de ayuno tradicionales exigen muchas horas de inanición, con gran repercusión en la volemia de los pacientes principalmente de edad avanzada como ya se mencionó. El contar con un sistema de monitoría que permitiera evaluar la volemia y predecir el riesgo de HIO evitaría ayunos tan prolongados e innecesarios y guiaría con más criterio la corrección de estados de deshidratación preanestésicos evitando muchas de las complicaciones derivadas de la inestabilidad hemodinámica manifestada intraoperatoriamente como hipotensión de grados y duración variables, con repercusiones muy negativas y de difícil y prolongado manejo postoperatorio(1,7).

La determinación del estado de volemia de un paciente es un tema que ha estado en permanente discusión y el valor clínico de métodos invasivos para su evaluación, como son la medición de las presiones de llenado con la presión venosa central medida a través del catéter venoso central o la presión en cuña de la arteria pulmonar obtenida a través del catéter de Swan-Ganz, cada vez son más sistemas de monitoría cuestionados por su invasividad y por la falta de exactitud diagnóstica y poco valor predictivo, resultando actualmente de menor importancia con tal fin y limitados mayormente en su utilidad para establecer la tendencia en el tiempo de los valores obtenidos con estos sistemas de monitoría ante conductas terapéuticas(10,16).

Considerando las mediciones obtenidas por ecocardiografía, comparado con imágenes basales, la medición del área de fín de diástole del VI puede ser usada como una medida inidirecta de la precarga VI y puede ser usada para monitorear la respuesta a la terapia con líquidos. Comparado con la cateterización de la arteria pulmonar, la ETE ha mostrado proveer un mejor índice de precarga en los pacientes con función VI normal(11). Métodos más avanzados de monitoría de volemia y de gasto cardíaco basados en la variabilidad de la presión del pulso y del volúmen sistólico a través de catéteres intraarteriales resultan no menos invasivos y de una exactitud diagnóstica aún dudosa, además de ser de alto costo, descartables paciente a paciente y de interpretación más difícil (Tales como el sistema Vigileo, PICCO, Etc.). Estos sistemas están validados en pacientes con ventilación mecánica, en su mayoría.

Desde hace más de treinta años, la implementación cada vez más universal de equipos de ecocardiografía transtorácica (ETT) en los quirófanos, su carácter portable, su tecnología más avanzada logrando mejor resolución y mejores y más reproducibles estudios interobservador, su condición no invasiva, la menor dificultad en su entrenamiento y el permitir una valoración dinámica y continua, entre otras ventajas, han llevado a los anestesiólogos a estar más familiarizados con su manejo y con la determinación de la condición hemodinámica y cardiovascular en general más detallada de los pacientes en el preoperatorio tanto para procedimientos electivos como de urgencias, sin desconocer las limitaciones que también puedan presentarse, como por ejemplo una mala ventana ecocardiográfica que no permite visualizar adecuadamente la VCI en el 13,5% de pacientes(2). Algunas de estas limitaciones de la ETT se subsanan con la ecocardiografía transesofágica (ETE), pero resulta ser un examen invasivo, no exento de riegos (0.13 a 0.2%), que requiere equipos más complejos y costosos, mayor entrenamiento, etc., por lo cual no se considera dentro de una práctica corriente para la valoración de la volemia preoperatoriamente en cirugía no cardíaca(11,12).

En la determinación del estado de la volemia en pacientes con algún compromiso hemodinámico, la evaluación y el examen clínicos realmente tienen menor importancia para establecer un diagnóstico preciso que permita tomar decisiones muy ajustadas a su condición y en este sentido el ultrasonido ha ido ganado un amplio campo en todo tipo de pacientes, y se han logrado estandarizar una serie de parámetros y de mediciones mediante la ecocardiografía tales como el diámetro de la vena cava inferior (VCI) y el índice de colapsabilidad de la misma (IVCCI) para determinar su estado de volemia, sugiriendo que un estado de hipovolemia conlleva un mayor riesgo de HIO. Zhang y Chitchley demostraron que la variación respiratoria del diámetro de la VCI pueden predecir hipotensión postinducción en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca bajo anestesia general. La medición del dVCI y del IVCCI preoperatoriamente fueron predictores confiables de hipotensión después de inducción de anestesia general en un 75% de 104 pacientes evaluados, definida la hipotensión como un 30% de reducción en las cifras basales o una PAM menor de 60 mm Hg. El umbral para predecir hipotension fue un IVCCI mayor del 43%(8). Sin embargo, diferentes estudios no han logrado demostrar un verdadero valor predictivo para estas y otras mediciones aisladas que logren anticipar y prevenir el desarrollo de HIO, sin desconocer que siguen teniendo vigencia para identificar pacientes en potencial riesgo de desarrollar eventos adversos durante la anestesia general(4,6,8), y también se tratan de estandarizar más parámetros ecocardiográficos que permitan evaluaciones con mayor valor predictivo para lo cual se han diseñado diferentes estudios validando unos u otros métodos y mediciones(12,13,14,15).

La HIO es un efecto común de la anestesia, como ya se anotó. Sin embargo, su definición varía entre los estudios clínicos. En la literatura existen alrededor de 140 definiciones de hipotensión arterial, resultando así diferentes incidencias de hipotensión durante cirugía en diferentes series publicadas. A pesar de esta falta de consenso, presiones arteriales medias menores de 55 mmHg han mostrado estar asociadas con daño renal y miocárdico agudo aún por períodos muy cortos de duración(5,7).

Ceruti et al demostraron que con el uso del ultrasonido como guía para manejo de líquidos en el preoperatorio antes de anestesia espinal se logró reducir en un 15% la incidencia de hipotensión asociada a este tipo de anestesia en pacientes por encima de 56 años de edad(6). También es de señalar acá que con el ultrasonido preoperatorio se ha visto una mayor carga hídrica de los pacientes llevados a cirugía bajo anestesia espinal(17).

Para minimizar el deterioro hemodinámico de la anestesia subaracnoidea, cargas de volúmen de manera empírica se administran a pacientes obstétricas antes de la inyeción del anestésico local intratecal. Estas cargas de volumen conllevan un potencial riesgo de sobrecarga, particularmente en pacientes con enfermedad cardíaca, por lo cual no se hacen de manera rutinaria en poblaciones no obstétricas. Diversos estudios tampoco han podido demostrar el real beneficio de esta precarga de volumen para prevenir HIAE y sus resultados han resultado inconsistentes, la mayoría debido a diferentes definiciones de hipotensión, diferentes poblaciones estudiadas (quirúrgicas, ancianos, obstétricas) y al uso concomitante de vasopresores incluído en el diseño del estudio(6). La predicción de la respuesta a los líquidos reduce la morbilidad perioperatoria asociada con la sobrehidratación y la sobrecarga de líquidos, incluidas las complicaciones pulmonares, el íleo posoperatorio y el aumento de la estancia hospitalaria(7).

La ecocardiografía además de permitir determinar la condición basal del paciente, nos permite de manera muy dinámica evaluar la respuesta a las diferentes medidas terapéuticas implementadas, como por ejemplo la administración de volumen en quien se establezca hipovolemia y su repercusión hemodinámica a esta terapia, como también la evaluación intraoperatoria tanto de la volemia como de la condición inotrópica y cardíaca en general, por lo cual se ha convertido en un instrumento del cual se desearía disponer siempre en el quirófano ante pacientes de edad avanzada o en condición crítica llevados a procedimientos no cardíacos y de esta manera hacer un “ajuste fino” de su condición hemodinámica, con sus consecuentes beneficios(14,15).

En la práctica corriente, el parámetro más utilizado para la evaluación de la función ventricular izquierda es la fracción de eyección (FEVI). La FEVI es una medida importante de la función del VI, pero sólo evalúa los mecanismos radiales de la contracción. Por esta razón, se busca mediante las técnicas de evaluación de la deformación del miocardio (técnicas de strain miocárdico) analizar la función del VI en tres ejes (longitudinal, circunferencial y radial). Es la medida del eje longitudinal (expresado como GLPSS) el que está precisamente asociado con la función de la región subendocárdica. Por lo tanto, en lo que respecta a la evaluación global de la función del VI, tanto la determinación de la FE como del GLPSS son requeridas, especialmente en pacientes ancianos en quienes el componente longitudinal de la función cardíaca está reducido con respecto a los individuos más jóvenes(17). En el estudio objeto de esta discusión, estas determinaciones no tuvieron diferencia significativa entre los dos grupos, los que desarrollaron HIO asociada a anestesia espinal y los que no la desarrollaron, lo cual habla de homogeneidad en la función ventricular entre los pacientes estudiados.

Encontrar nuevas maneras de identificar pacientes a riesgo para desarrollar HIO permitiría a los clínicos ajustar la monitoría y el tratamiento de una manera dirigida y apropiada, lo cual reduciría la incidencia de sus eventos adversos asociados(6).

Para el caso de anestesia subaracnoidea y particularmente en población geriátrica son muy pocos los trabajos de investigación que se dirijan con el objeto de determinar parámetros que prevean HIO fundamentados en ecocardiografía y que permitan así anticipar y predecir severas perturbaciones hemodinámicas e intervenir preventivamente.

Resumen del Trabajo

Se trata de un estudio de investigación de tipo prospectivo observacional, de cohorte abierta,  desarrollado en un solo hospital universitario (National and Kapodistrian University of Athens, Medical School, Atenas, Grecia), que contó con la aprobación de ética y de consentimientos para tal fin del comité institucional (Institutional Review Board and Ethics Committee) y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT03266250), cuyo objetivo principal fue evaluar el rendimiento diagnóstico predictivo de hipotensión arterial de diferentes mediciones tomadas por ecocardiografía transtorácica (ETT) antes de anestesia espinal (AE), tomando una población de pacientes mayores de setenta años que estaban programados de manera electiva para cirugías de miembros inferiores bajo anestesia subaracnoidea (para diferenciar de la epidural).

Se incluyeron pacientes mayores de setenta años programados bajo anestesia subaracnoidea para cirugía ortopédica (de trauma de miembros inferiores) o vascular (amputación de miembros inferiores), con clase funcional estado I, II o III (de la Asociación Americana de Corazón, AHA,  y del  Colegio Americano de Cardiología, ACC), estado I, II o III de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), con fracción de eyección del VI mayor del 50%, y sin enfermedad cardíaca conocida o si la tuviese, que ésta se encuentre fisiológicamente compensada. Fue necesario reoger toda la información clínica mediante la historia médica, los hallazgos del examen físico, Rayos X y algunos tests específicos (como ETT previos realizados por cardiólogos, niveles de péptido natriurético tipo pro-B). De esta manera se reunieron un total de 94 pacientes que cumplieron con estas condiciones, sin embargo sólo en 70 de ellos se pudieron tomar las mediciones ecocardiográficas requeridas para el estudio.

Los criterios de exclusión fueron: presencia de fibrilación auricular, disfunción del ventrículo derecho (TAPSE menor de 16 mm), dissincronía del ventrículo izquierdo de cualquier etiología, calcificación anular mitral significativa (calcificación continua densa extendida más allá de las comisuras dentro del anillo anterior o calcificación igual o mayor a 270 grados de la circunferencia anular total) y enfermedad valvular severa.

Las mediciones se realizaron por el mismo médico anestesiólogo/intensivista, mediante un protocolo de ecocardiografía transtorácica (ETT) el cual se aplicó en todos los pacientes y que incluyó seis vistas: subcostal 4 cámaras (SC4C), apical 2, 3 y 4 cámaras (A2C, A3C, A4C) y paraesternal eje largo (PEEL) y eje corto (PEEC).

Las medidas ecocardiográficas que se tomaron en todos los pacientes fueron:

  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), obtenida por el método de Simpson
  • Strain global longitudinal sistólico pico (GLPSS)
  • Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE)
  • Presiones de llenado del VI en diástole, estimadas por la relación E/Em
  • Dimensiones del VI y del espesor de sus paredes
  • Índice de masa VI
  • Volumen sistólico (VS) e índice de volumen sistólico del VI (SVI)
  • Diámetro máximo de la vena cava inferior al final de la espiración (dIVCmax)
  • Índice de colapsabilidad de la VCI (IVCCI), medido durante ventilación espontánea y tranquila (IVCCI = (dIVCmax-IVCmin)/dIVCmax)
  • Relación dIVCmax/IVCCI, objetivo principal de este estudio

Los diámetros de la VCI fueron medidos en el eje largo de la VCI, justo proximal a la entrada de las venas hepáticas en la VCI. (Ver Figura 1)

Figura 1: A. Vista subcostal de ETT de VCI en modo 2D. B. Medición de diámetros mínimo y máximo de VCI (dIVCmin, dIVCmax) en modo M.

Figura 1. A. Vista subcostal de ETT de VCI en modo 2D. B. Medición de diámetros mínimo y máximo de VCI (dIVCmin, dIVCmax) en modo M.

La técnica anestésica empleada en todos los pacientes fue la espinal, utilizando agujas tipo punta de lápiz (no cortantes) de calibres 22G o 25G, con paciente en decúbito lateral, administrando como anestésico local ropivacaína simple al 0.75% a nivel subaracnoideo en dosis de 12 a 18 mg (de acuerdo con la edad, la contextura o el índice de masa corporal del paciente. Sin embargo, también es de señalar que a algunos pacientes antes de la anestesia espinal se les realizó bloqueos analgésicos de nervios periféricos (de nervio femoral, de fascia ilíaca, de nervio ciático lateral o de ciático anterior) o intraarticulares en cadera, guiados por ecografía para aliviarles el dolor y poderlos ubicar en decúbito lateral o como coadyuvante de analgesia postoperatoria. Igualmente todos recibieron sedación vía endovenosa mediante propofol en dosis de 10 a 20 mg antes del bloqueo de nervio periférico.

La monitoría intraoperatoria incluyó electrocardiografía, saturación periférica de oxígeno y medición de presión arterial invasiva mediante catéter intraarterial radial.

El diagnóstico de hipotensión se estableció en los pacientes con presión arterial media menor de 65 mmHg o con una reducción de un 25% de sus valores basales preoperatorios, por períodos de más de 30 segundos durante el tiempo transcurrido entre la aplicación de la anestesia espinal y la terminación de la cirugía. Se excluyeron acá los registros de hipotensión arterial asociados a la aplicación del cemento óseo, a la deflación del torniquete, a pérdidas sanguíneas mayores de 50 ml o en quienes recibieron transfusión sanguínea por alguna razón y no fueron incluídos en el análisis estadístico.

El cuidado postoperatorio se hizo en una Unidad de Cuidados Postanestesia (UCPA) estándar, aunque con condiciones para pasar la noche si era necesario. El tiempo de permanencia (TP) en la UPCA se definió como el tiempo entre la llegada de cirugía y su salida. Las razones de una estancia prolongada incluyeron nivel disminuído de conciencia, bloqueo motor espinal persistente, agitación, hipotensión arterial, taquicardia (FC mayor de 100/min), otras arritmias (arritmias ventriculares, fibrilación auricular con FC mayor de 100/min, fluter auricular), hipoxia (SpO2 menor o igual al 90% con FIO2 de 0.4), inadecuado control del dolor (Escala Visual Análoga mayor de 50), naúseas o emesis, hipotermia (temperatura menor de 35.5ºC) y oliguria (Gasto urinario menor de 0.5 ml/Kg/h).

En cuanto a los resultados obtenidos, mencionamos que el estudio incluyó 94 pacientes, pero en 24 de ellos (25%) no fue posible obtener adecuadas ventanas ecocardiográficas y las mediciones resultaron ambiguas por lo cual no fueron tenidos en cuenta. Por sexo, 31 fueron hombres y 39 mujeres, con edades de 79 +/- 6 años y un índice de masa corporal de 29.2 +/- 6 Kg/m2. Según clasificación ASA la distribución fue 33 pacientes ASA  II y 37 ASA III; según AHA/ACC 28 pacientes se encontraban en estado I y 42 en estado II. En 29 pacientes (41%) se presentó hipotensión arterial, de los cuales uno fue excluído del análisis por presentar colapso hemodinámico secundario a sangrado masivo intraoperatorio.

Para el estudio piloto, se tomó una muestra de 20 pacientes (de los 70 estudiados), llegando a establecer por el método de Área Bajo la Curva (AUC) que la mejor sensibilidad para anticipar hipotensión la tenía la relación dIVCmax/IVCCI con un 91% y para la IVCCI esta sensibilidad sólo alcanzó el 82%, que sin ser una cifra despreciable no superó la relación conjunta de las dos variables. Esta cifra de AUC mayor de 70% nos permite también establecer que una variable en estudio tiene validez como prueba con el objeto estudiado. Con este estudio piloto se estableció que el tamaño de la muestra requerido para alcanzar un 80% de peso estadístico debería ser de 56 pacientes como mínimo, cifra que alcanzó 70 pacientes en el estudio presente.

En el análisis de las características demográficas y los datos perioperatorios, la edad fue la única variable de todas estas que alcanzó un valor de p menor de 0.05 (p=0.015), estableciéndose diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes normotensos con edad de 78 +/- 8 años y el grupo de pacientes hipotensos con edad de 82 +/- 6 años. Las demás variables analizadas en esta parte incluyeron: sexo (masculino / femenino), índice de masa corporal (BMI), estado físico ASA, dosis de ropivacaína empleada, PAM basal, tiempo de inducción de anestesia espinal hasta el final de la cirugía (minutos) y tiempo de duración específicamente de la cirugía (hemiartroplastia de cadera por fracturas proximales, osteosíntesis por fracturas trans o intertrocantéricas de cadera, osteosíntesis del tobillo, amputaciones de miembros inferiores y osteosíntesis de la patela o del fémur).

En el análisis univariable de las cifras basales clínicas y de las medidas ecocardiográficas, las que presentaron diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes normotensos y los hipertensos fueron el GLPSS, el IVCCI, la relación dIVCmax/IVCCI y el SVI. Las demás mediciones analizadas (FE, TAPSE, E/Em, SVI, LVMI y RVS) no alcanzaron significancia estadística y no se les atribuyó ningún valor predictivo del objeto de análisis de este estudio. De las medidas con significancia estadística, la relación dIVCmax/IVCCI preoperatoria fue la que mostró el mejor rendimiento en precedir hipotensión arterial inducida por anestesia espinal, y más puntualmente, un valor de esta relación menor de 43 tuvo un poder diagnóstico significativamente más alto que el IVCCI mayor de 0.3 (p=0.001). De las cuatro variables con significancia estadística, la que mostró el menor valor predictivo fue el índice de volumen sistólico (SVI) (p=0.025).

Del análisis estadístico se pudo concluir que un valor de la relación dVCImax/IVCCI de menos de 43 tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 93% como marcador pronóstico de hipotensión arterial inducida por anestesia subaracnoidea. Tratando de interpretar un poco estas cifras, prodríamos decir que el valor de esta relación mayor de 43 nos anticipa que el paciente muy seguramente no desarrollará hipotensión por esta causa y se consideraría como un “factor de protección”; si la relación es menor de 43 anticipa un 93% de posibilidades que el paciente desarrolle hipotensión versus un 7% de posibilidades que pueda o no presentarla. En general, del estudio se concluye que la prueba (relación dIVCmax/IVCCI) presenta una buena especificidad y una pobre sensibilidad como indicador pronóstico de HIO inducida por anestesia espinal cuando la cifra es menor de 43. También nos permite inferir que si la relación planteada es menor de 43, un 80% de los pacientes pueden desarrollar hipotensión y un 20% pueden o no presentarla.

Un poco más avanzados, al análisis de regresión logístico múltiple demostró que la relación dIVCmax/IVCCI y la edad fueron los más fuertes predictores de hipotensión arterial inducida por anestesia espinal, pero analizando en detalle los valores de odds ratio, del intervalo de confianza (CI) y del Chi2 (valor de p) obtenidos en el estudio para estas dos variables, se concluye finalmente que la relación entre estas dos medidas de la VCI tomadas mediante ecocardiografía transtorácica en un valor menor de 43 pesa más como predictor que la edad de los pacientes.

La permanencia en la unidad de cuidados postanestésicos no tuvo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes normotensos y los hipotensos(17).

Los autores plantearon la hipótesis que preoperatoriamente la relación de dIVCmax/IVCCI será un mejor predictor de la ocurrencia de hipotensión arterial después de anestesia subaracnoidea que el IVCCI aisladamente. Con los hallazgos descritos y el análisis estadístico, se puede concluir que se demostró la validez de esta hipótesis nula planteada.

Discusión

El artículo revisado hace referencia a un estudio de tipo observacional, únicamente descriptivo, no aleatorizado ni randomizado, sin seguimiento en el tiempo, cuya hipótesis nula buscó demostrar que la integración de dos mediciones realizadas con ecocardiografía transesofágica, una estática y una dinámica, el dIVCmax y el IVCCI respectivamente, tienen mayor valor predictivo de hipotensión arterial en pacientes ancianos sometidos a anestesia subaracnoidea que cada uno de los valores aisladamente. Es importante señalar que este tipo de estudios observacionales no permiten análisis multivariables amplios y no le dan el poder suficiente para que sus resultados se puedan generalizar y validar en la práctica clínica. Sin embargo, el estudio cumple con todo el rigor científico y epidemiológico del caso y tiene plausibilidad clínica toda vez que los hallazgos encontrados son ciertos en la medida que éstos evidenciaron que los parámetros ecocardiográficos dinámicos evaluados resultan de mayor valor que los estáticos, lo cual hace que sus conclusiones sean soporte de práctica clínica y se convierten en la base para estudios futuros randomizados, con mayor muestra de pacientes y multicéntricos para soportar o descartar las conclusiones a las que llega finalmente.

En el este estudio piloto se estableció que el tamaño de la muestra requerido para alcanzar un 80% de peso estadístico debería ser de 56 pacientes como mínimo, cifra que alcanzó 70 pacientes en el estudio presente. Como vemos, tampoco es una cifra muy significativa que nos permita un gran peso estadístico, pero, como repito, si fue suficiente para validar los resultados obtenidos. Para lograr un mayor peso estadístico (95% o más), requería una muestra de 164 pacientes.

Un factor que pudo generar algún grado de confusión en los resultados para el análisis estadístico fue la edad, toda vez que aisladamente dentro de los datos analizados tuvo significancia estadística como factor aislado predictor de hipotensión sobre las demás características demográficas y elementos perioperatorios considerados, (sexo, BMI, estado ASA, dosis de ropivacaína empleada, PAM basal, tiempo de inducción de anestesia espinal hasta el final de la cirugía (minutos) y tiempo de duración específicamente de la cirugía). La edad fue la única variable de todas estas que alcanzó un valor de p menor de 0.05 (p=0.015), estableciéndose diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes normotensos con edad de 78 +/- 8 años y el grupo de pacientes hipotensos con edad de 82 +/- 6 años. Si el grupo hubiese estado totalmente balanceado debería haber resultado mayor ese p = 0.015, por lo cual se concluye que no son grupos comparables.

Al igual que sucede en estudios previos que buscan evaluar la condición de volemia antes de inducir anestesia, existe un factor confundidor común y es que la ETT se hizo en pacientes respirando espontáneamente. Durante el ciclo respiratorio, la posición de la VCI cambia, posiblemente alterando el ángulo al cual el ultrasonido intersecta el vaso y, por lo tanto, afectando la medida del diámetro. Kimura el al. mostraron que la profundidad de la inpiración reflejada por el desplazamiento del diafragma influenció el IVCCI. Diferencias en los patrones de respiración pueden de esta manera ser responsables de la moderada confiabilidad de la IVCCI para predecir la respuesta a líquidos durante la ventilación espontánea.4 Recordemos que el trabajo objeto de esta discusión se fundamenta en mediciones de la VCI con ETT en pacientes con ventilación espontánea, lo cual extrapola este factor de confusión al mismo y dentro del estudio no se tiene en cuenta su importancia, porque a pesar de que se registra que las mediciones se hicieron con pacientes ventilando espontáneamente con patrón de respiración “tranquila”, este elemento también puede generar poca variabilidad en el diámtero de la cava y ser un factor de sesgo al momento de tomar las medidas.

Con el objeto de estandarizar estas mediciones, la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) recomendó la realización de un corta inspiración, o husmeo, por los pacientes durante el escaneo de la VCI. Además, para trasladar los hallazgos actuales a la práctica clínica, debería ser importante especificar cómo se estandarizó la respiración espontánea entre los pacientes(4).

A juzgar por las demás variables demográficas y los datos perioperatorios mencionados, los dos grupos (normotensos e hipotensos) eran comparables, salvo por la edad. La plausibilidad biológica del estudio está en que los pacientes hipotensos eran más ancianos. Sin embargo, la edad no era comparable, lo cual habría balanceado los resultados para que los mayores sean hipotensos.

En la búsqueda de literatura indexada no se encontró trabajos similares donde se analicen las mismas variables en población anciana llevada a cirugía con anestesia subaracnoidea. En el trabajo más similar publicado en 2018 por el BJM, Ceruti et el. validan la medición de la VCI con ecografía transtorácica como un método útil para prevenir la HIO por anestesia espinal, basados principalmente en el manejo hídrico preanestesia, pero la población estudiada fue de menor edad, con un promedio de 56.6-59.7 años(6). El comportamiento hemodinámico varía mucho en la problación más anciana y, al parecer, la HIO inducida por anestesia subaracnoidea tiene causales más allá de la vasodilatación, y de hecho, en este tipo de pacientes la indicencia de comorbilidades hace que su reserva contráctil a nivel del miocardio se encuentre reducida y mínimos cambios de la reología tengan consecuencias mucho más marcadas, al igual que el impacto de la inestabilidad en ellos conlleve mayores consecuencias deletéreas principalmente a nivel cardíaco y cerebrovascular.

Otro factor que puede haber incidido en la generación de hipotensión en los pacientes objeto del estudio de Sananteas et el. se relaciona con la administración previa de anestésicos locales a nivel de nervios periféricos, y aunque sea a bajas dosis hayan logrado una absorción sistémica suficiente para generar algún grado de cardiodepresión que potencie aún más la incidencia y /o la profundidad de la HIO. En este mismo sentido, tampoco se analizó el impacto de dosis bajas de propofol administradas vía endovenosa previo a la aplicación de la anestesia espinal, medicamento que actuaría por doble mecanismo directo generando mayor posibilidad y profundidad de hipotensión arterial tanto por cardiodepresión como por vasodilatación(8). Son interrogantes que a la luz del presente trabajo no fueron considerados y que realmente no se conoce en que medida pudiesen haber afectado los resultados finales obtenidos y se convierten en variables de confusión.

La determinación de la volemia por medidas ecocardiográficas no estuvo comparada frente a medidas invasivas que validen aún más los hallazgos, elemento que también le quita un poco de trascendencia a las conclusiones obtenidas. La falta de un catéter venoso central (CVC) para la evaluación de la presión venosa central (PVC) impidió evaluar las fluctuaciones respiratorias de la VCI en la ventana acústica subcostal 4C, la cual correlaciona ampliamente con la PVC. No podemos desconocer el riesgo asociado al CVC y a otros métodos invasivos. Igualmente hay que indicar que la relación E/Em si fue evaluada y correlaciona bien con la presión en cuña de la arteria pulmonar(17). Zhang et al lograron demostrar la correlación de las medidas ecocardiográficas de la VCI y de los diámetros del ventrículo derecho con la presión venosa central en la cuantificación del grado de hipovolemia en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal(8).

Otro aspecto que no se puede desconocer es la multiplicidad de factores que inciden en las cifras de tensión arterial, entre los cuales deben mencionarse además de la precarga y el tono vascular arterial y venoso, la función sistólica biventricular, el estado de sus válvulas, la función diastólica del VI, el ritmo cardíaco, presencia de hipertensión pulmonar, etc. En el presente estudio de trató de homogeneizar los grupos bajo estos determinantes elemento que añade  más fuerza a los resultados obtenidos desde estos aspectos.

Dado el carácter observacional del estudio y la falta de grupos de comparación, para evitar generalizaciones engañosas, los resultados obtenidos pueden ser únicamente aplicados a pacientes ancianos llevados a cirugía de miembros inferiores (vascular u ortopédica) bajo anestesia espinal con ropivacaína, valorados mediante ecocardiografía transtorácica(17).

Las conclusiones de este estudio no son generalizables como para establecer que solo la relación (dIVCmax/IVCCI) sea un único indice para valorar la volemia. Por otro lado la medida de asociación que sus autores estimaron (OR) no es equiparable a un RR porque el evento sucedió en más del 10% de los casos, y por definición de OR que es la razón de Momios esta incidencia le da poder al estudio. Aplicando los principales postulados de Hills para analizar epidemiológicamente este estudio y establecer la causalidad, los cuales incluyen la fuerza (tamaño del efecto), la consistencia (reproducibilidad del estudio), la especificidad (que lo que se encontró sea realmente la causa, en este caso la hipovolemia sea la causa de la hipotensión y no otra), la temporalidad (efecto producido después de la causa), el gradiente biológico (plausibilidad biológica), la coherencia, la reversibilidad y la analogía, encontramos que se escogió el poder más pequeño posible (80%) lo que le da poca fuerza proviniendo de un estudio observacional; si tiene consistencia por su reproducibilidad en múltiples hospitales como un experimento clínico, convirtiéndose en una prueba piloto para desarrollar un experimento clínico con todo el rigor científico para llegar a grandes conclusiones; igualmente se determina que el estudio si tiene coherencia, temporalidad, gradiente biológico, reversibilidad y analogía.

De esta manera considero que las conclusiones de este estudio observacional tienen plausibilidad clínica para establecer la importancia de la ecocardiografía transtorácica en la medición de la VCI tanto en su dIVCmax como en la relación con el IVCCI como mediciones predictivas de hipotensión asociada a anestesia espinal, pero no puede establecerse a ciencia cierta que la medición de la volemia mediante el uso de ecocardiografía tenga que ser un acto “obligatorio” dentro de la práctica clínica como parte de la evaluación prequirúrgica inmediata. Falta mucho por investigar y mucho por documentar. Tampoco podemos desconocer que pese a todas las ventajas que ofrece la ETT en la valoración de la volemia, en el estudio de Saranteas T. et al, en una no despreciable cuarta parte (25%) de los pacientes que reunieron criteriorios de inclusión no se pudieron tomar las mediciones ecocardiográficas requeridas por mala ventana acústica, situación que le resta importancia diagnóstica en un gran porcentaje de los pacientes prequirúrgicos. Sería entonces necesario recurrir a métodos más invasivos de monitoría, incluída la ETE, con las limitantes que esta técnica tiene para poderse realizar.

Como se ha mencionado insistentemente, los pacientes de edad avanzada tiene unas consideraciones particulares en su condición cardiovascular y se necesitan trabajos dirigidos a evaluar en detalle este tipo de pacientes dado que en la literatura indexada existente son muy pocas las investigaciones que evalúen específicamente la posibilidad de anticipar descompensación hemodinámica previa a la administración de anestesia subaracnoidea en ellos. Se convierte esto en un reto y una motivación mayor para adelantar estudios prospectivos, randomizados, aleatorizados, comparativos, multicéntricos, doble ciego (con ocultamiento), de gran peso estadístico para obtener conclusiones válidas y de obligatorio cumplimiento en la práctica clínica, y que mejor sería apoyados en la ecocardiografía transtorácica, un examen cada vez más al alcance de muchos centros médicos y de fácil entrenamiento.

En un estudio reciente de Fiza et al, diseñado para valorar la viabilidad del anestesiólogo en la realización de ecocardiografía para predecir hipotensión postinducción de anestesia general, se demostró que las mediciones cardíacas pudieron ser obtenidas en más pacientes que la medida de la colapsabilidad de la VCI, la cual es considerada por este autor como la medida ultrasonográfica mejor estudiada para evaluar el estado de la volemia. Sin embargo, se encontró que varias medidas ecocardiográficas están asociadas con ciertas definiciones de hipotensión con la inducción de anestesia, principalmente mediciones de fin de diástole del VI(2).

De acuerdo con Farag, la ecocardiografía (ETT y ETE) es un método validado para cuantificación de la volemia, señalando que requiere experticia para su realización e interpretación, bajo las siguientes premisas:

  1. Es útil como una herramienta de monitoreo para el manejo de líquidos si después de una evaluación diagnóstica, se realizan evaluaciones hemodinámicas o anatómicas repetidas.
  2. Los parámetros “estáticos”, como las áreas y el volumen telesistólicos y telediastólicos del ventrículo izquierdo, son útiles para diferenciar los diferentes mecanismos de choque, pero no para predecir la respuesta a los líquidos
  3. Las medidas "dinámicas" de la respuesta a los líquidos, incluido el índice de colapsabilidad de la VCI y la VCS y las variaciones respiratorias en el volumen sistólico del ventrículo derecho e izquierdo, se pueden utilizar para predecir la respuesta a la carga de líquido en pacientes con ventilación mecánica antes de que se administre un bolo de líquido y, por lo tanto, son un componente esencial de la terapia con líquidos dirigida por objetivos.
  4. La prueba de elevación pasiva de las piernas junto con la medición ecocardiográfica de las variaciones del volumen sistólico es la única medida validada para la predicción de la respuesta a los líquidos en pacientes con respiración espontánea.
  5. Las medidas dinámicas de la respuesta a los líquidos tienen varias limitaciones, incluidos los diferentes valores de corte para la identificación de los que responden a los líquidos, así como su incapacidad para predecir con precisión la respuesta a los líquidos en pacientes con ritmos cardíacos distintos del sinusal, en aquellos con disfunción del ventrículo derecho o izquierdo, en pacientes con hipertensión pulmonar, así como en pacientes con ventilación mecánica de volumen corriente “bajo” que reduce las variaciones respiratorias en los parámetros dinámicos ecocardiográficos(18).

Conclusión

En ancianos llevados a cirugía ortopédica o vascular de miembros inferiores, un valor menor de 43 en la relación dIVCmax/IVCCI demostró ser mejor predictor de hipotensión arterial intraoperatoria asociada a anestesia subaracnoidea que el IVCCI u otras medidas cardíacas tomadas con ecocardiografía TT.

Abreviaturas
  • dIVCmax: Diámetro máximo de la vena cava inferior
  • E: Velocidad pico en la diástole temprana del anillo mitral septal y lateral
  • Em: Promedio de las velocidades pico en la diástole temprana del anillo mitral septal y lateral
  • ETE: Ecocardiografía transesofágica
  • ETT: Ecocardiografía transtorácica
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • HIAE: Hipotensión arterial inducida por anestesia espinal
  • HIO: Hipotensión arterial intraoperatoria
  • LVMI: Índice de masa ventricular izquierdo
  • IVCCI: Índice de colapsabilidad de la vena cava inferior
  • PAM: Presión arterial media
  • PP: Pared posterior
  • RVS: Resistencias vasculares sistémicas
  • SIV: Septum interventricular
  • SVI: Índice de volumen sistólico
  • TAPSE: Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo
  • UCPA: Unidad de cuidados postanestésicos
  • VCI: Vena cava inferior
  • VDF: Volumen diastólico final
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VS: Volumen sistólico
  • VSF: Volumen sistólico final

Bibliografía

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