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Comparación de los índices ecocardiográficos utilizados para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados

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La evaluación de la respuesta a fluidos en pacientes críticos con insuficiencia circulatoria se basa en parámetros ecocardiográficos dinámicos. Los estudios hasta la fecha realizados, han validado valores umbrales en poblaciones pequeñas, sobre todo en pacientes con shock séptico. Este artículo pretende determinar la precisión diagnóstica de los parámetros dinámicos utilizados para predecir la respuesta a líquidos en pacientes ventilados con shock de cualquier etiología siendo evaluados hemodinámicamente mediante ecocardiografía.

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: Sofía Machado Ortiz

Valencia, España.

Antecedentes

La fluidoterapia representa la piedra angular del manejo hemodinámico de los pacientes que se encuentran ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Dos estudios recientes enfatizaron la heterogeneidad de la práctica clínica que compete a este aspecto y el uso poco común de la monitorización hemodinámica para evaluar las necesidades de líquido. Los resultados del estudio de prevalencia FENICE, sobre la carga de líquidos extrajeron a la luz que solo una minoría de los médicos que trabajaban en unidades de críticos usaban herramientas hemodinámicas avanzadas, que la principal indicación para realizar una carga de fluidos era que el paciente presentase hipotensión y que para guiar la fluidoterapia se utilizaban parámetros hemodinámicos simples o ninguno. El aumento de la presión arterial en respuesta a los líquidos indudablemente no es una relación uno a uno. Depende de la interacción compleja entre la presión de llenado sistémica media, la función cardíaca del lado derecho y del lado izquierdo y la carga arterial. Incluso si la carga de volumen aumentará la presión arterial puede no ser apreciable si la perfusión tisular no se vio afectada en primer lugar. El CO puede aumentar con frecuencia después de la administración de líquidos sin que haya ningún cambio en la presión arterial. También existen alternativas obvias la utilización de líquidos para la hipotensión que incluyen vasopresores, agentes inotrópicos, cesar los vasodilatadores y tomar una actitud expectante. Desafortunadamente, no hay datos de alta calidad que respalden las decisiones clínicas entre estas alternativas(1, 2).

Actualmente, existen datos limitados sobre los efectos de los líquidos sobre los marcadores clínicos de hipoperfusión (por ejemplo, función cerebral, producción de orina, moteado y lactato), sobre las relaciones dosis-respuesta, el tiempo de acción y la seguridad. Nuestra comprensión fisiológica básica aún parece estar limitada. Mejorar la comprensión de las complejas interacciones del retorno venoso y la función del corazón derecho e izquierdo y llevar esto a pie de cama del enfermo crítico para mejorar la atención y, finalmente, el resultado, es una tarea importante. Los resultados del estudio FENICE indican que existe una gran brecha entre el simple modelado de los efectos de un carga de volumen y la práctica clínica. Esto podría deberse a que es posible que hayamos promovido una cultura clínica en la que el miedo a no dar suficiente líquido para resolver la hipoperfusión impulsa la práctica(3).

La corrección rápida de una hipovolemia sintomática tiene como objetivo mejorar el suministro de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas pero sabemos, que no siempre es eficaz, es decir, que la infusión de líquidos no siempre va seguida de un aumento del volumen sistólico(4). Dado que la expansión de volumen ineficaz se postula como potencialmente perjudicial, es esencial predecir la capacidad de respuesta a los líquidos para guiar la terapia(5, 6).

La evaluación de la capacidad de respuesta a los líquidos con el enfoque dinámico se basa en la tan conocida Ley de Frank-Starling: utilizando las interacciones corazón-pulmón o un cambio postural, se obtiene un cambio agudo y transitorio en la precarga, obteniendo como resultado un aumento del volumen sistólico en aquellos pacientes que son precarga dependientes, mientras que permanece inalterado en pacientes precarga independientes. Lamentablemente, las estimaciones estáticas de la precarga (presiones, superficies y volúmenes) tienen un valor limitado (6), ya que cada paciente se caracteriza por su propia relación Frank-Starling, por lo que es difícil predecir la respuesta a los líquidos a partir de un valor dado de precarga(7).

Durante la ventilación mecánica, los cambios cíclicos en la presión respiratoria inducen cambios en la precarga, lo que resulta en cambios cíclicos en el VS en pacientes precarga dependientes. La forma más común de evaluarlos es medir los cambios en el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VS) a nivel del tracto de salida. Dado que estas mediciones solo abarcan cambios relativos desde la inspiración hasta la espiración, no se requiere la medición del diámetro del tracto de salida. Esta técnica se puede utilizar con ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Alternativamente, se pueden observar las variaciones respiratorias en el diámetro de la vena cava superior, pero esto solo se puede realizar mediante el abordaje con la ecocardiografía transesofágica(8).

En pacientes en ventilación mecánica, el aumento inspiratorio de la presión pleural durante la insuflación pulmonar puede producir un colapso total o parcial de la vena cava superior. La aparición de este colapso apunta que en este momento la presión externa ejercida por la cavidad torácica sobre la vena cava superior es mayor que la presión venosa requerida para mantener el vaso completamente abierto(11).

En la prueba de elevación pasiva de piernas, el cambio de posición induce a un aumento transitorio de la precarga por autotransfusión de la sangre que se encuentra en las piernas, lo que puede resultar en un aumento del gasto cardíaco en pacientes dependientes de la precarga. En esta maniobra, el gasto cardíaco se mide en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

En las últimas décadas se han propuesto parámetros dinámicos basados en interacciones corazón-pulmón para predecir la capacidad de respuesta a los fluidos y reducir la carga de fluidos innecesaria y que serían potencialmente perjudicial. Este fue un importante avance en el manejo de la fluidoterapia en pacientes críticos. Tanto, ΔPP y sus sustitutos (por ejemplo, variación del volumen sistólico) se han implementado en varios dispositivos para la monitorización continua de la capacidad de respuesta a fluidos.

No obstante, los parámetros dinámicos que se utilizan para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos, incluida la variación de la presión del pulso (∆PP), tienen numerosas limitaciones que reducen su aplicabilidad por motivos clínicos(9). Los médicos deberían considerar las limitaciones a la validez de ΔPP antes de usar esta variable.

Los criterios de validez de ΔPP han sido definidos de la siguiente manera:

  1. Ventilación mecánica en ausencia de respiración espontánea.
  2. Ritmo cardíaco regular.
  3. Volumen corriente ≥8 ml /kg de peso corporal ideal.
  4. Relación frecuencia cardíaca / frecuencia respiratoria> 3,6.
  5. Distensibilidad total del sistema respiratorio ≥30 ml cm H2O (-1).
  6. Velocidad sistólica pico del anillo tricúspide ≥0,15 ms (-1).

Es conocida que ciertas situaciones clínicas limitan la aplicabilidad de ΔPP:

  1. el uso de medicación vasopresora parece disminuir la ΔPP.
  2. la baja distensibilidad de la pared torácica.
  3. la Insuficiencia ventricular derecha ( evaluada por ecocardiografía Doppler) puede ser responsable de valores de ΔPP falsos positivos.
  4. la hipertensión intraabdominal parece aumentar la ΔPP. Con la difusión de la ecocardiografía en las unidades de cuidados intensivos se han propuesto varios índices ecocardiográficos de respuesta a líquidos en pacientes en ventilación mecánica(10).

En resumen, en la actualidad, existen diversos parámetros (la mayoría de ellos no invasivos o mínimamente invasivos) para predecir la respuesta a una carga de volumen en pacientes con insuficiencia circulatoria. Sin embargo, la validez de esos parámetros ha sido puesta en tela de juicio en pacientes con shock de etiología diferente al séptico, en ventilados con volúmenes corrientes bajos o con PIA elevada, todas estas circunstancias muy frecuentes en los pacientes críticos. El objetivo del presente estudio fue determinar la fiabilidad diagnóstica de algunos parámetros, principalmente ecocardiográficos, para predecir la respuesta hemodinámica en pacientes con fallo circulatorio agudo.

Resumen del Trabajo

Con este estudio se ha pretendido determinar la precisión diagnóstica de los parámetros dinámicos para pronosticar la capacidad de respuesta a una carga de volumen en pacientes en ventilación mecánica ingresados en la UCI con insuficiencia circulatoria de cualquier etiología. Como estudio observacional que es, no pretende probar ninguna hipótesis cuantitativa, sino que se centró en evaluar una muestra no sesgada de pacientes con insuficiencia circulatoria aguda.

Nos encontramos ante un estudio descriptivo prospectivo y multicéntrico realizado en cinco hospitales franceses donde los paciente fueron reclutados durante dos años de manera consecutiva (2012-2014). Todos los centros participantes tenían experiencia con la ecocardiografía en cuidados críticos y utilizaban parámetros dinámicos de respuesta a los líquidos de forma rutinaria.

Los pacientes reclutados se encontraban sedados, bajo ventilación mecánica y requirieron evaluación ecocardiografía por la insuficiencia circulatoria aguda. Eran portadores tanto de un catéter venoso central como de un catéter arterial. La insuficiencia circulatoria aguda fue uno de los principales criterios de inclusión en el estudio. Ésta se definió de la siguiente manera:

  1. Hipotensión sostenida (presión arterial sistólica <90 mm Hg o presión arterial media <65 mm Hg)
  2. y / o la presencia de signos clínicos de hipoperfusión (por ejemplo ,piel moteada, oliguria)
  3. Acidosis (pH <7.35 y exceso de bases <-5 mmol / L)
  4. Lactato elevado (> 2 mmol/L)
  5. Disminución de la saturación de oxígeno venoso central (Scv O 2<70%)

La hipotensión puede no haber estado presente si se corrigió previamente mediante una perfusión de medicación vasopresora.

Los criterios de exclusión para no poder ser reclutado en el estudio, fueron los siguientes:

  1. Edad menor de 18 años
  2. Embarazo
  3. Amputación o isquemia grave de miembros inferiores
  4. Contraindicación para la ecocardiografía transesofágica (ETE) o para una maniobra de elevación pasiva de la pierna (PLR) (p.ej. presión intracraneal elevada, taponamiento cardiaco, disección aórtica aguda).

En cada paciente, se registró los consiguientes datos:

  1. El puntaje fisiológico agudo simplificado II.
  2. La evaluación secuencial de insuficiencia orgánica.
  3. La cirugía reciente.
  4. La presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  5. La causa de la insuficiencia circulatoria.
  6. El estado vital al alta de la UCI.

En el momento de la evaluación ecocardiográfica se registraron los parámetros hemodinámicos, incluida la presión venosa central y la ∆PP, los parámetros respiratorios, la presión de la vejiga utilizada en sustitución de la presión intraabdominal y el tratamiento en curso que estaba llevando el paciente.

La ecocardiografía, tanto ETT como la ETE, se realizaron sucesivamente con el paciente en posición semisentada. Debido a que la insuficiencia circulatoria fue con frecuencia el motivo de ingreso en la UCI, en el 78% de los pacientes se realizó una ecocardiografía dentro de las primeras 24 horas de su estancia en la UCI. El examen ecocardiográfico se interpretó a pie de cama en presencia del médico responsable para orientar la reanimación del paciente. Cada medición se realizó por triplicado y se promedió. Se obtuvieron los siguientes parámetros de respuesta a los líquidos (parámetros dinámicos):

  1. Variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava superior (∆SVC)(12).
  2. Variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava inferior (∆IVC).
  3. Variaciones respiratorias de la velocidad Doppler máxima en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (∆VmaxAo)(13).
  4. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE).
  5. La integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
  6. El diámetro para calcular el volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
  7. Relación del área telediastólica del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo en la vista del eje largo del corazón al final de la espiración.

∆IVC se obtuvo mediante TTE y ∆SVC mediante TEE, mientras que otros parámetros ecocardiográficos se midieron utilizando cualquiera de los dos métodos.

La carga de volumen no fue realizada en todos los pacientes para identificar la capacidad de respuesta a los líquidos para evitar una sobrecarga de volumen potencialmente perjudicial en algunos de ellos (como por ejemplo aquellos con shock cardiogénico o un SDRA), sino que se dejó a discreción del médico responsable de acuerdo con los resultados de la evaluación hemodinámica. Como alternativa, se utilizó la maniobra de PLR de manera rutinaria para imitar la carga de líquidos, porque se ha demostrado que esta maniobra induce un desplazamiento de sangre venosa desde las piernas y el reservorio esplácnico hacia el compartimento torácico, lo que permite una identificación precisa de la capacidad de respuesta a líquidos en los pacientes en las unidades de críticos(14). Al final del primer minuto de la maniobra los pacientes se clasificaron como respondedores a líquidos cuando la integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo aumentó al menos un 10% en comparación con el valor inicial(15).

Se construyó una curva de característica operativa del receptor (ROC) para determinar el valor umbral de cada parámetro dinámico (∆PP, ∆SVC, ∆IVC y ∆VmaxAo) que proporciona la mejor sensibilidad y especificidad para identificar pacientes con capacidad de respuesta a una carga de volumen. Los pacientes con ritmo no sinusal básicamente no eran elegibles para la medición de ∆PP y ∆VmaxAo. En los pacientes que recibieron una carga de líquidos según la evaluación hemodinámica, un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo superior al 10% definió la positividad de respuesta a la carga de líquidos. También se construyeron curvas ROC en pacientes que experimentaron expansión del volumen sanguíneo, en pacientes sin factores de confusión conocidos por limitar potencialmente el uso de parámetros dinámicos para predecir la respuesta a los líquidos (es decir, ritmo sinusal, volumen tidal ≥8 ml/kg y PIA <12 mm Hg), en pacientes evaluados hemodinámicamente con shock séptico y en pacientes con hipotensión y lactato elevado (> 2 mmol / L) no relacionado con un shock cardiogénico.

De los 742 pacientes reclutados durante el período de estudio, 125 presentaron algún criterio de exclusión y 77 pacientes no fueron estudiados por otras razones. Finalmente, se estudiaron 540 y se identificó la capacidad de respuesta a líquidos en 229 de ellos (42%) (ver Figura 1).

Figura 1

Figura 1.

En el momento del reclutamiento en el estudio, la mayoría de los pacientes se encontraban hipotensos o tenían hipotensión corregida con el apoyo de aminas (87%), con frecuencia tenían lactato superior a 2 mmol / L (62%) y presentaban signos clínicos o de laboratorio de hipoperfusión tisular en el 98% de los casos. En general, 355 pacientes (66%) estaban ventilados con un volumen corriente menor de 8 ml/kg de peso corporal ideal, 174 pacientes (32%) tenían una PIA mayor o igual a 12 mm Hg y 78 pacientes (14%) tenían un ritmo distinto del sinusal (ver Figura 2). Un total de 117 pacientes (22%) presentaron SDRA, 135 pacientes (25%) habían sido sometidos a una reciente cirugía abdominal y 51 pacientes (9%) a una cirugía torácica reciente. La causa de insuficiencia circulatoria aguda fue predominantemente séptica en 295 pacientes (55%), cardiogénica en 100 pacientes (18%) e hipovolémica en 81 pacientes (15%) (ver Figura 3). Los pacientes con capacidad de respuesta a los líquidos eran con menor frecuencia hombres, se habían sometido con mayor frecuencia a una cirugía abdominal reciente y presentaban un shock hipovolémico en lugar de shock cardiogénico u obstructivo. Los parámetros respiratorios no fueron estadísticamente significativos, independientemente de que los pacientes mostraran o no respuesta a los líquidos. La mortalidad en la UCI fue del 40%, independientemente de la capacidad de respuesta a los líquidos.

Figura 2

Figura 2.

Figura 3

Figura 3.

En el momento de la evaluación ecocardiográfica, 461 pacientes (85%) estaban recibiendo catecolaminas y el volumen medio de líquidos administrados durante las 24 horas anteriores fue de 2,5 ± 2,7 L. Los pacientes con respuesta a los líquidos presentaron presiones arteriales sistólica y media más bajas, presión venosa central más baja (9 ± 5 frente a 11 ± 5 mm Hg; P  = 0,0001) y mayor ∆PP (13,5 ± 8,5 frente a 9,1 ± 7,4%; P  <0,0001) que los pacientes sin respuesta a líquidos. La frecuencia cardíaca media (105 ± 24 frente a 104 ± 25 latidos / min; P  = 0,79), nivel medio de lactato (3,90 ± 3,79 frente a 3,87 ± 3,67 mmol / L; P  = 0,93) y Scv O 2 medio (77 ± 11 frente a 76 ± 12%; P = 0,51) fueron similares independientemente de que los pacientes mostraran o no respuesta a los líquidos.

La media de ∆SVC, la media de ∆IVC y la media de ∆VmaxAo fueron significativamente mayores en pacientes con capacidad de respuesta a líquidos (31 ± 24 frente a 12 ± 15%; 13 ± 14 frente a 8 ± 15%; 15,2 ± 7,4 frente a 9,5 ± 6,5% , respectivamente; todos P  <0,001). Los pacientes con capacidad de respuesta a los líquidos mostraron un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo significativamente más bajo (83 ± 34 frente a 95 ± 41 ml; P  = 0,0002) y un volumen sistólico del ventrículo izquierdo al inicio (48 ± 19 frente a 56 ± 24 ml; P  <0,0001). Durante la maniobra de PLR, el aumento medio del volumen sistólico del ventrículo izquierdo fue de 27 ± 18% en pacientes con capacidad de respuesta a líquidos, mientras que tan solo fue 0,5 ± 6% en los pacientes que no respondieron.

42 pacientes (8%) presentaron Cor pulmonale agudo.

∆PP y ∆VmaxAo no se pudieron medir en 78 pacientes con un ritmo distinto al sinusal y no se obtuvieron en 38 y 41 pacientes adicionales, respectivamente. En general, ∆PP y ∆VmaxAo estaban disponibles en el 78,5% y el 78,0% de los pacientes, respectivamente, mientras que ∆SVC y ∆IVC se pudieron medir en el 99,6% y el 78,1% de los casos respectivamente. Se obtuvieron valores umbral similares que originan la mejor sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes con capacidad de respuesta a los líquidos en el subconjunto de 319 pacientes (59%) en los que se pudieron medir los cuatro parámetros dinámicos. En estos pacientes, el área bajo la curva de ∆SVC fue significativamente mayor que la de ∆IVC ( P  = 0.02) y ∆PP ( P  = 0.01) (ver Figura 4).

Figura 4

Figura 4.

Entre los 243 pacientes (45%) que recibieron una carga de volumen dependiendo de los hallazgos ecocardiográficos, 229 se sometieron a evaluación hemodinámica después de la expansión del volumen sanguíneo. El aumento medio del volumen sistólico del ventrículo izquierdo inducido por la carga de líquidos fue notablemente mayor en los pacientes con PLR, lo que indicaba una respuesta a los líquidos (36 ± 26% [n = 161] frente a 5 ± 17% [n = 68]; P  <0,001). Las áreas bajo las curvas fueron similares a las de toda la población del estudio, incluso en el subconjunto de pacientes en los que se podrían haber medido todos los parámetros dinámicos. Las áreas bajo las curvas obtenidas en pacientes con ritmo sinusal, volumen corriente mayor o igual a 8 ml / kg y presión intraabdominal menor de 12 mm Hg (n = 84), y en pacientes con shock séptico (n = 295) parecían similares a los de toda la muestra del estudio incluso en el subconjunto de pacientes con los cuatro parámetros dinámicos disponibles. En pacientes con hipotensión y lactato elevado no relacionado con un shock cardiogénico u obstructivo (n = 212), las áreas bajo las curvas parecían similares a las obtenidas en toda la población del estudio con la excepción de ∆SVC, los valores umbral respectivos de los parámetros dinámicos que proporcionan el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad los valores umbral que proporcionan sensibilidad y especificidad optimizadas (también fueron similares a los derivados de toda la muestra del estudio) (ver Figura 5).

Figura 5

Figura 5.

Discusión

El estudio analizado evaluó la cohorte más grande publicada de pacientes ventilados con insuficiencia circulatoria aguda mediante ecocardiografía. ∆SVC obtuvo un área bajo la curva significativamente mayor que ∆PP y ∆IVC para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos, pero precisaba de la utilización ETE. La precisión diagnóstica de los parámetros dinámicos para predecir la respuesta a los líquidos fue similar en el subconjunto de pacientes que se encontraban en ritmo sinusal, aquellos ventilados con volumen corriente mayor o igual a 8 ml / kg y con una PIA menor de 12 mm Hg, en pacientes con shock séptico y en pacientes con hipotensión y lactato elevado no relacionado con tener un shock de origen cardiogénico u obstructivo.

Se utilizó la PLR intencionadamente para identificar la respuesta a líquidos porque realizar una carga de volumen con el único propósito de obtener resultados para el estudio no hubiese sido ético en algunos de los pacientes incluidos en el estudio, como por ejemplo, aquellos con un shock cardiogénico, con una sobrecarga de volumen o SDRA asociado. En estos pacientes, la expansión innecesaria del volumen sanguíneo habría sido claramente perjudicial(16). Un aumento del flujo sanguíneo aórtico mayor o igual al 10% durante la PLR presenta una sensibilidad del 97% y una especificidad del 94% para identificar a los respondedores a una carga de volumen de 500 ml. Las áreas bajo las curvas obtenidas en el subconjunto de los pacientes que recibieron carga de líquidos durante la monitorización ecocardiográfica fueron similares a las derivadas de toda la población de estudio.

El aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo en 1 minuto inducido por PLR no puede predecir los efectos a largo plazo de la carga de líquido en la hemodinámica porque los efectos de la expansión del volumen sanguíneo desaparecen 10 minutos después de la infusión. Sin embargo, la misma limitación es válida para la carga de fluidos convencional, con la desventaja de aumentar el equilibrio de fluidos. En una encuesta europea reciente, PLR fue el índice principal utilizado para identificar la capacidad de respuesta a los fluidos(1). En el estudio la PIA media fue inferior a 16 mm Hg, un valor umbral que conduce a posibles resultados falsos negativos de PLR. ​​En general, la PLR parece ser una alternativa valiosa a la carga de líquidos de rutina para determinar la presencia de respuesta a los líquidos en pacientes ventilados con insuficiencia circulatoria aguda(17).

El presente estudio prospectivo reclutó a pacientes consecutivos en la UCI con insuficiencia circulatoria aguda con distintas etiologías, permitiendo determinar la viabilidad de la medición de parámetros dinámicos. Una curiosidad es que se obtuvieron ∆PP y ∆VmaxAo en aproximadamente el 78% de la población del estudio, pero en más del 90% de los pacientes con ritmo sinusal. ∆SVC podría medirse en prácticamente todos los pacientes ventilados, pero es necesario realizarlo con TEE. Por el contrario, la ∆IVC se obtuvo en el 78% de los pacientes, presumiblemente debido a la presencia de numerosas artefactos en la adquisición de imágenes de ETT en la población de estudio, como una cirugía abdominal reciente. La reproducibilidad de los parámetros dinámicos ecocardiográficos y la medición de la ITV del tracto de salida del ventrículo izquierdo (criterio principal para definir la capacidad de respuesta a los líquidos) subraya la solidez de los resultados obtenidos y está en consonancia con lo informado para los índices bidimensionales y Doppler en manos expertas(18).

En la población de estudio ∆VmaxAo produjo la mayor sensibilidad en la predicción de la respuesta a líquidos, mientras que ∆SVC obtuvo la mayor especificidad. El uso de ambos parámetros dinámicos puede ser clínicamente relevante en diversas situaciones clínicas, lo que aumenta la posibilidad de un resultado falso positivo de ∆VmaxAo, como la presencia de Cor pulmonale agudo. ∆IVC tuvo una menor precisión diagnóstica en la identificación de la respuesta a los líquidos que ∆SVC en los pacientes estudiados. Debido a que la toma de decisiones no se basa en un solo parámetro binario sino en hallazgos análogos, la decisión de administrar líquido no se basa únicamente en un valor aislado de cualquier parámetro dinámico que prediga la capacidad de respuesta a volumen. En la población estudiada, los valores umbral fueron globalmente inferiores al 8% cuando se apuntó a una sensibilidad del 90%. Este rango de valores está dentro de la reproducibilidad de la medición de parámetros dinámicos ecocardiográficos. Por ende, en pacientes en shock con signos clínicos o analíticos persistentes de hipoperfusión tisular, se podría argumentar que se debe realizar una provocación con líquidos a pesar de los valores bajos de los parámetros dinámicos. En este contexto, la ecocardiografía tiene la principal ventaja de evaluar con precisión tanto la eficacia como la tolerancia de la provocación con líquidos, y es ideal por toda la información que nos aporta ayudando a guiar la reanimación con líquidos(18).

Llama la atención que cuando se apunta a una especificidad del 90% en pacientes en los que la carga de líquido innecesaria sería perjudicial, los valores umbral de los índices dinámicos ecocardiográficos están más cerca de los informados en estudios previos .Un enfoque pragmático sería realizar la carga de líquidos en pacientes con signos persistentes de hipoperfusión tisular y bajo riesgo de sobrecarga de agua pulmonar, incluso en presencia de bajas variaciones respiratorias de los parámetros dinámicos (<10%), mientras que un umbral estricto del 31% se debe respetar para el ∆SVC y el 18% para VmaxAo y ΔIVC para determinar el beneficio de la carga de líquidos en pacientes con alto riesgo de sobrecarga de volumen (p. Ej., SDRA). En todos los casos, el médico responsable debe tener en cuenta que identificar la capacidad de respuesta a líquidos no significa necesariamente que el paciente necesite líquido, independientemente del tipo y valor del parámetro dinámico utilizado. Esto explica por qué solo 161 de 229 de los pacientes del estudio (70%) con PLR positiva (capacidad de respuesta a los líquidos) recibieron esa carga de líquidos. En los pacientes restantes, la Scv O bastante elevada presumiblemente llevó a los médicos tratantes a no aumentar más el gasto cardíaco mediante la administración de líquidos. Finalmente, se sabe que los cambios hemodinámicos inducidos por la carga de volumen tienen efectos relativamente pequeños sobre la perfusión tisular en los respondedores .

En este estudio, las áreas bajo las curvas de los parámetros dinámicos utilizados para identificar la capacidad de respuesta a los fluidos fueron más bajas que las informadas en los estudios de validación iniciales. Varios factores pueden haber contribuido a la menor precisión diagnóstica de los parámetros dinámicos en los pacientes de este estudio(21). En primer lugar, los estudios precedentes incluyeron sólo un pequeño número de pacientes con shock séptico(22). En segundo lugar, el déficit de volumen fue de mayor cuantía en los estudios iniciales que en la cohorte del estudio actual. En tercer lugar, una gran proporción de los pacientes estaban bajo ventilación protectora con un volumen corriente inferior a 8 ml / kg. Cabe destacar, como llamativo, que la ∆PP (y los parámetros ecocardiográficos dinámicos) no lograron tener una mayor precisión diagnóstica en los pacientes con ritmo sinusal, con un volumen corriente mayor o igual a 8 ml / kg y una PIA inferior a 12 mm Hg. Esto puede estar relacionado con el hecho de que este subconjunto de pacientes involucró solo al 16% de la población del estudio. En cuarto lugar, la cirugía abdominal reciente realizada en una cuarta parte de pacientes puede haber reducido la precisión diagnóstica de ∆IVC (apósitos, drenajes etc interfieren a la hora de realizar ecocardiografía en estos pacientes).

En pacientes con hipotensión y lactato elevado no relacionado con un shock cardiogénico u obstructivo, la precisión diagnóstica de los parámetros dinámicos pareció similar a la de toda la población del estudio. Esto parece sugerir que los resultados derivados de una muestra grande se confirman en una población más restringida de pacientes bien definidos con shock predominantemente de causa séptica. Con la excepción de un valor de corte más bajo de ∆SVC, los valores umbral que predicen la capacidad de respuesta a los fluidos fueron similares en comparación con toda la población del estudio. En este subconjunto de pacientes, la menor prevalencia de congestión venosa sistémica que aumenta directamente la presión de cierre de la vena cava superior presumiblemente explica el valor de corte más bajo de ∆SVC.

El estudio analizado tiene limitaciones sustanciales. En primer lugar, no se diseñó para proporcionar una validación externa de estudios realizados con anterioridad porque la carga de líquidos no se realizó de forma rutinaria para separar a los respondedores de los no respondedores y el reclutamiento no se limitó únicamente a pacientes que presentaban shock séptico. Además, no se estudiaron ciertos factores que invalidan la ∆PP incluida la influencia de la distensibilidad pulmonar, y la influencia de la PLR sobre la PIA no se pudo evaluar porque la presión de la vejiga no se midió durante el cambio de postura. Sin embargo, la cohorte estudiada y analizada en este estudio es la más grande reportada hasta la fecha y los datos recogidos en pacientes consecutivos evaluados para varios tipos de insuficiencia circulatoria reflejan las limitaciones intrínsecas de los parámetros dinámicos comúnmente usados ​​por razones clínicas. En segundo lugar, se utilizó la ecocardiografía Doppler para medir el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, pero este método no es intercambiable con la termodilución, método comúnmente utilizado para controlar los efectos hemodinámicos de la PLR. Sin embargo, las técnicas pueden ser intercambiables para valorar los cambios (tanto al alza como o la baja) que pueda presentar el gasto cardíaco.

En tercer lugar, el impacto terapéutico de la evaluación hemodinámica y su posible influencia en los resultados centrados en el paciente no se evaluaron intencionalmente en este estudio descriptivo. En cuarto lugar, los resultados no son extrapolables a pacientes que se encuentren en respiración espontánea, sino que se limitan a los pacientes de UCI más gravemente enfermos que requieren ventilación mecánica invasiva. Por último, investigadores experimentados registraron los parámetros dinámicos de la capacidad de respuesta a los líquidos en centros que utilizan habitualmente la ecocardiografía avanzada como método de primera línea para evaluar a los pacientes con insuficiencia circulatoria. Esto limita la generalización de los resultados, a diferencia de ∆PP, que está ampliamente disponible.

Conclusión

Para predecir la respuesta a una carga de volumen en pacientes con insuficiencia circulatoria aguda de cualquier etiología y en ventilación mecánica el parámetro ecocardiográfico ∆ VmaxAo es el más sensible y ∆SVC es el parámetro de mayor precisión diagnóstica.

Este estudio pone de manifiesto la fiabilidad de esos parámetros, obtenidos mediante ecocardiografía, para valorar la respuesta a fluidos de pacientes críticos en una gran variedad de situaciones. Soportan también la necesidad, por tanto, de un adecuado entrenamiento de los intensivistas en esta técnica.

Abreviaturas
  • ∆IVC: variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava inferior
  • APP: variaciones de la presión del pulso
  • ∆SVC: variaciones respiratorias del diámetro de la vena cava superior
  • ∆VmaxAo: variaciones respiratorias de la máxima velocidad Doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo
  • CO: gasto cardiaco
  • ETE: ecocardiografía transesofágica
  • ETT: ecocardiografía transtorácica
  • NR: no respondedores a líquidos
  • PLR: maniobra de elevación pasiva de la pierna
  • PIA: presión intraabdominal
  • R: respondedores a líquidos
  • ROC: curva de característica operativa del receptor
  • SAPS: puntuación fisiológica aguda simplificada
  • SCVO2: saturación de oxígeno venoso central
  • SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • SOFA: evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis.
  • UCI: unidad de cuidados intensivos
  • VM: ventilación mecánica
  • Vt: volumen tidal o corriente
  • VD: ventrículo derecho
  • VI: ventrículo izquierdo
  • VS: volumen sistólico

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