Antecedentes

La enfermadad coronaria es la principal causa de muerte en el mundo y se han desarrollado diversas estrategias en los últimos 50 años para su manejo, como la revascularización miocárdica a través de cirugía de bypass aortocoronario (BAC), la intervención coronaria percutánea (PCI) y la terapia médica óptima (TMO). Ésta última ha alcanzado gran protagonismo desde la publicación de los resultados del estudio ISCHEMIA^(1-3), el cual es el ensayo controlado randomizado más grande que se ha realizado de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria estable, el cual demostró que una estrategia conservadora basada en TMO es segura y que no hay diferencias en cuanto a mortalidad cardiovascular y riesgo de infarto agudo al miocardio (IAM) frente al manejo invasivo (quirúrgico ó percutáneo) tras un seguimiento promedio de 3,3 años, incluso en los pacientes con una alta carga isquémica. En este estudio, previo a la randomización la valoración de la presencia de isquemia y su severidad (sobretodo moderada a severa) fue fundamental, se utilizaron diversos métodos:

1. Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT): ≥10% de isquemia
2. Ecocardiograma transtorácico de estrés: ≥3 segmentos con hipoquinesia o aquinesia
3. RMC de estrés de perfusión: ≥12% de miocardio isquémico, o motilidad alterada: ≥3/16 segmentos con aquinesia o hipoquinesia con estrés farmacológico
4. Test de esfuerzo: depresión del segmento ST en ≥2 derivaciones >1,5 mm ó ≥2 mm depresión del ST en una sola derivación a <7 METS asociado a angina.

Lo que indica la gran heterogeneidad de exámenes disponibles para buscar un mismo fenómeno fisiopatológico, sin embargo no todos aportan la misma información. La RMC^(4-8) tiene la ventaja de permitir una evaluación global y completa de la anatomía y función cardiaca, siendo el gold standard en la determinación de los volúmenes cardiacos y fracción de eyección (FE)^(9-11), identifica alteraciones de la contractibilidad, la presencia y extensión de la isquemia miocárdica con el protocolo de estrés de perfusión, valoración de las áreas de infarto, edema y viabilidad miocárdica, además de ser una técnica no invasiva y sin radiación ionizante, lo cual la hace una técnica ideal⁽¹²⁾ para realizar seguimiento de la cardiopatía coronaria y establecer si existe progresión de la isquemia, fibrosis, remodelación miocárdica y respuesta al tratamiento médico y/o invasivo. En el caso del estudio ISCHEMIA⁽²⁾ se utilizó RMC para valorar la severidad de la isquemia sólo en 257 de los 5179 pacientes, siendo severa en 59% de los casos, por lo que pese a sus ventajas sigue siendo una técnica infrautilizada probablemente por los costos y baja disponibilidad y acceso en la práctica clínica.

Para comprender la utilidad de la RMC de estrés de perfusión en la evaluación de la EC, debemos comprender lo que ocurre en la isquemia miocárdica como consecuencia del desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno, sabemos que la cascada isquémica es un fenómeno fisiopatológico continuo en el cual lo primero que ocurre es la hipoperfusión del endocardio que puede ser pesquisado incluso en la ausencia de isquemia como tal, en la medida que avanza la EC aparece la alteración metabólica (ATP/PCr), luego la alteración de la relajación (disfunción diastólica), las alteraciones de la contractilidad segmentaria, disfunción sistólica, luego alteraciones electrocardiográficas y finalmente los síntomas clínicos clásicos de angina en esfuerzo o en reposo dependiendo de la gravedad de la EC que si no se resuelven llevan a necrosis miocárdica. Los defectos de la perfusión como se mencionó previamente ocurren tempranamente y pueden detectarse mediante RMC de estrés de perfusión⁽¹³⁾ con el uso de vasodiltadores como la adenosina, dipiridamol y el regadenosón, así como también pueden inducirse alteraciones de la contractilidad mediante el uso de inótropos como la dobutamina. Las pruebas que detectan los defectos de la perfusión son más sensibles (pero menos específicas) en el diagnóstico de EC significativa con respecto a las que detectan alteraciones de la contractilidad y por ende deberían ser la primera opción para el diagnóstico precoz de EC. La importancia de usar un vasodilatador en los protocolos de estrés en RMC, radica en que, un vaso sin EC es capaz de mantener la presión hidrostática constante en presencia de hiperemia inducida por un vasodilatador mediante mecanismos de autoregulación de la resistencia en arteriolas y vénulas, a diferencia de lo que ocurre en vasos con EC significativa, en los cuales la respuesta al vasodilatador está alterada siendo la vasodilatación menor o ausente y por ende inadecuada para mantener una perfusión miocárdica. Esto implica una redistribución de la perfusión y una disminución del flujo coronario durante la hiperemia máxima debido a un cierre funcional de los capilares (menor área de superficie) para mantener la presión hidrostática constante⁽¹⁴⁾, este defecto de perfusión por redistribución del flujo es pesquisado en la RMC de estrés. En el protocolo de RMC de estrés de perfusión además del vasodilatador se utiliza gadolinio (agente de contraste extracelular), y lo que busca este método es valorar la cinética del lavado de éste agente durante un estado hiperémico provocado por el vasodilatador. El gadolinio cuando llega al corazón difunde fácilmente al espacio intersticial y se lava rápidamente, pero en las zonas irrigadas por vasos con EC significativa, esta llegada se enlentece, lo que se identifica como áreas hipointensas e hipoperfundidas durante el primer paso del contraste en el miocardio. Esta hipointensidad puede ser subendocárdica o transmural y detectada visualmente (análisis cualitativo) o cuantitativamente (métodos disponibles más bien para investigación preclínica).

Con respecto a los diversos vasodilatadores, en este artículo se utilizó adenosina, la cual es una purina endógena sintetizada de la degradación de aminoácidos como la metionina, treonina, valina e isoleucina. Es de vida media corta y se une a los receptores de adenosina A1, A2A, A2B y A3 que están localizados en múltiples órganos⁽¹⁵⁾ por lo cual tiene más riesgo de efectos adversos como el broncoespasmo, hipotensión etc., con respecto al regadenosón. Se utiliza una dosis inicial de 140 ug/kg/min, y debe incrementarse la dosis escalonadamente a 180 y luego a 210 ug/kg/min cada 3 minutos hasta conseguir incrementar la frecuencia cardiaca al menos 10 latidos por minuto o la presión disminuya más de 10 mmHg.

Para llevar a cabo el protocolo de estrés de perfusión (figura 1), primero se comienza con los localizadores, luego con las secuencias de cine de precesión libre en estado estacionario en los planos de 4, 3 y 2 cámaras, posteriormente se pueden adquirir secuencias en T2 para ver edema, si es necesario, y los mapas paramétricos T1 nativos. Luego se realiza el estudio de perfusión de primer paso bajo estrés farmacológico con la inyección del vasodilatador, si se utiliza adenosina, se usa dosis escalonada hasta alcanzar los objetivos hemodinámicos. La evaluación de la perfusión se realiza con secuencias potenciadas en T1 y con sincronización electrocardiográfica para obtener imágenes en eje corto basal, medio y apical y así incluir los 16 segmentos y el ápex. Las imágenes se deben adquirir en cada latido por 40 a 50 latidos para lograr visualizar la llegada y el lavado del contraste. Se suele utilizar gadolinio entre 0,1-0,2 mmol/kg dividido en 2 dosis (0,05-0,1 mmol/kg por cada adquisición). Una vez realizado el protocolo de estrés de perfusión con vasodilatador se debe esperar al menos unos 10 minutos para que el contraste se lave, luego se puede realizar la secuencia de perfusión de primer paso en reposo y las secuencias de realce tardío se deben adquirir después de 5-7 minutos después de la perfusión de reposo o de la segunda dosis de gadolinio si no requiere secuencias de reposo.

Se ha establecido que la RMC de estrés de perfusión tiene una sensibilidad de 91% (88-94%, IC 95%) y una especificidad del 81% (77-85%, IC 95%) para detectar EC con estenosis mayor al 50%16. Cuando se compara con otras técnicas para valorar isquemia, los estudios MR-IMPACT I y II^(4-6) y el CE-MARC^(7-8) demostraron que la RMC de estrés de perfusión era superior al SPECT. También se ha comparado en 2 metanálisis^(17-18) su eficacia diagnóstica con otros métodos de estrés respecto a la coronariografía con FFR (reserva flujo fraccional) que es el gold standard para determinar isquemia significativa en una lesión coronaria, demostrándose que la RMC de estrés era la mejor técnica para identificar estenosis significativa causante de isquemia, con sensibilidad entre 89-90% y especificidad entre 87-94%.

La importancia de valorar la presencia y extensión de la isquemia en pacientes con sospecha o EC conocida se basa en los resultados de varios estudios^(13-22) que la asocian a un mayor riesgo de muerte e infarto, y por ende las estrategias de revascularización se asociarían con un mejor pronóstico, sin embargo, muchos de estos estudios no eran randomizados, o la randomización se realizaba posterior a la angiografía coronaria lo que llevaba a sesgo de selección y la TMO era subóptima según los estándares actuales. De todos modos se ha demostrado la capacidad de la CRM de estrés en entregar valor pronóstico sobretodo en pacientes de riesgo cardiovascular bajo o intermedio con un resultado negativo por CMR. En el caso del Registro EuroCMR⁽¹²⁾ se demostró que los pacientes con sospecha de EC, que tienen una RMC de estrés de perfusión normal, tendrían un bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (< 1%) durante el seguimiento por lo cual es innegable el aporte de la RMC en términos pronósticos, pese a esto las últimas guías de la ESC 2019⁽²⁹⁾ sobre el manejo de los síndromes coronarios crónicos sólo la recomienda como método de diagnóstico inicial en aquellos pacientes con sospecha de EC en que el ecocardiograma no es concluyente (recomendación IIb, nivel de evidencia C), por lo que persiste cierto escepticismo sobre la capacidad de esta prueba para predecir el resultado clínico y si tiene un valor adicional frente a otros métodos de provocación de isquemia sobretodo en el aspecto costo-efectivo. En este contexto en particular, como se ha mencionado, la capacidad de la CMR de estrés para predecir EC significativa, detectar isquemia y entregar pronóstico es muy superior a otros métodos diagnósticos, sin embargo mucho de los estudios^(30-33) que existen al respecto más bien se basan en la presencia o ausencia de isquemia como predictor de resultados, y no en el grado de umbral o carga isquémica (número de segmentos isquémicos en un modelo de 16 segmentos) necesaria para revascularizar, ni tampoco está claro la importancia de la carga cicatricial para definir pronóstico para estratificar correctamente a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de revascularización precoz frente a los de bajo riesgo cuyo manejo invasivo pueda diferirse en forma segura, siendo un tema no resuelto todavía.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar el umbral isquémico y la carga cicatricial mediante CRM de estrés de perfusión que permita estratificar a los pacientes con sospecha o EC conocida para revascularización en una cohorte prospectiva.

Resumen del trabajo elegido

Estudio de cohorte prospectivo en el cual se incluyeron todos los pacientes con sospecha o EC conocida remitidos a RMC de estrés de perfusión con adenosina para la evaluación de isquemia miocárdica en el Centro RMC del Hospital Universitario de Lausana. Los criterios de exclusión fueron:

1. Edad menor de 18 años.
2. Contraindicación de RMC.
3. Contraindicación del uso de adenosina (asma severo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado).
4. Miocardiopatía conocida (como la miocardiopatía hipertrófica, dilatada o infiltrativa) y/o miocarditis aguda o crónica.
5. Alergia conocida al gadolinio.
6. Velocidad de filtración glomerular < 30ml/min/1,73 m².

El seguimiento de los pacientes fue durante mínimo un año después de la RMC de estrés. El endpoint primario fue una combinación de muerte cardiaca, IAM no fatal y revascularización tardía (percutánea o quirúrgica > 90 días después de la RMC de estrés). El endpoint secundario fue una combinación de muerte cardiaca e IAM no fatal. Se definió como muerte cardiaca a cualquier muerte precedida por un IAM, insuficiencia cardiaca aguda o exacerbación, arritmias fatales documentadas o muerte inesperada sin una causa no cardiaca. El IAM no fatal se definió por los síntomas y la elevación de la troponina sérica a > 2 veces el límite normal. El protocolo de RMC se realizó con equipos de 1,5 y 3T, se adquirieron secuencias de cine de estado estacionario de precesión libre, secuencias de perfusión de estrés con adenosina para la detección y cuantificación de la carga isquémica; y secuencias de realce tardío con gadolinio (RTG) para la detección de necrosis y cuantificación de la carga cicatricial.

Se definieron las siguientes variables operacionales para el análisis de RMC (figura 1):

1. Definición de segmento isquémico: el miocardio aparece obscuro durante ≥3 fotogramas (es decir, ≥6 latidos cardiacos) y el defecto de perfusión afecta ≥1/3 del espesor de la pared del VI (es decir,> 1 píxel) y ≥50% de la extensión circunferencial del segmento. El defecto de perfusión coincide con el territorio de una arteria coronaria y corresponde a miocardio viable (RTG negativo).
2. Definición de cicatriz: mediante evaluación visual de imágenes en eje corto, se aplica una escala de 4 puntos con una puntuación de 0 que indica que no hay hiperrealce, y las puntuaciones 1, 2 y 3 indican que el hiperrealce se expande a 1-25%, 26-50% y 51-100% del espesor de la pared del VI, respectivamente.
3. FE >50% se consideró normal.
4. Carga isquémica: número total de segmentos isquémicos que se evaluaron visualmente de acuerdo con el modelo de 16 segmentos (modelo de 17 segmentos de la American Heart Association menos el segmento apical)⁽³⁴⁾ en RMC de estrés.
5. Carga cicatricial: las imágenes de RTG que indican cicatriz/necrosis se analizaron utilizando el modelo de 17 segmentos de la American Heart Association⁽²⁸⁾. De manera similar la extensión del tejido hiperrealzado dentro de cada segmento se calificó visualmente en una escala de 4 puntos. Se calculó el score RTG o score de cicatriz como la suma de las puntuaciones de todos los segmentos divididos por 17 (lo que arroja una puntuación máxima de 3).

Figura 1. Muestra la secuencia del protocolo de CRM de estrés de perfusión con adenosina y la evaluación de la carga isquémica y cicatricial.

Resultados

En cuanto a los resultados clínicos generales, 1024 pacientes fueron incluídos en el estudio, las principales características se resumen en la tabla 1, destacando que en esta cohorte la mayoría eran hombres de mediana edad, una cuarta parte de los pacientes eran diabéticos, un tercio fumadores y aproximadamente la mitad de ellos tenía antecedentes de EC o revascularización coronaria.

*Tabla traducida y resumida del texto original
**Los valores se expresan en medias ±DS, N (%)
***EC: Enfermedad coronaria; RMC: resonancia magnética cardiaca.

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes (N= 1024).

Con respecto a los hallazgos de la RMC de estrés con adenosina, las principales características se resumen en la tabla 2, destacando que menos de un tercio de los pacientes presentaban disfunción sistólica del VI, un tercio tenía isquemia con una mediana de 2 segmentos isquémicos (percentiles 25 a 75: 1 a 4 segmentos) y aproximadamente la mitad de los pacientes tenían RTG subendocárdico o transmural compatible con un infarto previo.

*Tabla traducida y resumida del texto original
**Los valores se expresan en N (5), medias ±DS ó mediana (intercuantil)
***FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IPMP: índice de puntuación del movimiento parietal; RMC: resonancia magnética cardiaca; RTG: realce tardío de gadolinio; VI: ventrículo izquierdo; VFDVII: volumen final de diástole VI indexado; VFSVII: volumen final de sístole VI indexado.

Tabla 2. Características principales en CMR (N= 1024).

Durante un seguimiento medio de 2,5 ± 1,0 años (rango de 1,0 a 4,3 años), el endpoint primario se produjo en 86 pacientes (8,4%), entre éstos 9 fueron muertes cardíacas (5 muertes cardíacas súbitas, 4 por insuficiencia cardíaca descompensada), 23 IAM no fatales y 54 revascularizaciones coronarias tardías (9 BAC) lo que corresponde a tasas de eventos anuales del 0,4%, 0,9% y 2,1%, respectivamente. Las tasas de eventos anuales para los endpoint primarios primarios y secundarios fueron 3,3% y 0,9%, respectivamente. Setenta y dos pacientes (7%) requirieron revascularización coronaria precoz (18 BAC), la mayoría hombres con perfil de riesgo cardiovascular más alto y una mayor incidencia de cicatriz miocárdica, así como de isquemia a diferencia de los pacientes sin necesidad de revascularización. La carga isquémica también fue mayor en los pacientes con revascularización coronaria precoz en comparación con aquellos que no se revascularizaron. El 66% de los pacientes con isquemia, pero sin necesidad de revascularización precoz, presentaban isquemia en ≥ 2 segmentos, pero no fueron remitidos para revascularización planificada, porque la indicación clínica sobre coronariografía y revascularización coronaria se dejó al juicio clínico del médico remitente.

En cuanto a los resultados con respecto a los umbrales de isquemia y carga cicatricial, el análisis ROC mostró que una carga isquémica de ≥1,5 segmentos (correspondiente a 9% del miocardio del VI) era el mejor punto de corte para predecir el criterio de endpoint primario con una sensibilidad y especificidad del 67% y el 81% respectivamente (área bajo la curva: 0,77; intervalo de confianza del 95%: 0,71 a 0,73; p <0,001). Por otro lado un score de RTG de 0,03 fue el mejor punto de corte para predecir el criterio de endpoint primario con una sensibilidad y especificidad del 70% y 53%, respectivamente (área bajo la curva: 0,61; intervalo de confianza del 95%: 0,55 a 0,67; p = 0,001).

Los principales factores que tuvieron asociación estadísticamente signifcativa con la aparición del endpoint primario se resumen en la tabla 3, destacando que la presencia de isquemia se asoció a 7 veces más riesgo de sufrir muerte cardiaca, IAM no fatal o revascularización coronaria tardía durante el seguimiento y una carga isquémica >1,5 segmentos se asoció a un riesgo de 8,5 veces más de riesgo.

*Tabla traducida y resumida del texto original
** p Valor <0.05 estadísticamente significativo
***HR: hazard ratio (cociente de riesgo); IC: intervalo de confianza; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IPMP: índice de puntuación del movimiento parietal; RTG: realce tardío de gadolinio; VI: ventrículo izquierdo; VFDVII: volumen final de diástole VI indexado; VFSVII: volumen final de sístole VI indexado

Tabla 3. Análisis de regresión de Cox univariado para el Endpoint primario.

En el análisis de sobrevida, las curvas de Kaplan-Meier mostraron que los pacientes con carga isquémica ≥1,5 segmentos tenían mayor probabilidad de experimentar un endpoint primario y secundario en el seguimiento (figura 2).

Figura 2. Figura traducida y modificada del texto original.

Al realizar un análisis multivariado de regresión de Cox para el resultado clínico de todas las variables descritas en la tabla 3, la carga isquémica ≥1,5 segmentos fue el predictor independiente más fuerte para el endpoint primario y secundario entre los diversos modelos (HR 8,374 a 8,722; p <0,001 y 9,688 respectivamente con IC del 95%: 4,470-20,990; p <0,001). Le siguieron la presencia de isquemia (HR 6,855, IC 4,139–11,354, p <0,001) , edad avanzada (HR 2,321, IC 1,466–3,676, p< 0,001), y la cicatriz de infarto (HR 1,894, IC 1,189–3,017, p< 0,007). En el análisis de subgrupos la carga isquémica ≥1,5 segmentos también fue el predictor independiente más fuerte en los pacientes con función sistólica del VI reducida y/ó normal, en presencia y/ó ausencia de cicatriz, y en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria.

A partir del análisis multivariado se creó un Score de riesgo que consta de 12,5 puntos, los cuales fueron asignados a las variables independientes de acuerdo a su mayor valor predictivo:

• Carga isquémica de ≥ 1,5 segmentos: 9 puntos
• Edad ≥ 67 años: 2 puntos
• FEVI ≤40%: 1 punto
• Score cicatriz o RTG ≥ 0,03: 0,5 puntos

Este score de riesgo va de 0 a 12,5 puntos, estableciéndose categorías de bajo, moderado y alto riesgo, la cual mostró una buena capacidad predictiva para el endpoint primario y secundario (c=0,81 y 0,84 respectivamente), permitiendo la creación de un gradiente de tasa anual de eventos en la población de estudio (tabla 4), y así establecer pronóstico para el seguimiento (ver figura 3). Este score logró identificar una gran proporción de pacientes de bajo riesgo en la población de estudio (puntuación 0, N= 741 (72%) y de alto riesgo (puntuación > 9 puntos; N= 183; 18%).

*Tabla traducida del artículo original

Tabla 4. Categoría de riesgo de acuerdo al Score de riesgo basado en la RMC de estrés con adenosina.

Figura 3. Figura traducida y modificada del texto original.

Discusión

La carga isquémica  >1,5 segmentos fue consistentemente el predictor más fuerte para el endpoint primario (muerte cardíaca, infarto agudo al miocardio no fatal y revascularización tardía) y el secundario (muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal) con cocientes de riesgo de 8,5 y 9,6 respectivamente durante el seguimiento promedio de 2,5 años, incluso en el análisis de subgrupo de pacientes  con función sistólica del VI reducida y/o normal, en presencia y/o ausencia de cicatriz, y en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria. Le siguieron en menor medida la presencia de isquemia, edad avanzada (>67 años), y la carga cicatricial.  Fue importante  eliminar en el endpoint secundario la revascularización tardía para evitar cualquier sesgo que los resultados de la RMC pudieran haber introducido en el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento.

Estos resultados indican que los pacientes con sospecha o EC conocida sin isquemia o  isquemia menor (<1,5 segmentos) pueden ser tratados de forma segura con TMO dado que sus resultados en el seguimiento a largo plazo no difiere de aquellos pacientes con RMC normal. Un score de riesgo obtenido de manera simple mediante la combinación de datos clínicos y de RMC permitió estratificar y determinar el riesgo individual de los pacientes, lo que podría ser útil para respaldar decisiones de tratamiento personalizadas.

Dado estos resultados se recomienda la revascularización en pacientes con al menos 2 segmentos isquémicos por RMC de estrés de perfusión (basado en el modelo de 17 segmentos) lo que corresponde al 12,5% del miocardio isquémico lo cual es muy cercano a lo descrito en otras técnicas de evaluación de isquemia como el SPECT (>10%)^(19-21) y que va en la misma línea de la última guía de la ESC sobre el manejo de los síndromes coronarios crónicos⁽²⁹⁾. En esta guía aún se mantiene la recomendación de revascularización si hay ≥3 segmentos isquémicos en RMC de estrés con dobutamina en homologación a la ecocardiografía de estrés, sin embargo volviendo a la fisiopatología de la cascada isquémica, las alteraciones de la contractilidad aparecen mucho después de los defectos de perfusión, por lo que éstos pacientes podrían presentar peores resultados a largo plazo lo que ya ha sido demostrado en algunos estudios35-36, donde la presencia de un segmento isquémico (aproximadamente 6% del miocárdico isquémico) se asoció a peor pronóstico. 

Con respecto a las limitaciones de este estudio, éste se basó en un registro prospectivo de pacientes no seleccionados que se sometieron a RMC de estrés por lo que no hubo grupo control para la comparación de estrategias terapéuticas en pacientes con carga isquémica >1,5 segmentos, sin embargo los resultados favorables sobre la revascularización precoz en éstos pacientes en diversos estudios sugieren la ventaja de esta estrategia. Tampoco se comparó el rendimiento diagnóstico de otras técnicas no invasivas y el análisis de la perfusión fue visual que es más representativo de la práctica clínica habitual, sin embargo está descrito que el análisis cuantitativo o semicuantitativo es superior⁽³⁷⁾.

Este estudio fue publicado antes de los resultados del ensayo ISCHEMIA^(1-3),previo a éste las estrategias de revascularización estaban basadas en los hallazgos de diversos estudios emblemáticos desde la década de los 60, primero con los resultados favorables de la cirugía de revascularización vs la terapia médica, luego apareció la PCI en la década de los 90 con los estudios ACME⁽³⁸⁾y RITA-2⁽³⁹⁾ que mostraron los beneficios de esta estrategia vs la terapia médica sobretodo en el manejo sintomático y calidad de vida pero no en mortalidad, sin embargo esto dió paso a la masificación de la PCI alrededor del mundo. El problema con estos ensayos era que el manejo médico estaba muy por debajo de los estándares actuales, sólo se usaba aspirina y antianginosos, y todo el arsenal de estatinas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina etc., no estaban disponibles para esa época, por lo que  a partir del año 2000 se fueron desarrollando diversos estudios basados en el concepto que conocemos ahora como TMO vs revascularización, aquí tenemos el COURAGE⁽²⁶⁾, que randomizó a 2287 pacientes con EC estable a PCI más TMO vs TMO y el BARI 2D⁽²⁷⁾ que randomizó a 2368 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a revascularización (TMO con PCI ó BAC vs TMO), ninguno de los dos mostró mejoría de la mortalidad pero sí en la calidad de vida y en el endpoint secundario de infarto y accidente cerebrovascular. Luego apareció el estudio FAME 228 publicado el 2012 en el cual se randomizó a 888 pacientes a PCI guiada por FFR con stents medicados de segunda generación más TMO vs TMO el cual se detuvo precozmente dado la reducción sustancial del endpoint primario (combinación de muerte, IAM y revascularización urgente) en el grupo de PCI, pero sin diferencias en mortalidad a 2 y 5 años de seguimiento. Este estudio impulsó aún más al uso extendido de la PCI en los pacientes con EC estable. Sin embargo, la publicación del estudio ISCHEMIA^(1-3) del 2018 vino a cambiar nuevamente el paradigma del manejo de éstos pacientes con isquemia moderada o severa en las prueba de estrés, inclinando la balanza al manejo conservador con TMO al compararla con la estrategia de revascularización. Pese a que es el mayor estudio randomizado de pacientes con EC, una de las limitaciones  que tiene en términos de la evaluación de la presencia de isquemia moderada a severa, es la utilización de diversos métodos diagnósticos para este fin, como el test de esfuerzo (24,5%), SPECT (49,6%), ecocardiograma de estrés (20,9%), RMC (5%) etc. para maximizar la aplicabilidad de los resultados del estudio a nivel mundial,  sin embargo como ya se ha explicado, cada método analiza diversos aspectos de la cascada isquémica y no deberían ser comparables, siendo el RMC de estrés de perfusión el mejor método no invasivo para detectar isquemia en su fase precoz. 

El 2019 se publicó el estudio MR-INFORM⁽⁴⁰⁾ el cual randomizó 918 pacientes con angina típica y al menos dos factores de riesgo cardiovascular o un test de esfuerzo positivo, a una estrategia de revascularización guiada por RMC de estrés de perfusión vs FFR. La revascularización se indicó en aquellos pacientes con al menos un 6% de isquemia por RMC de perfusión o un resultado de FFR de 0,8 o menos, el endpoint primario fue una combinación de muerte, infarto no fatal o revascularización del vaso blanco al año de seguimiento. De un total de 184 pacientes de 454 (40,5%) del grupo resonancia y unos 213 de 464 del grupo FFR (45,9%) cumplieron los criterios de necesidad de revascularización (p=0,11), aunque finalmente se revascularizaron menos en el grupo de resonancia (35,7% vs 45%; p=0,005). El endpoint primario ocurrió en el 3,6% del grupo guiado por resonancia vs 3,7% del grupo guiado por FFR, con estos números la resonancia alcanzó la no inferioridad (se consideró como corte de no inferioridad una diferencia del 6%). Al año, el porcentaje de pacientes libres de angina resultó similar entre los dos grupos (49,2% en el grupo de resonancia vs 43,8% en el grupo FFR), quedado demostrado que es posible guiar el tratamiento de la EC estable mediante el uso RMC de perfusión y que la estrategia de revascularización debe estar justificada por la presencia de isquemia y no sólo por la anatomía coronaria.

En este mismo contexto la fortaleza de este artículo analizado en profundidad fue la identificación  justamente de un umbral isquémico y la carga cicatricial mediante CRM de estrés de perfusión para estratificar a los pacientes con sospecha o EC conocida y guiar la  revascularización de forma segura.

Conclusión

La carga isquémica ≥ 1,5 segmentos evaluada por RMC de estrés de perfusión en pacientes con EC es el predictor independiente más fuerte tanto para el endopoint primario y secundario por lo que su presencia debe guiar hacia una estrategia de revascularización.

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