Antecedentes

Conceptualmente la diástole es la fase del ciclo cardíaco durante el cual el miocardio pierde su capacidad para generar fuerza y acortamiento, durante este periodo tiene lugar el llenado ventricular⁽¹⁾.

La diástole se divide en las siguientes fases:

• Fase de relajación isovolumétrica: esta fase se inicia cuando la presión en la aorta es mayor que en el ventrículo izquierdo (VI), lo que hace que se cierre la válvula aórtica (VA). Durante esta fase la presión del VI cae rápidamente, hasta que se establece un gradiente de presión entre la aurícula izquierda (AI) y el VI, con lo que se abre la válvula mitral (VM).
• Fase de llenado rápido: se inicia cuando se abre la VM y debido al gradiente de presiones existente entre AI y VI hay un paso rápido de sangre al VI.
• Diastásis: tras este llenado rápido las presiones entre AI y VI tienden a igualarse, con lo que el paso de sangre desde AI al VI se enlentece o se anula.
• Sístole auricular: la contracción de la AI supone un nuevo paso de sangre al VI, con lo que su presión supera a la de AI y se cierra la VM, con lo que finaliza la diástole.

Existen dos propiedades intrínsecas del VI que van a definir el llenado ventricular, éstas son la relajación y la distensibilidad o compliance ventricular. Sin embargo la función diastólica va a verse modulada por otras variables, como son las interacciones entre ambos ventrículos, la función de la AI, la influencia del pericardio sobre el llenado del VI, las propiedades sistólicas del VI, la asincronía entre sístole y diástole del VI, el flujo coronario y la perfusión tisular⁽²⁾.

La relajación es un proceso activo, en el que el calcio vuelve al retículo sarcoplásmico con lo que se produce el desacoplamiento de las fibras de actina y miosina. En este proceso se consume energía, por eso la isquemia puede llevar a alteración en la relajación. La relajación participa en la primera parte de la diástole. Cuando la relajación está intacta se produce un fenómeno de succión que permite que se llene el VI sin aumentar la presión. Cuando la relajación está comprometida aumenta el tiempo de relajación isovolumétrica, porque se tarda más tiempo en que la presión del VI sea menor que la de la AI⁽²⁾.

La distensibilidad o compliance hace referencia a las propiedades pasivas del miocardio, se puede definir como la relación entre el incremento de volumen generado por un incremento de presión en el VI. Sin embargo la distensibilidad del VI no va a depender exclusivamente del miocardio, influyen también estructuras extraventriculares, como el pericardio, los pulmones o la presión diastólica del ventrículo derecho⁽³⁾.

Se habla de disfunción diastólica (DD) cuando la diástole se enlentece, se prolonga en el tiempo o se realiza de forma incompleta, lo que puede llevar a un aumento de las presiones de llenado y en último término a una reducción del volumen latido. Hablamos de insuficiencia cardíaca diastólica para describir el síndrome clínico de insuficiencia cardíaca debido de forma preferente o aislada a DD⁽¹⁾. Existe cierta confusión con respecto a la DD, pues ésta puede estar presente en individuos asintomáticos, en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) conservada o reducida. Suele considerarse la DD como el paradigma central de la insuficiencia cardíaca con FEVI conservada, pero no todos los casos de insuficiencia cardíaca con FEVI conservada se asocian a DD⁽⁴⁾.

Evaluación ecocardiográfica de la función diastólica

La valoración de la función diastólica es una parte integral de la rutina de evaluación de los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca o disnea. En términos generales la DD del VI es el resultado de una alteración en la relajación del VI con o sin reducción de las restoring forces (sería como una fuerza elástica que hace que tras la contracción del miocardio éste vuelva a su posición de reposo, lo que facilita el fenómeno de succión al inicio de la diástole) y de una disminución de la distensibilidad, o lo que es lo mismo un aumento en la rigidez de la cámara⁽⁵⁾. Normalmente en casos de DD se altera antes la relajación, y en ocasiones esta alteración puede ocurrir de forma súbita, especialmente en el contexto quirúrgico o de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)⁽⁶⁾.

En la actualidad la ecocardiografía es la técnica de imagen principal para evaluar la función diastólica del VI, la que tiene mayor resolución temporal y cuya metodología está validada más ampliamente⁽²⁾. En 2009 la American Society of Echocardiography y la European Association of Echocardiography publicaron unas recomendaciones para la valoración de la función diastólica, que incluía parámetros de ECO bidimensional y Doppler para clasificar el grado de DD y estimar las presiones de llenado de VI⁽⁷⁾. Para actualizar esta recomendaciones en 2016 se publicaron unas guías clínicas cuyo objetivo principal era simplificar el abordaje del estudio y por tanto aumentar la utilidad de las recomendaciones en la práctica clínica⁽⁵⁾.

Cuando se realiza un estudio ecocardiográfico en pacientes con posible DD deberán buscarse signos de alteración en la relajación de VI, reducción de las restoring forces y aumento de la rigidez diastólica⁽⁵⁾. La relajación y restoring forces ejercen sus efectos de forma simultánea, y en la práctica clínica no es posible medir cada componente de forma separada⁽³⁾. Es importante también estimar las presiones de llenado del VI, ya que el aumento de la presión diastólica de VI sin aumento del volumen telediastólico de VI es una evidencia fuerte de la existencia de una DD bien desarrollada⁽⁵⁾.

A continuación se describen algunos de los parámetros ecocardiograficos que más relevancia tienen para valorar la función diastólica:

• Doppler pulsado del llenado mitral: en la valoración del llenado mitral con Doppler pulsado se obtienen 2 ondas. Una onda E, que aparece después de la onda T del ECG, y corresponde a la fase de llenado rápido y una onda A, que aparece después de la onda P del ECG, y corresponde a la contracción auricular. La velocidad de la onda E depende del gradiente de presión AI-VI al inicio de la diástole y por tanto de la relajación, pero también de la onda v de la presión de AI. La velocidad de la onda A depende del gradiente de presión AI-VI al final de la diástole y por tanto de la rigidez del VI y de la contractilidad de AI⁽⁵⁾. Según la relación entre las velocidades de las ondas E y A (E/A) se describen diferentes patrones de llenado mitral, Figura 1.⁽³⁾

Figura 1. Patrones de llenado mitral según relación E/A.

• Tiempo de desaceleración de la onda E: es el tiempo entre el pico de la onda E y la línea de base y se relaciona con el tiempo que tardan en igualarse las presiones de VI y AI al final del llenado rápido. Este tiempo tiende a acortarse con una buena relajación o cuando la rigidez del VI está aumentada. Cuando la relajación está alterada se tarda más en que estas presiones se igualen y este tiempo de desceleración será mayor. También es influído por la rigidez del VI, cuando ésta aumenta se reduce el tiempo de desaceleración debido a que las presiones del VI aumentan más rápidamente, con lo que finaliza antes la fase de llenado rápido^{(2, 5)}.
• Doppler tisular a nivel del anillo mitral: aplicando Doppler pulsado a nivel del anillo mitral se puede obtener una onda llamada e’ correspondiente a la fase de llenado rápido y una onda a’ que corresponde a la sístole auricular. La onda e´ depende de la relajación de VI, de las restoring forces y de las presiones de llenado⁽⁵⁾.
• Doppler pulsado a nivel de las venas pulmonares: el flujo a nivel de las venas pumonares tiene 3 componentes, un componente sistólico u onda S (a veces desdoblado en 2 componentes S1 y S2), un componente diastólico u onda D, esta onda D coincide con la onda E del flujo transmitral y su magnitud depende esencialmente de los mismo factores que la onda E.3 Y por último un fase de reversión del flujo debido a la contracción auricular, llamada onda A retrograda. La velocidad S es influida por la presión de LA, contractilidad y relajación de LA, rigidez de LA. La velocidad D es influida por cambios en la presión de AI en diástole precoz y relajación de VI. La relación S/D se relaciona inversamente con la presión de AI⁽²⁾.
• Indice de volumen de la AI: el volumen de la AI se calcula por el método biplano de aérea-longitud. La dilatación de la AI se relaciona de forma directa, pero débilmente con las presiones de llenado de VI⁽²⁾.
• Relación E/e’: Dado que la onda E del llenado mitral depende de la relajación y de la precarga, mientras que la onda e’ depende fundamentalmente de la relajación se considera que la relación entre ambas corrige el componente de la relajación y se relaciona directamente con la presión de AI⁽²⁾.
• Velocidad de propagación del flujo de llenado mitral (Vp) y relación E/Vp: con el modo M del Doppler color se puede valorar la velocidad con que se propaga el llenado dentro del ventrículo, es dependiente de la relajación. Dado que Vp corrige el efecto de la relajación sobre la onda E, la relación E/Vp se relaciona directamente con la presión en AI⁽²⁾.
• Velocidad del jet de insuficiencia tricuspídea, obtenido por Doppler continuo, aplicando la ecuación de Bernouilli permite calcular la presión sistólica pulmonar.

En la Tabla 1 (tomada de la referencia 2) se resumen estos y otros parámetros ecocardiográficos útiles para valorar la función diastólica de VI y su correlación con variables hemodinámicas.

Variable ecocardiográfica		Determinantes hemodinámicos
1	Relación E/A llenado mitral	Velocidad E depende del gradiente AI-VI en la diástole precoz, y por tanto de la relajación y de la onda v de presión de AI. La velocidad A depende del gradiente AI-VI en la diástole tardía, y depende de la rigidez de VI y de la contractilidad de AI.
2	TD velocidad onda E	Influído por la tasa de reducción del gradiente de presión AI-VI tras la apertura de VM y por tanto de la rigidez de VI. Si la relajación de VI es lenta también afecta al TD.
3	TRIV (ms)	Depende de la relajación de VI, presión de la onda v de AI, PTDVI y frecuencia cardíaca. En pacientes con relajación VI alterada TRIV < 70 ms se suele asociar a aumento en la presión de AI.
4	Relación velocidad sistólica/diastólica (S/D) de la vena pulmonar	La velocidad S es influida por la presión de LA, contractilidad y relajación de LA, rigidez de LA. La velocidad D es influida por cambios en la presión de AI en diástole precoz y relajación de VI. S/D se relaciona inversamente con la presión de AI, más exacto en pacientes sin patología de VM y sin descenso de FEVI.
5	Duración onda A retrograda de vena pulmonar menos duración A mitral (Ar-A) (ms)	En pacientes con función sistólica normal de AI, Ar-A se relaciona directamente con aumento de presión de VI, con la contracción de AI y aumento de la PTDVI.
6	Indice de volumen máximo de AI	El volumen de AI se relaciona débilmente con la presión de llenado de VI. Es predictor de ictus y desarrollo de fallo cardíaco.
7	Pico de velocidad de IT, obtenido con Doppler continuo (m/s)	En pacientes sin patología pulmonar existe relación directa entre la presión pulmonar arterial sistólica y la presión en AI.
8	Velocidad telediastólica de regurgitación pulmonar, obtenido con Doppler continuo (m/s)	En pacientes sin patología pulmonar existe relación directa entre la presión pulmonar arterial diastólica y la presión en AI.
9	e’ (cm/s), obtenido por Doppler tisular (se recomienda medir en anillo septal y lateral y calcular el promedio)	La velocidad de e’ depende de la relajación de VI, restoring forces, y presiones de llenado. En patología miocárdica las presiones de llenado de VI tienen poco efecto sobre e’.
10	Relación E mitral y e’ (E/e’)	e’ depende de la relajación. e’ corrige el efecto de la relajación de VI sobre E. E/e´ se relaciona directamente con la presión en AI.
11	SRIVR diastólico (s-1)	Se relaciona con la relajación de VI. Dado que SRIVR corrige el efecto de la relajación de VI sobre E, la relación E/ SRIVR se correlaciona directamente con la presión en AI
12	SRE diastólico (s-1)	Se relaciona con la relajación de VI y presiones de llenado. Dado que SRE corrige el efecto de la relajación de VI sobre E, la relación E/ SRE se correlaciona directamente con la presión en AI

TD: tiempo de desaceleración; TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica; PTDVI: presión telediastólica VI; FEVI: fracción de eyección de VI; IT: insuficiencia tricuspídea; SRIVR: strain rate durante el tiempo de relajación isovolumétrica; SRE: strain rate durante la diástole precoz.

Tabla 1. Determinantes hemodinámicos de las variables ecocardiográficas.

La relajación puede valorarse en base a 3 variables ecocardiográficas, la velocidad e’ del anillo mitral, y la strain rate de la diástole precoz y de la fase de relajación isovolumétrica. De ellos, la velocidad e’ es el que tiene la mayor posibilidad de ser determinada, la mayor reproductibilidad y además es el valor que se asocia de forma más consistente con la situación cardiovascular⁽²⁾.

La rigidez diastólica del VI puede medirse por el tiempo de desacelación de la onda E, que tiende a acortarse cuando aumenta la rigidez del VI⁽⁵⁾. Hay que tener en cuenta que una buena relajación también se relaciona con un tiempo de desaceleración corto, por lo que habría que valorar también parámetros que valoran la relajación, como la velocidad e’.

Según las guías clínicas publicadas en 2016 para determinar si la función diastólica del VI es normal o no, en pacientes con fracción de eyección del VI (FEVI) normal, deberían evaluarse las cuatro variables que se presentan en la Tabla 2 (tomada de referencia 5).

Variable	Valor de referencia patológico
Velocidad e’ anillo mitral e’ septal e’ lateral	< 7 cm/s < 10 cm/s
Relación E/e’ E/e’ promedio E/e’ septal E/e’ lateral	>14 >13 >15
Indice máximo volumen AI	> 34 mL/m2
Pico velocidad IT	> 2.8 cm/s

AI: aurícula izquierda, IT: insuficiencia tricuspídea

Tabla 2. Determinantes hemodinámicos de las variables ecocardiográficas.

Se considera que no existe DD de VI cuando más de la mitad de las variables disponibles no se encuentran en rango patológico, en base a lo cual se ha propuesto un algoritmo diagnóstico de DD en pacientes con FEVI normal que se muestra en la Figura 2 (modificada de referencia 5).

Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico de DD en pacientes con FEVI normal.

En los pacientes con FEVI disminuída (<50%) la valoración de la función diastólica es algo distinta. La principal razón para valorar la función diastólica en éstos pacientes es calcular las presiones de llenado de VI⁽⁵⁾. Los autores de las guías proponen un algoritmo, Figura 3 (modificado de referencia 5) para estimar la presión media en AI, y para clasificar el grado de DD. Este algoritmo se basa inicialmente en la evaluación de las velocidades E y A del llenado mitral y no es válido en las siguientes circunstancias: fibrilación auricular, patología mitral significativa, reparación mitral, prótesis mitral, asistencia de VI, bloqueo de rama izquierda, ritmo ventricular estimulado por marcapasos.

Figura 3. Algoritmo para estimar presión en AI y grado de disfunción diastólica en pacientes con FEVI < 50% (tomado de referencia 5).

Importancia clínica de la DD

La DD es un problema frecuente, en un estudio de 2003 sobre más de 2000 personas mayores de 45 años se encontró una prevalencia del 20% de DD leve, 6.6% de DD moderada y 0.7% de DD severa, y el 5.6% de la población tenía DD moderada/severa con FEVI normal. La prevalencia de DD aumentaba con la edad, la presencia de enfermedad cardiovascular, diabetes y disfunción sistólica; sin observar diferencias por sexos. En este estudio se encuentra que la presencia de DD se acompaña de un aumento marcado de la mortalidad, independientemente del sexo, edad o FEVI⁽⁸⁾.

En un meta-análisis publicado en 2016 se ha demostrado con moderada evidencia que la DD perioperatoria es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares adversos después de cirugía no cardíaca⁽⁹⁾. En otro meta-análisis del mismo año en cirugía cardiovascular los autores encuentran que la DD perioperatoria se asocia con mayor mortalidad y mayor incidencia de eventos cardíacos adversos, independientemente de la FEVI, la mortalidad era significativamente mayor en los pacientes con DD de grado III⁽¹⁰⁾.

Por ello vemos que la DD es frecuente y que se asocia a mayor morbimortalidad después de cirugía cardíaca (CC). Por tanto en el ámbito de la medicina perioperatoria de CC es importante conocer la DD, los medios disponibles para diagnosticarla e intentar atenuar sus efectos para conseguir mejorar los resultados de los pacientes.

Resumen del Trabajo

Los autores del artículo sobre el que trata este TFM⁽¹¹⁾ constatan que la DD es un problema frecuente y que es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares adversos después de CC.

Algunos estudios han relacionado la DD con aumento en la incidencia de FA tras CC y algunos marcadores ecográficos de DD pueden predecir resultados adversos tras CC, incluyendo la muerte o la dificultad para desconexión de la circulación extracorpórea. Si bien, no están claros qué parámetros específicos de disfunción diastólica son más útiles para predecir los resultados después de CC. Los autores del artículo plantean la hipótesis de que un mayor grado de DD preoperatoria se asociará con mayor riesgo de mortalidad postoperatoria, aumento de la estancia hospitalaria y mayor duración de la ventilación mecánica postoperatoria.

Se trata de un estudio retrospectivo para determinar la asociación de DD determinada ecográficamente con los resultados tras cirugía de by-pass coronario (BPC), sustitución de válvula aórtica (SVA) o cirugía combinada BPC-SVA.

Se estudiaron retrospectivamente los pacientes intervenidos en el John Hopkins Hospital entre 2010 y 2016 de las siguientes cirugías: BPC (2596 pacientes), SVA (809 pacientes) y BPC-SVA (386 pacientes). De ellos seleccionaron aquellos pacientes a los que se les había realizado un ecocardiograma transtorácico en el John Hopkins Hospital en los 6 meses anteriores a la cirugía (la mediana de tiempo entre este ecocardiograma y la cirugía fue de 4 días); además debían cumplir los siguientes requisitos: estar en ritmo sinusal antes de la cirugía, y disponer de datos medibles del patrón de llenado mitral, función sistólica y Doppler tisular del anillo mitral. Con estos criterios pudieron seleccionar 577 pacientes.

Se recogieron los datos de los informes ecográficos de los pacientes elegibles para el estudio. La función diastólica se evaluó usando el flujo de llenado mitral incluyendo el pico de la onda E del llenado diastólico precoz y la onda A del llenado diastólico tardío. Se valoró con Doppler tisular la velocidad del anillo mitral a nivel septal (onda e’) y se utilizó la relación E/e’ como sustituto de las presiones de llenado de VI. Teniendo como fundamento las guías clínicas de 2016 ya citadas anteriormente5 los autores del artículo clasificaron el grado de DD como se describe en la Tabla 3. La clasificación propuesta por los autores del artículo es algo distinta de la descrita en las guías (ver Figuras 1 y 2). En el artículo no se tienen en cuenta el índice de volumen de AI ni la velocidad de la IT.

GRADO 0	FEVI normal e’ > 7 cm/s y  E/e’ < 14
GRADO I	E/A < 0.9 y E < 50 cm/s
	E/A < 0.8 con E > 50 cm/s ó 0.8 < E/A < 2 y E/e’ < 14
GRADO II	E/A < 0.8 con E > 50 cm/s ó 0.8 < E/A < 2 y E/e’ < 14
GRADO III	E/A > 2

Tabla 3. Grado de disfunción diastólica.

Análisis estadístico

Se describe el porcentaje de pacientes que mueren, precisan ventilación mecánica prolongada (más de 24 horas) o ambos para los diferentes grados de DD y para los 4 cuartiles de la relación E/e’. Se realiza una regresión logística para evaluar la asociación del grado de DD con el resultado final combinado de los eventos que a priori tienen interés clínico: muerte en los primeros 30 días, ventilación mecánica prolongada, reingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante el periodo de hospitalización y estancia hospitalaria mayor de 14 días. Se realizaron modelos univariantes y modelos ajustados para factores clínicos que a priori pudieran tener interés, que incluían edad, sexo, tipo de intervención y función sistólica.

Resultados

Entre 2010 y 2016 hubo 577 pacientes que cumplían los criterios para ser incluidos en el estudio. Entre ellos cuales hubo 446 BPC (77.3%), 94 SVA (16.3%) y 37 BPC-SVA (6.4%). La DD es frecuente, existiendo un 42% de DD de grado II o III y un 58% de DD grado 0 o I.

En la Tabla 1 del artículo existe un error, este error afecta a las filas correspondientes al tipo de procedimiento quirúrgico, en la fila del BPC que según el texto son 446 pacientes se cuentan solo 94 pacientes, por el contrario en la fila de SVA que según el texto son 94 pacientes se cuentan 446 pacientes, por tanto asumo que ambas filas de la tabla están intercambiadas por un error no detectado por lo editores ni corregido en revisiones posteriores. Teniendo en cuenta esto la distribución de los grados de DD con el tipo de intervención debería ser la expuesta en la Tabla 4.

	Grado 0	Grado I	Grado II	Grado III
Total (577)	58%		42%
	155 (27%)	179 (31%)	203 (35%)	40 (7%)
BPC (446)	138 (31%)	153 (34%)	132 (30%)	23 (5%)
SVA (94)	10 (11%)	19 (20%)	52 (55%)	13 (14%)
BPC-SVA (37)	7 (19%)	7 (19%)	19 (51%)	4 (11%)

Tabla 4. Grado de DD totales y por tipo de intervención.

La mayor parte de los pacientes tenía una FEVI normal, siendo la mediana del 55%, sin apenas diferencias entre los grados de DD 0, I y II (Grado 0: 60%, Grado I: 55% y Grado II: 55%), pero sí en los pacientes con DD grado III en los que la mediana de FEVI era del 30% (no se aportan datos de la FEVI según el tipo de intervención). Los pacientes con mayor severidad de la DD eran mayores, tenían mayor índice de masa corporal, mayor prevalencia de disfunción sistólica, insuficiencia cardíaca, diabetes y cifras más altas de creatinina, Tabla 5.

Grado de DD (nº pacientes)	Total (577)	Grado 0 (153)	Grado I (179)	Grado II (203)	Grado III (40)	P
Edad (mediana, años)	66	62	66	70	69.5	0.0001
IMC (mediana, Kg/m2)	28.6	27.7	28.3	29.9	29.4	0.001
FEVI (%)	55	60	55	55	30	0.0001
Insuficiencia cardíaca previa	228 (39.5%)	40 (26%)	57 (32%)	100 (49%)	31 (78%)	0.0001
Diabetes mellitus	244 (42.3%)	47 (30%)	59 (33%)	116 (57%)	22 (55%)	0.0001
Creatinina preoperatoria	1	1	1	1.1	1.3	0.0001

Tabla 5. Características clínicas según grado de DD.

Los pacientes con SVA o cirugía combinada BPC-SVA tenían la mayor tasa de DD de grado II o III, 67.2% frente a los pacientes con BPC 34.8%.

La creatinina postoperatoria (p=0.0001) y estancia hospitalaria (p=0.0001) también eran mayores al aumentar el grado de DD. Tabla 6

Grado de DD (nº pacientes)	Total (577)	Grado 0 (153)	Grado I (179)	Grado II (203)	Grado III (40)	P
Creatininapostoperatoria	1.2	1.1	1.1	1.3	1.7	0.0001
Estancia hospitalaria (días)	10	9	10	11	20.5	0.0001

Tabla 6.

Las tasas de mortalidad (p=0.004), ventilación mecánica prolongada más de 24 horas (p=0.009) y del resultado combinado de muerte y ventilación mecánica prolongada (p=0.003) aumentaban al aumentar el grado de DD, Figura 4 (modificada del artículo de referencia).

Figura 4a. Tasa de mortalidad según grado de disfunción diastólica.

Figura 4b. Tasa de ventilación mecánica prolongada según grado de disfunción diastólica.

Figura 4c. Tasa de mortalidad o ventilación mecánica prolongada según grado de disfunción diastólica.

De igual manera las tasas de mortalidad (p=0.002), ventilación mecánica prolongada (p=0.001) o del resultado combinado de muerte y ventilación mecánica prolongada p=0.0001) también aumentaban con el aumento de los cuartiles de las presiones de llenado evaluadas por la relación E/e’. Las medianas de E/e’ para cada cuartil fueron las siguientes: cuartil 1 (8.2; con un rango intercuartil de 7.1-8.9), cuartil 2 (11.1; con un rango intercuartil de 10.4-11.6), cuartil 3 (14.7; con un rango intercuartil de 13.7-15.9), y cuartil 4 (22.7; con un rango intercuartil de 19.5-27.6), Figura 5.

Figura 5a. Tasa de mortalidad según el cuartil de la relación E/e’.

Figura 5b. Tasa de ventilación mecánica prolongada según el cuartil de la relación E/e’.

Figura 5c. Tasa de mortalidad o ventilación mecánica prolongada según el cuartil de la relación E/e’.

Cuando se analizaron mediante regresión logística univariante las diferentes variables con el resultado final de muerte, ventilación mecánica prolongada, reingreso en unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria se encontró una asociación estadísticamente significativa tanto con la función sistólica como con la disfunción diastólica. La función sistólica muestra una odds ratio de 0.63 por cada incremento en el intercuantil de la fracción de eyección. La función diastólica presenta una odds ratio de 1.62 por cada grado de incremento en la disfunción diastólica.

En el análisis multivariante que incluye edad, sexo, tipo de intervención, función sistólica y diastólica, se obtiene que tanto función sistólica como diastólica son variables significativas en el modelo del resultado final combinado. En este modelo multivariante, la función sistólica muestra una odds ratio de 0.68 por cada incremento en el intercuantil de la fracción de eyección, y la función diastólica presenta una odds ratio de 1.31 por cada grado de incremento de la disfunción diastólica. Se observa un nuevo error en el artículo, ya que en la Figura 3 del mismo describen hazard ratio cuando realmente están refiriéndose a odds ratio.

Cuando se tenía en cuenta el cuartil de la relación E/e’ se obtenían resultados similares, el incremento de cuartil se asociaba al resultado combinado tanto en el modelo univariante (odds ratio 1.61) como en el modelo multivariante ajustado por edad, sexo, tipo de intervención y función sistólica (odds ratio 1.40).

Se evaluaron también otros resultados clínicos en los que no se encontró diferencias estadísticamente significativas con el grado de DD, estos resultados fueron: insuficiencia renal aguda (aumento de creatinina más de 2 veces el valor basal), reintubación, reingreso en UCI y fibrilación auricular, Tabla 7.

Grado de DD (nº pacientes)	Total (577)	Grado 0 (153)	Grado I (179)	Grado II (203)	Grado III (40)	P
Insuficiencia renal aguda	35 (6%)	8 (5%)	7 (4%)	19 (9%)	1 (3%)	0.09
Reintubación	16 (2.8%)	4 (3%)	5 (3%)	7 (3%)	0	0.7
Reingreso en UCI	24 (4.2%))	7 (5%)	4 (2%)	10 (5%)	3 (8%)	0.4
Fibrilación auricular	103 (17.9%)	29 (19%)	25 (14%)	39 (19%)	10 (25%)	0.3

Tabla 7. Resultados no relacionados con el grado de DD.

Discusión

Como hemos visto en la sección anterior los principales hallazgos del trabajo son:

1. La DD preoperatoria es frecuente en pacientes intervenidos de BPC, SVA o cirugía combinada BPC-SVA.
2. Mayor grado de DD y mayores presiones de llenado de VI evaluados por ecocardiografía se asocian con mayor mortalidad y mayor tasa de ventilación mecánica prolongada.
3. La función sistólica y diastólica predicen de forma independiente los resultados después de cirugía cardíaca.

Era un hecho ya conocido antes de la publicación de este artículo en 2018 que la DD diagnosticada por eco se asocia a mayor morbimortalidad, tanto en la población general como en pacientes quirúrgicos.

En el artículo estudiado los pacientes con mayor grado de DD eran mayores, tenían mayor incidencia de diabetes e insuficiencia cardíaca previa, hallazgos similares al estudio de 2003 ya comentado anteriormente en el que se estudia la prevalencia DD en una comunidad⁽⁸⁾.

En un trabajo de 2002 Bella et al. estudian la función diastólica de una población de 3008 pacientes utilizando únicamente la relación E/A. Los autores asumen que los pacientes con una relación E/A elevada tienen un patrón de llenado restrictivo y que los que tiene una relación E/A  baja tienen una alteración en la relajación al inicio de la diástole. Tras un seguimiento de 3 años encuentran que una relación E/A > 1.5 se asocia de forma independiente con una mortalidad 2 veces mayor por cualquier causa y una mortalidad de causa cardíaca 3 veces mayor. Una relación E/A < 0.6 se asocia también con una mortalidad 2 veces mayor, pero no independiente de otras variables⁽¹²⁾. 

En 2016 se publicó una revisión sistemática y meta-análisis que ya hemos citado anteriormente⁽⁹⁾ acerca del papel de la DD perioperatoria como factor de riesgo tras cirugía no cardíaca. Los autores analizan 13 estudios que incluían 3876 pacientes. Aunque admiten que hay importantes sesgos y heterogeneidad en los estudios, se concluye, solo con moderada certeza, que la DD perioperatoria es un factor de riesgo para complicaciones cardiovasculares después de cirugía no cardíaca.

En 2006 Denault et al. publican un estudio en el que aplican un algoritmo basado en datos de ETE intraoperatorio  para diagnosticar y clasificar la DD en 179 pacientes de cirugía cardíaca y encuentran que la DD de VD y de VI moderada o severa se asocia con mayor dificultad para desconexión de circulación extracorpórea y mayores alteraciones hemodinámicas⁽¹³⁾.

Un meta-análisis de 2016 investiga el papel de la DD preoperatoria en la mortalidad y morbilidad postoperatoria tras cirugía cardiovascular. Este meta-análisis analiza 12 estudios que incluyen 8224 pacientes sometidos a cirugía cardiovascular (la mayoría intervenidos de BPC, uno de los  estudios incluía exclusivamente pacientes intervenidos de aorta o de cirugía vascular periférica). Los resultados a los que se llegan son parecidos a los de nuestro artículo de referencia. La DD preoperatoria se asocia a mayor mortalidad postoperatoria, mayor incidencia de eventos cardíacos adversos y mayor tasa de ventilación mecánica prolongada, independientemente del valor de la FEVI. No existían diferencias significativas con respecto al riesgo de infarto postoperatorio o de FA entre los grupos con o sin DD. La gravedad de la DD se asociaba a mayor mortalidad postoperatoria(10).

La ventilación mecánica prolongada se asocia con mayor morbimortalidad y mayores costes en la UCI. Era un hecho conocido que la DD se asocia a dificultad de desconexión de VM en pacientes de UCI. En un artículo publicado en 2011 Papanikolaou et al estudian la función diastólica con ETT en 50 pacientes intubados en una UCI general a los que se realiza una prueba de ventilación espontánea y encontraron que existía un 56% de fracaso en la extubación y que éste se asociaba el grado de DD, siendo la relación E/e’ medida antes de la prueba de ventilación espontánea el único factor independiente relacionado con el fracaso en la extubación⁽¹⁴⁾.

En un estudio parecido Moschietto et al. estudian la función diastólica con ETT en 68 pacientes intubados a los que se realiza una prueba de ventilación espontánea. Miden la relación E/e’ antes de iniciar una prueba de ventilación espontánea y 10 minutos después de su inicio. Demuestran que la relación E/e’ era mayor en el grupo con fracaso en la extubación, tanto antes de la prueba de ventilación espontánea como durante la misma. Los autores de este artículo establecen un punto de corte de 12.6 en la relación E/e’ obtenido antes de iniciar la prueba de ventilación espontánea (con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 95.8%) y de 14.5 en la relación E/e’ medido durante la prueba de ventilación espontánea (con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 95.8%) para predecir el fracaso en la extubación, no encuentran relación entre la FEVI y el fracaso en la extubación⁽¹⁵⁾.

Un meta-análisis reciente confirma estos hallazgos, encontrando que el fracaso en la extubación se asocia de forma significativa con aumento de la relación E/e’, mayor velocidad E y menor velocidad e’. No se demostró asociación entre la relación E/A ni la FEVI con el fracaso de la extubación⁽¹⁶⁾.

Vemos por tanto que los resultados de nuestro artículo de referencia son consistentes  con artículos anteriores. 

En él sin embargo encontramos ciertas fortalezas y debilidades. 

Entre las debilidades del estudio está que se trata de un estudio retrospectivo observacional por lo que podemos establecer la asociación entre DD y los resultados postoperatorios, pero no una relación de causalidad. 

Pueden existir sesgos de selección, vemos que entre los criterios de inclusión en el estudio aquellos está tener un ETT realizado en los 6 meses previos a la intervención y en el mismo hospital donde son operados, la mediana entre la realización del ETT y la intervención fue de 4 días, por lo que los pacientes seleccionados para el estudio podrían no reflejar la población total de pacientes intervenidos en este centro. Otra limitación del estudio es que se trata de pacientes intervenidos en un único centro por lo que habría que comprobar si los resultados son extrapolables a otros centros. 

Otra limitación es que se excluyen pacientes con FA preoperatoria, que es de por sí un factor de riesgo independiente de mortalidad precoz y tardía después de CC.17 Los autores plantean en los antecedentes del artículo que se desconoce qué parámetros de la función diastólica pueden predecir de forma más precisa los resultados tras CC, algo que el estudio no aclara, ya que estudian la función diastólica con las relaciones E/A y E/e’.

El estudio de la función diastólica se limita a la situación preoperatoria. Podría ser útil estudiar la función diastólica postoperatoria para evaluar si cambia con respecto a los datos basales y si alguno de estos cambios puede predecir de forma más precisa las complicaciones postoperatorias.

Por último, como ya hemos comentado en la sección anterior, en el artículo existen algunos errores en el manejo de los datos.

Entre las fortalezas de este estudio está que sus resultados confirman los hallazgos de estudios previos en los que la DD se asocia con peores resultados postoperatorios después de CC. La evaluación de la DD se realiza de forma sencilla, valorando solo 2 parámetros ecocardiograficos que suelen estar presentes en los informes preoperatorios, como son las relaciones E/A y E/e’. Con estos 2 parámetros se establecen unos grados de DD  con los que se puede predecir la incidencia de complicaciones tras CC. 

Los resultados del artículo tienen implicaciones clínicas de interés. Los scores de riesgo en cirugía cardíaca más utilizados utilizan pocos parámetros ecocardiográficos. Los más utilizados, el EuroSCORE II  o el de la Society  of Thoracic Surgeons no tienen en cuenta la DD para valorar el riesgo quirúrgico^(18,19). Los autores del artículo plantean que dado que la DD perioperatoria, especialmente la de grado severo es un predictor de efectos adversos tras CC debería considerarse preoperatoriamente para una evaluación más precisa del riesgo asociado a la cirugía, algo en lo que coinciden con otros autores⁽²⁰⁾. La correcta valoración preoperatoria de la DD permitiría incluso retrasar la cirugía hasta que mejoren los índices de función diastólica después de modificar las presiones de llenado, el status de volumen o de revascularización tras un infarto de miocardio. 

Por último, los autores del artículo nos recuerdan que aunque no existen terapias específicas para tratar  la DD se puede actuar sobre diferentes parámetros clínicos para intentar mejorar la función diastólica. Estas actuaciones pueden ser farmacológicas y no farmacológicas, éstas son algunas de las posibles intervenciones que pueden mejorar la DD y por tanto podrían también mejorar los resultados después de CC:

1. El balón de contrapulsación aórtico balón se infla durante la diástole y se desinfla en sístole, entre otros efectos sobre la fisiología cardíaca mejora la perfusión coronaria y reduce la presión telediastólica del VI lo que puede repercutir en una mejoría en la función diastólica⁽²¹⁾.
2. Se ha visto que el levosimendan ejerce un efecto beneficioso sobre la relajación en pacientes con hipertrofia de VI y DD⁽²²⁾. La milrinona, con efectos inotrópicos, lusotrópicos y vasodilatadores se ha visto que tiene un papel beneficioso en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI conservada⁽²³⁾. Por tanto es posible que ambos fármacos ejerzan efectos beneficiosos sobre la función diastólica en el contexto de la CC.
3. Control de la frecuencia cardíaca. Se sabe que en los pacientes en los que predomina el defecto en la relajación del VI o aquellos que se encuentran en una fase incipiente de la DD pueden beneficiarse de fármacos que reducen la frecuencia cardíaca, como los betabloqueantes, lo que permitiría disponer de más tiempo para la relajación y el llenado del VI. Por el contrario pacientes en una fase más avanzada de la DD, con una baja distensibilidad del VI tienen un volumen latido fijo por lo que la reducción de la frecuencia cardíaca puede producir una reducción del gasto cardíaco⁽²⁴⁾.
4. Es importante un manejo estricto del status de volumen en estos pacientes, por lo que pueden ser útiles los diuréticos para reducir el volumen intravascular. Sin embargo pacientes con VI rígidos y pequeños son  muy sensibles a reducciones importantes de la precarga, por lo que los diuréticos deben usarse con cautela⁽²⁵⁾.
5. Se debe prestar especial atención a la ventilación mecánica de estos pacientes, ya que se ha demostrado que en pacientes con DD el aumento de la presión positiva al final de la espiración lleva a un empeoramiento progresivo de la relajación⁽²⁶⁾.
6. La DD es frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica. Se ha demostrado que la revascularización coronaria puede mejorar la DD⁽²⁷⁾.

Conclusión

La DD antes de CC se asocia a complicaciones postoperatorias graves. Es importante tenerlo en cuenta, para poder predecir el riesgo quirúrgico y para tomar las medidas terapéuticas que puedan mejorar los resultados.

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