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Strain longitudinal global de ventrículo derecho y desenlaces en falla cardiaca con fracción de eyección preservada

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Un porcentaje alto de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca tiene fracción de eyección preservada, a pesar de esta alta incidencia el manejo de esta condición sigue siendo esquivo y carece de sustento científico. De igual manera ha sido complicado definir parámetros de mal pronóstico. La función del ventrículo derecho ha tomado fuerza en los últimos años como un parámetro de severidad y de desenlaces adversos en distintos contextos clínicos, lamentablemente su validez se ha visto limitada por la variabilidad en la definición de disfunción ventricular de acuerdo al parámetro utilizado. El análisis de la deformación miocárdica del ventrículo derecho se muestra como un parámetro de función ventricular derecha equiparable a la resonancia cardiaca y con un valor pronóstico prometedor.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Nelson Enrique Amores Arellano

Quito, Ecuador.

Antecedentes

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de síntomas y signos de congestión pulmonar, congestión sistémica o bajo gasto cardiaco en presencia de alteraciones morfológicas y/o funcionales cardiacas. Se considera que aproximadamente un 2% de la población general sufre de algún grado de IC, esta prevalencia incrementa marcadamente en personas que superan los 75 años llegando a afectar hasta a un 10% en este grupo etáreo(1).

Distintas clasificaciones se han establecido para la insuficiencia cardiaca desde aquellas basadas en características fisiopatológicas, pasando por aquellas basadas en la severidad de los síntomas o en la progresión de la enfermedad, llegando hasta la clasificación en IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) e IC con fracción de eyección preservada (ICFEp), que es la clasificación más aceptada actualmente pues está orientada a un mejor enfoque terapéutico(1,2).

Si bien los algoritmos de manejo actuales no diferencian las aproximaciones de manejo entre estos dos tipos de IC, varias metas de tratamiento y variables pronósticas si difieren y deben ser consideradas al analizar individualmente a cada paciente(3).

La ICFEp ha sido documentada desde la década de los 80. A más de 30 años de sus primeras descripciones sigue siendo una entidad de diagnóstico esquivo, no se dispone de un esquema de tratamiento definido ni basado en evidencia científica y los marcadores pronósticos identificados son muy variables de serie en serie(4).

Aunque la prevalencia de esta condición en la población general se desconoce con exactitud, se estima que representa al menos el 50% de los casos totales de insuficiencia cardiaca, porcentaje que se cree subestimado debido al subdiagnóstico. También se ha considerado que al menos un 20% de personas que requieren hospitalización por insuficiencia cardiaca tienen una fracción de eyección superior a 50%(5,6).

El diagnóstico de ICFEp está basado en la presencia signos y síntomas asociados a falla cardiaca, elevación de péptidos natriuréticos cuantificados en sangre y la documentación de anomalías cardiacas estructurales o funcionales como por ejemplo datos de disfunción diastólica, hipertrofia ventricular izquierda o dilatación auricular, manteniendo una fracción de eyección superior a 50%. Vale la pena recalcar que en este grupo de pacientes puede coexistir varias patologías de base que, según hipótesis actuales, provocan un estado proinflamatorio que contribuye con el aparecimiento de las alteraciones morfofuncionales cardiacas mediante un mecanismo humoral dado por el incremento en de citocinas por un lado y a una regulación inadecuada del sistema renina angiotensina aldosterona por otro, mecanismos que contribuyen con el aparecimiento de tejido fibroso intramiocárdico y provocan alteración en la relajación y mayor rigidez.

Existen otras anomalías estructurales y funcionales que forman parte de este síndrome y aunque no se consideran criterios diagnósticos, sí son relevantes como marcadores de pronóstico vital y funcional, dentro de ellos destacan la intolerancia a la taquicardia, incompetencia cronotrópica, hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha(5,6).

Las grandes sociedades de cardiología a nivel mundial han aportado con la estructuración de scores que facilitan el diagnóstico de ICFEp, de esta manera una publicación en el año 2018 por parte de Yoguesh, sus colaboradores y avalada por la Asociación Americana del Corazón propone el score H2FPEF de las siglas en inglés de las variables que lo componen (Heavy, Hipertensive, Atrial Fibrillation, Pulmonary Hypertension, Elder, Filling pressure) para sugerir o descartar el diagnóstico de ICFEp en base a la siguiente sumatoria de puntos: de 0 a 1 puntos se descarta la enfermedad, con un puntaje de 6 a 9 se establece el diagnóstico y con un score intermedio de 2 a 5 puntos se sugiere la realización de exámenes adicionales para dilucidar el diagnóstico(7).

Sigla
Variable
Valores
Puntaje
H Sobrepeso (Heavy) IMC mayor a 30 kg/m2 2
H Hipertensión 2 o más medicamentos antihipertensivos 1
F Fibrilación auricular Paroxística o persistente 3
P Hipertensión pulmonar Presión sistólica de arteria pulmonar mayor a 35 mmhg 1
E Edad (Elder) Mayor a 60 años 1
F Presión de llenado (Filling pressure) Relación e/e´ mayor a 9 1
  TOTAL   0 - 9

Tabla 1. Score H2FPEF, adaptado de la publicación de Yogesh y cols.(7).

Por otro lado, la Asociación de Insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología propone el score HFA–PEFF (por sus siglas en inglés) para guiar el diagnóstico de ICFEp mediante un sistema de puntaje con criterios mayores y menores como se muestra en la tabla 1, donde se asigna 2 puntos a cada criterio mayor y 1 punto a cada criterio menor. Se asigna el diagnóstico de ICFEp si el score alcanza 5 puntos o más. Se sugiere realizar un test de esfuerzo diastólico o mediciones hemodinámicas invasivas si el score alcanza entre 2 y 4 puntos. Se descarta el diagnóstico con 1 punto o menos(8).

 
FUNCIONAL
MORFOLÓGICO
BIOMARCADOR RITMO SINUSAL
BIOMARCADOR FIBRILACION ATRIAL
Mayor e’ septal <7cm/s
e’ lateral <10cm/s
o
E/e’ >= 15
o
Vel. IT >2,8 m/s
Volumen AI >34ml/m2
o
Masa indexada del VI>149/122 (h/m)
NT-proBNP >220 pg/ml
o
BNP >80 pg/ml
NT-proBNP >660 pg/ml
o
BNP >240 pg/ml
Menor E/e’ 9-14
o
SLG <16%
Volumen AI 29-34ml/m2
o
Masa indexada del VI>115/95 (h/m)
o
Grosor parietal >12mm

NT-proBNP 125 -220 pg/ml
o
BNP 35 a 80 pg/ml

NT-proBNP 365 a 660 pg/ml
o
BNP 105 a 240 pg/ml

Tabla 2. Score HFA–PEFF, adaptado de la publicación de Burkert y cols.(8).

En el contexto de la ICFEp, más allá de los criterios diagnóstico que se encuentran estandarizados y que se basan en evaluaciones enfocadas en el ventrículo izquierdo, y de los scores que facilitan el proceso diagnóstico, las alteraciones en la estructura y función del ventrículo derecho son hallazgos que acompañan con frecuencia a esta entidad. Como se indica en los párrafos a continuación, un análisis más profundo de estas alteraciones puede proporcionar información en cuanto a la severidad y al pronóstico de la enfermedad que permita modificar las decisiones terapéuticas(9).

El ventrículo derecho es una cavidad que presenta singularidades anatómicas y funcionales que difieren con las del ventrículo izquierdo: su anatomía es más compleja con un tracto de entrada y un tracto de salida en distinta alineación espacial, el miocardio de sus paredes es más delgado con una estructura de fibras transversas y oblicuas, siendo éstas últimas las responsables del mayor trabajo contráctil, su irrigación coronaria se produce en sístole y diástole a diferencia del ventrículo izquierdo que se irriga en diástole; y presenta una diferente adaptabilidad a la sobrecarga tanto de presión cuanto de volumen; aun así ambos ventrículos trabajan en interdependencia, mantiene el mismo gasto cardiaco y son susceptibles de las mismas noxas, por lo tanto la evaluación adecuada de la funcionalidad ventricular derecha es imprescindible en todo paciente que exista la sospecha de IC(9,10).

El desarrollo de disfunción ventricular derecha en contexto de ICFEP es un proceso complejo con múltiples vías fisiopatológicas dentro de las que se puede mencionar la sobrecarga provocada por el incremento en la presión pulmonar secundaria a la elevación en las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, el remodelado por incremento volumétrico secundario a insuficiencia tricúspidea o pulmonar, isquemia miocárdica secundario a un insuficiente flujo coronario por incremento en la tensión de pared y la disfunción endotelial facilitado por las características y comorbilidades que con frecuencia acompañan a este grupo de pacientes: edad avanzada, obesidad, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(9,10).

La evaluación de la función ventricular derecha es un reto que en muchos casos requiere un abordaje basado en múltiples métodos de imagen, sin embargo, la ecocardiografía constituye el primer filtro de evaluación aportando múltiples variables, algunas de ellas altamente comparables con la función ventricular derecha estimada por resonancia magnética considerada como el gold standard. Dentro de los parámetros más utilizados para la valoración ecocardiográfica de la función ventricular derecha, sigue siendo frecuentemente usado en la práctica clínica la estimación visual conocida en inglés como eyeballing, en especial en el grupo de operadores no cardiólogos, sin embargo, este método no está recomendado por las guías de práctica clínica actuales. La excursión sistólica del anillo tricuspídeo o TAPSE por sus siglas en inglés y la medición de la velocidad de la onda S de la pared lateral con doppler tisular son considerados parámetros cuantitativos más utilizados en la práctica médica debido a su facilidad de adquisición y a su reproductibilidad, lamentablemente estos dos parámetros evalúan únicamente el movimiento del segmento basal de la pared lateral y pueden infraestimar la función ventricular derecha en aquellos casos con afectación del segmento basal como por ejemplo en los pacientes postquirúrgicos cardíacos, por otro lado puede sobreestimar la función ventricular en casos de alteraciones segmentarias con compensación basal(11,12).

Figura 1: TAPSE en un paciente con normofunción sistólica del ventrículo derecho. Fuente: Archivo de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito – Ecuador

Figura 1. TAPSE en un paciente con normofunción sistólica del ventrículo derecho.
Fuente: Archivo de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito – Ecuador.

Figura 2: Velocidad de la onda S lateral con doppler tisular en un paciente con normofunción sistólica de ventrículo derecho. Fuente: Archivo de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito – Ecuador

Figura 2. Velocidad de la onda S lateral con doppler tisular en un paciente con normofunción sistólica de ventrículo derecho.
Fuente: Archivo de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito – Ecuador.

El índice de desempeño miocárdico mediante la utilización de doppler tisular y el cambio de área fraccional (CAF) son parámetros que permiten una evaluación más precisa de la función ventricular derecha sin embargo su utilización en la práctica cotidiana es infrecuente posiblemente debido a la dificultad en la adquisición de los parámetros. al mayor tiempo de evaluación que implica y a una menor reproducibilidad(11,12).

Figura 3: Cambio de área fraccional en un paciente con normofunción sistólica del ventrículo derecho. Fuente: archivos de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.

Figura 3. Cambio de área fraccional en un paciente con normofunción sistólica del ventrículo derecho.
Fuente: archivos de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador.

Con el desarrollo tecnológico en medicina de las últimas décadas también han emergido nuevas técnicas de evaluación de la función ventricular derecha como la ecocardiografía tridimensional con la estimación de la fracción de eyección y el análisis de la deformación miocárdica mediante speckle tracking, ambas técnicas con mayor especificidad y sensibilidad sin embargo su utilización en la práctica cotidiana es menor debido múltiples variables como requerimiento de software adicional, la necesidad de una mayor curva de aprendizaje, incremento en el tiempo de estudio, entre otros(11,12).

El análisis de la deformación miocárdica se presenta como una técnica innovadora que ha permitido discriminar patrones de enfermedad miocárdica e identificar estadíos iniciales y subclínicos de disfunción ventricular izquierda. Esta técnica se ha aplicado también a la evaluación de la función ventricular derecha siendo estudiada en distintos escenarios clínicos, sin embargo, a diferencia de sus parámetros en el ventrículo izquierdo, no existe una estandarización en cuanto a sus puntos de corte o a su valor pronóstico en la práctica cardiológica(12,13).

La realización de speckle tracking para analizar la deformación miocárdica exige una curva de aprendizaje que garantice la adquisición de imágenes adecuadas, al menos 100 estudios por cada operador, esto siempre en dependencia de una ventana acústica que lo permita, y por otro lado, también es indispensable la disponibilidad de software y mucho mejor si es específico para ventrículo derecho. Para la adquisición de imágenes se requiere realizar una vista de 4 cámaras enfocada en ventrículo derecho, esto se logra posicionando el ápex del ventrículo izquierdo en el centro del sector de escaneo y angulando el transductor para desplegar las cavidades derechas al máximo. Es importante ajustar el ancho del ROI (del inglés region of interest) al ancho de la pared libre evitando incluir pericardio y evitando exceder el plano de la válvula tricúspide. El análisis puede incluir exclusivamente la pared libre con sus 3 segmentos o se puede realizar un análisis incluyendo los 3 segmentos septales para un total de 6 segmentos(14,15).

Distintas series han comparado los parámetros de deformación de ventrículo derecho con otros parámetros, en especial con aquellos obtenidos por resonancia magnética cardiaca obteniendo datos que sugieren una adecuada correlación de los resultados de las distintas técnicas. No existe un acuerdo si el strain debe incluir o no el análisis del septo interventricular, pero existe una tendencia a lograr una mejor correlación cuando se incluye los segmentos septales. Con esta evidencia el strain se considera un parámetro válido, exacto y reproducible para determinar la función sistólica ventricular derecha(16,17).

Figura 4: Análisis de la deformación miocárdica en un paciente con normofunción sistólica de ventrículo derecho. Fuente: archivos de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito - Ecuador.

Figura 4. Análisis de la deformación miocárdica en un paciente con normofunción sistólica de ventrículo derecho.
Fuente: archivos de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito - Ecuador.

Al analizar la incidencia de disfunción ventricular derecha en el contexto de IC se puede concluir que este hallazgo es más frecuente en pacientes con ICFEr, sin embargo su porcentaje de presentación en pacientes con ICFEp es también considerable. Múltiples series sugieren que la investigación e identificación de disfunción ventricular derecha en el contexto de ICFEp aporta datos de severidad y pronóstico que permite modificar el manejo. Un metaanálisis publicado en el 2016 por Gorter y colaboradores reafirma esta hipótesis, sin embargo pone en evidencia una gran variabilidad en la prevalencia de disfunción ventricular dependiente del parámetro utilizado, así se determinó una prevalencia del 31% al utilizar TAPSE, 13% con CAF y 26% con velocidad de la onda S tisular de la pared lateral(18).

La Asociación de Falla Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología publicó en el 2018 un documento científico enfatizando la necesidad de identificar disfunción ventricular derecha en pacientes con ICFEp utilizando múltiples parámetros, incluyendo aquellos relativamente nuevos y poco utilizados como la ecocardiografía 3D o la deformación miocárdica y genera un sistema de estadiaje de los pacientes con disfunción ventricular derecha que se detalla en la tabla 3(19).

ESTADIO
DESCRIPCIÓN
Estadío 1 Paciente en riesgo de disfunción ventricular derecha
Estadío 2 Disfunción ventricular derecha asintomática
Estadío 3 Disfunción ventricular derecha con síntomas
Estadío 4 Disfunción ventricular derecha con síntomas refractarios

Tabla 3. Sistema de estadiaje de pacientes con ICFEp propuesto por la Asociación de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Adaptado de la publicación de Gorter y cols.(19).

A pesar de toda la evidencia actual aún no está esclarecida la utilidad, aplicabilidad y valor pronóstico de ciertas técnicas como el análisis de deformación miocárdica con strain longitudinal del ventrículo derecho. Esta interrogante clínica permite la generación de hipótesis para múltiples estudios enfocados en la utilización de estas técnicas ecocardiográficas avanzadas para identificar tempranamente pacientes con un peor pronóstico y realizar modificaciones terapéuticas oportunas.

Resumen del Trabajo

El presente documento analiza el estudio Strain Longitudinal Global de ventrículo derecho y desenlaces en falla cardiaca con fracción de eyección preservada, estudio llevado a cabo por un grupo de profesionales de Bélgica liderados por la Dra Sibille Lejeune y publicado en la revista de la Sociedad Americana de Ecocardiografía en el año 2020

En el apartado previo se expuso con detalle la relevancia que ha adquirido la evaluación de la función ventricular derecha en pacientes con ICFEp al ser considerado un marcador tanto de severidad cuanto de pronóstico. Sin embargo, esta evaluación requiere de un abordaje multiparamétrico e incluso multimagen al ser una cavidad de anatomía y fisiología complejas. Siendo la ecocardiografía un estudio versátil y asequible, es el primer filtro para la evaluación del ventrículo derecho. Los parámetros tradicionales (TAPSE, onda S tisular, CAF) presentan una utilidad limitada y en muchos casos se requiere una confirmación mediante resonancia magnética cardiaca considerada el gold standard.

El estudio de la deformación miocárdica con speckle tracking es una técnica relativamente nueva que está siendo utilizada como un marcador de daño temprano, severidad y pronóstico en otro tipo de tipo de cardiopatías lamentablemente en pacientes con ICFEp no existe datos estandarizados. En este estudio justamente se intenta discernir la utilidad en cuanto a valor pronóstico del strain longitudinal de ventrículo derecho comparado con otros parámetros ecocardiográficos y con resonancia magnética cardiaca.

Se diseñó un ensayo clínico prospectivo intencionado en comparar el aparecimiento de insuficiencia cardiaca y de mortalidad tanto en presencia de valores normales de strain de ventrículo derecho, cuanto en presencia de valores alterados dentro de un grupo de pacientes con ICFEp.

Para este efecto se escogió pacientes con diagnóstico establecido de ICFEp de acuerdo a los lineamientos diagnósticos vigentes (presentar signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, un valor de NT-proBNP superior a 125 pg/ml y evidencia ecocardiográfica de hipertrofia ventricular, dilatación auricular izquierda o disfunción diastólica con una fracción de eyección superior a 50%), estos criterios fueron apoyados con la aplicación del score H2FPEF. Entre el año 2015 y 2018 se reclutó pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos, la aplicación de los criterios de exclusión, detallados en la tabla 4, permitió obtener una muestra de 183 pacientes, de ellos fue posible realizar strain longitudinal global en 149 paciente que se constituyeron en el grupo estudio. Este tamaño de muestra le permitió al estudio tener un poder del 80% y un error alfa de 0,05.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Enfermedad valvular severa excepto tricuspidea
Miocardiopatía infiltrativa o hipertrófica
Síndrome coronario agudo en los últimos 30 días
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica GOLD 3 - 4
Cardiopatía congénita
Enfermedad pericárdica
Fibrilación auricular con respuesta ventricular superior a 140 lpm.

Tabla 4. Criterios de exclusión aplicados en el grupo de estudio.

Para conformar el grupo control se eligió 28 sujetos asintomáticos entre 60 y 90 años, que se sometieron a una evaluación cardiológica clínica completa, electrocardiograma de reposo, ecocardiograma y prueba de esfuerzo. Estas personas cumplieron las siguientes condiciones: no tener ninguna evidencia de enfermedad cardiaca en la evaluación clínica ni en los exámenes cardiológicos complementarios; no tener diabetes mellitus; y no tener ninguna contraindicación para la realización de una resonancia cardiaca (ningún dispositivo de estimulación cardiaca implantado, ausencia de claustrofobia y un aclaramiento renal superior a 30 ml/kg/min)

En cuanto a los desenlaces se estableció uno primario compuesto de muerte por cualquier causa y/o hospitalización por insuficiencia cardiaca definida como la necesidad de terapia diurética parenteral ya sea de manera ambulatoria en el departamento de emergencia o dentro de hospitalización en un servicio clínico. El desenlace secundario fue muerte por cualquier causa.

A todos los participantes del estudio, tanto del grupo de estudio como del grupo control, se les realizó exámenes completos en sangre, ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca.

El ecocardiograma fue realizado siguiendo las recomendaciones de las guías vigentes. Se utilizó un equipo marca Philips iE33 con un transductor phased-array de 3,5 MHz. Dentro de los parámetros registrados se destacan los parámetros de función ventricular derecha: el TAPSE, velocidad de la onda S lateral por doppler tisular y CAF, todas ellas obtenidas en una vista apical de 4 cámaras enfocada en ventrículo derecho, con puntos de corte de normalidad de acuerdo a los lineamientos ecocardiográficos vigentes y que se resumen en la tabla 5. En esta vista también se registró imágenes para el análisis del strain global del ventrículo derecho (SLGVD) en incluye los segmentos del septo interventricular, así como el strain de la pared libre del ventrículo derecho (SLPLVD) que excluye los segmentos septales, los puntos de corte para el SLGVD se estableció en -17,5% y para SLPLVD en -18,1%. Se estimó la presión sistólica de arteria pulmonar en base a la velocidad máxima de insuficiencia tricuspidea con doppler continuo sumado a la estimación de la presión auricular derecha en base al diámetro y colapsabilidad de la vena cava. En los casos de fibrilación auricular todos los parámetros fueron promediados entre 3 ciclos.

PARÁMETRO
PUNTO DE CORTE
TAPSE < 17 mm
Onda S tisular < 9,5 cm/s
Cambio de área fraccional < 35 %
SLGVD > -17,5 %
SLPLVD > -18,1 %
Fracción de eyección por RMC. < 45 %

Tabla 5. Parámetros de función ventricular derecha y sus puntos de corte para definir disfunción sistólica.

En cuanto a la resonancia cardiaca se la realizó con un equipo Philips de 3 teslas, se registró varias imágenes en eje corto e imágenes en eje longitudinal de una, dos, tres y cuatro cámaras. Se adquirió imágenes simples con las cuales se evaluó principalmente los volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo y derecho; 15 minutos después se administró Gadolinio intravenoso para evaluación de viabilidad miocárdica. El punto de corte de la fracción de eyección de ventrículo derecho fue expuesto en la tabla 5.

El seguimiento de los grupos se realizó por un tiempo promedio de 30 meses mediante visitas de seguimiento semestrales o en su defecto mediante una llamada telefónica al paciente, a su familiar o a su médico de cabecera para determinar su estado clínico y vital. Durante este tiempo de seguimiento se perdió el 1,3% de pacientes, dato permisible y que no afecta la validez del estudio.

Al análisis de los datos se determinó que las características demográficas basales dentro del grupo de estudio fueron comparables tanto entre quienes presentaban valores de strain de ventrículo derecho normal como en aquellos que presentaron valores alterados. Los pacientes del grupo de estudio son añosos, con una edad promedio de 78 años. Es interesante ver un predominio de mujeres con un 61%. La tabla 6 muestra la incidencia de las comorbilidades presentadas en el grupo estudio, esto permite tener una idea del perfil clínico de estos pacientes que es concordante con lo descrito en la bibliografía actual.

COMORBILIDAD
INCIDENCIA
Hipertensión arterial 93%
Hipercolesterolemia 64%
Fibrilación auricular 58%
Diabetes mellitus 41%
Cardiopatía isquémica 34%
Apnea obstructiva del sueño 11%
EPOC de bajo estadío 10%
Cirugía valvular previa 9%

Tabla 6. Incidencia de las principales comorbilidades presentes en los pacientes del grupo estudio.

La disfunción ventricular derecha se presenta en porcentajes variables dependiendo del parámetro utilizado, datos que se resumen en la tabla 7.

PARÁMETRO ANALIZADO
INCIDENCIA DE DISFUNCIÓN DEL V.D.
TASPE 37%
Cambio de área fraccional 26%
SLPLVD 25%
SLGVD 19%
Fracción de eyección por RMC 10%

Tabla 7. Incidencia de disfunción ventricular por cada parámetro analizado.

Los pacientes con un strain disminuido presentaron valores estadísticamente inferiores de otros parámetros de función ventricular derecha como se muestra en la tabla 8, incluido la fracción de eyección estimada por resonancia magnética, establecida como el gold standard. Esto corrobora la pertinencia y utilidad del strain como marcador de función ventricular derecha. El SLGVD fue el parámetro con mejor correlación con la resonancia cardiaca y presentó una reproducibilidad intra e interoperador adecuada y muy similar a los otros parámetros. Interesantemente la fibrilación auricular no alteró la reproducibilidad del SLGVD.

PARÁMETRO
STRAIN CONSERVADO
STRAIN DISMINUIDO
VALOR DE P
TASPE (mm) 20 +/- 5  15 +/- 4 < 001
Onda S tisular (cm/s) 11,7 +/- 2,8 9,4 +/- 2,7 < 001
CAF (%) 44 +/- 8 33 +/- 7 < 001
Fracción de eyección por RMC (%) 58 +/- 7 48 +/- 5 < 001

Tabla 8. Comparación de los parámetros de función ventricular derecha en el grupo de estudio. Tabla adaptada del artículo original.

Durante el tiempo de seguimiento, en el grupo de estudio 74 pacientes fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca, correspondiente al 50%; y se documentó 40 fallecimientos correspondiente al 27%. El desenlace primario se presentó en 91 pacientes correspondiente al 62%. Se puede visualizar los porcentajes de los desenlaces primario y secundario en la figura 5.

Figura 5: Porcentajes de presentación de los desenlaces primario y secundario

Figura 5. Porcentajes de presentación de los desenlaces primario y secundario.

Las características clínicas que se mostraron como predictores de los desenlaces primario y secundario se muestran en la figura 6, merece la pena enfatizar que la presencia de hemoglobina baja, filtrado glomerular disminuido, relación e/e’ elevada, presión sistólica de arteria pulmonar elevada e insuficiencia tricuspídea moderada a severa predijeron ambos desenlaces.

Figura 6: Predictores clínicos asociados a los desenlaces del estudio.

Figura 6. Predictores clínicos asociados a los desenlaces del estudio.

La figura 7 muestra los parámetros de función ventricular derecha y su comportamiento como predictores de los desenlaces estudiados. El SLGVD se comportó como un parámetro pronóstico superior a los otros y fue el único que predijo ambos desenlaces. Es relevante destacar que el CAF sigue siendo un parámetro pronóstico adecuado para el compuesto muerte y hospitalización por falla cardiaca.

Figura 7: Parámetros de función ventricular derecha como predictores de los desenlaces del estudio.

Figura 7. Parámetros de función ventricular derecha como predictores de los desenlaces del estudio.

Discusión

La evaluación de la morfología y función del ventrículo derecho ha tomado protagonismo en los últimos años aportando importante información en términos de severidad y de pronóstico en el estudio de distintas cardiopatías. La complejidad de la anatomía, su caprichosa ubicación y las diferencias fisiológicas en comparación con el ventrículo izquierdo hace que el análisis por imagen de la función ventricular derecha sea un todo un reto clínico. Si bien se considera a la fracción de eyección de ventrículo derecho por resonancia magnética como el gold standard, la ecocardiografía, al ser un método más versátil y disponible, constituye el primer filtro de evaluación y aporta un análisis multiparamétrico con métodos cada vez mejores y que llegan a tener una exactitud muy cercana a los datos proporcionados por la resonancia cardiaca. De esta manera se destaca los parámetros ecocardiográficos tradicionales: TAPSE, velocidad de la onda S tisular y CAF, ampliamente estudiados y aplicados en la práctica clínica diaria, pero con una exactitud menor que las nuevas técnicas como el análisis tridimensional o el strain de ventrículo derecho(18,20).

La evaluación de la deformación miocárdica con strain ha tomado fuerza como un parámetro de evaluación de la función sistólica ventricular derecha, sin embargo, en la actualidad su aplicación rutinaria se ve limitada por la falta de estandarización de los valores normales y puntos de corte, así como la escasa evidencia de su poder diagnóstico y pronóstico. La evidencia actual ha relacionado un strain disminuido con desenlaces adversos pero estos análisis carecen de fuerza estadística ya sea por el número reducido de pacientes estudiados o por el diseño de los estudios(21).

En el presente estudio se estableció el punto de corte para los valores de SLGVD en >-17,5% y de SLPLVD >-18,1% en base tanto a las recomendaciones del fabricante, como a los resultados de series previas que han comparado los datos de strain con otros parámetros ecocardiográficos tradicionales y de resonancia cardiaca. Si bien estos puntos de corte se establecen con la evidencia actual, deben ser analizados con mayor profundidad en distintos grupos poblacionales para definir su validez y generar una estandarización(13,21). Tomando en cuenta estos datos se determinó que el promedio de SLGVD en la población control fue de -21% en comparación con la población de estudio que presentó valores significativamente menores con un promedio de -16.7% demostrando estadísticamente que los pacientes con ICFEp presentan más deterioro de la deformación miocárdica en comparación con sujetos sanos.

La incidencia de disfunción ventricular derecha en el estudio fue del 10% en base a los datos derivados de la fracción de eyección por resonancia magnética sin embargo el análisis ecocardiográfico sigue siendo muy variable en dependencia del parámetro utilizado, característica que es concordante con otras series de la literatura. El parámetro ecocardiográfico que estima la incidencia de disfunción ventricular derecha más cercanamente al gold standard es el SLGVD con incidencia del 19%. Por otro lado el TAPSE, parámetro muy frecuentemente usado, muy reproducible y con poco requerimiento en cuanto a curva de aprendizaje, sobreestima la incidencia de fallo ventricular derecho con un porcentaje del 37%(9,11,18).

Al estudiar los parámetros clínicos o paraclínicos que permiten identificar pacientes con mayor severidad de la enfermedad o con un peor pronóstico, la ICFEp tiene limitada evidencia científica en comparación con la ICFEr. Si bien las características clínicas de los pacientes son el mejor marcador pronóstico, como por ejemplo: edad, diabetes mellitus, fibrilación auricular, función renal, etc, los resultados de las series estudiadas arrojan resultados variables que no han permitido establecer un perfil de riesgo estandarizado. Por otro lado, es totalmente relevante determinar marcadores pronósticos con imagen cardiaca que complementen el perfil clínico o que permitan identificar pacientes de alto riesgo y peor pronóstico incluso en fases iniciales de la enfermedad. En este contexto, diversas series han estudiado el valor pronóstico del análisis de deformación cardiaca ya sea con el uso SLGVD así como de SLPLVD demostrando una directa relación entre valores disminuidos de strain con desenlaces pesados como mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca, requerimiento de trasplante cardiaco, mayor soporte inotrópico, entre los principales; lamentablemente las mayoría de series han fallado en discriminar pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida de aquellos con fracción de eyección preservada(20,21).

En el presente estudio, al igual que en documentos anteriores, se identifica marcadores clínicos que son predictores de desenlaces pesados como mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca, dentro de las características clínicas que destacan como predictores se encuentran el filtrado glomerular, una clase funcional NYHA III o IV, valores disminuidos de hemoglobina y la presencia de diabetes mellitus. Interesantemente el aclaramiento de creatinina disminuido es un marcador clínico de riesgo en el cual coinciden varias series estudiadas. Es importante recalcar que se ha descrito a la presencia de fibrilación auricular como otro parámetro clínico muy relacionado con disfunción ventricular derecha, de hecho, en el presente estudio los pacientes portadores de fibrilación auricular presentaron significativamente mayor deterioro de los parámetros de deformación miocárdica(19,21,22).

Estudios históricos que analizan diferentes parámetros de función ventricular derecha en el contexto de cardiopatía estructural, destacan al TAPSE y al CAF como los mejores predictores de desenlaces adversos a pesar de presentar resultados ciertamente variables y no consistentes. De ellos, el CAF ha mostrado más exactitud diagnóstica y poder pronóstico, esto posiblemente debido a que incluye el análisis del acortamiento transversal del ventrículo derecho y no solo el acortamiento longitudinal como lo hace el TAPSE. De hecho, varios estudios han comparado exitosamente los valores del CAF con los obtenidos por resonancia cardiaca(23,24,25). En el presente estudio el CAF se mostró, junto con la fracción de eyección estimada por resonancia cardiaca, como predictores del desenlace combinado mortalidad y/o hospitalización por falla cardiaca. Por su lado el TAPSE, a pesar de las limitaciones previamente expuestas y de su escasa cercanía con los resultados de la resonancia cardiaca, sigue siendo una herramienta pronóstica útil tal como lo respalda múltiples series(23,24,25). En el presente estudio demostró ser predictor del desenlace de mortalidad por cualquier causa.

Los parámetros de deformación miocárdica demostraron tener un papel protagónico como predictores de los desenlaces. El SLGVD se propone como un nuevo predictor de ambos desenlaces del estudio por encima de cualquier otro parámetro, y presenta algunas ventajas adicionales: es el parámetro diagnóstico de fallo ventricular derecho más cercano a la fracción de eyección por resonancia cardiaca, tiene una alta reproducibilidad, su escasa variabilidad inter e intraoperador no se ve alterada en presencia de fibrilación auricular y permite hacer un análisis de los segmentos septales, este último dato puede explicar su mejor valor pronóstico, pues si existe afectación de la deformación miocárdica a nivel septal, es posible que exista el mismo hallazgo en otros segmentos del ventrículo izquierdo, denotando ya disfunción ventricular izquierda incluso en presencia de fracción de eyección preservada. Por su lado el SLPLVD comparte con el TAPSE como un marcador pronóstico del desenlace mortalidad por cualquier causa.

Conclusión

El SLGVD es un poderoso predictor de desenlaces adversos en pacientes con ICFEp, su utilización debe ser estandarizada en el estudio de este grupo de pacientes.

Abreviaturas
  • IC: Insuficiencia cardiaca.
  • ICFEr: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
  • ICFEp: Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion preservada.
  • TAPSE: Excursión sistólica del anillo tricuspideo.
  • CAF: Cambio de área fraccional.
  • SLGVD: Strain longitudinal global de ventrículo derecho.
  • SLPLVD: Strain longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho.

Bibliografía

  1. Metra M, Teerlink JR. Heart failure. Lancet. 2017 Oct 28;390(10106):1981-1995. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31071-1. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28460827.
  2. Harris H, Bromage DI, Dancy L, O'Gallagher K, Nabeebaccus A, Sargent A, Sado D. Heart failure guideline update: a guide for general practice. Br J Gen Pract. 2019 Jun;69(683):313-314. doi: 10.3399/bjgp19X704069. PMID: 31147341; PMCID: PMC6532813.
  3. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, Amin VJ, Bozkurt B, Butler J, Davis LL, Drazner MH, Kirkpatrick JN, Peterson PN, Reed BN, Roy CL, Storrow AB. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 15;74(15):1966-2011. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.001. Epub 2019 Sep 13. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. PMID: 31526538.
  4. Pfeffer MA, Shah AM, Borlaug BA. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circ Res. 2019 May 24;124(11):1598-1617. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.119.313572. PMID: 31120821; PMCID: PMC6534165.
  5. Harper AR, Patel HC, Lyon AR. Heart failure with preserved ejection fraction. Clin Med (Lond). 2018 Apr 1;18(Suppl 2):s24-s29. doi: 10.7861/clinmedicine.18-2-s24. PMID: 29700089; PMCID: PMC6334030.
  6. Manzano L, González A. Insuficiencia cardíaca con función preservada. Revisión del tema y comunicación de la experiencia española. Rev Urug Cardiol 2017; 32: 341-357. http://dx.doi.org/10.29277/RUC/32.3.15
  7. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018 Aug 28;138(9):861-870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646. PMID: 29792299; PMCID: PMC6202181.
  8. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. PMID: 31504452.
  9. Puwanant S, Priester TC, Mookadam F, Bruce CJ, Redfield MM, Chandrasekaran K. Right ventricular function in patients with preserved and reduced ejection fraction heart failure. Eur J Echocardiogr. 2009 Aug;10(6):733-7. doi: 10.1093/ejechocard/jep052. Epub 2009 May 13. PMID: 19443468.
  10.  Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA, Barst RJ, McGoon MD, Meldrum DR, Dupuis J, Long CS, Rubin LJ, Smart FW, Suzuki YJ, Gladwin M, Denholm EM, Gail DB; National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Cellular and Molecular Mechanisms of Right Heart Failure. Right ventricular function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure. Circulation. 2006 Oct 24;114(17):1883-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.632208. PMID: 17060398.
  11. Schneider M, Aschauer S, Mascherbauer J, Ran H, Binder C, Lang I, Goliasch G, Binder T. Echocardiographic assessment of right ventricular function: current clinical practice. Int J Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;35(1):49-56. doi: 10.1007/s10554-018-1428-8. Epub 2018 Sep 6. PMID: 30191507; PMCID: PMC6373282.
  12. Zaidi A, Knight DS, Augustine DX, Harkness A, Oxborough D, Pearce K, Ring L, Robinson S, Stout M, Willis J, Sharma V; Education Committee of the British Society of Echocardiography. Echocardiographic assessment of the right heart in adults: a practical guideline from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2020 Feb 27;7(1):G19-G41. doi: 10.1530/ERP-19-0051. PMID: 32105053; PMCID: PMC7077526.
  13. Lee JH, Park JH. Strain Analysis of the Right Ventricle Using Two-dimensional Echocardiography. J Cardiovasc Imaging. 2018 Sep;26(3):111-124. doi: 10.4250/jcvi.2018.26.e11. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30310878; PMCID: PMC6160817.
  14. Badano LP, Muraru D, Parati G, Haugaa K, Voigt JU. How to do right ventricular strain. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020 Aug 1;21(8):825-827. doi: 10.1093/ehjci/jeaa126. PMID: 32504092.
  15. Ayach B, Fine NM, Rudski LG. Right ventricular strain: measurement and clinical application. Curr Opin Cardiol. 2018 Sep;33(5):486-492. doi: 10.1097/HCO.0000000000000540. PMID: 30063529.
  16. Erley J, Tanacli R, Genovese D, Tapaskar N, Rashedi N, Bucius P, Kawaji K, Karagodin I, Lang RM, Kelle S, Mor-Avi V, Patel AR. Myocardial strain analysis of the right ventricle: comparison of different cardiovascular magnetic resonance and echocardiographic techniques. J Cardiovasc Magn Reson. 2020 Jul 23;22(1):51. doi: 10.1186/s12968-020-00647-7. PMID: 32698811; PMCID: PMC7376701.
  17. Hoit BD. Right Ventricular Strain Comes of Age. Circ Cardiovasc Imaging. 2018 Oct;11(10):e008382. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.118.008382. PMID: 30354483.
  18. Gorter TM, Hoendermis ES, van Veldhuisen DJ, Voors AA, Lam CS, Geelhoed B, Willems TP, van Melle JP. Right ventricular dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2016 Dec;18(12):1472-1487. doi: 10.1002/ejhf.630. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27650220.
  19. Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, Borlaug BA, Celutkiene J, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Guazzi M, Harjola VP, Heymans S, Hill L, Lainscak M, Lam CSP, Lund LH, Lyon AR, Mebazaa A, Mueller C, Paulus WJ, Pieske B, Piepoli MF, Ruschitzka F, Rutten FH, Seferovic PM, Solomon SD, Shah SJ, Triposkiadis F, Wachter R, Tschöpe C, de Boer RA. Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 Jan;20(1):16-37. doi: 10.1002/ejhf.1029. Epub 2017 Oct 16. PMID: 29044932.
  20. Tadic M, Pieske-Kraigher E, Cuspidi C, Morris DA, Burkhardt F, Baudisch A, Haßfeld S, Tschöpe C, Pieske B. Right ventricular strain in heart failure: Clinical perspective. Arch Cardiovasc Dis. 2017 Oct;110(10):562-571. doi: 10.1016/j.acvd.2017.05.002. Epub 2017 Jun 29. PMID: 28669483.
  21. Morris DA, Krisper M, Nakatani S, Köhncke C, Otsuji Y, Belyavskiy E, Radha Krishnan AK, Kropf M, Osmanoglou E, Boldt LH, Blaschke F, Edelmann F, Haverkamp W, Tschöpe C, Pieske-Kraigher E, Pieske B, Takeuchi M. Normal range and usefulness of right ventricular systolic strain to detect subtle right ventricular systolic abnormalities in patients with heart failure: a multicentre study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Feb;18(2):212-223. doi: 10.1093/ehjci/jew011. Epub 2016 Feb 11. PMID: 26873461.
  22. Alam M, Samad BA, Hedman A, Frick M, Nordlander R. Cardioversion of atrial fibrillation and its effect on right ventricular function as assessed by tricuspid annular motion. Am J Cardiol. 1999 Nov 15;84(10):1256-8, A8. doi: 10.1016/s0002-9149(99)00542-1. PMID: 10569340.
  23. Kawata T, Daimon M, Kimura K, Nakao T, Lee SL, Hirokawa M, Kato TS, Watanabe M, Yatomi Y, Komuro I. Echocardiographic assessment of right ventricular function in routine practice: Which parameters are useful to predict one-year outcome in advanced heart failure patients with dilated cardiomyopathy? J Cardiol. 2017 Oct;70(4):316-322. doi: 10.1016/j.jjcc.2017.02.007. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28341544.
  24. Anavekar NS, Skali H, Bourgoun M, Ghali JK, Kober L, Maggioni AP, McMurray JJ, Velazquez E, Califf R, Pfeffer MA, Solomon SD. Usefulness of right ventricular fractional area change to predict death, heart failure, and stroke following myocardial infarction (from the VALIANT ECHO Study). Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):607-12. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.09.115. PMID: 18308007.
  25. Hoette S, Creuzé N, Günther S, Montani D, Savale L, Jaïs X, Parent F, Sitbon O, Rochitte CE, Simonneau G, Humbert M, Souza R, Chemla D. RV Fractional Area Change and TAPSE as Predictors of Severe Right Ventricular Dysfunction in Pulmonary Hypertension: A CMR Study. Lung. 2018 Apr;196(2):157-164. doi: 10.1007/s00408-018-0089-7. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29435740.