Antecedentes

El concepto de MAVD apareció en 1977 en un grupo de pacientes con taquicardia ventricular sostenida y dilatación del VD. En 1982 aparece un artículo que menciona el término de Displasia Arritmogénica del VD en estudio sobre una serie de 24 pacientes de un hospital de París, con alteraciones de la motilidad en la pared del VD y reemplazamiento graso y tejido fibroso en el miocardio⁽¹⁾. Se registraron casos en el noreste de Italia, donde las autopsias que realizaron a jóvenes con una media de edad de 22,3 años y que habían fallecido por MS revelaron que el 20% padecía MAVD⁽²⁾.

La prevalencia de la MAVD se estima es de 1:1000-5000, existiendo variabilidad geográfica.

No es hasta 1994 que se definen los criterios de esta entidad por la International Task Force (TF) basados en cambios estructurales, histológicos, del electrocardiograma (ECG), arritmias e historia familiar, que posteriormente fueron revisados en 2010⁽³⁾. (Tabla 1 y Figura 1)

Criterios Revisados de la Task Force 2010

Disfunción global o regional y alteraciones estructurales Criterios mayores:  Ecografía 2D: acinesia, discinesia o aneurisma regionales del VD y 1 de los siguientes (en telediástole): PELP TSVD ≥32 mm (indexado ≥19 mm/m2) PECP TSVD ≥36 mm (indexado ≥21 mm/m2) Cambio del área fraccional ≤33% RM: acinesia o discinesia o contracción disincrónica del VD 1 de los siguientes: VTD del VD indexado ≥110 ml/m2 (varones) o ≥100 ml/m2 (mujeres) ó FEVD ≤40% Angiografía VD: acinesia, discinesia o aneurisma del VD Criterios menores: Ecografía 2D: Acinesia o discinesia regionales y 1 de los siguientes (en telediástole): PELP TSVD ≥29 a <32 mm (indexado ≥16 a <19 mm/m2) PECP TSVD ≥32 a <36 mm (indexado ≥18 a <21 mm/m2) Cambio del área fraccional >33 a ≥40% RM: acinesia o discinesia regionales o contracción disincrónica del VD 1 de los siguientes: VTD del VD indexado ≥100 a <110 ml/m2 (varones) o ≥90 a <100 ml/m2 (mujeres) ó FEVD >40 a ≤45%

Caracterización tisular Criterio mayor: miocitos residuales <60% mediante análisis morfométrico (o <50% si se han estimado), con sustitución fibrosa del miocardio de la pared libre del VD en al menos una muestra, con o son sustitución adiposa del tejido en la biopsia endomiocárdica. Criterio menor: miocitos residuales del 60 al 75% mediante análisis morfométrico (o del 50 al 65% si se han estimado), con sustitución fibrosa del miocardio de la pared libre del VD en al menos una muestra, con o son sustitución adiposa del tejido en la biopsia endomiocárdica.

Alteraciones de la repolarización Criterio mayor: ondas T invertidas en las derivaciones precordiales derechas (V1, V2 y V3) o en más si >14 años (en ausencia de BRDHH completo QRS ≥ 120 ms) Criterios menores: ondas T invertidas en V1 y V2 en individuos >14 años (en ausencia de BRDHH completo) o en V4, V5 o V6. ondas T invertidas en V1, V2, V3 y V4 en individuos >14 años en presencia de BRDHH completo.

Alteraciones de la despolarización/conducción Criterio mayor: Onda épsilon (señales de baja amplitud reproducibles entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T) en las derivaciones precordiales derechas (V1 a V3) Criterio menor: Potenciales tardíos mediante SAECG en al menos de unos de tres parámetros, en ausencia de una duración del QRS ≥110 ms en el ECG estándar Duración del QRS (fQRS) ≥114 ms Duración del QRS terminal <40 μV (duración de señal de baja amplitud) ≥38ms Raiz de la media cuadrados de los voltajes de los 40 ms terminales ≤20 μV Duración de la activación terminal del QRS ≥55 ms medida desde el mínimo de la onda S hasta el final del QRS, incluyendo R´en V1, V2 o V3, en ausencia de BRDHH completo

Arritmias Criterio mayor: TVNS o TVS con morfología de BRIHH con eje superior (QRS negativo o indeterminado en las derivaciones II, III y aVF y positivo en aVL) Criterios menores: TVNS o TVS de configuración de TSVD, con morfología de BRIHH con eje inferior (QRS positivo en las derivaciones II, III y aVF y negativo en aVL) o de eje desconocido >500 extrasístoles ventriculares por 24 h (Holter)

Antecedentes familiares Criterios mayores: M/DAVD confirmada en un familiar de primer grado que cumpla los criterios actuales de la TF M/DAVD confirmada anatomopatológicamente en la autopsia o en la intervención quirúrgica en un familiar de primer grado Identificación de una mutación patogénica clasificada como asociada o probablemente asociada a la M/DAVD en el paciente examinado Criterios menores: Antecedentes de M/DAVD en un familiar de primer grado en el que no es factible determinar si cumple los criterios actuales de la TF Muerte súbita prematura (<35 años de edad) debida a presunta M/DAVD en un familiar de primer grado M/DAVD confirmada anatomopatológicamente o mediante los criterios  actuales de la TF en una familiar de segundo grado

Tabla 1. PELP: plano eje largo paraesternal , TSVD: tracto de salida del VD, PECP: plano eje corto paraesternal, VTD: volumen telediastólico, FEVD: fracción de eyección del VD, BRDH: bloqueo de rama derecha, BRIH: bloqueo de rama izquierda, M/DAVD: miocardiopatía/displasia arritmogénica del VD, TF: Task Force, TVS/NS: taquicardia ventricular sostenida/no sostenida.

Figura 1. Secuencias cine SSFP cuatro cámaras (A), eje largo VD (B), eje corto (C) y TSVD (D). Se observa dilatación de AD y VD. VD trabeculado con dilataciones saculares de la pared libre. Dilatación del tracto de salida del VD.

El diagnóstico para los nuevos criterios es:

• definitivo: dos criterios mayores ó uno mayor y dos menores ó cuatro criterios menores de distintas categorías
• limítrofe: un criterio mayor y uno menor ó tres menores de distintas categorías
• posible: un criterio mayor o dos menores de distintas categorías.

La biopsia endomiocárdica da el diagnóstico certero pero su utilidad es controvertida debido a la afectación segmentaria de la enfermedad y su alta tasa de complicaciones.  Se debería reservar para pacientes con afectación predominante del VI donde el diagnóstico histológico es crucial para diferenciarla de fenocopias como la miocarditis crónica o sarcoidosis⁽⁴⁾.

Alrededor del 50% de los pacientes con MAVD  son portadores de una mutación de un gen desmosomal. Estas mutaciones provocan pérdida de la adhesión entre los miocitos y reemplazamiento por tejido graso y suelen tener una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta. Entre un 20-30% tienen mutaciones de genes no desmosomales y un 10-20% de los pacientes presentan un fenotipo similar a la MAVD secundario a otras miocardiopatías genéticas, síndromes cardiocutáneos o enfermedades neuromusculares^{(4, 5)}. (Tabla 2)

Estructura	Genes	Proteína	Frecuencia MAVD
Desmosoma	PKP2 DSG2 DSP DSC2 JUP	Plakophilina-2 Desmogleína-2 Desmoplakina Desmocollina-2 Plakoglobina	20-45% 4-15% 1-13% 1-7% 1%
Disco intercalar	CTNNA3 CDH2	Alpha-T-catenina N-Cadherina	<1 % -
Membrana nuclear	THEM43 LMNA	LUMA Lamin A/C	<1 % 3-4%
Filamento intermedio	DES	Desmina	<1 %
Sarcómero	TTN	Titina	-
Proteína reguladora del calcio	PLN	Phospholamban	-

Tabla 2.

Aunque existe una variabilidad en la expresión fenotípica de la MAVD, las manifestaciones clínicas más frecuentes son AV, palpitaciones, episodios sincopales y MS⁽¹⁾. Ésta última puede aparecer como primer síntoma. Las AV  pueden ocurrir durante o después del ejercicio, debido a que el ejercicio exacerba pérdida de la adhesión entre los miocitos por la descarga adrenérgica.

Ocasionalmente la MAVD puede simular una miocarditis.

No se conoce completamente la evolución del enfermedad pero se admiten cuatros estadios:

1. La fase temprana o silente, generalmente asintomática, aunque el debut puede manifestarse con muerte súbita.
2. Fase inestable con predominio de arritmias sintomáticas.
3. Fase de fallo ventricular derecho con relativa conservación del VI.
4. Fase final con progresiva dilatación biventricular. Las complicaciones más frecuentes en este estadio son las tromboembólicas y la fibrilación auricular.

Para la prevención de la aparición de AV y la MS se determina la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI) en función del riesgo calculado según el modelo descrito por Cadrin-Tourigny et al en 2019⁽⁶⁾. Este modelo está dirigido a la prevención primaria las AV sostenidas y MS. Para el cálculo del riesgo individual se utilizó la siguiente ecuación:

P(VA en un tiempo t)1-S₀(t)^exp(LP)

donde S₀ es la probabilidad de supervivencia en un tiempo t y LP es la suma de los productos de las variables asociados para un paciente. 

Las variables utilizadas son: sexo, edad, síncope reciente (<6 meses), taquicardia ventricular no sostenida, número de complejos ventriculares prematuros en 24 h (Holter), extensión de ondas T negativas en derivaciones anterior e inferior y FEVD por RMC.

Clasifica a los pacientes en alto, intermedio y bajo riesgo e identifica a los pacientes con alto riesgo de AV sostenidas, con un 20,6% menos de DAI implantados con respecto a recomendaciones previas. Este riesgo ha de ser calculado periódicamente, ya que la MAVD es un entidad que progresa en el tiempo. 

La ecocardiografía es la técnica de imagen inicial para el estudio de la MAVD, pero la evaluación segmentaria del VD es difícil debido a la forma del VD y la localización del tracto de salida, inmediatamente por debajo del esternón⁽⁷⁾.

La RMC se ha convertido en el “gold estándar” en la valoración de los volúmenes ventriculares, la función sistólica, movimiento regional de las paredes ventriculares y la caracterización tisular. Sin embargo la caracterización tisular (presencia de grasa intramiocárdica y fibrosis) no se incluyó en los criterios revisados de la TF debido a la baja especificidad y dificultad en la valoración⁽³⁾. La presencia de grasa intramiocárdica en VD no es específica de MAVD, también se puede hallar en obesos y otras patologías como el infarto de miocardio y la esclerosis tuberosa. Se asocia a adelgazamiento de la pared y es frecuente ver infiltración grasa en la pared libre basal y media, el TSVD, ápex lateral, región inferoseptal del VD, en las  trabéculas y en la banda moderadora⁽⁸⁾. También se puede ver en la pared inferolateral del VI (triángulo de la displasia).

El realce tardío con gadolinio (RTG), que nos indica la presencia de fibrosis, no es específico de MAVD y aparece en numerosas patologías, pero puede ser el único signo de afectación del VI. En la afectación predominante del VI el RTG suele ser subepicárdico predominantemente en segmentos inferolaterales (figuras 2.A, 2.B y 3).

Figura 2.A. Miocardiopatía arritmogénica con afectación predominante del VI. Secuencias cine SSFP cuatro cámaras, eje corto y eje largo del VI. Se observa AI y VI dilatados.

Figura 2.B. Miocardiopatía arritmogénica con afectación predominante del VI. Realce tardío subepicárdico en segmentos inferolaterales basal y medio y realce lineal intramiocárdico septal basal.

Figura 3. Miocardiopatía arritmogénica con afectación biventricular. Secuencias cine SSFP y realce tardío cuatro cámaras (A) y secuencias cine SSFP y realce tardío eje corto (B). Dilatación de AD y VD con realce tardío de pared libre de VD y realce subepicárdico de segmentos inferolaterales basal y medio.

Otro hallazgo no incluido en los criterios de la TF revisados son los microaneurismas (figura 4).

Figura 4. Secuencia cine SSFP del VD. Microaneurismas en pared libre.

Recientemente Corrado et al publicaron los criterios diagnósticos de la MAVD con fenotipo predominante de VI o miocardiopatía arritmogénica de VI (MAVI), los criterios de Padua, que se resumen en la siguiente tabla⁽⁹⁾. (Tabla 3)

Criterios de Padua para diagnóstico de la MAVI

Disfunción global o regional y alteraciones estructurales (ecografía, RMC o angiografía) Criterios menores Disfunción sistólica global del VI con o sin dilatación del VI Hipocinesia regional del VI o acinesia de la pared libre del VI, septo o ambos

Caracterización tisular (RMC) Criterio mayor: realce tardío en 1 ó mas segmentos (en dos planos), de la pared libre (subepicárdico o mesocárdico), septo o ambos

Alteraciones de la repolarización Criterio menor: ondas T negativas en derivaciones izquierdas (V4-V6), en ausencia de BRIHH completo

Alteraciones de la despolarización/conducción Criterio menor: QRS de bajos voltajes (<0,5 mV pico a pico) en conducción de extremidades) en ausencia de obesidad, enfisema o derrame pericárdico

Arritmias Criterio menor: extrasístoles ventriculares frecuentes (>500/24h), no sostenidas o TVS con morfología BRDHH, excluyendo patrón fascicular

Tabla 3.

Además de los criterios estructurales del VI y ausencia de afectación morfofuncional del VD, se necesita la presencia de una mutación genética para el diagnóstico.

A pesar de tener un método de valoración de riesgo de AV en pacientes con MAVD, el estudio realizado por Aquaro et al, a través de los hallazgos encontrados en RMC y los eventos cardiacos adversos sufridos por los pacientes en el seguimiento, ha aportado nuevos datos en la valoración individual del riesgo siendo interesante incluir varios hallazgos observados por la RMC , lo que ayuda en la decisión de la implantación de DAI.

Resumen y explicación del trabajo de investigación

Teniendo en cuenta los diferentes fenotipos de la MAVD en RMC, Aquaro et al desarrollaron una nueva puntuación de riesgo de eventos cardíacos adversos y estudiaron el valor pronóstico de cada fenotipo.

Para ello realizaron un estudio multicéntrico incluyendo a 140 pacientes de 6 centros diferentes ya diagnosticados de MAVD por los criterios de la TF modificados. Se llevó a cabo un estudio genético a 96 de los pacientes (69% de la cohorte) con secuenciación directa de los genes asociados a la MAVD, evaluando sistemáticamente los genes desmosómicos según las guías actuales. 54 pacientes (39%) presentaron una mutación genética, 41 (29%) resultado negativo y 45 (32%) un resultado desconocido. (Tabla 4)

Análisis genético	N
PKP2	27
DSP	14
JUP	5
DSG2	8
DSC2	0

Tabla 4.

Se estudió de forma detallada cada paciente mediante RMC y se consideró que había afectación del VD y del VI según la Tabla 5.

Hallazgos en RMC

Afectación del VD (1 o varios) anomalías regionales del movimiento de la pared (acinesia o discinesia) cociente del volumen tele- diastólico VD respecto al área de superficie corporal ≥ 110 ml/m2 en los hombres o ≥ 100 ml/m2 en las mujeres FEVD ≤ 45% infiltración adiposa en el VD (hiperintensidad intramiocárdica en fast spin echo o artefacto de tinta china en steady-state free precession) realce tardío de gadolinio en el VD

Afectación del VI (1 o varios) fracción de eyección VI (FEVI) < 50% anomalías del movimiento de la pared del VI infiltración adiposa en el VI (hiperintensidad intramiocárdica en fast spin echo o artefacto de tinta china en steady-state free precession) realce tardío de gadolinio con patrón no isquémico

Tabla 5.

Se estableció diagnóstico definitivo de MAVD en 95 pacientes según los criterios de la TF modificados. Se clasificó a los pacientes en afectación del VD y/o el VI: afectación aislada del VD, biventricular, predominante del VI (afectación aislada del VI) y RMC negativa, que se distribuyen en la Tabla 6.

Fenotipo	N (%)
RMC negativa	14 (10%)
Afectación aislada del VD	58 (41%)
Afectación biventricular	52(37%)
Afectación predominante del VI	16 (12%)

Tabla 6.

Presentaron realce tardío del VI 35 de 52 pacientes (67%) con afectación biventricular, 14 de 16 (88%) con afectación del VI y ningún paciente con afectación aislada del VD.

Basándose en el modelo de riesgo realizado por Cadrin-Tourigny et al, se propuso una puntuación del riesgo de MAVD a 5 años para calcular la probabilidad a 5 años de AV malignas en los pacientes con diagnóstico de MAVD, con el empleo de la siguiente fórmula:

riesgo a 5 años = 1 − 0,802^exp(A)

donde A = sexo masculino × 0,49 + edad × −0,022
+ síncope reciente × 0,66 + TVNS × 0,81
+ Ln(número de ESV en 24 h) × 0,17
+ número de derivaciones con inversión de la onda T en el ECG inicial × 0,11 + FEVD × −0,025

ECG = electrocardiograma, TVNS = taquicardia ventricular no sostenida y ESV = extrasístole ventricular.

A los parámetros dicotómicos, como sexo, síncope y TVNS, se les asignaron valores de 1 = positivo, 0 = negativo. La puntuación del riesgo de MAVD a 5 años se evaluó como variable continua, existiendo 5 categorías de riesgo diferentes: ≤ 5%, > 5%, > 15%, > 25% y > 50%.

El seguimiento fue durante una mediana de 5 años y se aplicó un cuestionario que incluía la variable de valoración combinada: MS, paro cardíaco recuperado y descarga apropiada del DAI (definida como descarga provocada por taquicardia ventricular superior al punto de corte programado del DAI (12 intervalos a > 180 latidos/min) o fibrilación ventricular). No se incluyó la taquicardia ventricular sostenida sin compromiso hemodinámico en criterios de valoración combinado.

Se calculó la puntuación del riesgo de MAVD en todos los pacientes, se resume en la Tabla 7, con una mediana de riesgo a 5 años de 21% (12 a 33%).

Riesgo de MAVD a 5 años	N (%)
≤5%	12 (9%)
>5 y ≤15%	33 (24%)
>15 y ≤25%	28 (20%)
>25 y ≤50%	50 (36%)
>50%	17 (12%)

Tabla 7.

En el análisis estadístico se presentan los valores en forma de media ± desviación estándar (DE) o de mediana (cuartiles 25 - 75) para las variables con una distribución normal o no, respectivamente. Se consideró significativo una p < 0,05.

No se observó diferencias significativas entre los grupos en TVNS, síncope y paro cardíaco recuperado previo ni en la puntuación del riesgo de MAVD a 5 años. A pesar de esto los pacientes con afectación aislada del VD y los que presentaron afectación biventricular presentaron un número de ESV/24 horas superior al de los pacientes con una CRM negativa. Los pacientes con afectación predominante del VI mostraron un índice de VTVD significativamente inferior al de los demás pacientes y mayor frecuencia de eventos arrítmicos ventriculares como la MS, la descarga apropiada del DAI y el paro cardíaco recuperado. La forma de presentación biventricular se asoció a una FEVD inferior al de los pacientes con un predominio de VI o con una CRM negativa, así como una FEVI inferior a la observada en los pacientes con una afectación aislada del VD. 

La afectación de predominio izquierdo se asoció a la ausencia de PKP2 y a la presencia de mutaciones de DGS2. Los pacientes con mutaciones de DSG2 presentaron también afectación biventricular. Las mutaciones del PKP2 se asociaron a afectación aislada del VD o de tipo biventricular.

El criterio de valoración principal combinado formado por la MS, el paro cardiaco recuperado y la descarga apropiada del valoración DAI se documentó en 48 pacientes (34%). Los pacientes con eventos del criterio de valoración principal combinado tenían con mayor frecuencia antecedentes de síncope cardíaco y un número superior de ESV/24 h. La mediana de la puntuación del riesgo de MAVD a 5 años fue del 25% (17% a 46%) en los pacientes que presentaron eventos y del 18% (10% a 32%) en los que no los presentaron (p = 0,001).

No se produjo ningún evento en los pacientes con RMC negativa. Los pacientes con eventos cardíacos tenían con más frecuencia afectación predominante del VI o biventricular, anomalías del movimiento de la pared del VI, infiltración adiposa del VI y una FEVD < 40%. En cuanto al pronóstico, los pacientes con afectación del VI presentaron peor pronóstico que los que tenían afectación exclusiva del VD o RMC negativa.

El riesgo a 5 años por la puntuación de MAVD y el riesgo de eventos del criterio de valoración combinado observado a 5 años fueron muy diferentes, no hallando diferencias entre los pacientes con y sin afectación del VI en el caso del primer score y con valores de: 55,8 % (IC del 95%: 41% a 70,4%) en los pacientes con afectación del VI y 17% (IC del 95%: 7% a 27%) en los pacientes sin ella (p = 0,0001) en el riesgo de eventos del criterio de valoración combinado observado a 5 años. El riesgo observado es mayor que el riesgo calculado en los pacientes con afectación del VI, no encontrando diferencia significativa en los pacientes con una afectación aislada del VD. 

El estudio concluye que:

1. Existe una diferencia pronóstica significativa entre las 4 formas de presentación de la MAVD en la CRM: CRM negativa, afectación aislada del VD, biventricular y predominio de afectación del VI, siendo de peor pronóstico la afectación predominante del VI. 
2. La expresión fenotípica es un requisito para la aparición de eventos cardiacos en los pacientes con MAVD. 
3. Se observó una relación entre las formas de presentación fenotípicas en la CRM y el genotipo específico: las mutaciones del DSG2 se asociaban de manera prevalente con una afectación del VI, las mutaciones del DSP a la afectación del VI en casi el 60% de los casos y las mutaciones del PKP2 a afectación aislada del VD o de tipo biventricular y estaban ausentes en la forma de presentación con predominio del VI.
4. La puntuación del riesgo de MAVD a 5 años puede predecir los eventos en los pacientes con afectación aislada del VD, pero infravalora el riesgo en los pacientes con una afectación del VI.
5. La MS, paro cardíaco recuperado y la descarga apropiada del DAI se asoció a los pacientes con afectación predominante del VI. También se observó asociación significativa con las anomalías del movimiento de la pared, la infiltración adiposa y la presencia de realce tardío de gadolinio del VI.
6. La insuficiencia cardíaca se produjo más frecuentemente en pacientes con mutaciones del PKP2 y en los que presentaron afectación aislada del VD o biventricular.
7. Se propuso un algoritmo para la decisión de la implantación de DAI en base al fenotipo observado en la RMC, en el que la afectación del VI el riesgo medio es siempre >15% y debe recomendarse implantación del DAI. En el caso de afectación aislada del VD debe utilizarse la puntuación del riesgo de MAVD a 5 años y se sugiere el implante cuando el riesgo es >15%. En pacientes con RMC negativa no ha de implantarse DAI.

Las limitaciones del estudio fueron el pequeño tamaño de la población a estudio, sólo en la mitad de los pacientes se había realizado un estudio genético en el momento de la inclusión y no se realizó un mapeo T1 debido a la no disponibilidad en todos los centros.

 

Discusión

El principal hallazgo del estudio de Aquaro et al es que el fenotipo de la MAVD con afectación predominante del VI se asocia a peor pronóstico que el de la afectación aislada del VD y la forma de presentación con una RMC negativa. La MS, paro cardíaco recuperado y la descarga apropiada del DAI se asoció a los pacientes con afectación predominante del VI. La afectación del VI tuvo un factor pronóstico aditivo respecto a la puntuación del riesgo de MAVD a 5 años. Los pacientes con RMC negativa no presentaron eventos del criterio de valoración combinado. Se observó afectación del VI en 36 de 48 pacientes (75%) con eventos y en 32 de 92 pacientes (34%) sin eventos. Dentro de los pacientes con eventos fue más frecuente la presencia de alteraciones en el movimiento de la pared del VI y de infiltración adiposa del VI.

Los pacientes con una afectación predominante del VI y los que tenían afectación biventricular mostraron una supervivencia sin eventos peor que la de los pacientes con una forma de presentación con afectación aislada del VD y la de los pacientes con una CRM negativa, no observando diferencia significativa en supervivencia entre los que tenían afectación aislada del VD y los que presentaban RMC negativa. 

La diferencia entre la puntuación del riesgo de eventos de MAVD y el score modificado pone de manifiesto la importancia pronóstica de la afectación del VI, ya observado por otros autores^{(10, 11)}. El riesgo observado en pacientes con afectación del VI a 5 años fue un 28% superior al riesgo calculado, por lo que la escala de riesgo utilizada por Cadrin-Tourigny et al infraestima el riesgo de afectación del VI. 

Existe una relación entre fenotipos y genotipos, en la que las mutaciones del DSG2 se asociaron con la afectación del VI, las mutaciones del DSP tenían una afectación del VI en casi el 60% de los casos, y las mutaciones del PKP⁽²⁾ se asociaron con afectación aislada del VD o de tipo biventricular y estaban ausentes en el predominio del VI, hallazgos similares registrados por Gandjbakhch et al⁽⁵⁾. Las mutaciones del DSP pueden presentar varios fenotipos pero están asociadas a alto riesgo de AV y MS⁽¹²⁾.

No obstante hay diferencias entre las poblaciones estudiadas en este estudio y la estudiada por Cadrin-Tourigny et al. En ésta última 340 de 504 pacientes (64%) presentaron mutaciones genéticas asociadas a MAVD, el 48,9% portaba mutaciones PKP2, el 4,4% mutaciones DSP y el 3,2% mutaciones DSG2, por lo que la afectación del VI en esta población era menos frecuente que en la población de este estudio donde el 50% portaba mutaciones PKP2, el 26% mutaciones DSP y el 14,8% mutaciones DSG2. Sin embargo hay que señalar que sólo al 69% de los pacientes del estudio del Aquaro et al se les hizo un estudio genético, por lo que en las fomas de predominio del VI con realce de gadolinio inespecífico se establecen diagnósticos diferenciales como la miocardiopatía dilatada^(4,13), sarcoidosis⁽¹⁴⁾ o miocarditis⁽¹⁵⁾, donde el RTG tiene un factor pronóstico. En los dos últimos casos es crucial el diagnóstico por biopsia endomiocárdica. Cabe destacar que aunque haya fibrosis miocárdica, ésta puede ser segmentaria y la presencia de depósito de adipocitos no es diagnóstico por sí sólo. En este caso la precisión diagnóstica de la biopsia endomiocárdica disminuye. Es interesante poder guiar la biopsia con las imágenes de la RMC⁽¹⁶⁾.

En pacientes con eventos arrítmicos mayores se observó asociación significativa con las anomalías del movimiento de la pared, la infiltración adiposa y la presencia de RTG del VI. Esto es concordante con lo descrito por otros autores como Pinamonti et al, que afirman que la presencia de disfunción biventricular es un factor de mal pronóstico para la aparición MS e insuficiencia cardíaca⁽¹⁷⁾. Miles et al observaron en un estudio retrospectivo realizado sobre más de 5000 pacientes que habían sufrido muerte súbita sin causa conocida, que en las autopsias de los pacientes diagnosticados postmortem de MAVD (con estudio histológico y genético) el 70% presentaba afectación histopatológica (infiltración grasa y tejido fibroso) biventricular, el 17% afectación predominante del VI y el 13% afectación exclusiva del VD⁽¹⁸⁾. En el estudio de Aquaro et al se encontró infiltración adiposa por RMC del VD en el 43% de los que presentaron afectación aislada del VD y 62% de los pacientes con afectación biventricular. Se observó infiltración adiposa del VI en el 44% de los que presentaron afectación predominante del VI y el 69% de los pacientes con afectación biventricular. Cipriani et al detectaron depósitos grasos intramiocárdicos en el VI, en el 57% de los pacientes estudiados y se encontraban localizados predominantemente en los segmentos donde se observaba RTG⁽¹⁴⁾.

El 50% de los pacientes del estudio de Aquaro at al presentaron RTG, hallándose en el VD en el 7% de los pacientes con afectación aislada del VD y 34% de los pacientes con afectación biventricular. El RTG del VI se observó en el 88% de los pacientes con afectación predominante del VI y en el 67% de los pacientes con afectación biventricular.  Por lo que un elevado número de pacientes con afectación del VI presentaron RTG. En el estudio de Cipriani et al todos los pacientes con fenotipo de afectación predominante del VI y disfunción sistólica del VI presentaron RTG en VI⁽¹⁴⁾.  He J et al llegaron a la conclusión en su estudio sobre 53 pacientes que el aumento de infiltración fibroadiposa, el aumento de RTG y el aumento de la relación grasa/RTG se tenían una correlación inversa con la FEVI⁽¹⁹⁾.

La insuficiencia cardíaca se produjo más frecuentemente en pacientes con mutaciones del PKP2⁽²⁰⁾ y en los que presentaron afectación aislada del VD o biventricular. Bao et al sugirieron que los pacientes con mutaciones PKP2 podrían tener un alto riesgo de AV⁽²¹⁾ (taquicardia ventricular, taquicardia ventricular tipo BRIHH) y ondas T negativas en las derivaciones V1 a V3.

En el caso de un portador de una mutación o un paciente con una familiar de primer grado al que se le ha diagnosticado de MAVD anteriormente, el diagnóstico de esta miocardiopatía puede cumplirse con dos criterios menores “basados en el fenotipo” (anomalías de la onda T y >500 ESV en Holter). La presencia de alteraciones en la RMC tiene interés para confirmar el fenotipo de la MAVD y predecir el pronóstico basado en el fenotipo. Haugaa et al recomiendan la realización de RMC en miembros jóvenes de familias con mutación genética presente al principio y cada 1-2 años en el seguimiento, además de ecocardiografía anual. En miembros >40 años, la RMC puede realizarse a intervalos más largos⁽²²⁾.

Con el uso de un nuevo algoritmo creado por Aquaro et al se clasifica al paciente en riesgo alto (>15%), medio (<15) y bajo de eventos arrítmicos basándose en el fenotipo de la RMC y se indica la implantación de DAI como prevención primaria a los que sean de alto riesgo. En el caso de afectación del VI el riesgo medio es mayor de 15% por lo que se aconseja la implantación del DAI. Esta afirmación es una tanto controvertida. Según los criterios de la TF de 2015 la implantación del DAI se indica en pacientes del alto riesgo: paro cardiaco recuperado debido a fibrilación ventricular, TVS y severa disfunción del VD, VI o ambos (clase I). Se debe considerar cuando hay uno o más factores mayores de riesgo (síncope, TVNS y moderada disfunción del VD, VI o ambos) (clase IIa) y puede considerarse cuando hay uno o más factores de riesgo menores (clase IIb)⁽²³⁾. Sin embargo los autores afirman que un número considerado de pacientes con afectación del VI no presentaron ningún evento, por lo que parece necesario la realización de más estudios al respecto.

En este estudio no se pudo realizar por no haber disponibilidad en todos los centros un mapeo T1, pero sería interesante haberlo realizado. Las AV en la MAVD se producen por un mecanismo de reentrada debido a la fibrosis intersticial difusa. Bourfiss et al realizaron T1 nativo a 43 pacientes que dividieron en tres grupos: pacientes con genotipo positivo y diagnóstico definitivo por los criterios modificados de la TF, pacientes con genotipo positivo y diagnóstico limítrofe y grupo control. Observaron la presencia de valores de T1 nativo aumentados en el grupo de pacientes con diagnóstico limítrofe sin presencia de RTG, sugiriendo alta sensibilidad del T1 nativo para el diagnóstico temprano de fibrosis interticial⁽²⁴⁾. Georgiopoulus et al realizaron un T1 nativo y mapa T1 tras contraste a una muestra de 89 pacientes (30 diagnosticados de MAVD y 59 con diagnóstico limítrofe según los criterios modificados de la TF). Los valores de T1 nativo se encontraron elevados en casi la mitad de los pacientes con diagnóstico definitivo y en casi la mitad de los pacientes con diagnóstico limítrofe⁽²⁵⁾. Sería necesario realizar más estudios con mapeo T1 pre y postcontraste para estudiar su papel pronóstico.

Conclusión

El fenotipo de CRM en la MAVD tiene interés clínico y pronóstico. La puntuación del riesgo de MAVD a 5 años infravalora el riesgo en pacientes con afectación del VI, parece adecuado que incluya más criterios de imagen por RMC.

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