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Ensayo piloto aleatorizado multicéntrico del impacto del ultrasonido cardíaco focalizado preoperatorio en la mortalidad y la morbilidad en pacientes sometidos a cirugía por fracturas de cuello femoral (piloto ECHONOF-2)

Por 

La patología ortopédica relacionada con fractura de cadera se considera un problema de salud pública, debido a su alta incidencia, así como al impacto personal, social y económico. Desgraciadamente las complicaciones y la mortalidad después de la cirugía son inaceptablemente altas, esto obedece a que se trata de una población añosa y con múltiples comorbilidades, lo que confiere un alto riesgo quirúrgico. La valoración prequirúrgica, específicamente la evaluación cardiovascular, debe ser completa y detallada, sin que se retrase la cirugía más allá de 48 horas por realizar estudios diagnósticos adicionales, pues el riesgo de eventos adversos es mayor. Es en este escenario donde se plantea la hipótesis de que el ultrasonido cardiaco focalizado puede ser trascendental para complementar la valoración cardiaca, modificar los diagnósticos del paciente y con base en los hallazgos, alterar el manejo perioperatorio del caso, buscando disminuir la morbimortalidad asociada al procedimiento.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía en Críticos
Autor: Beatriz Jiménez Meza

San José, Costa Rica.

Antecedentes

A pesar de los grandes avances en los sistemas de salud a nivel mundial, la morbimortalidad asociada a fracturas de cadera sigue siendo considerable(1). La pregunta que se debe plantear es en relación con las acciones que se ejecutan para contrarrestar esta situación, y sin embargo las respuestas no son evidentes. Más recientemente se explora la utilidad del ultrasonido cardiaco focalizado como una vía para mejorar el manejo perioperatorio de estos pacientes que sufren fracturas de cadera y así conseguir resultados más alentadores. 

Para comprender el panorama se debe partir del problema clínico principal, es decir, la fractura de cadera. Las fracturas de cadera ocurren generalmente en población mayor de 65 años(2). Se estima que la incidencia anual de fracturas de cadera en Estados Unidos es de 280000 casos, siendo más prevalente en la población más añosa, de género femenino y en presencia de osteoporosis(2). Se justifica que sea una entidad tan frecuente ya que su mecanismo de trauma no es nada complejo, pues se señala que el 90% de las fracturas de cadera son producto de caídas simples desde la misma altura de la persona(2).

El impacto de esta condición va más allá del tema sanitario, pues la fractura de cadera implica además un importante costo económico, personal y social. Desde la perspectiva médica, la mortalidad a 30 días después de la fractura de cadera es de un 7% y luego de un año es de hasta un 30%(3). En la población que sobrevive, aproximadamente la mitad no regresa a sus niveles funcionales basales y gran parte de ellos son incapaces de deambular independientemente(2). En el ámbito económico, se estima que, en Estados Unidos, el costo económico asociado a las fracturas de cadera es de 20 billones de dólares anuales, siendo la fractura de cadera el 13° diagnóstico más caro en los sistemas de salud(2).

En síntesis, las consecuencias de las fracturas de cadera son profundas y devastadoras, con detrimento de la calidad de vida, aumento en el gasto monetario del sistema de salud e incremento en la mortalidad de los pacientes que la sufren, siendo éstos suficientes argumentos para considerar esta entidad como un problema mayor de salud pública, preocupación que justifica un manejo oportuno y eficaz(2).

Al referirse al manejo oportuno se aborda un aspecto fundamental, como lo es el factor tiempo, ya que no debe dejarse de lado el hecho de que esta patología requiere que se dé un diagnóstico inmediato y un manejo quirúrgico temprano, en menos de 48 horas(2). Las complicaciones ortopédicas en caso de que esto no ocurra prontamente son: necrosis avascular de la cabeza del fémur, no unión o consolidación de la fractura y falla en el dispositivo de fijación(2). Otras complicaciones médicas derivadas del manejo tardío son: delirio postoperatorio, riesgo de demencia y de dolor crónico. Así mismo la cirugía temprana ha demostrado reducción en los casos de neumonía postoperatoria, en las úlceras por presión, en las infecciones del tracto urinario, en la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo, así como en los accidentes cerebrovasculares(2).

El manejo entonces de estos casos debe estar lo más sistematizado posible, con una visión global e integral del paciente, con un abordaje multimodal e idealmente en unidades de ortogeriatría (ortopedia más geriatría), que se adhieran a los protocolos ERAS (siglas en inglés, Enhanced Recovery After Surgery) de recuperación acelerada(2). A pesar de que no existe un modelo de manejo ideal, esta aproximación de cuidado multidisciplinario ha mostrado beneficios pronósticos sobre los modelos tradicionales(4).

Dentro de este abordaje, se incluye un aspecto esencial como lo es la valoración preoperatoria, una valoración que debe ser completa, multidisciplinaria y expedita, de manera que permita que el paciente acuda al quirófano en las mejores condiciones posibles y sin el más mínimo retraso de tiempo. El plan de cuidado debe incluir la participación activa de todo el equipo de trabajo, desde médicos de urgencias, cirujanos especialistas en ortopedia, anestesiólogos, geriatras, farmacéuticos, especialistas en rehabilitación y personal de enfermería, para buscar reducir la mortalidad, el reingreso hospitalario y mejorar los resultados funcionales del paciente(4).

En el ámbito postquirúrgico, el mismo equipo multidisciplinario debe velar por la coordinación y correcta evolución post-fractura, buscando prevenir caídas y más fracturas, tratando la desmineralización ósea y demás comorbilidades y procurando devolver funcionalidad y calidad de vida a los pacientes intervenidos quirúrgicamente(4).

Retomando el tema de la valoración prequirúrgica, ésta es trascendental, pues en la población geriátrica se presenta un componente crítico adicional a la edad avanzada, como lo es la presencia de múltiples problemas médicos, de condiciones crónicas, así como la polifarmacia. De hecho, en la literatura se establece que 3 o más comorbilidades colocan al paciente en un alto riesgo de complicaciones, así como de mayor mortalidad(2). Puntualmente, los factores principales asociados con mortalidad son la edad, el género masculino y el número de comorbilidades como ya se mencionó. Las patologías cardiacas y pulmonares son los principales tipos de comorbilidades encontradas y presentan una asociación elevada con mayor mortalidad, al igual que la desmineralización ósea, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia renal(4). Otros factores conocidos asociados a mayor mortalidad son: síndrome confusional o deterioro cognitivo preexistente, bronconeumopatía, diabetes, cáncer, anemia, institucionalización con la consecuente dependencia física para las actividades diarias, pobre capacidad aeróbica y úlceras por el decúbito(4, 5).

La optimización de esas condiciones en el menor tiempo es crucial, y los potenciales retrasos deben ser sopesados contra los beneficios reales de las intervenciones médicas pertinentes. Alguna literatura respalda la importancia del factor tiempo y sugiere que el retraso de la cirugía más allá de las 48 horas duplica la mortalidad(4).

La trascendencia que tiene el diagnóstico y la resolución quirúrgica temprana y oportuna está ampliamente documentado y respaldado en la literatura científica. Recientemente, una publicación de un grupo de investigadores canadienses denominado “HIP ATTACK” estudió en un ensayo internacional, randomizado y controlado, cómo la cirugía acelerada podría reducir la mortalidad y las complicaciones mayores. A pesar de que estadísticamente no lograron documentar disminución significativa de la mortalidad, sí demostraron disminución en el riesgo de delirio, en las infecciones del tracto urinario y en los índices de dolor moderado-severo, así mismo se observó movilización más rápida del paciente y menores tiempos de estancia hospitalaria (6).

En aras de la realización de la cirugía de manera temprana, la valoración preoperatoria cardiaca, que no debe dejarse nunca de lado, deberá realizarse en un periodo de tiempo muy corto, lo que podría llevar a un aumento en el riesgo de complicaciones cardíacas. En el caso más obvio de pacientes con síntomas coronarios inestables, empeoramiento o nueva insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, arritmia significativa o enfermedad valvular grave, podría ser necesario recurrir a evaluaciones e intervenciones preoperatorias adicionales(2).

Así mismo, aunque resulte controversial y no exista un consenso, la mayoría de las asociaciones profesionales recomiendan la realización de un ecocardiograma preoperatorio en los pacientes con fractura de cadera cuando se detecte algún soplo detectado a la auscultación cardiaca, evaluación que puede ser realizada por el mismo anestesiólogo(3). Algunas series retrospectivas reportan que se ha identificado un murmullo cardiaco anormal en hasta un 20% de todos los pacientes con fracturas de cadera, correspondiendo el 7% de los casos a estenosis aórtica (3). De manera que la estenosis aórtica, en particular, es una lesión valvular relativamente común vista en pacientes ancianos con fracturas de cadera, con importantes implicaciones anestésicas, donde su identificación y estratificación puede modificar el manejo perioperatorio, el tipo de anestesia administrada, la monitorización intraoperatoria requerida y la necesidad de la presencia de un anestesiólogo con mayor experiencia(2, 3).

En esos escenarios expuestos y muchos otros más, la ecocardiografía resulta mandatoria, y la información que ésta aporte será crucial para elegir y orientar el plan anestésico óptimo y seguro durante la cirugía y en el periodo postoperatorio(2). Debido a que, como ya se mencionó, no se justifica el retraso en la cirugía y en ocasiones la obtención de un ecocardiograma formal por un cardiólogo puede requerir de más tiempo, adquiere especial importancia el papel del ultrasonido cardiaco focalizado (FOCUS).

FOCUS es definido por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE, siglas en inglés American Society of Echocardiography) como un examen cualitativo de ultrasonido transtorácico del corazón realizado e interpretado a la cama del paciente por médicos con formación enfocada en ecografía cardiaca(7). FOCUS típicamente utiliza un equipo de ultrasonido simple y los modos sonográficos básicos, primariamente el modo 2D y ocasionalmente el Doppler color. Se considera una herramienta bien establecida y validada, que forma parte del armamento diagnóstico en la medicina crítica y medicina de emergencias(7)

Además, también puede utilizarse como una herramienta perioperatoria de tamizaje, que complementa el examen físico y permita emplear adecuadamente los recursos, identificando que pacientes se beneficiarían de un ecocardiograma más detallado antes de una cirugía, siendo así el FOCUS un test costo-efectivo y rápido de realizar en el entorno preoperatorio(7). No debe dejarse de lado el hecho de que este examen tiene sus limitaciones importantes, lo que lo distinguen y evitan que actualmente se convierta en un sustituto del ecocardiograma formal en muchas situaciones(7).

Para establecer claramente el alcance del FOCUS en la práctica clínica, en la literatura se han definido estrechamente los principales aspectos a valorar. Entre ellos destacan(7):

  • Evaluación cualitativa del tamaño y de la función sistólica del ventrículo izquierdo
  • Evaluación cualitativa del tamaño y de la función sistólica del ventrículo derecho
  • Condición de la volemia, identificando extremos
  • Determinación de la presencia o ausencia de derrame pericárdico
  • Identificación de masas grandes intracardiacas
  • Identificación de signos de insuficiencia cardiaca crónica
  • Identificación morfológica de indicios de enfermedad valvular significativa

Concretamente, el objetivo del examen FOCUS, en el periodo que nos ocupa, el cual es el perioperatorio, va dirigido a responder dos preguntas diagnósticas. En primer lugar, si existe disfunción sistólica ventricular izquierda en pacientes con un alto riesgo cardiovascular pero que reportan subjetivamente un adecuado estado físico. En segundo lugar, si existe alguna valvulopatía significativa (estenosis aórtica) en pacientes asintomáticos que presenten un soplo cardiaco. Con su resultado se puede ver influenciado el manejo, resultando en un cambio en el plan y/o tratamiento del paciente, así como en la realización de exámenes diagnósticos adicionales(7).

Es debido al papel trascendental que puede adquirir el FOCUS, especialmente en la población mayor comórbida con fracturas de cadera, que se han llevado a cabo múltiples investigaciones que tratan de esclarecer el impacto real de su realización, así como la factibilidad de su implementación en la práctica diaria. La evidencia hasta el momento es muy positiva, tal como se va a reseñar en el artículo seleccionado para este Trabajo de Fin de Máster (TFM), sin embargo, se debe seguir trabajando en la búsqueda de más soporte bibliográfico y en la propia implementación del FOCUS en nuestro quehacer rutinario.

Resumen del Trabajo

El artículo objeto de análisis en el presente TFM se denomina: Ensayo piloto aleatorizado-multicéntrico del impacto del ultrasonido cardíaco focalizado preoperatorio en la mortalidad y la morbilidad en pacientes sometidos a cirugía por fracturas de cuello femoral (piloto ECHONOF-2). 

El diseño de la investigación original corresponde a un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado y desarrollado en 4 centros hospitalarios en Melbourne, Australia. El objetivo de los investigadores fue determinar la factibilidad de desarrollar un estudio, de la misma forma aleatorizado, controlado, prospectivo y multicéntrico, pero a mayor escala, donde se pruebe la hipótesis de que al establecer un grupo al que se le practique un ultrasonido cardíaco focalizado prequirúrgico, se logre modificar el manejo perioperatorio y reducir las complicaciones postoperatorias serias y la mortalidad a los 30 días, luego de una cirugía por fractura de cadera.

La investigación incluyó a todos los pacientes adultos programados para cirugía de reparación de fractura de cabeza de fémur unilateral. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con antecedente de cirugía de cadera del mismo lado, cirugía para corrección de otras lesiones adicionales, presencia de cáncer metastásico o sospecha de fractura patológica, pacientes a quienes se les realizó ecocardiografía formal hace menos de 1 mes o a quienes se les solicitó dicho estudio antes de la aleatorización y distribución en grupos.

A los participantes que cumplieron con dichos criterios se les solicitó un consentimiento informado y se les distribuyó en dos grupos: grupo control (no se les realizó FOCUS preoperatorio) y grupo ultrasonido (se les realizó FOCUS preoperatorio dentro de las 24 horas antes de la cirugía planeada). El ultrasonido fue realizado por médicos entrenados, siguiendo el protocolo iHeartScanTM (protocolo de evaluación ecocardiográfica en tiempo real desarrollado en Australia). 

Dicho protocolo corresponde a la obtención de imágenes en modo dos dimensiones y Doppler color, enfocándose en identificar condiciones cardiacas patológicas importantes establecidas como: disfunción sistólica o diastólica de ventrículo izquierdo, disfunción sistólica de ventrículo derecho, regurgitación o estenosis valvular moderada o severa y derrame pericárdico mayor a 0.5cm.Las definiciones protocolizadas de estas condiciones son las siguientes: 

  • Disfunción sistólica del VI: reducción fraccional del diámetro interno del VI menor a 24% o reducción del área diastólica final del VI menor a 50%.
  • Disfunción diastólica de VI: incremento en la presión del atrio izquierdo en presencia de función sistólica conservada.
  • Disfunción sistólica del VD: dilatación del VD, con un área telediastólica que corresponde a más de 2/3 del área telediastólica del VI y una reducción del movimiento de la pared libre del VD, con o sin aplanamiento del septo.

En el momento de la cirugía, el anestesiólogo asignado al caso debía completar y escribir para ambos grupos un plan de diagnóstico y de manejo para cada paciente con base en una evaluación clínica estándar. Posteriormente, al anestesiólogo se le entregaba el reporte del ecocardiograma, lo revisaba y debía volver a redactar un diagnóstico y plan de manejo para el caso quirúrgico del grupo en intervención. De esta manera el equipo investigador estudió si existió algún cambio en el plan anestésico original y logró de esa forma determinar la influencia que tuvo el ultrasonido preoperatorio y sus hallazgos en el diagnóstico y manejo anestésico y postquirúrgico de los pacientes. 

El resultado primario del estudio consistió en el número compuesto de muertes postoperatorias a 30 días, casos de lesión renal aguda y de morbilidad cardiovascular (infarto miocárdico no fatal, evento cerebrovascular, embolismo pulmonar y paro cardiaco), estas entidades se corresponden con las definiciones emitidas por la Sociedad Europea de Anestesiólogos y el Consenso de Medicina Intensiva sobre resultados perioperatorios. Los resultados secundarios incluyeron: mortalidad en 30 días, morbilidad en 30 días, embolismo pulmonar, lesión renal aguda (RIFLE 1), paro cardiaco, evento cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, disritmia cardíaca, falla respiratoria, neumonía, aspiración pulmonar, derrame pleural, broncoespasmo, neumotórax, infección de origen incierto, infección superficial de sitio quirúrgico, infección profunda de sitio quirúrgico, infección del tracto urinario.

El estudio se llevó a cabo durante 47 semanas en 4 centros hospitalarios, todos ubicados en Australia, siendo el centro que tuvo mayor aportación a la muestra el Royal Melbourne. Se examinaron 175 pacientes, de los cuales se reclutaron en total 102 (proporción de examinados: reclutados de 1.7), con una tasa de reclutamiento de al menos 1 paciente por semana en todos los centros involucrados. De los 102 pacientes reclutados, se aleatorizaron 50 personas en el grupo control y 52 en el grupo ultrasonido. Durante el seguimiento se excluyó 1 paciente de cada grupo, pues en ambos casos se decidió no realizar el procedimiento quirúrgico y efectuar un manejo paliativo, de manera que el análisis final contó con una muestra de 49 sujetos en el grupo control y 51 en el grupo ultrasonido, para una población total del estudio de 100 pacientes.

Las características basales, comorbilidades y características de los procedimientos fueron reportadas y tabuladas. Dentro de las de mayor interés se encuentran: media de edad 82 años, estancia preoperatoria de 1 día y clasificación de estado físico ASA 3, sin diferencia en estas características para ambos grupos. Se destacaron en los dos brazos del estudio otras comorbilidades como HTA, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria (infarto documentado, arteriografía coronaria anormal, antecedente de colocación de stents coronarios), arritmia cardíaca (fibrilación atrial, flutter atrial, taquicardia ventricular), DM-2 (requerimiento de hipoglicemiante oral o terapia con insulina), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (uso de dilatadores bronquiales o esteroides inhalados), hipertensión pulmonar (presión media de la arteria pulmonar mayor a 25 mmHg o presión sistólica de la arteria pulmonar mayor a 35 mmHg), enfermedad cerebrovascular (isquémica o hemorrágica, con déficit sensitivo, motor o cognitivo persistente), falla renal (creatinina plasmática persistentemente elevada, requerimiento de diálisis peritoneal intermitente o hemodialisis), y alto nivel de dependencia para las actividades diarias.  

Los reportes de ultrasonido demostraron que en 23 participantes no se documentó patología (ecocardiograma normal), en 7 pacientes se estableció como hallazgo algún grado de disfunción del VI, se reportó disfunción del VD en 1 paciente y otro caso de disfunción de ambos ventrículos, hipovolemia en 5 casos, vasodilatación en 1 participante, estenosis aórtica en 6 pacientes, así como regurgitación tricuspídea y mitral en 4 y 1 persona, respectivamente. Los hallazgos sonográficos desglosados obtenidos luego del FOCUS preoperatorio en esta serie se detallan en la siguiente tabla.

Hallazgo 
Número de participantes
Normal  23
Disfunción de ventrículo izquierdo  7
  Disfunción sistólica
Disfunción diastólica
Disfunción sistólica + diastólica
2
3
2
Disfunción de ventrículo derecho  1
Disfunción biventricular  1
Hipovolemia  5
Vasodilatación  1
Estenosis Aórtica  6
  Estenosis aórtica aislada
Estenosis aórtica + disfunción ventricular
2
4
Regurgitación tricuspídea  4
Regurgitación mitral  1
Fuente: Canty DJ, Heiberg J, Yang Y, et al. Pilot multi-centre randomised trial of the impact of pre-operative focused cardiac ultrasound on mortality and morbidity in patients having surgery for femoral neck fractures (ECHONOF-2 pilot). Anaesthesia. 2018;73(4):428-437.

Tabla 1. Resultado del Ultrasonido Cardiaco Focalizado de los 49 participantes del grupo ultrasonido.

Los hallazgos documentados en el FOCUS influenciaron un cambio en el diagnóstico establecido del paciente en 26 casos y una modificación en el manejo perioperatorio en 17 casos, correspondiendo al 53% y 35% de los participantes, respectivamente. En 9 pacientes, el ultrasonido identificó patología significativa no esperada que ocasionó escalonar el tratamiento, mientras que en 8 casos el ultrasonido excluyó patologías y condiciones de riesgo, con lo cual se logró desescalonar la terapéutica planteada. Estos números se muestran en los siguientes gráficos, de elaboración propia, para lograr visualizar el impacto que se obtuvo en dicho grupo.

Figura 1. Modificación en el diagnóstico perioperatorio luego de la interpretación del FOCUS prequirúrgico en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera.
Fuente: Gráfico de elaboración propia con base en resultados de: Canty DJ, Heiberg J, Yang Y, et al. Pilot multi-centre randomised trial of the impact of pre-operative focused cardiac ultrasound on mortality and morbidity in patients having surgery for femoral neck fractures (ECHONOF-2 pilot). Anaesthesia. 2018;73(4):428-437.

Figura 1. Modificación en el diagnóstico perioperatorio luego de la interpretación del FOCUS prequirúrgico en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera.

Figura 2. Modificación en el manejo perioperatorio anestésico luego de la interpretación del FOCUS prequirúrgico en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera.
Fuente: Gráfico de elaboración propia con base en resultados de: Canty DJ, Heiberg J, Yang Y, et al. Pilot multi-centre randomised trial of the impact of pre-operative focused cardiac ultrasound on mortality and morbidity in patients having surgery for femoral neck fractures (ECHONOF-2 pilot). Anaesthesia. 2018;73(4):428-437.

Figura 2. Modificación en el manejo perioperatorio anestésico luego de la interpretación del FOCUS prequirúrgico en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera.

En los casos en los que se incrementó la complejidad de la terapia por hallazgos positivos en el FOCUS, se describen cambios en el manejo como selección de otra técnica anestésica (cambio de anestesia espinal a anestesia general), inserción de catéter arterial para monitorizar la presión arterial de manera invasiva, infusión de vasopresores o inotrópicos antes o durante la anestesia, disminución en la cantidad total de fluidos endovenosos a administrar, retraso de la cirugía para realizar terapia de sustitución renal (hemodiálisis) y disposición postquirúrgica del paciente en una unidad de cuidado intensivo en lugar de un salón de recuperación o internamiento convencional.

La contraparte de lo anterior corresponde a los casos en los cuales se desestimó usar medidas más especializadas o rigurosas debido a que con el examen del FOCUS, se revaloró la severidad de la disfunción ventricular y de las lesiones valvulares, siendo éstas más leves de lo que se pensaba inicialmente o inclusive ausentes del todo, además se descartó la presencia de hipovolemia y de émbolos pulmonares, con lo cual el anestesiólogo se vio facultado a administrar fluidoterapia con un esquema menos restrictivo y sin necesidad de prescribir medicamentos vasopresores o inotrópicos.

Luego del seguimiento, el resultado primario compuesto (mortalidad a 30 días, lesión renal aguda y morbilidad cardiaca) se presentó en 7 pacientes del grupo ultrasonido y en 12 pacientes del grupo control, para un OR de 0,54. De los pacientes del grupo ultrasonido, uno falleció por infarto al miocardio, cuyo FOCUS preoperatorio reportó hipovolemia; otra muerte fue debida a insuficiencia cardiaca documentándose de manera preoperatoria estenosis aórtica con falla biventricular; y un tercer deceso fue de etiología desconocida, con reporte de FOCUS que establecía falla de VD más regurgitación aortotricuspídea. En el grupo control las causas de muerte fueron: enfermedad cerebrovascular, embolismo pulmonar, complicaciones quirúrgicas y dos de causa desconocida, para un total de 5 fallecimientos.

Los autores de esta investigación señalan que los resultados, comparando los pacientes con fractura de cadera que recibieron FOCUS preoperatorio y los que no lo recibieron, justifican y respaldan la factibilidad de un estudio definitivo (no piloto) a mayor escala, con muestras más grandes y mayor periodo de seguimiento. Además, se confirmó que la ejecución del FOCUS, no originó ningún retraso en la realización de la cirugía. Así mismo, se plantea que el ultrasonido podría ser capaz de establecer condiciones cardiacas patológicas graves, en las cuales la muerte asociada al procedimiento resulte inevitable, de forma que la opción no quirúrgica o quirúrgica poco invasiva sea la prioridad terapéutica para el caso específico. Finalmente plantean que otro aspecto a analizar a futuro sería el impacto económico en cuanto a los costos que acarrea la evaluación de paciente con ultrasonido en comparación con los costos de la evaluación convencional.

Discusión

El estudio original analizado en el presente TFM investiga el impacto del FOCUS preoperatorio en la mortalidad y morbilidad en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera. Antes de discutir los resultados de dicho estudio se debe comprender el papel que juega la ecocardiografía en el manejo perioperatorio como parte esencial de la valoración y la monitorización cardiaca.

El monitoreo de la función cardiovascular es imprescindible para evitar y detectar complicaciones como hipoperfusión, infarto al miocardio, disritmias, hipertensión, hipovolemia, hipoxemia, hipercapnia, y bradicardia entre otras que pueden ser consecuencia de una condición patológica de base, asociada al estrés de la cirugía. Un examen clínico cuidadoso representa el primer paso crucial en la valoración del estado hemodinámico. Esta evaluación incluye un examen físico dirigido, determinación de signos vitales como frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, obtención del electrocardiograma y cuantificación de gasto urinario, entre otros. En los pacientes hemodinámicamente estables, esta evaluación resulta adecuada. Sin embargo, muchos de estos signos carecen de sensibilidad y especificidad para guiar un manejo hemodinámico en los pacientes que presentan algún grado de inestabilidad hemodinámica y que además sean catalogados como de alto riesgo cardiovascular(8). En estos casos se busca contar con monitores más avanzados y específicos, y aunque algunos de ellos puedan resultar invasivos, actualmente la tendencia general es implementar técnicas que sean poco o nada invasivas. Es en este punto donde el FOCUS adquiere un papel protagónico(8).

El FOCUS al lado de la cama del paciente se ha convertido rápidamente en el nuevo estándar de monitoreo para la evaluación diagnóstica en tiempo real, tanto en servicios de emergencias, en unidades de cuidado intensivo y más recientemente en salas de operaciones. Este ecocardiograma enfocado constituye una modalidad de diagnóstico que provee información clínica significativa, que no se logra obtener por medio de inspección, palpación, auscultación u otros componentes del examen físico, por lo cual se considera que deben ser complementarios. Sus características intrínsecas tales como rapidez de ejecución, confiabilidad y reproducibilidad, lo convierten además en una herramienta muy útil para el seguimiento y las evaluaciones periódicas de los casos, logrando acompañar la evolución clínica del paciente(8)

Por todo lo mencionado previamente sobre el FOCUS, Canty y colaboradores platean en el artículo que se está analizado, un ensayo piloto donde se pretendió determinar si existe un impacto real positivo, contrastando los resultados en un grupo de pacientes a los que se le realizó FOCUS preoperatorio (grupo ultrasonido) versus otro grupo control al que no se le realizó ningún examen cardiaco adicional. El resultado primario compuesto se constituyó de 3 de los aspectos más inquietantes durante una cirugía, como lo es morbilidad cardiaca, la lesión renal y la  mortalidad a 30 días, siendo mayor este número de eventos en el grupo control que en el grupo ultrasonido, con un OR de 0,54 sugiriendo una asociación entre realización de FOCUS y diminución de complicaciones.

Otras publicaciones también han analizado el impacto de su implementación en el periodo perioperatorio y lo han documentado en revisiones e investigaciones originales, coincidiendo la mayoría en que su utilidad es invaluable, pues el FOCUS puede revelar una enfermedad cardiaca inesperada, alguna condición pleural o pulmonar patológica no sospechada, así como alteraciones en el estatus hemodinámico, ya sea en precarga, en poscarga y en las funciones diastólicas y sistólicas.

Del análisis del presente trabajo de Canty, se puede inferir cuales condiciones o características del paciente y de la cirugía son las más beneficiadas de realizar un FOCUS, siendo en primera instancia para pacientes de alto riesgo cardiovascular sometidos a cirugías de riesgo moderado a alto. Probablemente en pacientes de bajo riesgo y en cirugías simples, los porcentajes de modificación del diagnóstico y de variación en el manejo perioperatorio sean menores a los 53% y 35% respectivamente que fueron reportados por Canty. Sin embargo, por el incremento en la expectativa de vida a nivel mundial y por la mayor complejidad de los procedimientos que se realizan hoy en día, es probable que el FOCUS vaya a surgir y se mantenga como una herramienta de primera mano.

En múltiples publicaciones se han desglosado cuales son algunas de las indicaciones del FOCUS preoperatorio, entre ellas se incluyen (pero no se limitan a)(9, 10):

  1. Soplo sistólico eyectivo u otra potencial valvulopatía
  2. Inestabilidad hemodinámica
  3. Evaluación de la función ventricular
  4. Disnea indiferenciada
  5. Hipoxemia no explicada
  6. Limitación en la capacidad funcional

En relación con este consenso de indicaciones teóricas, es claramente identificable en el artículo que se está analizando en este TFM el papel del FOCUS, pues los autores encontraron 11 casos que correspondían con la primera indicación de soplo o valvulopatía, 6 casos relacionados con la segunda indicación de inestabilidad hemodinámica, ya fuera por hipotensión o vasodilatación, y finalmente 9 casos detectados  al cumplir la indicación número 3 de evaluación de la función ventricular, reportando mayormente casos de disfunción ventricular izquierda.

Acatando esas indicaciones y para lograr cumplir con un examen completo y detallado, en el ámbito perioperatorio, donde el tiempo es un factor esencial, el FOCUS debe ser realizado rápidamente. Dado el creciente entusiasmo por la ecocardiografía transtorácica por parte de especialistas no cardiólogos, se han desarrollado múltiples protocolos de escaneo sonográficos. Los protocolos se han llamado por acrónimos, algunos de ellos son FATE (Focused Assessed Transthoracic Echocardiography), FEEL (Focused Echocardiography in Emergency Life support), HART, RUSH (Rapid Ultrasound in Shock), entre otros. Los protocolos que se vayan a aplicar en el ámbito perioperatorio deben incluir un set suficiente de vistas de manera que permitan evaluar los determinantes principales mencionados(9)

Uno de los protocolos más empleados es el FATE, que pretende evaluar la función cardiaca, la contractilidad, el tamaño de las cámaras cardiacas, la presencia de hipertrofia, disfunciones valvulares, taponamiento cardiaco, derrame pericárdico y pleural. Existe una versión básica con una cantidad definida de vistas, así como una versión avanzada o extendida que amplía las imágenes y permite comprender mejor la hemodinamia del paciente, por ejemplo, mediante utilización de ultrasonido Doppler para la medición de gasto cardiaco, cálculo de presiones, determinación de severidad de valvulopatías entre otras(11).

A continuación, se ilustra un esquema clásico presente en la literatura, con los componentes principales del examen FATE, tanto en su versión básica, así como en la versión extendida.

Figura 3. Protocolo FATE (Focused Assessment in Transthoracic Echocardiography), visiones básicas y extendidas.
Fuente: Cabrera MC, Straub A. Utilidad de la ecocardiografía transtorácica focalizada en emergencias hemodinámicas intraoperatorias. Rev Chil Anest 2020; 49:521-527 DOI: 10.25237/revchilanestv49n04.08

Figura 3. Protocolo FATE (Focused Assessment in Transthoracic Echocardiography), visiones básicas y extendidas.

Todos los protocolos comparten las mismas claves en una búsqueda orientada hacia un problema específico, tratando de responder preguntas dicótomas simples, limitando el consumo de tiempo. A diferencia del ecocardiograma formal realizado por el cardiólogo, que puede tomar hasta 60 minutos, el examen focalizado es más apropiado en el periodo perioperatorio, donde su ejecución no va a tardar más de 10 minutos. Este examen no es para nada invasivo, es fácilmente repetible y no tiene la necesidad de transportar al paciente a otro sitio, además no se han reportado efectos adversos por su aplicación. Su implementación ha sido facilitada por el progreso tecnológico resultando en mejoras en la obtención y calidad de las imágenes, alta portabilidad y menor costo de los equipos(9, 10)

Existe en la literatura, publicaciones que respaldan lo acotado en el párrafo anterior pues se han llevado a cabo diversos estudios de factibilidad en la práctica general evidenciando modificaciones en los diagnósticos y manejos perioperatorios a raíz de la utilización de los diferentes protocolos(12). Una de esas publicaciones corresponde a un trabajo original de Katz y colaboradores, quienes expanden el uso del FOCUS inclusive en el periodo transoperatorio, logrando documentar que el ultrasonido transtorácico pudo ser aplicado adecuadamente, obteniendo imágenes con criterios de calidad en 202 pacientes del grupo total de 222 sujetos, para una tasa global de factibilidad de 91% en el intraoperatorio. Además, encontraron anormalidades cardiopulmonares en el 95% de los pacientes hemodinámicamente inestables y en 30% de los que no presentaron inestabilidad. Describieron algunas condiciones limitantes como la ventilación mecánica y las cubiertas y campos estériles empleados para el procedimiento; no obstante, concluyen que el FOCUS proporciona imágenes de adecuada calidad inclusive en el subgrupo de pacientes obsesos, en los pacientes con EPOC y hasta en los sometidos a cirugía abdominal, por lo tanto, se cataloga como un estudio de factibilidad positivo(13).

Este y otros estudios son congruentes con los resultados arrojados por el trabajo que se analiza en este TFM. Los autores exponen los casos en los cuales la complejidad de la condición del paciente se incrementó, mientras que en otros se disminuyó. Los casos en los cuales se encontró hallazgos no esperados después de un examen físico estándar correspondieron principalmente a estenosis aórtica, disfunción ventricular izquierda, vasodilatación, hipovolemia e hipertensión pulmonar. Esta información derivada del FOCUS le permitió al anestesiólogo encargado tomar acciones distintas a las que se encontraban en su plan anestésico original, desde cambiar de anestesia espinal a anestesia general, iniciar infusión de vasopresores o inotrópicos, modificar la fluidoterapia e instaurar un monitoreo hemodinámico más invasivo.

En las situaciones, que también fueron reseñadas previamente en el apartado de resumen del artículo, en las cuales la complejidad del paciente disminuyó después de la evaluación ultrasonográfica se logra extraer información muy valiosa. La mayoría de ellas correspondió a descartar disfunción ventricular izquierda e hipovolemia, con lo cual no fue necesario recurrir a una fluidoterapia restrictiva y se pudo administrar más fluidos de lo planeado originalmente. En relación con este tema se debe destacar una gran virtud del FOCUS, única y no comparable con ninguna otra técnica. El FOCUS permite al médico hacer una evaluación del estado volumétrico del paciente en tiempo real, con la posibilidad de valorar la respuesta ante un test de administración de fluidos. Ya sea por medio de una medición de la velocidad de flujo aórtico o del diámetro de la vena cava inferior ante las variaciones respiratorias, o con la simple prueba de elevación pasiva de piernas, se puede predecir la respuesta que tendrá el paciente ante la administración de volumen. Estas son técnicas sencillas, sin efectos adversos y muy fidedignas de la condición hemodinámica del paciente, las cuales pueden ocasionar un viraje total del manejo del paciente en todo el periodo perioperatorio(10).

Precisamente en la literatura se establece que éstas y otras variaciones en el manejo anestésico constituyen parte de la optimización preoperatoria, una optimización de tipo hemodinámica para el periodo preoperatorio e intraoperatorio, por medio de métodos como infusión de volumen como ya se mencionó, o con el uso de fármacos vasoactivos / cardioactivos, aumento o disminución del nivel de monitorización, cambio en la técnica anestésica, cambio en el procedimiento quirúrgico, aplazamiento de la cirugía si es permitido, cambio en el cuidado postoperatorio o incluso cancelación del procedimiento, con elección de tratamientos menos cruentos para el paciente según sus expectativas(9).

El impacto que todo ello puede tener en la práctica diaria ha sido sujeto de investigación en muchas publicaciones originales. Así en un estudio retrospectivo realizado por Cowie, se evaluó el riesgo y el valor predictivo de la patología cardiaca detectada en el FOCUS realizado por anestesiólogos, en relación con el desarrollo de eventos adversos cardiacos en el periodo perioperatorio. Después de analizar 222 casos, se concluyó que cuando se adiciona a la evaluación clínica estándar el FOCUS, con una indicación clara, se logra obtener información pronóstica adicional importante  (14). Así los pacientes con ecocardiograma normal, soplos por hiperflujo, regurgitaciones valvulares aisladas y esclerosis aórticas, presentan un muy bajo riesgo de eventos cardiacos adversos, aun cuando se sometan a cirugías de moderado o alto riesgo quirúrgico. Por otro lado, cuando el anestesiólogo realiza FOCUS indicado clínicamente, se adiciona valor pronóstico al caso, particularmente en pacientes con disfunción ventricular, hipertensión pulmonar, estenosis valvular o alguna combinación de estas lesiones, llegando a predecir esta última condición hasta 77% de riesgo de presentar alguna complicación cardiaca. Con este análisis, Cowie resalta que el FOCUS realizado por el anestesiólogo predice correctamente los eventos cardiacos adversos en el perioperatorio, similar a lo concluido por Canty en el artículo que se seleccionó para el TFM(14)

La implementación del FOCUS por el anestesiólogo en el periodo preoperatorio también ha sido objetivada en una investigación prospectiva de Bøtker y colaboradores, con pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos urgentes, donde la realización del protocolo FATE demostró ser factible. En el 27% de los casos se encontró enfermedad inesperada lo que llevó a cambios en las técnicas de anestesia o acciones de apoyo en el 43% de los casos. La enfermedad inesperada sólo se encontró en una subpoblación de pacientes mayores a 60 años y/o con puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de al menos 2. Se sugirió que la ecocardiografía focalizada tiene un mayor impacto clínico en personas mayores con limitaciones físicas. Se resalta que aún faltan ensayos controlados y aleatorizado con puntos finales de mortalidad o morbilidad de protocolos FOCUS en el entorno perioperatorio, que deberían ser un foco de atención en el futuro(15)

Específicamente en el escenario de la especialidad de Ortopedia, hay pocos estudios además del que se desarrolla en este TFM, lo cual es llamativo considerando una parte importante de los pacientes del Servicio de Ortopedia corresponden a población comórbida y añosa como se relató en la sección de antecedentes. 

Una de las publicaciones encontradas en las bases de artículos científicos destaca un trabajo de Kalem y colaboradores, quienes analizan el efecto del ecocardiograma preoperatorio. Ellos determinaron que factores fuertes predictores para la mortalidad son los hallazgos cardíacos que originaron la solicitud del ETT preoperatorio, así como la dilatación del VI, siendo el resto de los hallazgos sonográficos menos importantes y con menor correlación con mortalidad a 30 días y a un año. La ETT podría alargar el tiempo hasta la cirugía, sin embargo, mediciones como el diámetro de fin de diástole del VI, entre otras, se podrían realizar en la cabecera de la cama del paciente por un anestesiólogo competente, lo que ahorraría tiempo y reduciría la mortalidad(16).

A pesar de las múltiples bondades mencionadas y de las posibilidades de predecir el riesgo y optimizar al paciente, el FOCUS va a encontrar una serie de limitaciones importantes. En primer lugar, la ecografía cardíaca focalizada incurre en costos adicionales, relacionados con la compra del equipo y el respectivo mantenimiento, así como los procesos de entrenamiento del personal encargado de aplicarlo, el tiempo necesario para su realización y la necesidad de expansión de la atención médica derivada de las condiciones resultantes del FOCUS (por ejemplo, requerimiento de cuidados intensivos postoperatorios, cirugía adicional como reemplazo de válvula, entre otros). Todos estos gastos pueden claramente compensarse con los ahorros financieros que se logran al disminuir las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y la mejora en la calidad de vida del paciente tras el alta hospitalaria(1).

Otra limitación que debe tomarse en consideración es la capacidad de garantizar imágenes adecuadas para evaluar el estado hemodinámico. En muchas ocasiones se pueden encontrar ventanas acústicas limitadas, pacientes con taquipnea o con ventilación mecánica, con sondas de drenaje en el sitio de exploración, pacientes obesos mórbidos, con EPOC, edema o enfisema subcutánea, así como otros casos en los que el posicionamiento del paciente resulte difícil. Sin embargo, como se ha expuesto, el FOCUS es un examen factible y esta limitación para la obtención de imágenes será en un reducido número de casos, pues los estudios antes presentados evidencian que la tasa de factibilidad al realizar el FOCUS es muy alta. Corresponderá al médico evaluador, examinar con alta pericia para lograr las imágenes con la mejor calidad posible y así extraer un máximo de información(10, 11).

En términos generales, la literatura va paralela a lo recabado en el trabajo de Canty que es objeto de análisis en este TFM. En primer lugar, se corrobora la factibilidad de realizar un FOCUS en el periodo preoperatorio, aun cuando la realización de la cirugía sin retrasos es primordial. En segunda instancia, se establece que con los hallazgos del ultrasonido se producen modificaciones significativas y profundas, tanto en el diagnóstico, como en el manejo perioperatorio del paciente, propiciando la optimización de éste. Finalmente, en tercer lugar, se comprueba la asociación entre evaluación ecocardiográfica al lado de la cama del paciente e impacto en la reducción de las complicaciones y disminución de la mortalidad. Dichos argumentos son justificación suficiente para comprender que nos enfrentamos a un nuevo reto, el reto de convertir el FOCUS en una herramienta esencial para nuestra práctica diaria, consciente y responsable.

Conclusión

El FOCUS prequirúrgico es muy valioso, complementa el examen físico y puede modificar el diagnóstico y el manejo del paciente, permitiendo disminuir complicaciones perioperatorias.

Abreviaturas
  • ASA: Sociedad Americana de Anestesiología (siglas en inglés, “American Society of Anesthesiologists”)
  • ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía (siglas en inglés, “American Society of Echocardiography”)
  • DM-2: diabetes mellitus tipo 2
  • EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • FATE: siglas en inglés, “Focused Assessment in Transthoracic Echocardiography”
  • FOCUS: ultrasonido cardíaco focalizado (sigla en inglés, “Focused Cardiac Ultrasonography”)
  • HTA: hipertensión arterial
  • OR: odds ratio
  • TFM: Trabajo de Fin de Máster
  • VI: ventrículo izquierdo
  • VD: ventrículo derecho

Bibliografía

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  16. Kalem M, Kocaoğlu H, Şahin E, Kocaoğlu MH, Başarır K, Kınık H. Impact of echocardiography on one-month and one-year mortality of intertrochanteric fracture patients. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(2):97-100. doi:10.1016/j.aott.2017.12.006.