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Revascularización coronaria guiada mediante cardioresonancia magnética frente a estrategia guiada por angiografía coronaria en pacientes con enfermedad coronaria estable

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En pacientes con enfermedad coronaria estable, las últimas guías de práctica clínica publicadas recomiendan estratificación del riesgo antes de plantear el abordaje terapéutico. Así, aunque clásicamente se han empleado la ecocardiografía de estrés, la prueba de esfuerzo o el SPECT, la cardio-resonancia magnética con adenosina es útil para detectar isquemia miocárdica reversible y, a diferencia de las previas, puede aportar información pronóstica como la presencia de escara o fibrosis con el estudio de perfusión y realce tardío con gadolinio. Sin embargo, existen pocos estudios aleatorizados que analicen el papel de la cardio-resonancia en la toma de decisiones en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable. Por ello, los autores de este artículo comparan los resultados en términos de morbimortalidad y calidad de vida a corto y medio plazo de dos estrategias: pacientes con valoración únicamente mediante angiografía coronaria, frente al cribado previo mediante demostración de isquemia miocárdica significativa en la cardio-resonancia de estrés.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Sara Blasco Turrión

Cádiz, España.

Antecedentes

Diversos estudios han probado la utilidad de los estudios pronósticos en pacientes con enfermedad coronaria estable previo a cualquier procedimiento invasivo, de manera que sólo se lleve a cabo la revascularización coronaria en aquellos casos en los que exista evidencia de isquemia miocárdica reversible. De hecho, las actuales guías de práctica clínica recomiendan la estratificación del riesgo en todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria mediante estudios de inducción de isquemia antes de llevar a cabo la revascularización(1) y, en este sentido, la cardio-resonancia magnética (CRM), además de no emitir radiación ionizante ni precisar el empleo de radiotrazadores, ha demostrado ser de gran utilidad a la hora de detectar isquemia, aportando un estudio integral de la anatomía, función y viabilidad cardiacas, siendo además capaz de detectar otras causas de dolor torácico (valvulopatías, patología aórtica, miocarditis, etc.), por lo que es especialmente útil en el diagnóstico diferencial de pacientes en estudio de dolor torácico en los que se descarta isquemia miocárdica. Sin embargo, apenas existen estudios que analicen de forma prospectiva el papel de la CRM en el manejo clínico y toma de decisiones en la enfermedad coronaria estable. 

En este sentido, el estudio CE-MARC 2 analizó de forma prospectiva 1202 pacientes con enfermedad coronaria estable y perfil de riesgo bajo, randomizados a tres estrategias, incluyendo las técnicas de imagen con CRM, previo al procedimiento invasivo. El endpoint primario del estudio era un FFR (flujo de reserva fraccional medido mediante guía de presión intracoronaria) negativo de la estenosis coronaria a estudio, es decir, funcional o hemodinámicamente no significativa. Este endpoint ocurrió en un 7.5% de los pacientes sometidos a CRM frente a un 28.8% de los sujetos sometidos a tratamiento estándar, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Es decir, se redujo el número de coronariografías innecesarias gracias a la realización previa de una CRM. También se detectaron diferencias significativas en cuanto a los eventos cardiacos mayores a favor de la estrategia guiada por CRM(2).

El estudio MR-INFORM comparó la CRM con estudio de perfusión frente a la coronariografía con guía de presión intracoronaria, existiendo también un menor número de angioplastias al año de seguimiento en aquellos sometidos a estudio con CRM, de forma estadísticamente significativa, aunque la tasa de eventos cardiacos mayores en este caso fue similar en ambos grupos(3)

Otro estudio más antiguo, pero de gran interés científico, publicó en 2006 los resultados de CRM en 738 pacientes con indicación para la realización de una coronariografía bien por características clínicas o por hallazgos en otros estudios de estrés. En este estudio se definió la presencia de isquemia miocárdica significativa como un defecto de perfusión mantenido durante al menos 5 latidos. Tras la coronariografía, se pudo confirmar que la mayoría de los pacientes que presentaban isquemia miocárdica significativa en la CRM precisaron revascularización de la arteria correspondiente al territorio afectado, mientras que aquellos sin evidencia de isquemia significativa en la CRM no presentaban lesiones significativas en la coronariografía, de manera que los pacientes fueron clasificados de forma correcta, con una sensibilidad del 95% y especificidad del 87%, índices no alcanzados por ninguna otra prueba de inducción de isquemia. Es importante destacar que en el protocolo del estudio de imagen se incluía la práctica totalidad del ventrículo izquierdo, por lo que incluso pequeñas áreas de hipoperfusión con relevancia clínica podían ser detectadas. Esto es importante ya que no es infrecuente que en determinados protocolos los segmentos más basales y apicales no queden incluidos en el estudio de imagen. 

En este estudio sólo un 5% de los positivos fue falso positivo, posiblemente por la presencia de enfermedad de pequeño vaso en pacientes con alta incidencia de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus; y sólo un 5% de los negativos fue falso negativo, por estudios con calidad de imagen subóptima(4). Como hemos mencionado, la sensibilidad y especificidad en este estudio fueron muy altas, aunque la probabilidad pre-test era elevada ya que, como hemos mencionado, todos tenían indicación para coronariografía por características clínicas o por otros estudios de inducción de isquemia. Sin embargo, no podemos decir que el estudio con CRM fuera en balde ya que, sobre todo en pacientes con enfermedad multivaso, se pudo determinar previo al procedimiento qué territorios podrían beneficiarse de revascularización percutánea y cuáles presentaban ya signos de necrosis.  

En cuanto a la definición de isquemia significativa, no existe consenso en la literatura. Sabemos que la CRM es capaz de identificar de forma fiable la presencia de isquemia miocárdica y necrosis en un único procedimiento, sin embargo, no existe acuerdo sobre la mejor forma de cuantificar la isquemia miocárdica y, de hecho, en la mayoría de estudios se utilizan la isquemia y necrosis miocárdicas como variables dicotómicas sin tener en cuenta su extensión o severidad, que podrían ser de gran utilidad para la estratificación del riesgo de pacientes con enfermedad coronaria estable. 

Buckert et al publicaron en 2017 un estudio en el que analizaban datos de morbimortalidad en función de la extensión del patrón de isquemia o necrosis miocárdica, para establecer su implicación en el perfil de riesgo del paciente. En este estudio, 200 pacientes presentaban isquemia miocárdica reversible (23.67% de la muestra), con una tasa de eventos del 4.25% frente al 0.93% de los pacientes sin evidencia de isquemia en la CRM(5). Se realizó seguimiento de aquellos pacientes con datos de isquemia reversible en la CRM sometidos a revascularización coronaria en los 45 días siguientes al estudio de imagen (43 sujetos) y se comparó con aquellos sin revascularización en ese periodo. 

  • Los pacientes con isquemia en > 5% del volumen miocárdico que no fueron sometidos a revascularización coronaria presentaron una tasa de eventos del 4.46%, frente a 3.17% de los pacientes sometidos a revascularización coronaria.
  • Aquellos con isquemia en > 10% del volumen cardiaco presentaron una tasa de eventos del 4.06% sin revascularización, frente a un 2.89% de los pacientes sometidos a revascularización coronaria.
  • Los pacientes con isquemia en > 15% del volumen cardiaco, sin revascularización presentaban una tasa de eventos del 4.44%, frente a un 2.70% en aquellos sometidos a revascularización coronaria. 

En ninguno de los grupos se alcanzó la significación estadística, con tasas de eventos similares en los pacientes sometidos a revascularización, independientemente del volumen miocárdico afectado, pero sí se observó una tendencia hacia un mayor beneficio de la revascularización cuanto mayor era la zona de isquemia, comparables al subestudio del ensayo COURAGE, en el que los pacientes con isquemia moderada-severa, definida como > 10% del ventrículo izquierdo, se beneficiaban más de la revascularización(6).

En cuanto a otras técnicas de imagen, es habitual el empleo del angioTC en el diagnóstico de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. El angioTC coronario permite identificar (y fundamentalmente descartar) la presencia de estenosis coronarias, pero no aporta información sobre la presencia de isquemia o necrosis miocárdica. Por ello, se ha propuesto el uso combinado de la TC con un estudio de perfusión miocárdico ya que permite estudiar tanto la presencia de estenosis coronarias como de isquemia miocárdica en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. De esta forma, tras el hallazgo de estenosis coronarias con el angioTC, el estudio de perfusión determina su relevancia hemodinámica(7).

En un estudio publicado por Groothuis et al, se demuestra una mayor especificidad del estudio combinado con angioTC y CRM que cada prueba de forma independiente(7), siendo además el primer estudio en el que se comparan los resultados con la medición del FFR mediante guía de presión intracoronaria. Este aumento en la precisión en el diagnóstico se debe a la capacidad de la CRM de establecer la relevancia de la enfermedad coronaria detectada mediante la TC, y la capacidad de la TC de excluir enfermedad coronaria en pacientes con alteración en la perfusión miocárdica en la CRM por otras causas como, por ejemplo, la disfunción microvascular. De esta manera, el número de procedimientos invasivos en pacientes con enfermedad coronaria estable se ve ampliamente reducido(7). En la práctica clínica diaria, la realización de un angioTC es más factible debido a su disponibilidad y a su alto valor predictivo negativo, siendo especialmente útil en pacientes con perfil de riesgo bajo o intermedio, de forma que sólo los pacientes con enfermedad significativa en la TC serían candidatos de CRM, pudiendo descartarse el diagnóstico con seguridad con una única prueba. Sin embargo, en pacientes con un perfil de riesgo alto, la CRM podría ser de mayor utilidad como estudio de primera línea ya que en presencia de calcio, Diabetes Mellitus, edad avanzada, etc la utilidad del angioTC coronario es limitada.

Cada vez son más los estudios que apoyan el empleo de la CRM en el proceso diagnóstico de la enfermedad coronaria estable, pero apenas existen estudios prospectivos que analicen los beneficios en términos de morbimortalidad de la estrategia de revascularización guiada mediante CRM frente a la angiografía coronaria aislada.

Resumen del trabajo elegido

Los pacientes con enfermedad coronaria estable suponen una gran proporción de los pacientes que se valoran en la práctica clínica diaria en las unidades de cardiología, y una adecuada estratificación del riesgo antes de llevar a cabo medidas invasivas es fundamental para identificar aquellos pacientes (y territorios miocárdicos) de alto riesgo que se beneficiarán de una revascularización coronaria, ya sea percutánea o quirúrgica. Además, en pacientes con enfermedad multivaso es fundamental determinar qué lesiones coronarias aportarán beneficio clínico tras su tratamiento y qué territorios miocárdicos presentan signos de necrosis y no presentarán mejoría a pesar de la revascularización coronaria. En este sentido, la CRM de estrés con adenosina es una técnica no invasiva, de gran utilidad para valorar la función cardiaca, detectar isquemia miocárdica reversible y aportar información pronóstica, todo ello durante un mismo procedimiento. Por ello, cada vez se está extendiendo más su uso en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable. Sin embargo, aunque el uso de la CRM presenta indicación Ia en las guías de práctica clínica, apenas existen estudios randomizados que evalúen la estrategia terapéutica guiada por CRM.

En este estudio prospectivo y randomizado, los autores se proponen analizar la evolución en términos de morbimortalidad (fundamentalmente eventos cardiacos mayores) y calidad de vida, del manejo terapéutico guiado por CRM, frente a una estrategia guiada únicamente por angiografía coronaria, con la hipótesis de que la estrategia guiada por CRM seleccionará mejor los pacientes con enfermedad coronaria significativa y reduciendo así el número de procedimientos innecesarios y, con ello, los posibles riesgos asociados en pacientes que bien no presentan isquemia miocárdica o ésta es irreversible y no se beneficiarían de la revascularización.

Así, se incluyeron en el estudio pacientes con enfermedad coronaria estable (definida como disnea o angina de esfuerzo) con riesgo intermedio o alto de enfermedad coronaria significativa, excluyéndose aquellos pacientes que desarrollaban angina inestable o inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria previa a la randomización, o contraindicaciones para la CRM (pacientes con materiales ferromagnéticos permanentes como cuerpos extraños metálicos intraoculares, clips como tratamiento de aneurismas intracraneales, obesidad mórbida, marcapasos o desfibriladores no compatibles con resonancia magnética, etc.). A todos los pacientes se les realizaron estudios complementarios habituales en la práctica clínica (electrocardiograma, ecocardiografía transtorácica y prueba de esfuerzo) y todos recibieron tratamiento médico óptimo siguiendo las recomendaciones de las actuales guías de práctica clínica(1).

Los pacientes se aleatorizaron 1:1 en dos grupos. Los pacientes del grupo 1 fueron sometidos a angiografía coronaria, realizándose angioplastia coronaria percutánea en estenosis severas (al menos un 70% del diámetro) en vasos de un mínimo de 2 mm de diámetro, o en estenosis intermedias tras confirmar relevancia funcional mediante guía de presión (FFR < 0.80). Aunque en el protocolo del estudio no era imperativo realizar guía de presión, quedando a criterio del operador.

En el grupo 2 los pacientes fueron sometidos a una CRM de estrés con adenosina, realizándose estudio funcional, estudio de perfusión y realce tardío con gadolinio, según los protocolos habituales, siendo todas las imágenes analizadas por 2 investigadores ciegos para las características clínicas de los sujetos y resultados del resto de pruebas complementarias. En este grupo, en caso de detectarse isquemia en > 10% del tejido miocárdico, los pacientes fueron sometidos a coronariografía y angioplastia de la arteria responsable. (Figura 1)

Figura 1. Algoritmo del estudio

Figura 1. Algoritmo del estudio.

Posteriormente, se realizó seguimiento anual, definiendo el endpoint primario como el compuesto de muerte cardiovascular (secundaria a IAM, muerte súbita, procedimientos cardiacos o hemorragia cardiovascular) e infarto agudo de miocardio no fatal.

Desde enero de 2012 a octubre de 2014 se incluyeron 394 pacientes de los que finalmente se estudiaron 200: 101 pertenecían al grupo 1 (50.5%) y 99 al grupo 2 (49.5%). Un 64.8% eran varones, con una media de edad de 64 años. No había diferencias significativas en las características demográficas o clínicas basales, en el score de riesgo de Framingham, ni en los factores de riesgo cardiovascular, a excepción de la presencia de Diabetes Mellitus y de enfermedad coronaria previa, ambas significativamente mayores en el grupo 2. Los síntomas basales eran similares en ambos grupos.

Del total de pacientes, se realizó seguimiento completo a 94 pacientes del grupo 1 (93%) y 96 del grupo 2 (96.9%).

En el grupo 1 se realizó angioplastia coronaria percutánea (ACTP) a 45 pacientes (45.9%) y el resto recibieron tratamiento médico siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica (54.1%). En el grupo 2, se detectó isquemia miocárdica inducible en 27 pacientes, de los cuales se realizó coronariografía a 25 (2 no acudieron), realizándose ACTP a 23 (23.9% de la muestra) ya que en 1 no se observó enfermedad coronaria significativa y el restante presentaba enfermedad en vaso de fino calibre, por lo que no fue abordada.

Durante el primer año de seguimiento se produjeron 7 eventos primarios (IAM no fatal todos los casos): 3 en el grupo guiado por (1.9% en pacientes no sometidos a ICP frente al 4.4% en pacientes sometidos a ICP) y 4 en el grupo guiado por CRM de estrés (1.4% en pacientes sin evidencia de isquemia en la CRM, 8.7% en pacientes con isquemia en la CRM y revascularización coronaria posterior y 25% en pacientes con evidencia de isquemia en la CRM pero sin revascularización), sin alcanzarse la significación estadística (p = 0.72; p para no inferioridad = 0.35).

En el periodo de seguimiento a 3 años se produjeron 13 eventos primarios (2 casos de muerte de causa cardiaca y 11 casos de IAM): 4 de ellos en el grupo guiado por angiografía (4.1%) y 9 en el grupo guiado por CRM de estrés (9.4%), no alcanzándose diferencias estadísticamente significativas (p = 0,25). Tampoco fue posible demostrar no inferioridad (p para no inferioridad = 0.88).

La tasa de eventos anual en el grupo 1 fue menor a lo esperado (1.4% frente a aproximadamente un 6% de tasa de eventos estimada), mientras que en el grupo 2 fue similar a lo esperado (3.1% frente a aproximadamente un 2.6% de la tasa de eventos estimada). Por lo tanto, de forma global, se sobreestimó la tasa de eventos, lo que llevó a infraestimar el tamaño de la muestra necesario para encontrar diferencias significativas (de existir). Finalmente, en un análisis por subgrupos en el que se compararon ambos sexos, no se encontraron tampoco diferencias significativas entre ambas estrategias.

En cuanto a la evolución clínica y calidad de vida, basalmente todos los pacientes presentaban limitación física al menos moderada calculado mediante la escala SAQ (Seattle Angina Quantification)(8). En ambos grupos de observó mejoría de los síntomas de angina y su frecuencia, así como en la calidad de vida de forma general, y tanto la limitación física como la satisfacción de los pacientes se mantuvo estable durante todo el seguimiento. Sin embargo, aunque no hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a la intensidad y frecuencia de los síntomas de angina, sí se detectó una mejoría de la clase funcional, satisfacción de los pacientes en cuanto a su tratamiento y calidad de vida global significativamente mayor en los pacientes del grupo 2, con estrategia de revascularización guiada por CRM de estrés.

En cuanto al número de angioplastias, tras el análisis inicial, se realizaron 45 ACTP en el grupo 1 y 27 en el grupo 2 (p=0.01). Durante el primer año de seguimiento se llevaron a cabo 31 ACTP adicionales, sin diferencias entre ambos grupos, y tras los 3 años de seguimiento, se realizó un total de 154 procedimientos, sin diferencias significativas entre ambos grupos (83 en el grupo 1, 71 en el grupo 2, p=0.08) a pesar de que los pacientes del grupo 2 presentaban mayor riesgo cardiovascular, debido a la presencia de Diabetes Mellitus y enfermedad coronaria previa.

Según los resultados obtenidos en este estudio, la CRM con adenosina identificó adecuadamente a los pacientes de alto riesgo, disminuyendo el número de ACTP realizadas, y detectándose una mayor mejoría en la clínica, calidad de vida y satisfacción de los pacientes en la estrategia guiada por CRM, sin mayor tasa de eventos cardiovasculares que la estrategia guiada únicamente por angiografía. Sin embargo, aunque no se detectaron diferencias significativas en la tasa de eventos cardiovasculares entre ambos grupos,  sí se detectó una mayor incidencia en el grupo guiado por CRM, por lo que no se pudo demostrar la no inferioridad de esta estrategia, aunque el mayor riesgo cardiovascular basal de los pacientes del grupo 2 podría haber contribuido de manera importante a no alcanzar este objetivo.

Discusión

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, siendo la enfermedad coronaria estable la forma más frecuente de presentación clínica(9). En estos pacientes, las guías de práctica clínica recomiendan realizar un estudio de detección de isquemia no invasivo antes de realizar procedimientos de revascularización coronaria, ya sea percutánea o quirúrgica, para diagnosticar y estratificar de forma correcta a los pacientes, evitando procedimientos invasivos que puedan conllevar riesgos innecesarios a pacientes que no van a beneficiarse de la revascularización o que no la precisan. Así, algunas de las pruebas más empleadas, fundamentalmente por su disponibilidad, son la ergometría y la ecocardiografía de estrés (farmacológica o de ejercicio). Sin embargo, aunque aportan información sobre la presencia de isquemia inducible, no aportan información sobre la perfusión miocárdica.

La ecocardiografía de estrés farmacológica con dobutamina presenta alta especificidad, pero tiene gran variabilidad interobservador y depende mucho de la calidad de la ventana acústica del paciente. La ergometría depende de la capacidad funcional de los pacientes y no es infrecuente encontrar falsos positivos y falsos negativos, además de no aportar información sobre el territorio afectado. El PET (tomografía de emisión de positrones) analiza la acumulación del fluorodesoxiglucosa, aumentada en tejidos malignos o dañados, pero presenta una resolución espacial limitada y con frecuencia sufre atenuación por artefactos. En cuanto al SPECT (tomografía por emisión de fotón simple), la captación del radiotrazador por las células (generalmente Tc99m) depende de la perfusión miocárdica, la integridad de la membrana celular y la actividad metabólica, de manera que los tejidos no viables no incorporan el trazador, pero presenta inconvenientes similares al PET, se ve artefactado con frecuencia (atenuación mamaria en mujeres, por ejemplo) y tiene una resolución espacial limitada(10).

En este sentido, la CRM magnética es capaz de detectar la presencia y extensión de isquemia miocárdica con gran precisión, valorar la función ventricular de forma global, así como de todos sus segmentos de forma individual. Con una gran resolución espacial y temporal, es capaz de detectar infartos muy pequeños, y, además, no necesita radiotrazadores ni emite radiaciones ionizantes, por lo que es un estudio seguro para los pacientes, sin grandes efectos adversos. Además, no sólo aporta información de la función cardiaca si no también sobre la perfusión (Figura 2 A) y la viabilidad miocárdicas. Gracias al estudio del realce tardío con gadolinio (Figura 2 B-C), permite identificar miocardio no viable, que ya no puede beneficiarse de la revascularización coronaria, ya que en condiciones normales el gadolinio se mantiene en el espacio extracelular, entrando en el miocito únicamente en caso de que exista pérdida de integridad de su membrana, lo que ocurre en caso de que dicho territorio miocárdico ya no sea viable. De esta forma, se considera viable aquel territorio con ausencia de realce en > 50% de un determinado segmento con un aumento de la contractilidad tras dosis bajas de dobutamina. Si se produce realce en > 75% de un territorio, la posibilidad de recuperación es mínima(10). Además, la CRM de estrés, presenta mínima variabilidad interobservador y buena reproducibilidad. De hecho, algunos estudios han comparado la CRM de estrés con la ecocardiografía de estrés, ambas con dobutamina, en cuanto a su capacidad para detectar enfermedad coronaria, realizando una coronariografía como referencia, observándose una mayor sensibilidad y especificidad en la CRM, así como unos valores predictivos positivo y negativo mayores en la CRM frente a la ecocardiografía de estrés(11,12).

Figura 2. Paciente con miocardiopatía dilatada de origen isquémico en el que se objetiva defecto de perfusión transmural inferior en reposo (2A) y realce tardío con gadolinio (2B-C) transmural en cara inferior, inferolateral medioventricular, septo-apical y ápex ventricular; realce subendocárdico <25% inferoseptal y anterolateral basal-medio; realce lineal mesocárdico septal basal así como realce focal mesocárdico anteroseptal basal, probablemente residual a miocarditis previa. Así, los territorios inferior, inferolateral y ápex no son viables, mientras que los segmentos anterolaterales y septoinferiores afectados sí son viables y serían susceptibles de mejoría tras la revascularización coronaria.

Figura 2. Paciente con miocardiopatía dilatada de origen isquémico en el que se objetiva defecto de perfusión transmural inferior en reposo (2A) y realce tardío con gadolinio (2B-C) transmural en cara inferior, inferolateral medioventricular, septo-apical y ápex ventricular; realce subendocárdico <25% inferoseptal y anterolateral basal-medio; realce lineal mesocárdico septal basal así como realce focal mesocárdico anteroseptal basal, probablemente residual a miocarditis previa. Así, los territorios inferior, inferolateral y ápex no son viables, mientras que los segmentos anterolaterales y septoinferiores afectados sí son viables y serían susceptibles de mejoría tras la revascularización coronaria.

La CRM es útil en múltiples escenarios: previo al implante de dispositivos siendo capaz de determinar el tamaño y localización de la necrosis, identificando a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la revascularización coronaria; en presencia de enfermedad multivaso a la hora de identificar aquellos territorios susceptibles de mejoría tras la revascularización; en la identificación de otras posibles causas de dolor torácico como la estenosis aórtica severa, patología aórtica, miocarditis, etc.

De esta forma, el empleo de la CRM como técnica de primera línea en pacientes que de forma habitual tras una coronariografía normal (sin lesiones coronarias significativas) deberían someterse a otros procedimientos para completar el estudio (ecocardiografía, resonancia magnética, etc.), podrían tener un estudio completo tras la realización de una única prueba, realizándose una angiografía coronaria únicamente en aquellos casos con evidencia de isquemia miocárdica reversible en la CRM.

En el estudio que nos presenta el equipo de Buckert se comparan la estrategia de revascularización coronaria guiada por CRM frente a la estrategia guiada por angiografía coronaria. La tasa de ACTP fue menor en el grupo guiado por CRM de estrés. Sin embargo, a pesar de que en el grupo guiado por CRM se observó una mayor incidencia de eventos cardiovasculares (en posible relación con un mayor riesgo cardiovascular basal en este grupo), no se alcanzó la significación estadística. Los pacientes de este grupo, además, presentaron una satisfacción mayor que el grupo guiado por angiografía en los primeros 12 meses de seguimiento.

Estos resultados son similares a los descritos previamente en los estudios CE-MARC 2 y MR-INFORM, con una menor tasa de procedimientos de revascularización en el grupo guiado por CRM. Sin embargo, mientras que en estos dos estudios se realizó coronariografía con guía de presión, en el estudio presentado por Buckert la medición del FFR quedó a criterio del operador, y sabemos que la valoración angiográfica visual presenta variabilidad interobservador, incluso la guiada por QCA,  por lo que el número de revascularizaciones podría haberse visto reducido si se hubiera protocolizado el estudio de las lesiones mediante guía de presión. De hecho, el análisis no sólo del FFR, si no también del iFR (flujo de reserva fraccional en el periodo libre de ondas), podría haber aportado datos objetivos y haber añadido robustez al estudio y a la toma de decisiones, con una mayor reproducibilidad, menor variabilidad interobservador y, probablemente, menor tasa de revascularizaciones.

En la práctica clínica diaria se realizan de forma habitual estudios de inducción de isquemia con valor pronóstico para establecer la estrategia terapéutica, de especial utilidad en pacientes con enfermedad multivaso, pero no sustituyen a la coronariografía. Únicamente en pacientes con perfil de bajo riesgo se emplean técnicas de imagen para descartar enfermedad coronaria, siendo el angioTC coronario el más frecuentemente empleado dado su alto valor predictivo negativo y su disponibilidad. En este sentido, el abordaje combinado mediante angioTC y CRM podría ser de utilidad en este escenario, sobre todo en pacientes con perfil de riesgo intermedio, ya que no sólo nos permite descartar la presencia de lesiones coronarias mediante el angioTC coronario, si no que, además, en presencia de estenosis coronarias, la CRM permitiría establecer su relevancia funcional mediante el estudio de perfusión(7). De esta forma, en pacientes con angioTC normal podemos descartar con seguridad la presencia de enfermedad coronaria y, además, identificar otras posibles etiologías de la clínica con la CRM, todo, sin realizar procedimientos invasivos, mientras que, aquellos pacientes con enfermedad coronaria significativa en el angioTC y evidencia de isquemia en la CRM, serían candidatos a procedimientos de revascularización coronaria.

Cada vez es mayor la evidencia que apoya el uso de la CRM de estrés en la toma de decisiones en pacientes con enfermedad coronaria estable. Sin embargo, siguen existiendo dudas a cerca del periodo durante el cual un estudio negativo continúa teniendo valor predictivo negativo para eventos cardiacos mayores. Un estudio publicado en 2006 confirmó la ausencia de eventos cardiacos en el primer año de seguimiento en pacientes en estudio por dolor torácico o con angina estable y CRM de estrés negativa(13). Asimismo, otros estudios han confirmado una tasa de eventos cardiacos, IAM y muerte de causa cardiovascular significativamente mayor en pacientes con CRM de estrés positiva (4,9%, 2,6% y 2,8% respectivamente), en el primer año de seguimiento, frente a una tasa inferior al 1% en pacientes con CRM de estrés negativa. En el estudio presentado por Buckert et al, sin embargo, la mayoría de los eventos se produjeron a partir de los primeros 12 meses de seguimiento, no pudiendo demostrarse la no inferioridad de la estrategia guiada por CRM tras 3 años de seguimiento.

Diversos estudios han descrito excelentes resultados pronósticos al menos durante los primeros 3 años de seguimiento tras el estudio inicial. De hecho, existen estudios con seguimiento a más largo plazo, detectando un valor predictivo negativo del 95,6% en pacientes con enfermedad coronaria estable y estudio de CRM de estrés negativo durante un periodo de seguimiento medio de 4,2 años(14), mientras que otro análisis registró una tasa de eventos no mayor al 1% durante los primeros 3 años de seguimiento tras una CRM de estrés negativa(15). Sin embargo, estos resultados proceden de estudios retrospectivos y observacionales. Por el momento, dada la ausencia de nuevos estudios prospectivos evaluando la estrategia guiada por CRM, podría ser razonable la realización de una CRM de estrés cada 2 años, aproximadamente, dados los escasos efectos adversos y la capacidad para descartar isquemia miocárdica en estos pacientes.

Por otro lado, a diferencia de la mayoría de estudios publicados hasta la fecha, Buckert et al analizan la satisfacción y sintomatología de los pacientes durante el seguimiento, con mejoría significativamente mayor en cuanto a la evolución clínica, funcional y calidad de vida a los 12 meses a favor del grupo guiado por CRM de estrés. Sin embargo, estas diferencias no se mantienen a largo plazo, no encontrándose diferencias significativas a los 3 años de seguimiento.

De esta forma, aunque no se han detectado diferencias significativas entre ambos grupos y, a pesar de que en el grupo guiado por CRM de estrés existía mayor tasa de eventos (posiblemente por el mayor riesgo basal de los pacientes), los datos son bastante favorables para la estrategia no invasiva. Así, probablemente, un estudio con mayor tamaño muestral, con riesgo basal equiparable y con mediciones objetivas como el FFR o iFR, podría disminuir el desequilibrio entre grupos y favorecer los resultados de la estrategia guiada por CRM.

Conclusión

La estrategia guiada por CRM en pacientes con enfermedad coronaria estable y riesgo intermedio reduce las revascularizaciones, con mejor control de síntomas, que aquella guiada sólo por angiografía. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de eventos cardiovasculares, lo que podría guardar relación con las diferencias basales entre grupos y el tamaño muestral.

Abreviaturas
  • CRM: cardiorresonancia magnética
  • ECE: enfermedad coronaria estable
  • IAM: infarto agudo de miocardio
  • ICP: intervencionismo coronario percutáneo
  • PET: Tomografía de emisión de positrones
  • SPECT: Tomografía por emisión de fotón simple
  • TC: tomografía computerizada

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