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Pronóstico de la miocardiopatía dilatada en relación con la extensión, localización y patrón del realce tardío de gadolinio

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La miocardiopatía dilatada es una de las principales causas de insuficiencia cardiaca, enfermedad con un pronóstico desfavorable a pesar de los avances terapéuticos actuales. En los pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a un evento isquémico está claramente establecida la indicación de dispositivos para evitar la muerte súbita. Sin embargo, en los pacientes con miocardiopatía dilatada no está tan claro, pues en algunos estudios se ha observado que, en los estratos de más edad, la mortalidad se debe principalmente a causa no cardiaca, por lo que no sería rentable la implantación de desfibriladores(1).

La fibrosis miocárdica está claramente relacionada con el desarrollo de arritmias y de remodelado inverso del ventrículo izquierdo, y por tanto con el pronóstico de esta patología, como se ha demostrado en estudio hispotalógicos(2).

La resonancia magnética cardíaca, a través de las secuencias de realce tardío de gadolinio, permite el estudio de la fibrosis miocárdica, por lo que podría mejorar la estratificación del riesgo de los pacientes con miocardiopatía dilatada(3).

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Francisco Javier Camacho Jurado

Cádiz, España.

Antecedentes

La miocardiopatía dilatada se define por la dilatación ventricular izquierda asociada a disfunción sistólica en ausencia de enfermedad arterial coronaria significativa o condiciones de carga anómalas, como la hipertensión arterial mal controlada, valvulopatías o cardiopatías congénitas(3,4,5,6). Se asocia a elevada morbimortalidad, tanto por insuficiencia cardiaca avanzada como por arritmias ventriculares/muerte súbita(7,8).

La resonancia magnética cardiaca es una excelente técnica no solo para valorar la función ventricular izquierda y derecha, sino que además nos permite completar el estudio miocárdico mediante secuencias de realce tardío de gadolinio, que identifica la existencia de fibrosis miocárdica(3,13 -16).

En la cardiopatía isquémica crónica en fase dilatada, la presencia de escara miocárdica se asocia a mayor riesgo de arritmias ventriculares(9). Así, a mayor tamaño del infarto y, por lo tanto, de la escara, peor será la función ventricular izquierda y mayor será el riesgo de arritmias. En el caso de la miocardiopatía dilatada, la disfunción ventricular no siempre se asocia a la existencia de fibrosis o cicatrices, cuyo mecanismo no está tan bien explicado y se puede producir por distintos motivos(11,12). Además, no está claro que la simple existencia fibrosis miocárdica, en la MCD, se asocia a un aumento de mortalidad/arritmias ventriculares.

Nakahara y cols.(13) demostraron que las arritmias ventriculares en la miocardiopatía dilatada se producen en sustratos de características diferentes a la cardiopatía isquémica. En la MCD el sustrato de la taquicardia es más heterogéneo y menos confluente, mientras que en la miocardiopatía isquémica el sustrato generalmente son cicatrices endocárdicas y regiones aneurismáticas(14). En la MCD juegan un papel fundamental distintos factores como la inflamación, el reemplazo fibrograso, la fibrosis intersticial, la cicatrización, las tromboembolias focales. Por todo esto, aunque el factor más importante como mecanismo de las arritmias ventriculares es la reentrada, no están del todo claros los mecanismos celulares subyacentes, no pudiendo diferenciar dichos mecanismos la etiología de la miocardiopatía(13,15,16).

Como se ha resaltado previamente, en el caso de la miocardiopatía isquémica, existe una clara correlación entre el grado de disfunción ventricular izquierda y la extensión de la escara/tamaño del infarto. Por esto es lógico, que en la miocardiopatía isquémica a peor función ventricular mayor extensión de la cicatriz y mayor riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita. Por esto, en estos pacientes, la decisión del implante del desfibrilador en prevención primaria depende fundamentalmente de la fracción de eyección ventricular izquierda tras al menos 40 días del evento isquémico. Además, la reducción de la mortalidad por dichos dispositivos es mayor que en los pacientes con miocardiopatía dilatada(1,17,18). La explicación a esto último, es que, en la miocardiopatía dilatada, la disfunción ventricular no está relacionada con la extensión de la fibrosis.

Basándose en esto, Køber et al(1) publicaron en 2016 el estudio DANISH (Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in patients with non-ischemica systolic heart failure on mortality), en el que analizan la eficacia del implante de un desfibrilador automático como prevención primaria en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y disfunción ventricular izquierda severa de causa no isquémica. El objetivo primario era la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios eran la muerte súbita o la muerte de causa cardiovascular. El DANISH fue un estudio multicéntrico, no ciego, controlado y llevado a cabo en 5 centros de Dinamarca. Se incluyeron 1116 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: IC sistólica (FEVI ≤ 35%) de etiologia no isquémica, NYHA clase II, III (o IV si estaba previsto CRT) NT-proBNP > 299 pg/ml y con tratamiento farmacológico óptimo. Aproximadamente la mitad de los pacientes se asignaron a implantar un DAI y frente al grupo control (el otro 50%) que recibieron tratamiento convencional. En ambos grupos, el 58% recibieron resincronización cardiaca. Tras un seguimiento medio de 67,6 meses (5,6 años), no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario que ocurrió en 120 pacientes (21,6%) en el grupo DAI y en 131 (23,4%) en el grupo control (HR 0,82 p= 0,28), aunque si hubo, sin embargo, significativamente menos muertes súbitas en el grupo DAI (24 pacientes, 4,3%) que en el control (46 pacientes, 8,2% HR 0,50). Se observó una importante interacción con la edad que sugiere que en pacientes jóvenes el DAI mejora la supervivencia, independientemente de que los pacientes recibiesen CRT. A medida que aumentaba la edad de los pacientes, aumentaba la mortalidad no súbita y no cardiaca. Por esto, el beneficio de implantar el DAI tomando como base únicamente la fracción de eyección ventricular izquierda en pacientes con miocardiopatía dilatada, tenía un beneficio limitado. De nuevo, se refleja la importancia de una estratificación de riesgo de muerte súbita en estos pacientes, más allá de la fracción de la fracción de eyección. Sin embargo, a pesar de la repercusión mediática de este estudio, sus resultados no han modificado los criterios de indicación de implante de desfibriladores en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Probablemente, tal como se extrae del estudio DANISH, el uso de la fracción de eyección como indicador subrogado de carga arrítmica debería reconsiderarse en la miocardiopatía dilatada (no así en la miocardiopatía isquémica). En este sentido, Gorgels et al(19), concluyeron en un estudio de cohortes que la mayoría de los pacientes con MCD que sufren una muerte súbita solo presenta una fracción de eyección moderadamente reducida (>35%). La resonancia magnética cardiaca nos permite valorar la presencia de fibrosis mediante las secuencias de realce tardío de gadolinio. Además, nos aporta datos sobre la localización, extensión y patrón de dicho realce. La localización de la fibrosis también es importante. Halliday et al(20) concluyeron que la presencia de RTG mesocárdico suponía un aumento del riesgo de la muerte súbita cardiaca. Otros estudios identificaron la extensión de la fibrosis (medido por la extensión del realce tardío de gadolinio) como un predictor independiente de arritmias ventriculares. Sin embargo, de nuevo no se han extrapolado dichos estudios a las guías de práctica clínica ante la existencia de gran heterogeneidad en cuanto a la cuantificación del realce, definiciones estandarizadas y criterios de valoración.

La existencia y características del realce tardío de gadolinio en pacientes con miocardiopatía dilatada podría utilizarse para decidir el momento óptimo para el implante del desfibrilador. Por ejemplo, en aquellos pacientes que presentan gran extensión de la fibrosis y que, por ende, es poco probable que recuperen la función y el riesgo arrítmico es mayor, podría considerarse el uso del chaleco desfibrilador, o el implante precoz del dispositivo. En el lado opuesto, están los pacientes con MCD sin presencia de RTG en la resonancia cardiaca. En estos enfermos, la tendencia es a esperar más tiempo pues la probabilidad de remodelado inverso, es alta y de arritmias es baja.

Resumen del trabajo elegido

Se trata de un trabajo en el que se intenta establecer, en los pacientes con miocardiopatía dilatada, si existe relación entre el realce tardío de gadolinio con la mortalidad por todas las causas y la muerte súbita, centrándose en las distintas posibilidades de extensión, localización y patrón del realce tardío de gadolinio.

Los pacientes se reclutaron entre el 2000 y el 2011 en un único centro del Reino Unido, la unidad de resonancia cardiovascular del Hospital Royal Brompton de Londres. El estudio con resonancia magnética se realizó con equipos de 1.5 T. La presencia, localización, extensión y patrón de realce tardío de gadolinio fue determinado por 2 operadores independientes, contando con un tercero en caso necesario. La localización se clasificó como: septal, pared libre del ventrículo izquierdo, o ambas. El patrón se clasificó como: lineal, mesocárdico, subepicárdico, focal o múltiples patrones. En cuanto a la cuantificación del realce, se realizó por dos operadores expertos, usando el método de la anchura a media altura (del inglés FWHM). Se clasificó la extensión en 3 estratos: 0 a 2,55%, 2,55% a 5,1% y > 5,1%. El análisis de la imagen se realizó con un software específico desarrollado para el análisis de imágenes de resonancia magnética cardiaca (Circle Cardiovascular Imaging Inc., Calgary, Canada).

Es de especial importancia la definición de miocardiopatía dilatada seguida en el estudio (la establecida por la Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Cardiología): los pacientes debían tener FEVI reducida y elevación del volumen telediastólico ventricular izquierdo, indexado por superficie corporal, edad y sexo. Los criterios de exclusión fueron: cardiopatía isquémica (definida por una estenosis mayor del 50% en una de las principales coronarias epicárdicas o evidencia de isquemia inducible en un test de inducción de isquemia), miocarditis aguda o presencia de enfermedad inflamatoria que afecte al miocardio, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, enfermedad valvular significativa y cardiopatía infiltrativa. Entre estos criterios de exclusión, destaca especialmente la cardiopatía isquémica como principal causa que podría sesgar los resultados, por lo que se prestó especial interés en su exclusión. Se excluyeron todos aquellos pacientes con patrón de realce tardío de gadolinio sugestivos de infarto. Además, a 681 pacientes (77.9%) se le realizó cateterismo y a 63 pacientes (7.2%) se le realizó un estudio de perfusión o eco de estrés. Los pacientes restantes (130 pacientes), se consideraron de bajo riesgo de isquemia ante la ausencia de angina y de factores de riesgo cardiovascular (82 de ellos eran menores de 40 años).

El seguimiento se realizó por distintos métodos: cuestionarios telefónicos e historias clínicas del sistema sanitario (médicos de atención primaria, cardiólogos o historias hospitalarias). El tiempo de seguimiento se calculó desde la fecha de la resonancia magnética cardiaca hasta que se presentó la muerte (por cualquier causa, súbita o súbita abortada) o la fecha del último contacto con el paciente. Los eventos clínicos se registraron por cardiólogos que desconocían el resultado del estudio con resonancia. En cuanto a las muertes, se confirmaron con el Servicio de Información de la Seguridad Social del Reino Unido. La causa de la muerte también se confirmó gracias a análisis de los registros médicos, certificados de defunción y autopsias.

El end point primario fue la mortalidad por todas las causas, mientras que el secundario fue la mortalidad súbita (incluyendo también la muerte súbita abortada). Se define mortalidad súbita como: muerte inesperada en la primera hora desde el inicio de los síntomas cardiacos, en ausencia de deterioro cardiaca progresivo; muerte durante el sueño, muerte en las últimas 24 horas desde que fue visto con vida. La muerte súbita abortada se define como: descarga apropiada de DAI por arritmia ventricular, resucitación exitosa tras fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida espontánea que produce inestabilidad hemodinámica y requiere cardioversión.

Es un estudio observacional, retrospectivo, donde se incluyeron inicialmente 1352 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada. Se excluyeron 135 pacientes al disponer de diagnósticos alternativos (cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, corazón de atleta, taquimiocardiopatías, valvulopatía significativa, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatía no compactada, cardiopatía congénita, miocardiopatía por sobrecarga de hierro, sarcoidosis, otras miocardiopatías infiltrativas o vasculitis). Posteriormente se excluyeron otros 292 pacientes, que tras realizarse la resonancia cardiaca no presentaban los criterios diagnósticos de miocardiopatía dilatada (por volumen normal, fracción de eyección ventricular izquierda normal, patrón de realice tardío de gadolinio subendocárdico) o imágenes de RTG no valorables. Finalmente, se excluyeron 51 pacientes que no aportaron el consentimiento informado. Por todo esto, cumplieron todos los criterios de inclusión y exclusión previamente descritos 874 pacientes.

A todos los pacientes se le realizó un estudio de resonancia magnética cardiaca con un equipo de 1.5T. Se utilizaron 2 tipos de contraste: gadobutrol o gadopentetato de dimeglumina, obteniéndose las imágenes de realce tardío a los 10 minutos de la administración intravenosa de 0,1mmol/kg de dichos medios de contraste, usando la secuencia de eco gradiente inversión-recuperación. Se obtuvieron las imágenes en los planos estándar de eje largo y cortes consecutivos del eje corto (8 mm de grosor con separación de 2 mm entre ellos). Se utilizó el software específico para la medición de la masa y volúmenes ventriculares, así como el volumen auricular izquierdo y se consideró presente el realce tardío de gadolinio si se visualizaba en los planos del eje largo y corto, sin tener en cuenta las áreas de inserción ventriculares.

Se realizó un seguimiento clínico de 4,9 años (rango intercuartílico: 3,5 a 7,0 años) desde la resonancia cardiaca inicial. De los 874 pacientes que cumplieron todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, 588 fueron hombres (67,3%), con una FEVI media del 39% (rango intercuartílico 29% al 50%), y se objetivó realce tardío de gadolinio no siquémico en 300 pacientes (34,3%). Estos 300 pacientes con RTG se caracterizaron por ser de mayor edad (p=0,023), hombres (p<0.0001), mayor uso de diuréticos de asa (p<0.0001) y antagonistas del receptor mineralocorticoide (p<0.008), mayor tendencia a la hipotensión arterial sistólica (p<0.010) y diastólica (p<0.026), peor clase funcional NYHA (p<0.010), peor FEVI (p<0.0001) y mayor volumen telediastólico del VI (p<0.0001). Por lo tanto, la presencia de RTG en estos pacientes es un marcador de mayor riesgo como claramente indican las variables previamente descritas.

En cuanto a la localización, la más frecuente fue la septal (142 pacientes, 16,2%) (Figura 1) frente a la afectación aislada de la pared libre del VI (42 pacientes, 4,8%), que resultó la menos frecuente. La combinación de ambas localizaciones se presentó en 116 pacientes (13,3%).

Figura 1. Eje corto a nivel medioventricular de paciente con diagnóstico de MCD. Se objetiva patrón típico de RTG de distribución mesocárdica septal.

Figura 1. Eje corto a nivel medioventricular de paciente con diagnóstico de MCD. Se objetiva patrón típico de RTG de distribución mesocárdica septal.

El patrón de RTG se clasificó en 4 posibilidades con la siguiente frecuencia: mesocárdica lineal (185 pacientes, 21,1%), subepicárdica (25 pacientes, 2,9%), focal (22 pacientes, 2,5%) y múltiple (68 pacientes, 7,8%).

Como se describió previamente, 2 operadores independientes analizaron tanto la presencia, localización, extensión y patrón del RTG, con una excelente correlación entre ambos (acuerdo en del 95% en la presencia del realce y del 87% en cuanto a la clasificación en las distintas categorías de extensión).

Se analizó la relación de las características del realce con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad súbita (end point primario y secundario respectivamente). En cuanto a la mortalidad por todas las causas, tras el seguimiento de 4.9 años, los pacientes que presentaban realce tardío de gadolinio en la resonancia cardiaca presentaron mayor riesgo de fallecer por cualquier causa frente a los que no presentaban realce (HR 2,30 p<0.001). Dicha asociación se mantenía tras el ajuste multivariable por FEVI, edad y sexo (HR 1,38, p<0.001). El end point secundario se presentó tras el seguimiento en 84 pacientes, de los cuales, 55 pacientes (18,3%) presentaban RTG en la RNM cardiaca (HR: 4,12, p<0,001). El riesgo se mantuvo a pesar del ajuste multivariable. 

En cuanto a la extensión del realce, se observó un mayor riesgo de morir por cualquier causa en aquellos pacientes que presentaron mayor extensión (0 a 2,55% HR 1,59 p=0,056; 2,55 a 5,10% HR 1,56 p=0,072; >5,10% HR 2,31 p<0,001). Sin embargo, dicho riesgo no sigue una relación lineal, sobreestimando el riesgo en aquellos pacientes con gran extensión del realce tardío de gadolinio e infraestimando el riesgo en la mayoría de los pacientes con miocardiopatía dilatada, que no tienen tanta extensión del realce.  La extensión del RTG que se asocia a mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa fue de 1,29%. Si analizamos el end point secundario (muerte súbita), se observó un mayor riesgo en los pacientes que presentaron mayor extensión de RTG (0 a 2,55% HR 2,79 p=0,003; 2,55 a 5,10% HR 3,86 p=0,0001; >5,10% HR 4,87 p<0,0001). Al igual que ocurría en con el end point primario, el riesgo no sigue una relación lineal, sobreestimando de forma muy importante el riesgo en aquellos pacientes con gran extensión del realce tardío de gadolinio e infraestimando el riesgo en casos de escasa extensión del realce. La extensión del RTG que se asocia a mayor riesgo de mortalidad súbita fue de 0,71%.

Al analizar la localización de RTG, la presencia del mismo a nivel septal y en el combinado septal y pared libre de VI, suponían prácticamente el mismo riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR 1,96 p<0.001 y 1,99 p=0.002 respectivamente). Sin embargo, la presencia de realce de forma aislada en la pared libre suponía un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR 0,77 p=0,77). El end point secundario se presentó principalmente en aquellos pacientes con RTG en septo y pared libre del VI (HR 5,82, p<0,0001), seguido de la localización septal (HR 3,13, p<0,001).

En cuanto al patrón del RTG, el mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa se presentó en los pacientes con patrón focal (HR 2,85 p=0,009), seguidos de patrón múltiple (HR 2 p=0,008), mesocárdico lineal (HR 1,70 p=0,006) y subepicárdico (HR 1,29 p=0,62). Si analizamos el end point secundario, el riesgo de muerte súbita fue el siguiente según los distintos patrones: focal (HR 3,16 p=0,070), seguidos de patrón múltiple (HR 5,72 p<0,0001), mesocárdico lineal (HR 3,21 p<0,0001) y subepicárdico (HR 5,54 p<0,001).

Si tenemos en cuanta todas las variables previamente descritas, la presencia de RTG septal fue la que mejor predijo la aparición del end point primario. En cuanto al secundario, fue el RTG septal y el combinado (septal y pared libre) los que mejor predijeron la mortalidad súbita. 

Discusión

La predicción de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular moderada de etiología isquémica está bien establecida en las guías de práctica clínica, sin embargo, en la miocardiopatía dilatada dicha evidencia es menos robusta. Además, el tratamiento médico de estos pacientes ha mejorado, añadiéndose al beneficio de la resincronización cardiaca. En estos pacientes, la estratificación de riesgo de mortalidad se basa en la fracción de eyección ventricular izquierda y la clase funcional(21,22,23). El desfibrilador ha demostrado la prevención de la mortalidad súbita cuando la FEVI es menor o igual al 35% y la clase funcional NYHA es II o II tras al menos 3 meses de tratamiento médico según las guías de práctica clínica.  Sin embargo, esta estratificación de riesgo tiene sus conocidas limitaciones, pues algunos estudios han demostrado que la mayoría de estos pacientes, con miocardiopatía dilatada e indicación de desfibrilador, no precisarán nunca una terapia del mismo. Además, existen muchos pacientes con FEVI>35% a los que no se implantará un desfibrilador y que, sin embargo, tienen alto riesgo de muerte súbita(24). Por esto, se están estudiando distintas técnicas para mejorar la estratificación de riesgo en la miocardiopatía dilatada como muestra el estudio que analizamos.  En este caso, se plantea si la presencia de realce tardío de gadolinio, la extensión, localización y patrón pudieran identificar los pacientes de mayor riesgo de mortalidad, y que, por lo tanto, más se beneficien de la implantación de un desfibrilador.

Hay que destacar la excelente selección de los pacientes en este estudio, pues se descartaron aquellos pacientes con realce sugestivo de cardiopatía isquémica y se realizó coronariografía ante la existencia de dudas etiológicas. Sin embargo, también es cierto que se descartaron pacientes con realce tardío de gadolinio con patrón transmural y que no siempre supone etiología isquémica. Por otro lado, se excluyeron miocardiopatías dilatadas como la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, sin embargo, otras miocardiopatías familiares que precisan de estudio genético y del pedigree familiar probablemente no se excluyeron. Así por ejemplo, las mutaciones en lamina se asociaron a un aumento de la mortalidad súbita por arritmias malignas(25,26) y en los estudio de resonancia magnética cardiaca suelen presentar distintos patrones de RTG (mesocárdico y subepicárdico en múltiples localizaciones). Además, es posible que la afectación del ventrículo izquierdo aislada en miocardiopatías arritmogénicas no se excluyeran. Por lo tanto, aunque la selección de pacientes con miocardiopatía dilatada fue muy rigurosa, es posible que se excluyeran pacientes de alto riesgo de muerte súbita. 

El principal hallazgo de este estudio es que señala de forma estadísticamente significativa la presencia y localización del realce tardío de gadolinio como los principales indicadores de riesgo de mortalidad por todas las causas y muerte súbita, por delante de la extensión y localización. Además, otro dato muy significativo es la ausencia de asociación lineal entre la extensión del realce y el pronóstico. Existe un gran aumento del riesgo de mortalidad con pequeñas zonas de realce, mientras que no aumenta tanto el riesgo en aquellos pacientes con gran extensión. Dicha relación se produce sobre todo en cuanto a la mortalidad súbita. La explicación a lo anterior es que probablemente, para el desarrollo de arritmias ventriculares, más que la extensión de la fibrosis, sea más importante la presencia de múltiples factores, como el reemplazo fibrótico, la microestructura heterogenea de la fibrosis que provoque mayor variación en las velocidades de conducción y creación de reentradas. Este hallazgo es fundamental a la hora de decidir la implantación de un desfibrilador, pues como se describió previamente, muchos pacientes con miocardiopatía dilatada quedan fuera de indicación por su excelente clase funcional o FEVI mayor del 35%. En estos pacientes, si en la estratificación de riesgo se incluyeran parámetros como la presencia, localización, extensión y patrón del realce tardío de gadolinio, podrían beneficiarse de la implantación de un desfibrilador. En este sentido, la localización septal del RTG supone el mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, a diferencia de la localización en la pared libre del VI, que presenta el mismo riesgo que la ausencia de RTG.  La mortalidad súbita se presentó con mayor frecuencia en caso de la localización combinada del RTG a nivel septal y pared libre de VI, mejorando la estratificación de riesgo de muerte súbita si además presenta patrón subepicárdico o múltiple. Por lo tanto, estos datos de localización y patrón son fundamentales en la estratificación de riesgo.

Existen posibles explicaciones al mayor riesgo en estas localizaciones, como la microestructura de la cicatriz, efectos geográficos y la causa del substrato(27). Así, por ejemplo, la fibrosis septal se interacciona con el ventrículo derecho y el sistema de conducción. En la actualidad, diversos grupos están estudiando la microestructural de la escara para añadir valor en la valoración del riesgo de muerte súbita(28).

Aunque este estudio también tiene sus limitaciones. Es un estudio unicéntrico, aunque se trata de un centro de excelencia en la técnica a nivel mundial. Además, con un número de pacientes amplio que permite obtener conclusiones estadísticamente significativas en casi todos los parámetros a estudio. Otra limitación típica en todos los estudios que valoran la muerte súbita es incluir las terapias del desfibrilador como si se tratase de una muerte súbita abortada. Sin embargo, intentan mejorar la definición excluyendo las sobreestimulaciones y otras terapias antitaquicardia. En cuanto al tipo de contraste, los dos seleccionados provocan diferencias en la localización, extensión y patrón del realce tardío de gadolinio.

Finalmente, no se incluyen técnicas actuales que podrían mejorar la estratificación pronóstica, como las técnicas paramétricas de caracterización tisular, que pueden detectar cambios difusos del miocardio. Algunos estudios han demostrado la asociación entre valores del T1 nativo y el pronóstico en los pacientes con miocardiopatía dilatada(29).

Recientemente, Alba y cols(30) evaluaron un total de 1673 pacientes con miocardiopatía dilatada con FEVI menor o igual al 50% a los que se realizó resonancia magnética cardiaca. El 60% de los pacientes tenían FEVI menor al 35%, por lo que gran parte la cohorte no tenía indicación de desfibrilador. El end point primario fue el combinado de muerte súbita cardiaca o muerte súbita abortada por terapia adecuada del desfibrilador. Tras 5 años de seguimiento, el end pont primario se cumplió en mayor proporción entre los pacientes que tenían realce tardío de gadolinio (12% vs 5%). Se encontraron diferencias respecto al estudio que estamos analizando, pues resultó que el mayor riesgo de mortalidad súbita lo presentaban aquellos pacientes con patrón de fibrosis mesocárdico, subepicárdico o subendocárdico (este patrón no se analizó en el estudio de Halliday y cols). Un punto importante de este estudio y que completa al de Halliday en cuanto a la estratificación del riesgo, es que permite analizar la relación de la fibrosis con distintos grados de disfunción ventricular. De esta forma, la asociación del realce tardío de gadolinio y la mortalidad súbita se mantuvo de forma independiente a los distintos grados de disfunción ventricular. Por lo tanto, de nuevo otro estudio muestra como la indicación de desfibrilador en la miocardiopatía dilatada no debe basarse únicamente en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo y en la clase funcional, sino que deben incorporarse otras herramientas como el RTG.

Klem y cols(31) han publicado otro artículo donde destaca la importancia de la valoración del RTG en estos pacientes. Se trata de un estudio prospectivo y longitudinal donde se intenta establecer la relación entre la FEVI y el RTG con el pronóstico a largo plazo y los distintos tipos de muerte (súbita o cardiovascular). Se incluyeron 1020 pacientes consecutivos con miocardiopatía dilatada, realizándose un seguimiento de 5.2 años. Al final del seguimiento la mortalidad fue del 27%, observándose una fuerte relación entre la mortalidad por todas las causas y la muerte cardiovascular con la presencia de realce tardío y la fracción de eyección ≤35%. Sin embargo, al analizar la mortalidad súbita, únicamente se incrementó el riesgo de este tipo de mortalidad en los pacientes con miocardiopatía dilatada que presentaban algún tipo de escara en la resonancia magnética cardiaca. La FEVI, sin embargo, no se asoció a un incremento de la mortalidad súbita. Por lo tanto, este estudio coincide con el analizado en este trabajo en que el realce tardío de gadolinio se asocia a un incremento de la mortalidad por todas las causas y mortalidad súbita.

Tanto el estudio de Halliday y cols que estamos analizando como otros estudios aquí expuestos(30-37), no aportan la suficiente evidencia para modificar las guías de práctica clínica en cuanto a la estratificación del riesgo de muerte en el paciente con miocardiopatía dilatada. Son estudios observacionales y prospectivos que refuerzan el valor del realce tardío de gadolinio en la predicción de la muerte súbita y mortalidad por todas las causas, no son ensayos clínicos en los que una determinada intervención en función de la presencia o no de RTG mejore el pronóstico de este tipo de pacientes. 

En la actualidad está en curso un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado  CMR–GUIDE(38) que aportará información en este tema, pues evalúa, en pacientes con FEVI 36-50% y presencia de RTG, el papel del DAI. Los pacientes se aleatorizaron al implante de DAI o holter reveal, siendo el end point primario el tiempo a la muerte súbita cardiaca o arritmia ventricular hemodinámicamente significativa.  Sin duda, el diseño de este estudio aportará la información suficiente que permita modificar las guías de práctica clínica, y la posible inclusión del RTG como criterio imprescindible para implantar un desfibrilador en los pacientes con miocardiopatía dilatada.

Conclusión

La presencia de RTG septal se asoció con el aumento de mortalidad por cualquier causa, mientras que su combinación con afectación de pared libre aumentó la muerte súbita.

Abreviaturas
  • MCD: miocardiopatía dilatada
  • RMC: resonancia magnética cardíaca
  • DAI: desfibrilador automático implantable
  • RTG: realce tardío de gadolinio
  • NYHA: New York Heart Association

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