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Valor pronóstico de resonancia magnética cardiaca repetida en pacientes con miocarditis aguda

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La resonancia magnética cardiaca (RMC) se considera la técnica de elección para confirmar el diagnóstico de miocarditis en la fase aguda de la enfermedad, generalmente en pacientes con dolor torácico, alteraciones electrocardiográficas, elevación de troponinas y sospecha de etiología vírica y/o arterias coronarias sin lesiones en la angiografía (MINOCA). Con relativa frecuencia se realiza un nuevo estudio de RMC en el primer año de evolución, normalmente 6 meses después de la fase sintomática, sin que esté claro cual es el valor añadido que aporta esta segunda resonancia desde un punto de vista clínico y pronóstico.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: María Bastos Fernández

Santiago de Compostela, España.

Antecedentes

La miocarditis aguda (MA) es una enfermedad inflamatoria del miocardio relacionada con infecciones, reacciones inmunes o tóxicos, que produce una afectación focal o difusa y cursa con diferentes grados de afectación del miocardio, del intersticio o de sus componentes vasculares. Es una causa importante de insuficiencia cardíaca (IC) aguda, muerte súbita (MS) y miocardiopatía dilatada (MCD)(1,2).

La resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha convertido en la modalidad de imagen no invasiva de elección ante la sospecha de miocarditis por su capacidad para analizar de forma inocua la morfología y función cardíaca e identificar signos de la respuesta inflamatoria del miocardio.

La RMC está indicada en los pacientes con síntomas de nueva aparición o persistentes (disnea, ortopnea, palpitaciones, intolerancia al ejercicio y dolor torácico), que presentan datos de lesión miocárdica (disfunción ventricular, alteraciones en el ECG y elevación de troponinas) y en los que se sospecha una etiología vírica (una infección viral reciente, ausencia de factores de riesgo coronarios y una edad inferior a 35 anos). Su utilización también se considera apropiada en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor torácico, elevación de troponinas y coronarias normales (MINOCA), en los que hasta un 30% tienen datos de miocarditis. También estaría indicada ante alteraciones inexplicables en el ECG compatible con miocarditis, incluso en ausencia de síntomas sugestivos de miocarditis(3).

El protocolo de estudio con RMC en MA incluye,

  1. Secuencias de cine para la valoración de la función sistólica global y segmentaria del VI;
  2. Secuencias de edema (sangre negra potenciadas en T2 con triple inversión recuperación (short tau inversion recovery, STIR), en donde la presencia de edema miocárdico incrementa el tiempo de relajación transversal, lo cual aumenta la intensidad de señal (IS) en secuencias potenciadas en T2;
  3. Perfusión de primer paso y realce miocárdico precoz, que permite detectar la hiperemia;
  4. Secuencias de realce tardío tras la administración de gadolinio intravenoso (RTG), para identificar las zonas de retención de contraste en áreas de inflamación miocárdica(3,4);
  5. Secuencias paramétricas de caracterización tisular {mapas T1, T2 y volumen extracelular (VEC)} recientemente introducidas, en las cuales la inflamación miocárdica aguda incrementa el contenido miocárdico de agua libre y consecuentemente, prolonga los tiempos de relajación T1 y T2; cuando el edema miocárdico es extracelular, también amplía el espacio intersticial y, por tanto, el VEC(5).

Criterios de Lake Louise

Los criterios clásicos de Consenso de Lake Louise (2) o criterios diagnósticos de MA en RMC son los tres siguientes:

  1. Presencia de edema en el miocardio: aumento de intensidad de la señal miocárdica regional o global en secuencias potenciadas en T2 (STIR) con una razón de edema ≥ 2.
  2. Presencia de Hiperemia miocárdica: aumento del realce precoz con gadolinio miocárdico global en imágenes potenciadas en T1. Razón de realce precoz de gadolinio relativo a músculo esquelético (> 4) o incremento de la IS miocárdica absoluta (≥ 45%). La hiperemia representa el incremento inapropiado del flujo sanguíneo miocárdico secundario a la hiperpermeabilidad capilar y vasodilatación consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios.
  3. Presencia de realce tardío de gadolinio: al menos una lesión focal con patrón no isquémico en las secuencias de RTG, que puede ser multifocal o difuso, más frecuentemente inferolateral, anterolateral o septal.

Durante la fase aguda de la enfermedad, la RMC suele realizarse tras la primera semana de inicio de los síntomas para detectar el edema miocárdico, el realce tardío de gadolinio y para realizar el mapeo miocárdico T1, T2 y volumen extracelular (VEC). Algunos estudios sugieren una menor sensibilidad diagnóstica de la técnica en los primeros días. Esto podría deberse a que inicialmente la afectación miocárdica podría ser focal y posteriormente se vuelve más difusa, lo que produciría signos más evidentes en el estudio de RMC(4). Por este motivo, si el estudio de RMC inicial es normal y la sospecha clínica es elevada, se recomienda repetir el estudio entre la 1ª y 2ª semana tras el inicio de los síntomas.

No existe una relación clara entre la extensión miocárdica del RTG en la RMC realizada en la fase aguda y los niveles séricos de CPK y troponina, las alteraciones en el ECG o la función del VI (FEVI, VTD, VTS). Una posible explicación estaría relacionada con la escasa afectación del endocardio (la afectación es predominantemente subepicárdica), lo que podría tener menor repercusión en la función sistólica ventricular.

Escher et al. encontraron que el 80-90% de las MA presentaban FEVI normal en el momento del alta hospitalaria, mientras que el 10-20% evolucionaron en el seguimiento a una miocardiopatía dilatada (MCD), que podría ser consecuencia de una inflamación crónica del miocardio por persistencia viral y/o por respuesta inmunológica alterada en esos pacientes. Tras una MA grave, el 50% de los pacientes desarrollan a los 4-6 años IC diastólica con FEVI normal. Todos estos pacientes que desarrollaban IC diastólica mostraban RTG positivo en el estudio inicial. Los autores concluyeron que la fibrosis miocárdica puede contribuir al desarrollo de disfunción diastólica(6).

La detección de realce tardío mesocárdico a nivel del septum interventricular durante la fase aguda de la enfermedad se ha relacionado con peor pronóstico en pacientes con MA y FEVI conservada(7).

Pasada la fase aguda, se puede repetir un estudio de RMC 6 meses después, con la finalidad de valorar la evolución del daño miocárdico y la función ventricular izquierda. En el seguimiento la extensión del realce tardío puede disminuir, lo que suele asociar una mejoría en la FEVI y el volumen telediastólico del VI, o puede permanecer inmodificado. Sin embargo, no existe demasiada evidencia del valor que aporta esta RMC repetida a los 6 meses. Anzini et al. mostraron que la disfunción ventricular izquierda en el momento del ingreso por MA y a los 6 meses es un potente predictor de peor pronóstico(8).

El RTG se suele considerar un marcador de daño miocárdico irreversible en infarto y miocardiopatías. Sin embargo, Mahrholdt et al. realizaron una RMC repetida a los 6 meses del episodio de MA y encontraron que el RTG desaparecía completamente en 19 de los 71 pacientes estudiados. Esto puede sugerir que en la MA el RTG no implica necesariamente fibrosis miocárdica y podría estar asociado con inflamación aguda(9).

Para Kinderman et al. los factores asociados con peor pronóstico en la MA (muerte cardiaca o trasplante cardiaco) son: la clase función NYHA III-IV, la inflamación en la biopsia endomiocardica (BEM) y la ausencia de tratamiento betabloqueante(10). En cambio, para Mahrholdt el al. los tres factores pronósticos de disfunción ventricular izquierda y desarrollo de MCD a largo plazo son la presencia de dilatación de VI, el RTG septal y la cantidad total de RTG en la fase aguda(9). Para Mendes et al. los factores relacionados con MS y necesidad de trasplante cardiaco son los datos ecocardiográficos de afectación del ventrículo derecho (VD)(11).

En el momento actual, no está totalmente aclarado qué hallazgos de daño miocárdico encontrados en la fase aguda de la miocarditis nos permitirán predecir la evolución de la enfermedad a largo plazo, y más aún, si la evolución de estos signos en la resonancia de control a 6 meses aportará información pronóstica relevante.

Resumen del trabajo elegido

El trabajo presentado tiene dos objetivos principales: en primer lugar, estudiar la evolución de las alteraciones miocárdicas encontradas en pacientes con MA y FEVI conservada mediante la realización de una RMC en la primera semana tras inicio de los síntomas (RMC-I) y a los 6 meses (RMC-II); y en segundo lugar, establecer el valor pronóstico y clínico de esta RMC repetida a los 6 meses.

Se trata de un subestudio del ITAMY (Italian Study in Myocarditis)(8), investigación multicéntrica para el conocimiento del valor pronóstico de la RMC en Miocarditis.

Entre 2008 y 2014, se incluyeron inicialmente 200 pacientes consecutivos estables con sospecha de MA y FEVI conservada. Para el diagnóstico de sospecha de MA se utilizaron los criterios del documento de posicionamiento de la ESC de 2013(12): pacientes con síntomas de dolor torácico de perfil pericardítico o pseudo-isquémico y al menos 1 de los siguientes criterios: nuevas alteraciones en el ECG, elevación de troponinas, alteraciones segmentarias de contractilidad con función sistólica conservada en el Ecocardiograma; o pacientes asintomáticos pero con al menos 2 de los criterios mencionados. El diagnóstico definitivo de MA se estableció si cumplía al menos dos de los tres criterios de Lake Louise en el estudio de RMC: edema miocárdico, hiperemia en las secuencias de realce precoz, realce tardío de gadolinio. Si la RMC no era concluyente, es decir, si cumplía solamente uno de los 3 criterios o ninguno de ellos, se realizaba una biopsia endomiocárdica (BEM) para confirmar el diagnóstico. En todos los pacientes se realizaba una coronariografía para excluir enfermedad coronaria obstructiva, a excepción de pacientes menores de 30 años con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

En el momento del ingreso hospitalario se llevaba a cabo una evaluación clínica, se realizaba un ECG de 12 derivaciones, una ecocardiografía transtorácica, y un análisis de sangre que incluía marcadores inflamatorios (leucocitos, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular) y marcadores de daño miocárdico agudo (troponina T). Se excluyeron del estudio 13 pacientes tras obtener una calidad subóptima en la 1ª o 2ª RMC.

Los estudios de RMC fueron realizadas en equipos de 1,5 Teslas, de tres vendors diferentes (General Electric (GE), Siemens y Phillips). El protocolo de adquisición para la RMC -I y RMC-II fue el mismo e incluyó:

  1. Secuencias de cine (cine steady-state free precession, cine- SSFP) en los 3 ejes largos (2 cámaras, 3 cámaras y 4 cámaras) y una pila de cortes en eje corto (EC) del ventrículo izquierdo (VI) ; las imágenes de cine EC fueron adquiridas inmediatamente después de la administración de contraste de Gadolinio intravenoso, de esta forma fue posible analizar la hiperemia conjuntamente con la función cardiaca;
  2. Secuencias potenciadas en T2 para la valoración del edema miocárdico y
  3. Secuencias de RTG adquiridas 10 minutos después de la inyección de gadolinio, en EC, 2 cámaras y 4 cámaras.

Los estudios de RMC fueron analizados offline posteriormente por tres observadores experimentados que estaban cegados para la presentación clínica de los pacientes. Se obtuvieron parámetros convencionales de morfología y función cardiaca: volumen telediastólico (VTDVI), volumen telesistólico (VTSVI), la FEVI y la masa ventricular izquierda. La contractilidad regional ventricular izquierda fue valorada subjetivamente.

En las secuencias potenciadas en T2, se consideró la presencia de edema miocárdico si el cociente entre la intesidad de señal (IS) del miocardio y la IS del músculo esquelético era ≥ 2(2, 13).

El RTG se evaluó tanto de forma cualitativa como cuantitativa. Se definió como patrón de distribución no-isquémico el realce subepicárdico o mesocárdico. Se determinó el número de segmentos miocárdicos realzados y el porcentaje de la masa ventricular izquierda realzada, utilizando metodología validada de cuantificación. Se consideró incremento en la extensión del RTG si aumentaba en ≥ 1% de la masa ventricular izquierda.

La hiperemia miocárdica fue evaluada según un novedoso criterio definido por Perfetti M. et al. a partir de las secuencias de cine postcontraste(14). El método clásico para detectar hiperemia consistía en utilizar secuencias potenciadas en T1 (turbo spin eco potenciadas en T1) antes y después de la administración de Gadolinio (realce precoz de gadolinio, RPG). En la MA, se objetiva un incremento de la razón de cambio de IS en el miocardio en relación con la del músculo esquelético (razón de realce precoz miocardio/musculo esquelético ≥ 4) o un realce miocárdico absoluto aumentado ≥ 45% (15). Este método es complejo y consume mucho tiempo de postprocesado y se considera poco robusto por la inconsistencia de la calidad de la imagen. Además, la razón de RPG podría no ser válido si existe inflamación aguda concomitante del músculo esquelético (miositis). El nuevo método utilizado en este trabajo para la detección de hiperemia es simple y rápido, utilizando la secuencia de cine (SSFP) adquiridas precozmente tras la administración de gadolinio. En la MA se produce un incremento del flujo sanguíneo a través del miocardio inflamado como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios, que ocasiona vasodilatación e incremento de la permeabilidad capilar. Esto produce un incremento de la IS del miocárdio durante el paso precoz de contraste de gadolino. Se cuantificó el miocardio con hiperintensidad de señal en los frames diastólicos de eje corto de las secuencias de cine SSFP. Se consideró un punto de corte < 12,1 gr de hiperintensidad de señal para definir la normalidad(14).

La ocurrencia de edema, hiperemia, o realce tardío fue evaluada en cada uno de los 17 segmentos, como recomienda el documento de consenso de la ESC(16).

El seguimiento clínico fue llevado a cabo por investigadores de 10 hospitales italianos. Se evaluaron tanto eventos mayores (muerte cardiaca, parada cardiorrespiratoria resucitada, implante de un dispositivo de asistencia ventricular, necesidad de trasplante cardiaco, choque apropiado de desfibrilador automático implantable) como eventos menores (hospitalización por IC).

Los resultados obtenidos en este estudio fueron los siguientes:

  • La población final analizada fue de 187 pacientes, 82 varones, de edad media 33 ± 13 años. La CMR-I se realizó de media a los 4 días (rango 2-7 días) tras el inicio de los síntomas de MA; y la CMR-II se llevó a cabo a los 177 días de mediana (rango 100-233 días).
  • La CMR- I detectó edema en el 100% de los pacientes y RTG en el 96%, por tanto un 4% de los pacientes tuvieron edema sin realce, este subgrupo presentó una recuperación completa en la segunda resonancia.
  • La CMR-II encontró persistencia del edema miocárdico en el 16% de los pacientes, y RTG en el 86%, lo que supone que el RTG desapareció en un 10% de los casos de este estudio. En el 11% de los pacientes se produjo resolución completa tanto del edema como del RTG. El 73% de los pacientes presentaron RTG persistente sin edema asociado. De estos últimos, en prácticamente la mitad (46%) la extensión del RTG se había reducido con respecto a la primera resonancia, en el 30% se mantuvo inmodificado, y un 14% tenían mayor extensión del RTG a los 6 meses de evolución que durante la fase aguda.
  • La distribución del realce no cambió entre la primera y segunda resonancia. En 3 de cada 4 casos el realce era subepicárdico inferior y/o lateral, y en 1 de cada 4 casos era intramiocárdico a nivel del septum interventricular.
  • Los pacientes en los que desaparecía completamente el realce tardío en la CMR-II tuvieron mayor extensión del mismo en la CMR-I y presentaban concomitantemente una reducción significativa de la masa indexada de VI. La masa experimentó una mayor disminución en aquellos pacientes con curación completa de los signos de miocarditis en la CMR-II.
  • No se encontraron cambios significativos en los volúmenes o función sistólica de ambos ventrículos (FEVI, VTDVI indexado, FEVD, VTDVD indexado).
  • En los pacientes que presentaban edema persistente en la CMR-II, se realizó un seguimiento adicional con nuevos estudios de resonancia. De estos, tan solo un 10% mostraba edema a los 12 meses de la fase aguda de la enfermedad, y un 3,3% a los 18 meses.
  • Tras el episodio agudo, se llevó a cabo un seguimiento clínico de los pacientes durante una media de 7 años (percentil 25 a 75: 6 a 8 años). A los largo del periodo de seguimiento, 22 pacientes presentaron eventos mayores, de los cuales: 8 presentaron eventos cardiacos mayores (3 muerte súbita cardiaca, 2 paradas cardiorrespiratorias resucitadas, 3 terapias apropiadas del DAI), y 14 presentaron hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Las características de los pacientes con y sin eventos cardiacos se presentan en la tabla.
  • Los pacientes con eventos cardiacos en el seguimiento tenían significativamente mayor extensión del RTG en la resonancia. Los pacientes con RTG sin edema en la CMR-II tuvieron peor pronóstico que aquellos con RTG y persistencia del edema. Los pacientes en los que la extensión del RTG aumentaba en el seguimiento tuvieron significativamente peor pronóstico que aquellos en los que el RTG disminuida o no se modificaba. Un dato destacable fue que no se produjeron eventos cardiacos en pacientes sin RTG ni edema, es decir, aquellos con recuperación completa en la CMR-II.
  • En el análisis univariado, las variables significativamente asociadas con eventos cardiacos adversos fueron: la FEVI en la CMR-I, la extensión del RTG tanto en la CMR-I y CMR-II, el patrón de RTG septal mesocárdico, el RTG sin edema en la CMR-II y el incremento de la extensión del RTG en la CMR-II. En el análisis multivariado, únicamente el patrón de realce tardío septal mesoventricular y el RTG sin edema fueron predictores pronósticos.

Discusión

De este trabajo se pueden extraer los siguientes hallazgos principales:

  1. En pacientes con sospecha clínica de miocarditis aguda y FEVI conservada, una vez excluída la enfermedad coronaria obstructiva, la RMC realizada durante la primera semana desde el inicio de los síntomas presenta una elevada sensibilidad para confirmar el diagnóstico de miocarditis (96% de pacientes con edema y RTG).
  2. Seis meses después del episodio agudo de miocarditis, los signos inflamatorios de edema miocárdico desaparecieron en la mayoría de los pacientes (84%), y la curación completa, definida como ausencia de edema y RTG, ocurrió en el 11% de los casos.
  3. El RTG, medido como número de segmentos afectados, desapareció en el 10% de los casos, disminuyó en casi la mitad (46%), no cambió en el 30% y aumentó en el 14% de los pacientes.
  4. Los pacientes con RTG sin edema a los 6 meses tuvieron peor pronóstico que aquellos con realce y edema persistente.
  5. El incremento en la extensión del RTG a los 6 meses de seguimiento es un factor de mal pronóstico clínico.
  6. El patrón de RTG septal intramiocárdico, y el RTG sin edema fueron predictores independientes de eventos cardiacos adversos en el seguimiento.

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio. Su diagnóstico de sospecha es clínico y el diagnóstico de confirmación anatomopatológico. Alteraciones en el ECG, la ecocardiografía y los biomarcadores suelen aportar información inespecífica. La RMC es la prueba de referencia en el análisis de volúmenes, masa y fracción de eyección biventricular. Permite además realizar la caracterización tisular, incluyendo edema, hiperemia y fibrosis miocárdica. En la fase aguda de la enfermedad es la técnica preferida ya que mejora la precisión diagnóstica, ofrece información pronóstica y puede servir para monitorizar la respuesta al tratamiento. El empleo de las nuevas técnicas de imagen paramétrica dentro del protocolo de estudio de RMC (análisis de tiempos de relajación T1, T2 y estimación del volumen extracelular, VEC) mejora aún más el rendimiento diagnóstico y disminuye la variabilidad en la caracterización tisular focal y difusa.

En el trabajo que analizamos se han utilizado para el diagnóstico de miocarditis los criterios originales de Lake Louise. El 100% de los pacientes presentaron edema miocárdico en la fase aguda de la enfermedad y el 96% de los pacientes presentaron una combinación de edema y RTG, lo que permitió confirmar el diagnóstico. La CMR-I fue llevada a cabo precozmente en la fase aguda, de media a los 4 días desde el inicio de los síntomas, lo que probablemente haya podido influir en la elevada prevalencia de edema y realce. A tenor de estos datos, cabría cuestionarse la afirmación clásica de que los estudios de RMC durante los primeros días de la miocarditis pueden ser menos sensibles que los obtenidos 7 días después del inicio clínico de la enfermedad(20), y que se trataba de explicar por un hipotética afectación inicial más focal que progresivamente se hacía más difusa.

Esta elevada prevalencia de los criterios de positividad en la resonancia es superior a la reportada en publicaciones previas como la de Grani et al.(18), en la cual el 44% de los pacientes mostraban realce tardío. Varias razones podrían explicar las diferencias encontradas: los criterios utilizados para el diagnóstico de sospecha de miocarditis aguda en este estudio, y que ha permitido la inclusión en el mismo, han sido robustos, lo que ha aumentado la especificidad en el diagnóstico y ha excluido posibles falsos positivos. Además, se trata de poblaciones diferentes. En este trabajo se incluyeron únicamente pacientes con sospecha clínica de miocarditis y FEVI conservada, y se excluyeron pacientes con síntomas o signos de IC o arritmias, en los que ya se sabe por trabajos previos que la sensibilidad de la resonancia para detectar la miocarditis es menor. En el trabajo de Grani et al. se incluyeron también pacientes con disnea de al menos 2 semanas de evolución y disfunción ventricular izquierda, o pacientes con arritmias ventriculares y alteraciones en el ECG.

Atendiendo a los resultados obtenidos en este estudio, en la fase aguda de la miocarditis, el edema miocárdico está presente en todos los pacientes. Tras 6 meses de evolución, este edema se ha resuelto en la mayoría, tan solo persiste en un 16% de los casos y esto se acompaña de una reducción significativa de la masa indexada del VI, lo cual podría ser consecuencia de la reabsorción de dicho edema y de un menor infiltrado celular inflamatorio miocárdico. De hecho, en aquellos pacientes con edema persistente o RTG, la reducción de la masa indexada de VI fue menor que en los que experimentaron recuperación completa de la enfermedad, sin edema ni RTG detectable en la CMR-II.

La presencia de RTG es un hallazgo muy frecuente (96%) en la miocarditis activa según los resultados de este estudio. La presencia y la cantidad de masa miocárdica realzada disminuye con el tiempo. El RTG suele traducir daño irreversible con presencia de fibrosis de sustitución; sin embargo en el contexto de la miocarditis, el realce de la fase aguda de la enfermedad no indica necesariamente daño miocárdico irreversible, pues en un 11% de los pacientes que lo tenían inicialmente desaparecía completamente a los 6 meses de evolución. Este hallazgo ya había sido reportado previamente en pacientes con miocarditis(9), pero también en pacientes afectados de amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras tras el tratamiento quimioterápico(21). Los agentes de contraste basados en gadolinio son moléculas que se mueven desde los vasos sanguíneos al espacio extracelular, con una entrada rápida en 5 a 8 minutos, y un lavado lento. Se produce realce tardío de gadolinio en entidades nosológicas que aumentan el espacio intersticial, como la fibrosis de reemplazo (infarto de miocardio), pero también el edema (miocarditis) o la infiltración proteica (amiloidosis), entre otras. Al aumentar el volumen en el que se va a distribuir el gadolinio dentro del miocardio, enlentecen el lavado de dicho material de contraste(22). En el caso concreto de la MA, el espacio intersticial podría estar expandido por el edema y las células inflamatorias, sin que necesariamente se haya producido muerte celular y fibrosis de reemplazo, como sí ocurriría en el miocardio infartado. La permeabilidad capilar aumentada o hiperemia propia de la miocarditis también puede contribuir a que mayor cantidad de contraste fluya hacia el miocardio desde el torrente vascular capilar(23). La retracción de la escara fibrótica también podría contribuir a reducir el tamaño de la masa realzada, como se ha descrito en el infarto de miocardio, aunque en este caso difícilmente desaparecerá completamente la cantidad de RTG inicial(24).

En trabajos previos la reducción de la masa miocárdica realzada se había asociado con mejoría de la función sistólica(17), sin embargo en este estudio no hubo diferencias significativas en la FEVI entre la primera y segunda resonancia. El hecho de haber limitado la inclusión en el estudio únicamente a los pacientes con FEVI preservada en la fase aguda ha podido influir probablemente en este resultado.

En cuanto a la distribución del realce tardío, ésta no cambió entre la CMR-I y II. El 76% del realce se localizó a nivel subepicárdico inferior y/ lateral, y un 24% fue mesocárdico septal. En la población estudiada, el realce tardío desapareció únicamente entre los pacientes que tuvieron un patrón de distribución subepicárdico, pero en ninguno con realce mesocárdico septal. En estudios previos, la presencia de realce demostró ser un factor predictor de mortalidad y eventos adversos cardíacos en el seguimiento(8, 17-18). La localización del realce también influye en el pronóstico. Mientras que la reducción evolutiva del RTG subepicárdico lateral se asocia a una mejoría de la función sistólica(9), los pacientes con un patrón intramiocárdico y/o septal tienen peor pronóstico(8,18). En el presente estudio, el patrón septal mesocárdico se consolida como un robusto predictor de eventos adversos en la miocarditis, lo cual podría estar asociado con una miocarditis más agresiva y con menor probabilidad de recuperación completa en el seguimiento, lo cual podría explicar parcialmente la diferencia pronóstica del patrón septal. En otras entidades, como la MCD idiopática, este mismo patrón de realce mesocárdico lineal es el más frecuentemente encontrado(25,26) y suele reflejar fibrosis miocárdica segmentaria. Algunos autores han señalado que en la MCD el patrón de realce mesocárdico septal puede ser secundario a una miocarditis pasada(27), aunque otras explicaciones son posibles, como que se trate de cambios estructurales crónicos asociados a enfermedad cardiaca avanzada, debido a ventrículos más dilatados con más estrés parietal. La presencia de fibrosis en la MCD constituye el factor pronóstico independiente más importante y es predictor de la inducción de taquicardia ventricular y muerte súbita(28). En el caso de este trabajo, al tratarse de pacientes con VI no dilatado y FEVI normal, el estrés parietal no explicaría el desarrollo de este patrón de realce en concreto.

En pacientes con miocarditis, la presencia de edema en ausencia de RTG es un factor predictor ya conocido de recuperación funcional(17). En este estudio, la presencia de realce con edema en el seguimiento a 6 meses se asoció con un pronóstico más favorable que la existencia de RTG sin edema. Como posible explicación a este hallazgo, el edema podría representar la existencia de inflamación con potencial de curación futura, mientras que el realce sin edema representaría la fibrosis definitiva.

En el seguimiento a 6 meses, 26 pacientes (14%) presentaron un incremento significativo en la extensión del RTG comparado con la fase aguda, generalmente sin edema asociado. Los pacientes con aumento del realce mostraron peor supervivencia libre de eventos cardiacos que aquellos que reducían o incluso no modificaban la carga de realce. Los autores proponen que en algunos pacientes el daño miocárdico podría continuar como resultado de una respuesta autoinmune o miocarditis de repetición. Otra posibilidad sería que el pico de daño del proceso inflamatorio miocárdico no hubiese sido en el momento de realizar la RMC-I.

Finalmente, en el análisis multivariable, el mejor predictor independiente de eventos cardiacos fueron la presencia de RTG sin edema y el patrón de realce mesocárdico septal.

Conclusión

La RMC realizada a los 6 meses de un episodio de MA aporta información pronóstica relevante. La presencia de realce sin edema y el patrón de realce intramiocárdico septal se asocian con peor pronóstico.

Abreviaturas
  • DE: desviación estándar
  • ECG: electrocardiograma
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • IC: insuficiencia cardiaca
  • IS: intensidad de señal
  • MA: miocarditis aguda
  • MCD: miocardiopatía dilatada
  • MS: muerte súbita
  • RMC: resonancia magnética cardiaca
  • RPG: realce precoz de gadolinio
  • RTG: realce tardío de gadolinio
  • STIR : short tau inversion recovery; secuencias de sangre negra potenciadas en T2 con triple inversión recuperación
  • VEC: volumen extracelular
  • VD: ventrículo derecho
  • VI : ventrículo izquierdo
  • VTDVI: volumen telediastólico del VI
  • VTSVI: volumen telesistólico del VI

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